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CURSADA DE CIRUGIAEVENTRACIONES Y ALGO MAS….

CIRUGIA DE LA PARED ABDOMINAL

Dr. DANIEL H. MOLINARISección Paredes Abdominales

División Cirugía GeneralH. G. A. “Carlos G. Durand”

Miembro del Capítulo Argentinode American Hernia Society. inc


D. H. M.

Elegir la incisión más adecuada para cada patología y paracada paciente, y después realizarla con buena técnicaquirúrgica, es el primer paso para el éxito de una operacióny es también la medida más eficaz para evitar lascomplicaciones postoperatorias de la pared abdominalcomo son: los hematomas, las infecciones y las dehiscencias agudas (evisceraciones) o crónicas (eventraciones)


D. H. M.

NORMAS CLÁSICAS

•Hacer la incisión pensando en el cierre.•Apertura por planos anatómicos bien conocidos.•Ampliaciones anatómicas y no intempestivas.•Mínimo destrozo tisular.•Evitar secciones de nervios y vasos importantes.•Hemostasia completa de todos los planos.•Evitar lesiones intestinales al realizar la apertura peritoneal.


D. H. M.

CARACTERÍSTICAS DE LA INCISIÓN

Debe ser lo más pequeña posible.El aforismo “incisión grande cirujano grande” debe abandonarse.No realizar mini-incisiones.El abordaje laparoscópico minimiza los problemas de pared.

Incisiones verticales: Comodidad Rutina Mayor riesgo Necesidad

Incisiones transversas: Menor cantidad de dehiscencias Cirugía electiva en campo determinado. Beneficia proceso de reparación.


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D. H. M.

FACTORES DE CICATRIZACIÓNINADECUADA

PREOPERATORIOS:- Edad mayor a 65 años.- Obesidad mayor al 50% de su peso ideal.- Deficiencias generales:

Hipoproteinemia.Anemia.

- Enfermedad de base grave:Cáncer.Sepsis.

-Enfermedades asociadas:EPOC.Ascitis, ictericia, uremia.


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FACTORES DE CICATRIZACIÓNINADECUADA

INTRAPOERATORIOS:- Laparotomía mediana mayor a 18 cm.- Cirugía de urgencia.- Errores técnicos en el cierre.

POSTOPERATORIOS:- Infección de la herida.- Complicaciones pleuro-pulmonares.- Inestabilidad hemodinámica.- Ileo prolongado.


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CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL

¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre?

SUTURA DE ADAPTACIÓN Es aquella que puede

responder a la movilidad de la pared y a los incrementosmoderados de la presión intra-abdominal.


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Materiales de sutura

CatgutBiológicos Seda Lino

1ra. Generación Absorbibles 2da. GeneraciónSintéticos No absorbibles


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Suturas absorbibles

Ac. Poliglicólico Dexon SSA

1ra.Generación Poliglactin Vicryl

Lactomer Polisorb


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Suturas absorbibles

Poliglecaprona Monocril Monofilamento Glycomer Byosin2da.Generación Poligluconato Maxon

Absorción lenta Polidioxanona PDS

Lac. + Glic. Panacryl


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Suturas sintéticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Polipropileno Mopilen No Absorbibles Surgipro Monofilamento Mirafil Poliéster Ethibond Ti-Cron PVDF Trofilene PTFE Gore-Tex


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¿QUÉ SE DEBE SUTURAR?

- Peritoneo- Aponeurosis- Músculo- Tejido celular subcutáneo- Piel


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TÉCNICA: MEDIDAS GENERALES

- Recuento de gasas y compresas- Colocación de las asas intestinales en forma adecuada- Colocar el epiplón mayor por encima de ellas.- Cambio de guantes- Revisión de hemostasia general y de los bordes- Iniciar el cierre con el paciente bien relajado y SIN PRISA


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Por planos o anatómicoCIERRE

En bloque

ContínuaSUTURA

Puntos separados o sueltos

TÉCNICA:


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TÉCNICA: CONCEPTOS

- La toma de tejido con la sutura debe hacerse a cierta distancia del borde de sección.

- La sutura contínua es la mejor forma de cierre, pero hay que hacerla respetando una serie de normas.


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BASES PARA UN BUEN RESULTADO

- Cierre correcto.

- Conocimiento del paciente.

- Seguimiento postoperatorio.


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CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES

SUTURAS DE RETENCIÓN

CONCEPTO:Son aquellas que se colocan luego de la sutura

habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma.

- Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal.

- Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.


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SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNASe colocan en el interior de la herida, no tienen que

retirarsey su morbilidad es menor.- Puntos sueltos con material no absorbible

Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros.- Sutura continua de ida y vuelta.- Sutura de Smead-Jones.

Doble toma a cada lado, una cercana al borde yotra más alejada (doble polea).

- Prótesis preventivas prefasciales.Añaden tiempo a la intervención y tienen peligrode infección o rechazo.


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SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA

Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio.

- Puntos totales múltiples con material no absorbible.Engloba todos los tejidos y se anuda en el exteriorsobre tubos de goma o silicona.

- Placas paralelas a la herida.Se colocan a dos traveses de dedo del borde y se fijancon hilo fuerte con puntos extraperitoneales.

- Suturas ajustables de retención.


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SUTURAS DE RETENCIÓN

PROPUESTAS

Debilidad general preoperatoriaDesnutriciónObesidadSutura de retención interna

Puntos sueltosSmead-JonesMalla prefascial

Proceso quirúrgico graveCarcinomatosisAscitisEvisceración sin distensiónSutura de retención externa

Puntos totalesPlacas planas.


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LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS

En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared.

- Debido al ileo prolongado el porcentaje de evisceraciones y eventraciones aumenta de forma muy significativa y alarmante.

- Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre.- El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana.- Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta.- Cierre en bloque y con puntos sueltos.


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CIERRE EN RELAPAROTOMÍASAntes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los

planos de la cicatriz anterior.- Se duplican las complicaciones en comparación con un proceso normal.- La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes.- Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento.- Suturas de retención interna, con preferencia mallas no reabsorbibles.


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CIERRES EN ENFERMEDADES CONSUNTIVAS (Insuficiencia renal, Ictericia, Ascitis, Carcinomatosis)

Se conjugan todos los factores negativos, la evisceración se duplica y la eventración puede multiplicarse por seis.

- Plantearse la absoluta necesidad de la intervención.- En el preoperatorio corregir los déficits del paciente.- Cierre lo más sellado posible, peritoneo y suturas de retención con mallas porosas no absorbibles colocadas por encima de la fascia para ayudar a la fibroplastia.


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EVISCERACIÓN

CONCEPTO:

Es la salida al exterior de vísceras y contenido abdominal, producida por dehiscencia de todos los planos dela pared, luego de una laparotomía.

Ocurre entre el 0,5 y 1% de todas las laparotomías.

Es una complicación gravada con una mortalidadalrededor del 20%.


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EVISCERACIÓN

CLÍNICA :La salida de líquido serosanguinolento por la

heridaantecede en muchos casos a la evisceración ( 23 - 84%).

Se produce en forma brusca e inesperada en losprimeros días de postoperatorio ( 5 - 10 ).

Dolor agudo en la herida y sensación de desgarro.Todo postoperatorio que se acompañe de íleo,

vómitos, tos contínua y respiración con gran trabajo abdominal,tiene que hacer sospechar el peligro de una evisceración.


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EVISCERACIÓN

ETIOLOGÍA

- Debido al cierre:

# Cierre con prisa.# Mala relajación.# Rotura del hilo de sutura.# Sutura muy apretada.# Desanudamiento.# Tomas muy cercanas.# Intervalo excesivo entre tomas.# Colostomías y drenajes en la incisión.


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EVISCERACIÓN

ETIOLOGÍA

El error técnico más frecuente, causante de estacomplicación, es la toma inadecuada de tejido con lasutura ( demasiado cerca del borde ).

- Otras causas

# Complicaciones pleuropulmonares ( 50% )# Aumento de la presión intrabdominal.# Infecciones polivalentes de la pared abdominal.


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EVISCERACIÓN

TRATAMIENTO

Conservador no operatorio (normalidad del tránsito).

Sus indicaciones son escasas y responden acoyunturas de espera para aguardar el momento apropiado.

Taponamiento con gasas vaselinadas y luego sefajará convenientemente el abdomen.

Procedimientos de abdomen abierto o semiabiertoen especial la bolsa de Bogotá.


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EVISCERACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

# Sin distensión de asas y mesos

- Sutura inmediata de la fascia.

Complicaciones:

° 2% de evisceraciones recidivantes.° 14-28% de hernias ventrales.° 18% de mortalidad.


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EVISCERACIÓN


# Con distensión abdominal

- No cerrar la fascia y colocar una malla reabsorbible suturada a la misma.

# Con sepsis intraabdominal o fístula intestinal

- Abdomen abierto y contenido.


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EVENTRACIÓN

CONCEPTOEs la protrusión de algunas estructuras viscerales

(estómago, colon, yeyuno, epiplón), a través de una herida quirúrgica abdominal ya cicatrizada.

SINONIMIAS- Eventración escuela francesa- Hernia incisional escuela anglosajona- Hernia ventral escuela española- Laparocele escuela latina


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EVENTRACIÓN

PREVALENCIA

# Es frecuente en el postoperatorio de todas las cirugíasque utilizan un abordaje parietoabdominal.

# Su incidencia varía entre el 1-16%.# El 70% de los laparoceles aparecen durante el primer

año tras la intervención. (A partir del séptimo mes).# El 8% de la lista de espera de un Servicio de Cirugía

General presenta eventraciones de tamaño variable.# Reducir su incidencia es el objetivo prioritario.


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EVENTRACIÓN

FACTORES DE RIESGO

° Cirugía abdominal contaminada o sucia.° Intervenciones de urgencia.° Diabetes.° Desnutrición.° Inmunodepresión.° Obesidad.° Broncopatía crónica.° Cirujano - Técnica.


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EVENTRACIÓN

CLASIFICACIÓN

# Por ubicación:° Línea media.° Lateral.° Paraestomal.

# Por tamaño: ° Grandes - mayores de 10 cm.° Medianas - entre 10 y 5 cm.° Pequeñas - menores de 5 cm.


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EVENTRACIÓN

CARACTERÍSTICAS( de la masa palpable)

° Tamaño.° Localización.° Reductibilidad.° Movilidad.° Sensibilidad.° Aspecto.


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EVENTRACIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

# Infecciones° Granuloma a cuerpo extraño.° Celulitis.° Seroma.

# Traumatismos° Hematoma de la vaina de los rectos.

# Tumores° Endometriosis.° Lipomas.° Sarcomas.


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EVENTRACIÓN

COMPLICACIONES

° Incarceración.° Oclusión intestinal.° Estrangulación intestinal.° Alteraciones tróficas con ulceración y rotura de piel.° Alteraciones de la estatodinámica raquídea.° Establecimiento de la “pérdida de derecho a domicilio”.° Respiración paradójica abdominal.° Alteración de la circulación esplácnica.


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EVENTRACIÓN


Razones para operar

° Aumento de tamaño aún sin tener síntomas.° Presencia de complicaciones agudas ( incarceración, oclusión o estrangulación).° Revisión de procesos malignos.° Aparición de nueva patología abdominal.° Indicaciones cosméticas.° Factores socioeconómicos ya que pueden ser causa de incapacidad laboral.


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EVENTRACIÓN


Razones para no operar

° Enfermos con ASA IV-V .° Enfermos con expectativa de vida menor de un año.° Enfermos con alteraciones cardíacas o respiratorias, en los que los cambios hemodinámicos y/o respiratorios condicionen una insuficiencia cardiorrespiratoria grave.° Enfermos en los que el acto anestésico puede agravar su enfermedad de base.


D. H. M.

EVENTRACIÓN


RECORDAR

En la corrección de las grandes eventraciones seproduce un aumento de la presión intraabdominal, originando:

° Disminución del retorno venoso al corazón derecho.° Estasis sanguíneo en las extremidades inferiores.° Aumento de la presión en las venas renales.° Elevación e inmovilización del diafragma.


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EVENTRACIÓN


¿Que pacientes NO deben operarse?

° Pacientes ASA IV - V.° Pacientes con expectativas de vida corta.

¿Que eventraciones NO deben operarse?

° Eventración estable y de pequeño tamaño en pacientes asintomáticos.


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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOINDICACIONES

# Urgentes y prioritarias° Cirugía de complicaciones agudas.° Second look.

# Convenientes o electivas° Crisis repetidas de incarcelación.° Eventraciones sintomáticas y/o voluminosas.° Nuevo proceso abdominal.

# Relativas° Incapacidad laboral.° Cosméticas.


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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria

# Condiciones generales° Valoración de los factores de riesgo.° Patología intra-abdominal asociada.° Profilaxis y tratamiento preoperatorio.° Elección de la técnica anestésica más adecuada.

# Consideraciones locales° Tamaño de la eventración.° Localización.° Uni o multisacular.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria: NEUMOPERITONEOUtilidad:

° Aumentar la capacidad abdominal para evitar problemas cardiorrespiratorios en el postoperatorio inmediato.° Relajar por distensión progresiva la musculatura de la pared abdominal.° Facilitar la disección quirúrgica de las adherencias.° Sobreelevar el diafragma.° Facilitar la circulación venosa de retorno.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria: NEUMOPERITONEOIndicaciones

# Absolutas° Pared abdominal tensa y rígida.° Eventración mayor de 10 cm.° Grandes sacos irreductibles.° Volumen mayor a 10 litros.

# Relativas° Eventraciones con prótesis infectadas que deben ser retiradas.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOPreparación preoperatoria: NEUMOPERITONEOContraindicaciones

° Enfermos de edad avanzada.° Enfermos con enfermedades descompensadas.° Eventraciones con anillos múltiples y riesgo elevado de complicaciones mecánicas.° Hidatidosis abdominal, torácica o mixta.° Aparición de disnea durante la insuflación.° Presencia de importantes lesiones dermo-epidérmicas.


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EVENTRACIÓN


La morbilidad postoperatoria está estrechamentecondicionada por:

- La manipulación cuidadosa y suave de los tejidos.- El conocimiento anatómico y funcional de las estructuras parietales.- La minuciosa hemostasia y preservación de la inervación y vascularización músculofascial y cutánea.- La elección acertada e individualizada del método reconstructivo en cada caso.


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EVENTRACIÓN


Técnica:

- Incisión cutánea.

- Disección del saco y de los orificios herniarios.

- Apertura peritoneal y exploración abdominal.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOIndicaciones actuales de la reparación sin prótesis

¿Cuando se estima que no es necesaria la prótesis?

- La separación de los bordes aponeuróticos firmes no supera los 3 cm con el paciente anestesiado y relajado.- Las características mecánicas, tróficas y funcionales de los tejidos parietales de calidad adecuada.- Paciente con capacidad de cicatrización tisular adecuada.- Ausencia de situaciones clínicas o personales que favorezcan la recurrencia.


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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOIndicaciones actuales de la reparación sin prótesis

¿Cuando está contraindicada la prótesis?

- Campo quirúrgico con infección local manifiesta.- Contaminación operatoria evidente.- Alto riesgo de contaminación bacteriana.- Situaciones clínicas que desaconsejan el implante de material extraño en la pared abdominal.


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EVENTRACIÓN


Técnicas quirúrgicas no protésicas:

° Sutura simple en un plano.° Sutura en varios planos. ° Incisiones aponeuróticas de descarga.° Plásticas aponeuróticas por desdoblamiento.° Miotomías de descarga.° Injertos autólogos.° Expansores tisulares.° Realización de colgajos.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnicas quirúrgicas no protésicas:

Complicaciones postoperatoriasLa cirugía no protésica

genera un alto índice de complicaciones (15-40%), esto dependede tres factores fundamentales:

# El tipo de eventración.# La complejidad de la técnica quirúrgica elegida.# El tipo de paciente.


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EVENTRACIÓN


Complicaciones postoperatorias precoces# Locales y abdominales

° Infección de la herida quirúrgica.° Hematoma.° Colección serosa.° Necrosis cutánea.° Necrosis músculofascial.° Dehiscencia con o sin evisceración.° Íleo paralítico persistente.


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EVENTRACIÓN


Complicaciones postoperatorias precoces

# Generales

° Tromboembolismo pulmonar.° Atelectasia.° Neumonía.° Retención urinaria.


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EVENTRACIÓN


Complicaciones postoperatorias tardías

° Recurrencia herniaria.

° Sépsis crónica de la pared abdominal.

° Impotencia funcional.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica abierta. Cierre con prótesis

Indicaciones

° Grandes defectos herniarios (orificio mayor de 10 cm).

° Eventraciones de localización especial (lumbares).

° Eventraciones multirrecidivadas.


D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica abierta. Cierre con prótesis. Pasos:

° Estrategia de abordaje. Depende del tamaño.° Aislamiento del saco y liberación del contenido.° Comprobación intraperitoneal de la existencia de orificios secundarios al orificio principal.° Retiro de suturas previas (multirrecidivadas).° Reavivamiento de los bordes del orificio eventrógeno.° Colocación del material protésico.


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EVENTRACIÓN


Ubicación de la malla protésica

° Prefascial.° Premuscular + sutura directa.° Premuscular + incisión de descarga.° Premuscular + preperitoneal.° Preperitoneal.° Intraperitoneal.


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EVENTRACIÓN


Complicaciones de los implantes

° Seroma.° Hematoma.° Infección.° Extrusión.° Fítula entero-cutánea.° Recidiva.


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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica.

Contraindicaciones absolutas

° Las anestésicas propias de toda cirugía laparoscópica.° Las eventraciones supergigantes.° Presencia de fístulas entero-cutáneas múltiples.° Cirrosis descompensada con ascitis.° Eventraciones estranguladas con asas inviables.


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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica.

Contraindicaciones relativas

° Obesidad mórbida.° Fístula entero-cutánea aislada.° Inmunosupresión.° Neoplasia intraabdominal asociada, resecable por vía laparoscópica.


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EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica. Indicaciones

° Eventraciones pequeñas, medianas o grandes.° Eventraciones recidivadas o multirrecidivadas.° Eventraciones multicavitadas o multiorificiales.° Eventraciones de distinta localización anatómica.° Eventraciones con otra patología concomitante.° Eventraciones incarceradas con o sin compromiso intestinal con o sin crisis de oclusión o suboclusión.° Eventraciones con estrangulación intestinal y asa viable, sin sépsis ni necrosis.


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D. H. M.

EVENTRACIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTécnica laparoscópica. Complicaciones.

# Intraoperatorias

° Neumoperitoneo.

° Trócares.

° Adhesiolisis y liberación del contenido herniario.


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EVENTRACIÓN


# Inmediatas° Seroma.° Dolor.° Hematoma.° Celulitis.° Ileo.° Oclusión intestinal.° Infección en los orificios de los trócares.


D. H. M.

EVENTRACIÓN


# Tardías

° Infección de la malla.

° Recidiva.

° Oclusión intestinal, fístula entero-cutánea.