Faringoamigdalitis estreptocócica del grupo A en
niños y adolescentes_ Características clínicas y
diagnóstico
INTRODUCCIÓN
Streptococcus del grupo A (GAS), también conocido como Streptococcus
pyogenes, es la causa más común de faringitis bacteriana en niños y
adolescentes. Las características clínicas y el diagnóstico de la faringitis por
EGA en niños y adolescentes se discutirán aquí. El tratamiento, la
prevención y las complicaciones de la faringitis por EGA y la evaluación de la
faringitis aguda en niños y adultos se analizan por separado.
I. MICROBIOLOGÍA - El GAS es un cocc facultativo, gram-positivo que crece
en cadenas. Los únicos reservorios conocidos son la piel y las membranas
mucosas del huésped humano. Los mecanismos patogénicos subyacentes a
estas infecciones son poco conocidos; se discuten por separado.
II. EPIDEMIOLOGÍA: el GAS es la causa más común de faringitis bacteriana
en niños y adolescentes. Representa del 15 al 30 por ciento de todos los
casos de faringitis en niños entre las edades de 5 y 15 años [1-4].En climas
templados, la incidencia de GAS faringitis picos durante el invierno y
principios de la primavera [5]. Durante estas temporadas, hasta del 35 al 40
por ciento de los casos de faringitis en niños y adolescentes son causados
por GAS.La faringitis por GAS es más común en niños en edad escolar, pero
puede ocurrir en niños más pequeños, especialmente si tienen contacto con
niños en edad escolar [5,6]. En un metaanálisis, la prevalencia combinada
de EGA entre los niños (<18 años) que acudieron a una clínica ambulatoria o
departamento de urgencias con dolor de garganta fue del 37 por ciento (IC
del 95%: 32-43 por ciento) [7]. La prevalencia entre los niños <5 años fue del
24 por ciento (IC del 95%: 21-26 por ciento).
III.CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
A. Niños ≥ 3 años: en niños ≥ 3 años, la faringitis por GAS generalmente tiene
un comienzo abrupto. Fiebre, dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas y
vómitos pueden acompañar al dolor de garganta, lo que puede conducir a
una ingesta oral deficiente [3,8,9]. Las características adicionales pueden
incluir la faringoamigdalitis exudativa, con amígdalas eritematosas
agrandadas, ganglios linfáticos cervicales anteriores doloridos, petequias
palatinas, úvula inflamada y erupción escarlatiniforme (erupción eritematosa,
finamente papular que comienza característicamente en la ingle y la axila y
luego se extiende al tronco y las extremidades), seguido de descamación)
(imagen 1A-B) [3,8,10]. Los síntomas generalmente se resuelven
espontáneamente en tres a cinco días.Ningún signo o síntoma único
identifica de manera confiable la faringitis por GAS [3,8,10]. En un
metaanálisis, los siguientes hallazgos individuales aumentaron la
probabilidad de faringitis por EGA a> 50 por ciento en niños con dolor de
garganta, pero no pudieron usarse para el diagnóstico definitivo [10]:
• Sarpullido escarlatiniforme (figura 1A-B)
• Petequias palatinas
• Agrandamiento tonsilar con o sin exudado
• Vomitando
• Tierno ganglios cervicales
Se han utilizado constelaciones de síntomas y características epidemiológicas
para desarrollar puntuaciones clínicas en un intento de predecir la probabilidad
de que un cultivo de garganta sea positivo para GAS [11-14]. Ninguno es
suficientemente sensible y específico para eliminar la necesidad de pruebas
microbiológicas en niños y adolescentes [3,10,15,16]. Sin embargo, pueden ser
útiles para determinar una estrategia de prueba.
B. Niños < 3 años: los síntomas de las infecciones estreptocócicas
generalmente son atípicos en niños < 3 años de edad [17]. En lugar de un
episodio bien definido de faringitis, pueden tener síntomas prolongados de
congestión y secreción nasal, fiebre leve (p. Ej., < 38,3 ° C [101 ° F]) y
adenopatía cervical anterior dolorosa [18]. Este complejo de síntomas de
GAS se llama "estreptococosis".Los bebés < 1 año de edad pueden
presentar inquietud, disminución del apetito y fiebre leve. A menudo tienen
hermanos mayores o contactos de guardería con infección por GAS.
C. Complicaciones: aunque la mayoría de los casos de faringitis con GAS se
resuelven sin complicaciones, pueden ocurrir complicaciones graves no
supurativas y supurativas. Las complicaciones no supurativas de la faringitis
por EGA inc luyen f iebre reumát ica aguda, g lomerulonefr i t is
posestreptocócica y trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos
asociados con estreptococos (PANDAS).Las complicaciones supurativas de
la faringitis por EGA incluyen fascitis necrosante, bacteriemia, celulitis
periamigdalina o abscesos, otitis media y sinusitis.
IV.DIAGNÓSTICO
A. Criterios diagnósticos: el diagnóstico de faringitis por GAS se basa en una
prueba microbiológica positiva (cultivo de garganta o prueba de detección
rápida de antígeno [RADT] para GAS) en un paciente con síntomas de
faringitis por GAS y ausencia de signos y síntomas de infecciones virales
(por ejemplo, coriza, conjuntivitis, tos, ronquera, estomatitis anterior, lesiones
ulcerativas discretas o vesículas, diarrea).Sin embargo, entre el 5 y el 21 por
ciento de los niños entre 3 y 15 años de edad son portadores faríngeos de
GAS [7,19,20]. Ni el cultivo de garganta ni el RADT para GAS pueden
diferenciar a los pacientes con faringitis aguda por GAS del transporte de
GAS con enfermedad viral intercurrente [3]. Dichos pacientes pueden no
responder al tratamiento apropiado para la infección por GAS.La
identificación del transporte de GAS se analiza por separado.
B. Enfoque de las pruebas: nuestro enfoque para las pruebas de faringitis por
EGA es generalmente consistente con el de la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de los Estados Unidos, la Asociación Estadounidense del
Corazón y la Academia Estadounidense de Pediatría [3,8,21].
1. Importancia del diagnóstico preciso: el GAS es el patógeno faríngeo más
común que requiere terapia antimicrobiana. Dependiendo de la temporada,
hasta del 35 al 40 por ciento de los casos de faringitis en niños y
adolescentes son causados por GAS. El tratamiento oportuno de GAS en
niños y adolescentes es necesario para:
• Prevenir las complicaciones supurativas y la fiebre reumática aguda
• Prevenir la transmisión de enfermedades, particularmente si el
paciente es un contacto de alguien con antecedentes de fiebre
reumática aguda (IRA) [8]
• Reducir la duración y la gravedad de los síntomas
El tratamiento de la faringitis por EGA se analiza por separado.La
confirmación microbiológica de GAS en la faringe antes del inicio de la
terapia antibiótica ayuda a prevenir la provisión innecesaria de antibióticos a
niños con faringitis viral (la mayoría de los niños con faringitis) [22].
2.A quién examinar: sugerimos pruebas microbiológicas para GAS en niños y
adolescentes con [3,8,21]:
• Evidencia de faringoamigdalitis aguda (eritema, edema y / o exudado)
o erupción escarlatiniforme (figura 1A-B) en el examen físico y
ausencia de signos y síntomas de infecciones virales (p. Ej., Coriza,
conjuntivitis, tos, ronquera, estomatitis anterior, discreta lesiones
ulcerosas o vesículas, diarrea).
• Exposición a un individuo con GAS en el hogar o la escuela o una alta
prevalencia de infecciones por GAS en la comunidad y síntomas de
GAS, incluyendo:
✴ Para niños ≥3 años: faringitis, fiebre, dolor de cabeza, dolor
abdominal, ganglios linfáticos cervicales anteriores sensibles y
agrandados, petequias palatinas [3,8,9].
✴ Para niños <3 años: secreción nasal prolongada, adenopatía
cervical anterior sensible y fiebre leve (p. Ej., <38,3 ° C [101 ° F]),
especialmente si tienen exposición a contactos con infección por
GAS [6,17,18]
Los sistemas de puntuación clínica para GAS no son lo suficientemente
sensibles o específicos como para eliminar la necesidad de realizar pruebas
microbiológicas en niños y adolescentes con sospecha de GAS [3,10,15,23].
• Sospecha de f iebre reumática aguda o glomerulonefrit is
posestreptocócica.
3.A quién no examinar: recomendamos no realizar pruebas microbiológicas
para GAS en niños y adolescentes con manifestaciones sugestivas de
enfermedad viral (p. Ej., Coriza, conjuntivitis, tos, ronquera, estomatitis
anterior, lesiones ulcerativas discretas o vesículas, diarrea) [3,21, 24].
4.Elección de la prueba: el diagnóstico de faringitis por GAS se basa en un
cultivo de garganta positivo, RADT o un ensayo molecular para GAS
(tabla1).Para niños y adolescentes en quienes es necesario realizar pruebas
microbiológicas para GAS, sugerimos la realización de un RADT. El cultivo
estándar de garganta es una alternativa aceptable. Los estudios iniciales
sugieren que los ensayos moleculares también son una alternativa
aceptable, aunque no son ampliamente utilizados.Si las pruebas iniciales con
RADT son negativas en un niño o adolescente, recomendamos realizar
pruebas de seguimiento con cultivo de garganta estándar porque el RADT
puede perder hasta un 30 por ciento de los casos de faringitis por EGA
[3,21,25-27]. Si las pruebas iniciales con un ensayo molecular son negativas,
no es necesario realizar pruebas de seguimiento con un cultivo de garganta
estándar, dada la alta sensibilidad de los ensayos moleculares [28].La
confirmación de RADT negativo o ensayo molecular con cultivo de garganta
no es necesario en adultos. El riesgo de un episodio inicial de fiebre
reumática aguda en un adulto con faringitis por EGA es extremadamente
bajo, incluso si la faringitis no se trata [3].Nuestra preferencia para las
pruebas iniciales con RADT se basa en consideraciones prácticas. Los RADT
están disponibles en casi todos los entornos de práctica, y los resultados
inmediatos son atractivos para los pacientes, las familias y los médicos,
teniendo en cuenta las ventajas del diagnóstico y tratamiento temprano,
incluida la curación clínica y el regreso a la escuela (para niños) y al trabajo
(para padres). A pesar de estas consideraciones prácticas, las pruebas
iniciales con RADT pueden ser menos rentables que las pruebas iniciales
con cultivo de garganta estándar. La mayoría de los niños que requieren
pruebas microbiológicas para la faringitis no tienen faringitis por GAS y
tendrán un RADT negativo. Dado que RADT negativo en niños y
adolescentes debe confirmarse con cultivo de garganta, si se utiliza RADT
como prueba inicial, la mayoría de los niños y adolescentes que se evalúan
necesitarán tanto RADT como cultivo de garganta.
5.Recolección y procesamiento de muestras: la clave para optimizar la
detección de GAS en muestras clínicas es la recolección y el transporte
apropiados de la muestra [29]:
• Recolección y procesamiento de muestras: la clave para optimizar la
detección de GAS en muestras clínicas es la recolección y el
transporte apropiados de la muestra [29]:
• Si se va a realizar RADT, sugerimos que se limpie la garganta con dos
hisopos a la vez [27]. Uno se usa para RADT; si RADT es positivo, el
segundo hisopo se puede descartar. Si RADT es negativo, el segundo
hisopo puede usarse para cultivo estándar.
• Las muestras deben obtenerse mediante frotis vigorosos de ambas
amígdalas (o fosas tonsilares en pacientes que se han sometido a una
amigdalectomía) y la faringe posterior. El hisopo (s) debe moverse
dentro y fuera de la boca sin tocar la lengua o la mucosa bucal. La
importancia de obtener una muestra adecuada no puede ser
exagerada; la sensibilidad tanto del cultivo como del RADT se
correlaciona con el tamaño del inóculo [1,30,31].
C. Pruebas microbiológicas
1.RADT para GAS: los RADT para GAS, a veces denominados pruebas
rápidas de antígeno estreptocócico (RSAT, por sus siglas en inglés), se
basan en la extracción con enzimas o ácidos del antígeno de hisopos
faríngeos [32-35]. Los resultados de RADT están disponibles en el punto de
atención en la oficina o departamento de emergencia y, si son positivos,
permiten la institución temprana de la terapia para la faringitis por EGA. La
institución temprana de la terapia permite una resolución más temprana de
los síntomas y el regreso a la escuela. Sin embargo, la terapia temprana
también predispone a recurrencias más frecuentes de GAS dentro de los 30
días [36,37].RADT tiene una especificidad de ≥95 por ciento y una
sensibilidad que varía entre 70 y 90 por ciento para GAS [3,32-35,38-44]. En
un metaanálisis de 2016 de estudios en los que 58.244 niños se sometieron
tanto a RADT como a cultivo de garganta, la sensibilidad y especificidad
agrupadas de RADT fueron del 85,6 por ciento (IC del 95%: 83,3 a 87,6) y
del 95,4 por ciento (IC del 95 por ciento 94,5 a 96,2), respectivamente [44 ]
Dada la alta especificidad y la limitada sensibilidad de las pruebas
disponibles, un RADT positivo es útil para establecer el diagnóstico de
faringitis por EGA, pero un RADT negativo no descarta GAS; se debe realizar
un cultivo de garganta de respaldo en niños y adolescentes con un RADT
negativo [3,21,25,26].
2.Cultivo de garganta: el cultivo de garganta es el estándar de referencia para
el diagnóstico de faringitis aguda por GAS [8,45]. Cuando se realiza
correctamente, la sensibilidad del cultivo de la garganta es de 90 a 95 por
ciento para GAS [3,21,38].El cultivo de la garganta generalmente se realiza
en agar sangre de oveja al 5 por ciento [45]. Después de la incubación
durante 18 a 24 horas a 35 a 37 ° C, la placa se inspecciona para detectar
una pequeña colonia gris que da lugar a un área de beta hemólisis. Si no se
observan colonias beta hemolíticas después de 18 a 24 horas, la placa debe
volverse a incubar durante 24 horas adicionales antes de interpretarse como
negativa [3,46]. Veinticinco a 40 por ciento de los cultivos de garganta que
son finalmente positivos para GAS se vuelven positivos después de 24 horas
[47].El cultivo de la garganta también puede identificar otras bacterias que
causan faringitis con menos frecuencia que el GAS (p. Ej., Estreptococos del
grupo C y del grupo G, Arcanobacterium haemolyticum). Sin embargo, la
mayoría de los laboratorios no identifican de forma rutinaria estos patógenos
en cultivos de garganta a menos que se solicite específicamente que lo
hagan.
3.Ensayos moleculares: no utilizamos rutinariamente ensayos moleculares
(es decir, ensayos de amplificación de ácidos nucleicos, ensayos de reacción
en cadena de la polimerasa [PCR]) para la evaluación de la faringitis por
EGA, principalmente por los costos (para ensayos moleculares rápidos) y la
complejidad y falta de disponibilidad generalizada (para otros ensayos
moleculares).Los ensayos moleculares se utilizan ampliamente para el
diagnóstico de enfermedades infecciosas [28]. Aunque son muy sensibles
para GAS [48], la complejidad de estas pruebas requiere con frecuencia el
rendimiento en un entorno de laboratorio, lo que aumenta el tiempo de
respuesta para los resultados (generalmente entre una y tres horas,
generalmente demasiado tiempo para ser útil en el punto de cuidado). Sin
embargo, hay disponibles dos ensayos rápidos de PCR para faringitis por
GAS que se pueden realizar en el punto de atención y proporcionan
resultados en ≤15 minutos (prueba Cobas Strep A del sistema Liat, prueba
Alere i strep A) [49,50]. La evaluación inicial sugiere que estos ensayos
rápidos de PCR tienen sensibilidad ≥97 por ciento y especificidad> 93 por
ciento [50,51]. Dada la alta sensibilidad, es razonable abandonar el cultivo de
garganta de seguimiento para los pacientes con un resultado negativo,
particularmente si el laboratorio clínico ha evaluado la prueba de ensayo
molecular "en casa" y la sensibilidad confirmada es ≥97 por ciento.
4.Serología de GAS: la prueba serológica para GAS puede ser necesaria para
confirmar una infección previa en pacientes que están siendo evaluados por
fiebre reumática aguda o glomerulonefritis posestreptocócica, pero no es útil
para el manejo de pacientes en el momento de la presentación clínica con
faringitis.
V. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstico diferencial de la faringitis por
EGA incluye las causas tanto infecciosas como no infecciosas de la
faringitis. La mayoría de los niños y adolescentes con pruebas
microbiológicas negativas para GAS tienen faringitis viral, que es una
condición autolimitada y puede tratarse sintomáticamente.Las causas no
infecciosas de la faringitis por lo general se pueden diferenciar del GAS con
información de la historia.
A. Otras causas infecciosas de la faringitis: la faringitis infecciosa aguda en
niños y adolescentes es causada por una variedad de agentes (tabla 2). La
frecuencia de estos patógenos varía según la edad del niño, la estación y el
área geográfica.Las pruebas microbiológicas pueden ser necesarias para
diferenciar la faringitis por GAS de otras causas infecciosas de GAS que
requieren tratamiento o control de infección (tabla 2) y en niños y
adolescentes cuyos síntomas empeoran o persisten durante más de cinco a
siete días (independientemente de que hayan sido tratados o no; GAS) [52].
1. Otras infecciones bacterianas: otras causas bacterianas de la faringitis
que pueden requerir tratamiento incluyen:
• Estreptococos del grupo C y G: se ha informado que los estreptococos
del grupo C y G causan faringitis epidémica y esporádica en niños en
edad escolar y en adultos, aunque ha habido cierta controversia sobre
su papel etiológico [53-56]. Los estreptococos del grupo C o G pueden
identificarse con un cultivo faríngeo estándar, pero la mayoría de los
laboratorios no los identifican de manera rutinaria a menos que se
solicite específicamente que lo hagan. La faringitis por estreptococos
del grupo C o grupo G puede justificar el tratamiento si el paciente
permanece sintomático cuando los resultados del cultivo están
disponibles.
• Eisseria gonorrhoeae - N. gonorrhoeae es una causa relativamente
rara de faringitis, pero puede ocurrir en pacientes con contacto oral-
genital. La mayoría de los casos son asintomáticos; cuando están
presentes, los hallazgos son inespecíficos (p. ej., eritema, edema o
exudado faríngeos). La evaluación de la faringitis gonocócica con una
prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) o cultivo de
garganta en medios específicos para N. gonorrhoeae puede estar
justificada en pacientes con factores de riesgo (p. Ej., Contacto genital
oral sin protección). Si se detecta N. gonorrhoeae, el tratamiento es
necesario para prevenir la transmisión y la enfermedad diseminada.
• Fusobacterium necrophorum - F. necrophorum causa la mayoría de
los casos de tromboflebitis supurativa de la vena yugular (síndrome de
Lemier). El síndrome de Lemierre afecta predominantemente a
adolescentes y adultos jóvenes previamente sanos. Las características
clínicas incluyen fiebre alta (> 39 ° C [102.2 ° F]), rigidez, síntomas
respiratorios e hinchazón o dolor unilateral del cuello, hallazgos
típicamente ausentes en la faringitis por EGA. El diagnóstico y el
tratamiento del síndrome de Lemierre se analizan por separado. Los
posibles roles de F. necrophorum en la faringitis aguda y de la faringitis
por F. necrophorum en el desarrollo del síndrome de Lemierre se
analizan por separado.
• A. haemolyticum - La faringitis por A. haemolyticum ocurre
predominantemente en adolescentes [57-59]. Las características
clínicas se superponen con las de GAS e incluyen fiebre, faringitis
exudativa y erupción cutánea en las superficies extensoras de los
brazos (imagen 2) [58,60]. La erupción ocurre en aproximadamente la
mitad de los pacientes, pero a diferencia de la erupción de escarlatina,
no se pela [57,58,60]. A. haemolyticum crece lentamente en placas de
agar sangre de oveja y produce una pequeña zona de beta hemólisis
después de 48 a 72 horas. La detección mejora (tamaño de colonia
mayor y zona de hemólisis más amplia) mediante cultivo en agar
sangre humana o de conejo [61]. En estudios in vitro, A. haemolyticum
no respondía a la penicilina; la eritromicina es el fármaco de elección
[57].
• Difteria - La difteria es poco común en los países desarrollados, pero
es importante considerarla en pacientes de áreas endémicas. En
contraste con la faringitis por GAS, que tiene un inicio agudo, el inicio
de los síntomas en la difteria es generalmente gradual, comenzando
con inyección faríngea leve y eritema. El distintivo de la difteria es la
formación de una membrana gris fuertemente adherida en las fosas
nasales y la garganta (imagen 3). Esta membrana se presenta en al
menos un tercio de los pacientes y causa sangrado cuando se
desprende.
• Tularemia: la tularemia es una causa infrecuente de faringitis que
debe considerarse en pacientes con faringitis que no responde a la
penicilina. Por lo general, se adquiere por ingestión de carne de
animales silvestres mal cocida o agua contaminada. Las
características clínicas de la tularemia orofaríngea incluyen fiebre,
faringitis dolorosa ulcerativa exudativa y linfadenitis cervical.
• Mycoplasma pneumoniae - M. pneumoniae puede causar faringitis y
otras enfermedades del tracto respiratorio en niños ≥6 años. M.
pneumoniae representa del 5 al 16 por ciento de los casos de
faringitis; el amplio rango puede estar relacionado con la ciclicidad de
las epidemias de M. pneumoniae [62,63]
2. Infecciones virales: los virus son la causa más común de faringitis aguda
(tabla 2) [45,64,65]. Las características clínicas sugestivas de etiología viral
incluyen conjuntivitis concurrente, coriza, tos, ronquera, estomatitis anterior,
lesiones ulcerativas discretas, exantemas virales y / o diarrea [3].Las
infecciones virales en el diagnóstico diferencial de la faringitis por EGA en
niños y adolescentes que tienen implicaciones importantes para el control o
la infección incluyen:
• Mononucleosis infecciosa: el virus de Epstein-Barr (EBV) y el
citomegalovirus (CMV) representan la mayoría de los casos de
mononucleosis infecciosa, un síndrome clínico que ocurre
clásicamente en adolescentes y se caracteriza por fiebre, faringitis
grave (que dura más que la faringitis por GAS). y linfadenopatía
cervical o difusa anterior y posterior, linfocitosis y aumento de los
niveles de aminotransferasas [66,67]. Los síntomas constitucionales
prominentes incluyen fatiga, anorexia y pérdida de peso. Los hallazgos
del examen pueden incluir edema periorbital o palpebral,
hepatomegalia leve y esplenomegalia. Los pacientes que son tratados
con ampicilina, amoxicilina u otros antibióticos pueden desarrollar una
erupción cutánea característica (imagen 4). Los hallazgos de
laboratorio pueden incluir el aumento de aminotransferasas y el
predominio de linfocitos atípicos en el recuento sanguíneo diferencial.A
diferencia de los adolescentes, que generalmente presentan síntomas
clásicos, los pacientes más jóvenes con infección por EBV pueden
tener una presentación más sutil que puede dificultar el
diagnóstico.Los pacientes con mononucleosis infecciosa y
esplenomegalia requieren restricción de actividad para evitar la ruptura
esplénica
• Infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH):
la infección primaria por VIH puede causar un síndrome retroviral
agudo (similar a la mononucleosis infecciosa) en adolescentes
sexualmente activos o raramente en niños que han sido víctimas de
abuso sexual. La aparición de los síntomas por lo general ocurre
dentro de días o semanas después de la exposición inicial. Las
características clínicas de la infección primaria por VIH incluyen
adenopatía prominente cervical o generalizada y quejas
constitucionales persistentes (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso).
Las características del laboratorio pueden incluir linfopenia y niveles
aumentados de aminotransferasas.
• Virus del herpes simple (VHS): se debe considerar la faringitis por
VHS en niños y adolescentes con el enanthem característico o lesión
labial ulcerativa. La faringitis por VHS en niños y adolescentes puede
responder al tratamiento con aciclovir.
• Influenza: la infección por influenza se caracteriza por fiebre, tos, dolor
de cabeza y mialgias que ocurren en epidemias estacionales. La
faringitis causada por la influenza puede ser exudativa. La faringitis por
influenza debe considerarse en niños y adolescentes con fiebre y
enfermedad grave (faringitis, tos o ambos en ausencia de otra causa
conocida de enfermedad) durante la temporada de influenza
(independientemente del estado de inmunización contra la influenza
[68].) La terapia antiviral está indicada para niños en riesgo de
complicaciones o enfermedad grave (tabla 3). La confirmación de
laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento.
• Enterovirus: los enterovirus, específicamente los virus Coxsackie A,
causan herpangina, que se caracteriza por pequeñas vesículas en la
faringe posterior. En una serie de 50 niños (de 1 a 10 años) con
faringitis aguda, la reacción en cadena de la polimerasa de enterovirus
fue positiva en el 8 por ciento [69].
• Adenovirus: el adenovirus puede manifestarse como faringitis,
amigdalitis o fiebre faringoconjuntival. No existen características
distintivas de las infecciones causadas por adenovirus excepto en
pacientes con fiebre faringoconjuntival. La presencia de exudado es
variable.Cuando la faringitis es parte de un síndrome viral que causa
nasofaringitis, la congestión nasal y el alta pueden ser más
prominentes que el dolor de garganta. Estas infecciones generalmente
se resuelven con terapia sintomática.
Los virus que causan nasofaringitis incluyen:
• Rhinovirus
• Coronavirus
• Virus sincitial respiratorio
• Virus parainfluenza
B. Causas no infecciosas de la faringitis: las causas no infecciosas del dolor
de garganta incluyen irritación o resequedad de la faringe, cuerpo extraño
(por ejemplo, hueso de pescado), exposición química, dolor referido por
fuentes extrafaríngeas (p. Ej., Absceso dental, otitis media). Estos
generalmente se pueden diferenciar de la faringitis infecciosa a través de la
información de la historia o el examen físico.
VI.VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD: los enlaces a la sociedad y las
directrices patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones
de todo el mundo se brindan por separado.
VII.INFORMACIÓN PARA PACIENTES: UpToDate ofrece dos tipos de
materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Las piezas de educación básica para pacientes están escritas en lenguaje
sencillo, en el nivel de lectura de 5º a 6º grado, y responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una determinada
afección. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una
visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de
lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en un nivel de
lectura de 10 a 12 grados y son mejores para los pacientes que desean
información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga médica.Aquí
están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo
electrónico a sus pacientes. (También puede buscar artículos sobre
educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información
del paciente" y la palabra clave [s] de interés).
• Temas básicos
• Más allá de lo básico
VIII.RESUMEN Y RECOMENDACIONES
• Streptococcus del grupo A (GAS) es la causa más común de faringitis
bacteriana en niños y adolescentes. Representa del 15 al 30 por ciento
de todos los casos de faringitis en niños entre las edades de 5 y 15
años. En climas templados, la incidencia de la faringitis por GAS
alcanza su máximo durante el invierno y principios de la primavera.
• La faringitis por GAS generalmente tiene un comienzo brusco. Fiebre,
dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas y vómitos pueden
acompañar al dolor de garganta. Las características adicionales
pueden incluir faringitis exudativa, ganglios linfáticos cervicales
anteriores sensibles y agrandados, petequias palatinas, úvula
inflamada y erupción escarlatiniforme (figura 1A-B). Los síntomas
generalmente se resuelven espontáneamente en tres a cinco días
• El diagnóstico de faringitis por GAS se basa en una prueba
microbiológica positiva (cultivo de garganta, prueba rápida de
detección de antígeno [RADT] o molecular para GAS (tabla 1)) en un
paciente con síntomas de faringitis por GAS y ausencia de signos y
síntomas de infecciones virales (p.ej., coriza, conjuntivitis, tos,
ronquera, estomatitis anterior, lesiones ulcerativas discretas o
vesículas, diarrea). En niños y adolescentes, la faringitis por EGA debe
confirmarse microbiológicamente antes de que se inicie la terapia
antimicrobiana.
• Sugerimos pruebas microbiológicas para GAS en niños y adolescentes
con
• Evidencia de faringitis aguda (eritema, edema y / o exudado) o
erupción escarlatiniforme (figura 1A-B) en el examen físico y la
ausencia de signos y síntomas de infecciones virales
• Exposición a un individuo con GAS en el hogar o la escuela o
una alta prevalencia de infecciones por GAS en la comunidad y
síntomas de GAS
• Sospecha de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis
posestreptocócica
• Para niños y adolescentes en quienes es necesario realizar pruebas
microbiológicas para GAS, sugerimos pruebas iniciales con RADT. El
cultivo estándar de garganta o el ensayo molecular es una alternativa
aceptable.
• El diagnóstico diferencial de la faringitis por EGA incluye causas tanto
infecciosas como no infecciosas. La mayoría de los niños y
adolescentes con pruebas microbiológicas negativas para GAS tienen
faringitis viral, que es una condición autolimitada y puede tratarse
sintomáticamente sin pruebas adicionales. Se pueden necesitar
pruebas adicionales para diferenciar la faringitis por EGA de otras
causas infecciosas de GAS que requieren tratamiento o control de
infección (tabla 2) y en niños y adolescentes cuyos síntomas
empeoran o persisten durante más de cinco a siete días
(independientemente de que hayan sido tratados o no; GAS).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost - effective
diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995; 25:390.
2. Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-
effectiveness analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:681.
3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update
by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55:e86
4. Kronman MP, Zhou C, Mangione-Smith R. Bacterial prevalence and
antimicrobial prescribing trends for acute respiratory tract infections. Pediatrics
2014; 134: e956.
5. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, et al. Burden of acute sore throat and
group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in
Australia. Pediatrics 2007; 120:950.
6. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta-hemolytic
streptococcal pharyngitis in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin
Pediatr (Phila) 1999; 38:357.
7. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and
streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126: e557.
8. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of rheumatic fever and
diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific
statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis,
and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in
the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and
Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and
Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics.
Circulation 2009; 119:1541.
9. Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM. Burden and economic cost of
group A streptococcal pharyngitis. Pediatrics 2008; 121:229.
10. Shaikh N, Swaminathan N, Hooper EG. Accuracy and precision of the signs
and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review. J
Pediatr 2012; 160:487.
11. Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal
pharyngitis. Am J Dis Child 1977; 131:514.
12. Wald ER, Green MD, Schwartz B, Barbadora K. A streptococcal score card
revisited. Pediatr Emerg Care 1998; 14:109.
13. Attia M, Zaoutis T, Eppes S, et al. Multivariate predictive models for group A
beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. Acad Emerg Med 1999;
6:8.
14. Attia MW, Zaoutis T, Klein JD, Meier FA. Performance of a predictive model
for streptococcal pharyngitis in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;
155:687.
15. Cohen JF, Cohen R, Levy C, et al. Selective testing strategies for
diagnosing group A streptococcal infection in children with pharyngitis: a
systematic review and prospective multicentre external validation study. CMAJ
2015; 187:23.
16. Roggen I, van Berlaer G, Gordts F, et al. Centor criteria in children in a
paediatric emergency department: for what it is worth. BMJ Open 2013; 3.
17. Woods WA, Carter CT, Schlager TA. Detection of group A streptococci in
children under 3 years of age with pharyngitis. Pediatr Emerg Care 1999;
15:338.
18. Powers GF, Boivert PL. Age as a factor in Streptococcosis. J Pediatr 1944;
25:481.
19. Gunnarsson RK, Holm SE, Söderström M. The prevalence of beta-
haemolytic streptococci in throat specimens from healthy children and adults.
Implications for the clinical value of throat cultures. Scand J Prim Health Care
1997; 15:149.
20. Marshall HS, Richmond P, Nissen M, et al. Group A Streptococcal Carriage
and Seroepidemiology in Children up to 10 Years of Age in Australia. Pediatr
Infect Dis J 2015; 34:831.
21. American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infections. In: Red
Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th, Kimberlin
DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics,
Elk Grove Village, IL 2015. p.732.
22. Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for
children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA
1998; 279:875.
23. Lin MH, Fong WK, Chang PF, et al. Predictive value of clinical features in
differentiating group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children.
JMicrobiol Immunol Infect 2003; 36:21.
24. Shapiro DJ, Lindgren CE, Neuman MI, Fine AM. Viral Features and Testing
for Streptococcal Pharyngitis. Pediatrics 2017; 139.
25. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Empirical validation of guidelines
for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;
291:1587.
26. Dingle TC, Abbott AN, Fang FC. Reflexive culture in adolescents and adults
with group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2014; 59:643.
27. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the
microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013
recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the
American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis 2013; 57:e22.
28. Pritt BS, Patel R, Kirn TJ, Thomson RB Jr. Point-Counterpoint: A Nucleic
Acid Amplification Test for Streptococcus pyogenes Should Replace Antigen
Detection and Culture for Detection of Bacterial Pharyngitis. J Clin Microbiol
2016; 54:2413.
29. Carroll K, Reimer L. Microbiology and laboratory diagnosis of upper
respiratory tract infections. Clin Infect Dis 1996; 23:442.
30. Kurtz B, Kurtz M, Roe M, Todd J. Importance of inoculum size and sampling
effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes
pharyngitis. J Clin Microbiol 2000; 38:279.
31. Cohen JF, Chalumeau M, Levy C, et al. Spectrum and inoculum size effect
of a rapid antigen detection test for group A Streptococcus in children with
pharyngitis. PLoS One 2012; 7:e39085.
32. Dagnelie CF, Bartelink ML, van der Graaf Y, et al. Towards a better
diagnosis of throat infections (with group A beta-haemolytic streptococcus) in
general practice. Br J Gen Pract 1998; 48:959.
33. Roddey OF Jr, Clegg HW, Martin ES, et al. Comparison of an optical
immunoassay technique with two culture methods for the detection of group A
streptococci in a pediatric office. J Pediatr 1995; 126:931.
34. Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, et al. Optical immunoassay test for group A
beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter
investigation. JAMA 1997; 277:899.
35. Daly JA, Korgenski EK, Munson AC, Llausas-Magana E. Optical
immunoassay for streptococcal pharyngitis: evaluation of accuracy with routine
and mucoid strains associated with acute rheumatic fever outbreak in the
intermountain area of the United States. J Clin Microbiol 1994; 32:531.
36. Pichichero ME, Disney FA, Talpey WB, et al. Adverse and beneficial effects
of immediate treatment of Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with
penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:635.
37. el-Daher NT, Hijazi SS, Rawashdeh NM, et al. Immediate vs. delayed
treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin V.
Pediatr Infect Dis J 1991; 10:126.
38. Gerber MA. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for
diagnosis of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:820.
39. Gieseker KE, Mackenzie T, Roe MH, Todd JK. Comparison of two rapid
Streptococcus pyogenes diagnostic tests with a rigorous culture standard.
Pediatr Infect Dis J 2002; 21:922.
40. Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A
streptococci. Clin Microbiol Rev 2004; 17:571.
41. Tanz RR, Gerber MA, Kabat W, et al. Performance of a rapid antigen-
detection test and throat culture in community pediatric offices: implications for
management of pharyngitis. Pediatrics 2009; 123:437.
42. Lean WL, Arnup S, Danchin M, Steer AC. Rapid diagnostic tests for group A
streptococcal pharyngitis: a meta-analysis. Pediatrics 2014; 134:771.
43. Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL, et al. Rapid antigen group A
streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-
analysis. PLoS One 2014; 9:e111727.
44. Cohen JF, Bertille N, Cohen R, Chalumeau M. Rapid antigen detection test
for group A streptococcus in children with pharyngitis. Cochrane Database Syst
Rev 2016; 7:CD010502.
45. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001; 344:205.
46. Kellogg JA. Suitability of throat culture procedures for detection of group A
streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen
detection kits. J Clin Microbiol 1990; 28:165.
47. Armengol CE, Schlager TA, Hendley JO. Sensitivity of a rapid antigen
detection test for group A streptococci in a private pediatric office setting:
answering the Red Book's request for validation. Pediatrics 2004; 113:924.
48. Uhl JR, Adamson SC, Vetter EA, et al. Comparison of LightCycler PCR,
rapid antigen immunoassay, and culture for detection of Group A streptococci
from throat swabs. J Clin Microbiol 2003; 41:242.
49. Uhl JR, Patel R. Fifteen-Minute Detection of Streptococcus pyogenes in
Throat Swabs by Use of a Commercially Available Point-of- Care PCR Assay. J
Clin Microbiol 2016; 54:815.
50. Cohen DM, Russo ME, Jaggi P, et al. Multicenter Clinical Evaluation of the
Novel Alere i Strep A Isothermal Nucleic Acid Amplification Test. J Clin Microbiol
2015; 53:2258.
51. Wang F, Tian Y, Chen L, et al. Accurate Detection of Streptococcus
pyogenes at the Point of Care Using the cobas Liat Strep A Nucleic Acid Test.
Clin Pediatr (Phila) 2017; 56:1128.
52. Rush MC, Simon MW. Occurrence of Epstein-Barr virus illness in children
diagnosed with group A streptococcal pharyngitis. Clin Pediatr (Phila) 2003;
42:417.
53. Hofkosh D, Wald ER, Chiponis DM. Prevalence of non-group-A beta-
hemolytic streptococci in childhood pharyngitis. South Med J 1988; 81:329.
54. Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ, et al. Community-wide outbreak of
group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1991; 87:598.
55. Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, et al. Epidemiologic evidence for
Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative
pharyngitis in college students. J Clin Microbiol 1997; 35:1.
56. Zaoutis T, Attia M, Gross R, Klein J. The role of group C and group G
streptococci in acute pharyngitis in children. Clin Microbiol Infect 2004; 10:37.
57. Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT, et al. Incidence and pathogenicity of
Arcanobacterium haemolyticum during a 2-year study in Ottawa. Clin Infect Dis
1995; 21:177.
58. Carlson P, Renkonen OV, Kontiainen S. Arcanobacterium haemolyticum and
streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1994; 26:283.
59. Carlson P, Kontianinen S, Renkonen OV, et al. Arcanobacterium
haemolyticum and streptococcal pharyngitis in army conscripts. Scand J Infect
Dis 1995; 27:17.
60. Karpathios T, Drakonaki S, Zervoudaki A, et al. Arcanobacterium
haemolyticum in children with presumed streptococcal pharyngotonsillitis or
scarlet fever. J Pediatr 1992; 121:735.
61. American Academy of Pediatrics. Arcanobacterium haemolyticum infections.
In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th,
Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of
Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2015. p.246.
62. Foy HM. Infections caused by Mycoplasma pneumoniae and possible
carrier state in different populations of patients. Clin Infect Dis 1993; 17 Suppl
1:S37.
63. Esposito S, Blasi F, Bosis S, et al. Aetiology of acute pharyngitis: the role of
atypical bacteria. J Med Microbiol 2004; 53:645.
64. Gerber MA. Diagnosis and treatment of pharyngitis in children. Pediatr Clin
North Am 2005; 52:729.
65. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;
80:6.
66. Ebell MH, Call M, Shinholser J, Gardner J. Does This Patient Have
Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic
Review. JAMA 2016; 315:1502.
67. Del Mar C, Pincus D. Incidence patterns of respiratory illness in Queensland
estimated from sentinel general practice. Aust Fam Physician 1995; 24:625.
68. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, et al. Seasonal influenza in adults and
children--diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institutional outbreak
management: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2009; 48:1003.
69. Sharland M, Hodgson J, Davies EG, et al. Enteroviral pharyngitis diagnosed
by reverse transcriptase-polymerase chain reaction. Arch Dis Child 1996;
74:462.
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