EVALUACION Y MANEJO DEL PACIENTE CON
• La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problemade Salud Pública a nivel mundial.
• Se estima que 1 de cada 9 personas presentan algúngrado de ERC (11 – 13 % de la población).
3
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Nu
mb
er o
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ati
en
ts (in
th
ou
san
ds)
0
100
200
300
400
500
600
700
Incidence
R2=99.8%
Point prevalence
R2=99.7%
Projection
Number of patients
95% Confidence interval
326,217
372,407
661,330
86,82598,953
172,667
Fuente: Fresenius Medical Care
• En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de28.000 millones de dólares.
– PPPY de CKD: 19,752 (2008)
– PPPY de CKD + DM2: 25,332
– PPPY de CKD + CHF: 35,000
• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% delpresupuesto sanitario destinado a una poblaciónmenor al 1%.
• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo elPerú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000 (9100 dolares/paciente)
– MINSA : 12,852 USD.
• El restringir la atención a los pacientes en diálisisdiscrimina a la mayoría de los pacientes con ERC.
• La evolución de la ERC es silente.
• La mayoría de recursos se enfocan en la TerapiaRenal Sustitutiva.
ERC y Mortalidad por Cualquier Causa ERC y Mortalidad Cardiovascular
• Diabetes Mellitus.
• Hipertensión arterial.
• Antecedente de enfermedad cardiovascular.
• Mayores de 60 años.
• Enfermedades inmunológicas.
• UPO.
• Obesidad.
• Infecciones crónicas.
• Uso de nefrotóxicos.
• Historia familiar de ERC.
• Ciertas neoplasias, etc.
Son 2 pruebas las necesarias para el diagnósticoprecoz de la ERC (NKF – KDOQI):
Cálculo de la TFG con las fórmulas del MDRD-4 o deC&G.
Albuminuria.
Comparación de Despistaje para ERC con otras Dolencias
Costo efectividad entre HTA y DM
• Alteración estructural o funcional del riñón por másde 3 meses manifestado por:
1. Daño renal con o sin disminución de la TFGdefinido por:
– Alteración histológica.
– Marcador de daño renal (proteinuria, alteraciónde imagen y trasplante renal).
2. Disminución TFG < 60 ml/min > de 3 meses.
• Hay un aumento de la prevalencia de NDF.
• NHANES III, 2.8% (95% CI, 2.4%-3.1%) en NHANES 1999-2004, y3.3% (95% CI, 2.8%-3.7%) en NHANES 2005-2008
• Mas frecuencia de pacientes con baja TFG que microalbuminuria
• PA < 130/80 mmHg o < 125/75 mmHg si proteinuriaes > 1 gramo en 24 horas.
• IECA y/o ARA-2 para HTA y/o proteinuria.
• HbA1c < 6,5% en diabéticos.
• Col. T. <200 mg/dl, Trig. <150 mg/dl, LDL <100 mg/dl.
• Evitar fumar.
• Dieta hipoproteica e hiposódica.
• Ejercicio.
• Control de la Presión Arterial
• Control de la proteinuria
• Control metabólico de la Diabetes
• Dieta
• La HTA es factor de progresión de ERC y de riesgo Cardiovascular
• Clásicamente se recomienda:
PA < 130/80 y si hay proteinuria < 125/75
AJKD: VOL 43, NO 5, SUPPL 1, MAY 2004
• En pacientes diabéticos PAS < 120 mmhg, no reduce eventos CV ms que PAS < 140 mmhg.
• Se produce un aumento de efectos adversos (p < 0.001)
• La evidencia no soporta que los pacientes con ERC tengan mejores resultados con PA< 130/80 v.s < 140/90
• En pacientes con proteinuria: requiere mas estudios
• El riesgo de ER se duplica por cada duplicacion de proteinuria HR:2.04; 95% IC 1.87 a2.22; P < 0.001
• Por cada disminución de proteinuria del 50% se disminuye el riesgo de ER 50% HR 0.44; 95% IC 0.40 a 0.49; P < 0.001
• Irbersartan: 36% de nefrorpotección al año
• En los pacientes de alto riesgo cardiovascular: telmisartán en las complicaciones renales es similar a Ramipril.
• La combinación de empeora la evolución de la función renal, pese a su mayor capacidad para reducir la proteinuria
• Se reconoce la importancia del control metabólico de la diabetes
• Discusión sobre el valor de la HBA1C en los pacientes con ERC
• Criticas al objetivo de HBA1C < 6.5% en pacientes con alto riesgo cardiovascular
• El incremento de mortalidad es cuando la HBA1C es > 8.5% y < de 6.5%.
• El riesgo fue mayor en ERC3 que en ERC4
Guia 2: Manejo de la Hiperglicemia y cuidadosgenerales de la diabetes en ERC
• 2.1 Nosotros recomendamos un objetivo de HbA1c ~7.0%para prevenir o retrazar la progresion de complicacionesmicrovasculares de la diabetes incluida la NFD (1A)
• 2.2 Nosotros recomendamos no tratar un paciente hasta unaHbA1c <7.0% si hay riesgo de hipoglicemia(1B)
• 2.3 Nosotros sugerimos un objetivo HbA1c >7.0% enpacientes con muchas coomorbilidades o expectativa de vidalimitada (2C)
• Efectos de la restricción proteica
• Efectos de la restricción de sodio
• El resultado de la restricción proteica en el seguimiento a los 3 años es no concluyente
• Proteínas entre 0.55 g/kg/dia vs 0.8 g/kg/d
• A pesar de que no hubo malnutrición no se evidencia mejora
• Losartan reduce proteinuria en un 30%.
• Losartan mas sodio bajo 50%
• Losartan + sodio bajo + HCT: 56% (p: 0.04)
• Guías 1.3
(2) En pacientes con TFG < 15 se puede considerar cuando
haya síntomas de uremia, imposibilidad de control del estad de hidratación, presión arterial o deterior del estado
nutricional (1 A)
(4) En pacientes asintomáticos pueden beneficiarse con
retrasar el inicio de diálisis para la preparación y planificación de la misma y del acceso vascular
• Encefalopatía Urémica.
• Gastropatía Urémica.
• Pericarditis Urémica.
• Edema Agudo de Pulmón.
• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.
• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.
• Diátesis hemorrágica urémica.
- 89% De la discusión secentra en los análisis.
- 62 % solo incluyo 02frases sobre ERC
- Los medios de mas de10 años de egresadosson los que menoshablaban sobre ERC.
• 19/29 desconocían el nombre de la enfermedad
• 25/29 no supieron las características de su enfermedad
• 15/29 respondieron de manera inadecuada con relación al pronóstico y 20/29 no supieron la razón de su hospitalización.
• 25/29 pacientes desconocían su tratamiento
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