EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
Anna Lucía Galván Sánchez – Patología Quirúrgica 2010
Historia
Febrero, 1976 1978, Primer curso de ATLS
Distribución trimodal de la muerte
Primera etapa• En el lugar del accidente
Segunda etapa• Entre los primeros minutos y algunas horas después
Tercera etapa• Varios días o semanas después
Tratar primero la situación que pone en riesgo la vida.
Aplicar un tratamiento indicado a pesar de no tener un diagnóstivo definitivo.
La historia clínica detallada no es un requisito escencial para evaluar al paciente accidentado grave.
Concepto
Como consecuencia…
A B C
D E
Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez
Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver los problemas del paciente
Realizar arreglos necesarios para el translado interhospitalario del enfermo
Asegurar que el paciente reciba una ATENCIÓN ÓPTIMA en cada fase del Tx
ATLS
México, 1987
ObjetivosIdentificar la secuencia
correcta de prioridades en la atención del
paciente politraumatizad
o
Aplicar los principios
descritos en la revisión
primaria y secundaria en la
atencion del paciente
politraumatizado
Aplicar las pautas y
técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención
definitiva del Tx
Identificar la forma en que la historia médica
del px y los detalles del accidente
ayudan a la identificación de
las lesiones
Anticipar los peligros latentes
relacionados con la revisión primaria y Tx, y
minimizar su impacto
Evaluación y Tratamiento inicialesLa preparación
El triage
Revisión primaria
Reanimación
Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
Revisión secundaria
Auxiliares para la revisión secundaria
Reevaluación y monitoreo contínuos después de la evaluación
Cuidados definitivos
Preparación
Fase prehospitalaria
Fase intrahospitalaria
TRIAGE
Múltiples
lesionados
Accidentes
masivos o
desastres
TRIAGEMedir signos vitales y nivel
de conciencia
ECG < 14FR < 10 o > 29
PAS < 90
RTS < 11PTS < 9
Sí:Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de trauma
No:Evaluar lesión
anatómica
•Tórax inestable•Dos o más fxs proximales de huesos largos•Amputación proximal a muñeca o tobillo•Trauma penetrante a cabeza, cuello, torso y extremidades
proximal a codo y rodilla•Fx de cráneo expuesta y deprimida•Parálisis de las extremidades•Fxs pélvicas•Combinación de trauma y quemaduras•Quemaduras mayores
Sí:Llevar al centro de trauma, alertar al equipo de trauma
No:Evaluar mecanismo de lesión y evidencia de
impacto de alta energía
•Eyección desde el auto•Muerte del pasajero en el mismo compartimento•Peatón expelido o atropellado•Colisión de automóvil a alta velocidad•Velocidad inicial de >64Km/h•Deformidad del automóvil > 30 cm•Tiempo de rescate > 20 min
•Caída de altura > 6 m•Volcamiento sin cinturón de seguridad•Impacto automóvil-peatón a velocidad > 8 Km/h•Colisión de motocicleta > 32 Km/h o con separación del conductor y motocicleta
•Edad < 5 o > 55 años•Embarazo•Paciente inmunosuprimido•Cardiopatía, enfermedades respiratorias
•Diabético insulinodependiente, cirrosis, obesidad mórbida, coagulopatía
Sí:Contactar control médico,
considerar translado a centro de trauma
No:Reevaluar con control
médico
¡En caso de duda, translado a centro de trauma!
Sí:Contactar control médico,
considerar translado a centro de trauma
No
Escala de Coma de GlasgowPuntos Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
6 … … Obedece órdenes
5 … Orientada Localiza el dolor
4 Espontánea Confusa/Inapropiada Retira al dolor
3 Al estímulo verbal Quejidos Flexión anormal (decorticación)
2 Al dolor Incomprensible Extensión anormal(decerebración)
1 Ninguna Ninguna Ninguna
Lesión leve: 13-15.Lesión moderada: 9-12.Nivel después de la reanimación: Severa 3-8 o deterioro a 8 o menos.
Variables Calificación
FR (respiraciones x ’) 10 a 29 4
>29 3
6 a 9 2
1 a 5 1
0 0
PAS (mmHg) >89 4
76 a 89 3
50 a 75 2
1 a 49 1
0 0
Conversión Escala de Coma de Glasgow
13 a 15 4
C = D + E1 + F (adulto) 9 a 12 3
C = D + E2 + F (niño) 6 a 8 2
4 a 5 1
<4 0
Calificación Revisada de Trauma= A + B + C
Calificación de la Escala de Coma de Glasgow(Total = D + E1 o E2 + F)
Calificación Revisada de
Trauma
D. Apertura ocular
Espontánea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
E1. Respuesta verbal
Orientada 5
Confusa 4
Palabras inadecuadas 3
Palabras incomprensibles 2Ninguna 1
E2. Respuesta verbal
Apropiada 5
Llora, se consuela 4
Persistentemente irritable 3Agitado, inquieto 2
Ninguna 1
F. Respuesta motora
Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Se retira del dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
Ninguna 1
Calificación Revisada de
Trauma
Calificación de Trauma PediátricaComponente
EvaluableCalificación
+ 2 + 1 - 1
Peso > 20 Kg 10 a 20 Kg < 10 Kg
Vías aéreas Normal Cánula oral o nasal; O2
Intubado, cricotiroidotomía, traqueotomía
PAS > 90 mmHg; pulsos periféricos y perfusión adecuados
50 a 90 mmHg; pulsos carotídeo/femoral palpables
< 50 mmHg; pulsos débiles o ausentes
Nivel de consciencia Completamente despierto
Confuso o cualquier nivel de pérdida de la consciencia
Comatoso; sin respuesta
Fracturas Ninguna a la vista o por sospecha
Menor, cerrada Abiertas o múltiples
Lesión cutánea Ninguna visible Contusión, abrasión, laceración < 7 cm sin penetrar fascia
Pérdida de tejido, cualquier herida por arma, penetra fascia
Revisión primaria
Características de las lesiones
sufridas
Signos vitales
Mecanismo de lesión
Traumatizado grave
Revisión primaria rápida
Reanimación y restauración de las funciones vitales
Revisión secundaria más detallada y completa
Llegar al tratamiento definitivo
Revisión primaria
A B C D E
Reevaluación
Vía aérea con control de columna cervical
Permeabilidad
Buscar obstrucción
• Cuarpo extraño• Fx facial• Fx de mandíbula • Lesión la tráquea y/o laringe
• Alteración al estado de conciencia• Escala de Glasgow < o igual a 8
Vía aérea definitiva
Control de columna cervical
• Trauma multisistémico• Alteración del estado de conciencia• Trauma cerrado por arriba de la clavícula
Estabilización de columna cervical
×Elevación del mentón×Levantamiento de la mandíbula
Control de columna cervical× Elevación del mentón× Levantamiento de la mandíbula
• Dolor en la línea media posterior cervical
• Alteración del estado de conciencia• Evidencia de intoxicación• Déficit neurológico focal• Dolor o lesión causante de distracción
Criterios para sospecha de lesión en Columna cervical
Elevación del mentón y
levantamiento de la mandíbula
Cánula naso/orofaríngea
Combitube, máscara laríngea
Vía aérea definitiva• Intubación
endotraqueal• Cricotiroidoto
mía
Reanimación
Indicacio
nes
• Aísla la vía aérea y mantiene su permeabilidad
• Reduce el riesgo de aspiración
• Permite la succión de secreciones traqueales
• Asegura oxigenación a altas concentraciones
• Asegura una ruta de administración de algunas drogas en soporte cardiaco avanzado
• Asegura una adecuada ventilación
Intubación Endotraqueal
• Obstrucción de la vía aérea• Oxigenación inadecuada• Ventilación inadecuada• Mayor trabajo respiratorio• Protección de las vías aéreas
¿Cuándo hacerla?
Cricotiroidectomía
¿Cuándo hacerla? ¿Cuándo no hacerla?• Intubación fallida • Transección de la vía aérea
Clasificación de Mallampatti Valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal.
¿Qué harías?
Respiración y ventilación
La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria.
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable
Hemotórax masivo
Tamponade cardiaco
Lesiones que ponen en peligro la vida
Neum
otór
ax a
tensió
n
Dolor torácico
Dificultad respiratoria
Taquicardia
HipotensiónDesviación
de la tráquea
Ausencia del
murmullo vesicular
Ingurgitación yugular
Descompresióninmediata
Neumotórax abierto
Herida en la pared
torácica ≥ ⅔ del diámetro de la tráquea
Tratamiento inicial: se cubre el
defecto con un vendaje
estéril y oclusivo
asegurando tres de los
cuatro bordes con tela
adhesiva
Se deberá colocar un
tubo de tórax distante a la
herida y generalmente se necesitará
cierre quirúrgico definitivo.
Tórax inestable
> de 2 fx costales en > de 2 lugares
Movimientos paradójicosVentilación
adecuada
Hemotórax masivo
>1500 mL de sangre (1/3 de volumen) en la
cavidad torácica
Restituir volumen sanguíneo
Colocación de tubo para
descomprimir cavidad torácica
Toracotomía• >1500 mL
rápidamente por el drenaje
• 200 mL/h durante 2 o 4 h > Presión al corazón
Infusión rápida de cristaloides y transfundir en cuanto sea posible
Tamponade cardiacoTrauma penetrante
Ddx: Neumotórax a tensión
FAST/Ecocardiograma
Pericardiocentesis
Triada de Beck• ↑ de la presión venosa• ↓ de la presión arterial• Ruidos cardiacos
abolidos
Oxígeno: 12 a 15 L/min
Descompresión
B: Reanimación
Estado de conciencia
C: Circulación con control de hemorragia
Volumen sanguíneo y gasto cardiaco
Color de la pielPulso
Hemorragia
Circulación con control de hemorragia
Férulas neumáticas
HemorragiaAplicar presión
2 vías permeables IV de gran calibre
NSS, RLS tibias
Reponer el volumen perdido
Controlar la hemorragia
No utilizar vasopresor
es
C: Reanimación
Shock hipovolémico
Clase I Clase II Clase III Clase IVPérdida de sangre (mL)
≤750 750 – 1500 1500 – 2000 ≥2000
Pérdida de sangre (%)
≤15 15 – 30 30 – 40 <40
TA Normal o aumentada
Disminuída Disminuída Disminuída
Pulso <100 >100 >120 >140FR (R x ’) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 <35Diuresis(mL/h) ≥30 20 – 30 5 – 15 Despeciable Estado del SNC Poco ansioso Ansiedad
moderadaAnsioso y confundido
Confundido, letárgico
Reposición de líquidos (3:1)
Cristaloides Cristaloides Cristaloides + sangre
Cristaloides + sangre
Carga rápida: 1-2 L para adultos, 20 cc/Kg para niños
Déficit neurológico
Estado de alerta
Tamaño y reacción pupilar
LateralizaciónNivel de lesión
medular
• < de la oxigenación y/o perfusión cerebral• Traumatismo cerebral
Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión
• Hipoglicemia• Alcohol• Drogas
Alteración del estado de consciencia
Exposición / control ambiental
Desvestir al
paciente
Cubrir con
cobertores tibios
Sala de examen en
una temperatura
templada
Calentar soluciones endoveno
sas
Complementos de la primera revisión
Monitoreo
•ECG•Sonda Foley•Sonda gástrica•Frecuencia respiratoria•Presión arterial•Gases arteriales•Oximetría del pulso
Estudios dx y radiolog
ía
•Lateral de Columna cervical•Radiografía de tórax•AP de Pelvis•Lavado peritoneal diagnóstico o US abdominal focalizado (FAST)
¡No se debe interrumpir el proceso de reanimación!
Sonda FoleyContraindicada en trauma uretral
• No puede vaciar vejiga• Fx de pelvis inestable• Sangre en el meato• Hematoma escrotal• Equimosis perineal• Próstata ascendida
Sospecha
Sonda gástrica Aliviar la dilatación gástrica
Descompresión del estómago
antes del lavado peritoneal
Reducir el riesgo de aspiración
Sonda nasogástrica contraindicada en la fx del
piso anterior del cráneo
Revisión secundariaNo empezar hasta completar la revisión primaria
Evaluación de cabeza a pies
Historia completa y examen físico
Nueva evaluación de todos los signos vitales
Escala de coma de Glasgow
Estudios radiográficos
No hacer hasta tener al paciente hemodinámicamente estable
Exámenes de laboratorio y estudios Rx’s específicos
HistoriaALERGIAS
MEDICAMENTOS•Tomados habitualmente
PATOLOGÍA PREVIA / EMBARAZO
LIBACIONES Y ÚLTIMOS ALIMENTOS
AMBIENTE Y EVENTOS RELACIONADOS CON TRAUMA
A
M
P
LIA
Incluir la historia del mecanismo de lesión
Personal que prestó atención prehospitalaria
Familiares
Obtener
Revisión Secundaria
Trauma cerrado Trauma penetrante
Por quemaduras y congelamiento
Ambiente peligroso
• Impacto frontal– Deformación del volante– Huella de la rodilla en el
tablero– Estallido radiado del
parabrisas (ojo de buey)
• Fx de columna cervical• Tórax inestable anterior• Contusión miocárdica• Neumotórax• Ruptura traumática de la aorta• Ruptura de hígado o bazo• Fx/luxación posterior de la cadera
y/o rodilla
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
Trauma cerrado
• Impacto lateral del automóvil
• Esguince cervical contralateral• Fx de columna cervical• Tórax inestable lateral• Neumotórax• Ruptura de la aorta• Ruptura del diafragma• Ruptura de hígado o bazo
(dependiendo el lado del impacto)
• Fx de pelvis o del acetábulo
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
Trauma cerrado
• Colisión con impacto posterior
• Lesión de columna cervical• Lesión de tejidos blandos del
cuello
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
Trauma cerrado
• Eyección fuera del vehículo • Impide la predicción del tipo de lesiones, pero el px tiene riesgo mayor.
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
Trauma cerrado
• Impacto vehicular con peatón
• TCE• Ruptura traumática de la aorta• Lesión de vísceras abdominales• Fx de extremidades inferiores
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
Trauma cerrado
•Agudeza visual•Tamaño de las pupilas•Hemorragias conjuntivales o en fondo de ojo•Lesión penetrante•Lentes de contacto•Luxación del cristalino•Compresión ocular
Cabeza
Examen físico
Trauma de
cabezaClasificación
Mecanismo
Cerrado o Penetrante
Gravedad
Leve, Moderado o Severo
Morfología
Fx de cráneo
Bóveda
Base
Lesiones intracrane
anas
Focales
Difusas• Alta velocidad• Baja velocidad• Por proyectil de arma de fuego• Otras heridas penetrantes
ECG 14 – 15ECG de 9 – 13 ECG de 3 – 8
Fx del piso anterior
Ojos de mapache
Signo de Battle
Rinorrea/Otorrea de LCR
Hematoma epidural
Causa:
• Ruptura arteria meníngea media por fractura lineal.
Clínica:
• Intervalo lúcido seguido de inconsciencia.• Cefaleas, vómitos, estado mental alterado (PIC elevada).• Paralisis corporal opuesta a la lesión y pupila fija y dilatada homolateral.• Muerte
Hematoma subdural
Causa:
• Sangrado entre la duramadre y la aracnoides
Clínica:
• Signos y síntomas tardíos: Cefalea, alteración de la consciencia, habla aletargada, cambios de conducta.
• Muerte del 60% al 90% de los casos
Hematoma Intracerebral
Causa:
• Lesiones penetrantes en cabeza o trauma cerrado.
Clínica:
• Dependerá de la región afectada.• Muerte
Manejo inicial del TCE
Leve (ECG 13 – 15)
• Observar• TC:
• Pérdida de la consciencia > 5 min• Amnesia• Cefalea severa• Déficit neurológico focal
Moderado (ECG 9 – 12)
• TC + laboratorios básicos• Ingreso para observación• Valoración neurológica frecuente• TC de control
Severo (ECG < 9)
• Diagnóstico y tratamiento rápido• No tardar en tomar una TC
•El trauma maxilofacial que no se asocie a obstrucción de vía aérea o hemorragia mayor debe tratarse una vez que el paciente esté estable. •Las fx de la parte media de la cara son de difícil diagnóstico, se debe revisar frecuentemente.
Trauma maxilofacial
Examen físico
•Trauma maxilofacial = lesión inestable de columna cervical•Ausencia de alteraciones neurológicas no excluye lesión de c. cervical•Trauma cerrado = signos y síntomas tardíos•Considerar el mecanismo de lesión•Mantener inmovilización el tiempo necesario
Columna cervical y cuello
Examen físicoInspección, palpación y auscultación
Dolor, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, fx laríngeas
Palpar pulso carotídeo, y auscultar soplos
Inspección, palpación, percusión y auscultación
↓ murmullo vesicular, timpanismo y edo. de choque = neumotórax a tensión
Ingurgitación yugular en el tamponade cardiaco y el neumotórax a tensión
No toleran lesiones menores
Lesiones intratorácicas sin lesión en tórax
óseo
•Se manifiestan con dolor, disnea o hipoxia. •Se debe complementar con la rx de tórax.•La auscultación: • Anterosuperior para neumotórax. • Posterior para hemotórax• Ruidos cardiacos apagados + ↑Presión del
pulso = Tamponade cardiaco
Tórax
Examen físico
Tórax
Neumotórax simple
Hemotórax
Contusión pulmonar
Lesión del árbol traqueobronquial
Contusión cardiaca
Ruptura traumática de la aorta
Trauma en diafragma
Lesión en mediastino
• El dx específico no es tan importante como establecer que existe una lesión abd. y que puede requerirse qx.
• Un examen inicial “normal” no excluye lesión intraabd. importante.• Trauma abd. cerrado: observación cuidadosa y reevaluación frecuente.
La participación del cirujano es fundamental.• ↓tensión sin origen claro, lesiones neurológicas, alt. de la consciencia
secundarias a alcohol o drogas y examen abd. dudoso: candidatos a LPD, US, y TAC con material de contraste.
Abdomen
Examen físico
Evitar la manipulación excesiva de pelvis.
Conocer el mecanismo de lesión para la sospecha de trauma de órganos retroperitoneales.
Trauma abdominalMecanismo de lesión• Golpe directo• Penetrante
Evaluación
Examen físico• Inspección, auscultación, percusión y palpación• Evaluación de herida penetrante• Estabilidad pélvica• Examen de pene, perineo y rectal• Examen vaginal y glúteo
Historia clínica
Tacto Rectal• Tono del esfínter• Posición de la próstata• Sangre fresca (lesión penetrante del abdomen• Fx de pelvis
Trauma abdominal con hipotensión y evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado con LPD o ecografía FAST positiva
Hipotensión con herida abdominal penetrante
Heridas de balas que atraviesan la cavidad peritoneal o visceral/retroperitoneo vascular
Peritonitis presente o subsecuente
Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma después de trauma cerrado
TAC reforzada contrastada con ruptura del TGI, lesión intraperitoneal de vejiga, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, luego de trauma cerrado o abierto del abdomen
Evisceración
Celiotomía
Estudios diagnósticos
Lavado peritoneal diagnósticoFAST
Tomografía computarizadaUretrografía, cistografía, pielografía endovenosa
Lavado peritoneal diagnóstico
IndicacionesCambio en el estado de conciencia: Lesión cerebral, intox. alcohólica y uso de drogas.
Cambios en la sensibilidad o lesión en ME.
Lesiones a estructuras vecinas: costillas bajas, pelvis, columna lumbar.
Examen físico dudoso.
Anticipación de un pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente.
Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión de intestino.
Contraindicaciones
Absoluta
•Indicación de celiotomía
Relativas•QX abdominales previas•Obesidad mórbida•Cirrosis avanzada•Coagulopatía
1 L de SRL – 10mL/Kg en niños
• >100,000 eritrocitos/mm3
• >500 leucocitos/mm3
• Tinción de Gram positiva para bacterias
Retorno de infusión: >30% del volumen
Prueba positiva
• Periné: Contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.
• Tacto rectal: Antes de la sonda uretral. Buscar sangre, próstata ascendida, fx de pelvis, integridad de pared, tono del esfínter.
• Tacto vaginal: Hemorragias, laceraciones vaginales.• Prueba de embarazo
Periné, recto y vagina
Examen físico
•Descartar contusiones y deformidades en las extremidades•Identificar fx con la palpación•Equimosis sobre crestas iliacas, pubis, labios, escroto = fx de pelvis•Dolor o inestabilidad del anillo pélvico•Lesiones en columna
Músculo – Esquelético
Examen físico
Dx hasta que el paciente este consciente.
Pérdida de sangre por fx de pelvis con aumento en el volumen pélvico puede ser difícil de controlar.
Fx que involucran mano, muñeca y pie
Lesiones de tejidos blandos
• Examen neurológico completo:• Funciones sensitivas y motoras de las extremidades• Reevaluación del estado de consciencia, tamaño y
reflejo de las pupilas• Paciente con TCE = reevaluar oxigenación,
ventilación y perfusión (ABCDE)
Evaluación neurológica
Examen físico
Paresias, parálisis o debilidad
Vigilar ↑PIC
Complementos de la segunda revisión
Rx adicionales de columna y extremidades
TC cabeza, tórax,
abdomen y columna
Estudios radiográficos de contraste
Endoscopía y US
Estudios diagnósticos especializados para identificar
lesiones específicas.¡Paciente hemodinámicamente
estable!
Reevaluación Asegurar que no se pase por algo nuevos signos
Descubrir deterioro de signos anteriores
Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (adulto = .5 mL/Kg/h; niño > 1 año = 1 mL/Kg/h)
Monitoreo cardiaco y gases arteriales
Oximetría de pulso en pacientes críticos y determinación de CO2 al final de la espiración en pacientes intubados
Alivio del dolor
Tratamiento médico definitivo
Criterios del Triage
• Toman en cuenta• Estado fisiológico del paciente• Lesiones anatómicas evidentes• Mecanismo de lesión• Patología concomitante• Factores que pueden cambiar el pronóstico del paciente
Desastres
Los desastres sobrepasan los
recursos locales y regionales
Desarrollar planes para el
manejo de estas
situaciones
Aumentar la posibilidad de
salvar el mayor número de
vidas
Registros y aspectos legales
Registro
s
Consentimie
nto para el tratamiento
Pruebas forenses
Gracias
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