Alba Maria Ropero-Alvarez Nathalie el Omeiri
OPS/OMS/FGL/IM
Evaluación multicéntrica de la Efectividad de la
Vacuna de Influenza en LAC, REVELAC-i
Reunión de inauguración SARInet, Panamá, 29-30 de Junio, 2014
Contenido
Recomendaciones y uso de vacuna contra infuenza estacional en la Región Antecedentes REVELAC-i Metodología y resultados Lecciones aprendidas
5 grupos prioritarios recomendados para países usando o considerando la introducción de la vacuna contra Influenza estacional:
• Embarazadas como el grupo de mayor prioridad. • Los otros 4 grupos (sin un ordenamiento) son :
• Niños menores de 5 años (particularmente 6-23 meses)
• Trabajadores de salud • Adulto mayor • Personas con condiciones preexistentes
Recomendaciones de la OMS* para vacunación
contra influenza estacional
*WHO Position Paper – Nov. 2012
Evaluación del riesgo y características de la vacuna en grupos de riesgo Grupo de trabajo del SAGE/OMS
Beneficio Indirecto
Efectividad de la Vacuna
Severidad de la Enfemedad
Factibilidad Operativa
Grupo de Riesgo
++ +++ +++ ++ Embarazadas
+ +++ + ++ Trabajadores de Salud
- ++ ++ + Niños de 2-5 años de edad
- + +++ ++ Niños < 2 años de edad
- + +++ + Adulto mayor
- + +++ + Personas con condiciones de base
Embarazadas • Presentan un alto riesgo de severas complicaciones y muerte.
Este riesgo es exacerbado por la presencia de co-morbilidades • La infección por influenza en embarazadas genera efectos
negativos en el desarrollo fetal incluyendo bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional, muerte fetal, parto prematuro o mortalidad infantil.
• Las embarazadas deben ser vacunadas en cualquier etapa del embarazo. Se ha demostrado la efectividad y seguridad de la vacuna trivalente inactivada (TIV) para la madre y el niño. (altas tasas de hospitalización en <6 meses)
Recomendaciones de la OMS* para vacunación
contra influenza estacional
*WHO Position Paper – Nov. 2012
Niños < 5 años: • Niños de 6–23 meses experimentan una alta carga de
enfermedad severa. Este grupo “naive” requiere dos dosis de vacuna, y su efectividad es altamente dependiente de la concordancia de las cepas de la vacuna y los virus circulantes
• Niños de 2–5 años también tienen una alta carga de
enfermedad, aunque menos que el grupo < 2 años de edad, y pueden responder mejor a las vacunas de influenza.
Recomendaciones de la OMS* para vacunación
contra influenza estacional
*WHO Position Paper – Nov. 2012
Adulto mayor: • El adulto mayor tiene mayor riesgo de enfermedad
severa y mortalidad asociada con influenza por lo cual continúan teniendo alta prioridad para su vacunación, aunque la evidencia demuestra que las vacunas son menos efectivas, éstas siguen siendo una medida muy importante, dada su alta vulnerabilidad
Personas con condiciones preexistente: • Incluye enfermedades cardíacas y pulmonares,
HIV/AIDS, asma y obesidadad entre otros
Recomendaciones de la OMS* para vacunación
contra influenza estacional
*WHO Position Paper – Nov. 2012
No.
de
país
es
Países y territorios en las Américas con vacunación contra influenza, 2003-2012
Fuente: Reporte de países a la OPS, Páginas Web de los Ministerios de Salud y Encuestas OPS/OMS
Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica)
Número de países con: 2004 2008 2012
Políticas de vacunación contra influenza 13 35 40
Vacunación de niños en rutina
Vacunación de niños con enfermedades crónicas
6 22 25
10
Vacunación de adultos mayores 12 33 38
Vacunación de personas con enfermedades
crónicas
9 24 32
Vacunación de trabajadores de salud 3 32 37
Vacunación de mujeres embarazadas 3 7 22
Fuente: Reporte de países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud y encuestas OPS/OMS
Nota: Datos no recolectados de los Departmentos Franceses (Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica)
Vacunación contra influenza estacional en países y territorios de las Américas
Belize
El Salvador Nicaragua
Panama
Costa Rica
Brazil
Paraguay
Uruguay
Argentina
Chile
Peru
Ecuador
Colombia Venezuela
Cuba Bahamas
I. Turcas & Caicos
Jamaica Haiti República Dominicana
Anguilla
Trinidad & Tabago
Antigua & Barbuda
Sta. Lucia
Fuente: Informes de los países a la OPS, páginas Web de los Ministerios de Salud, Encuestas OPS/OMS
Hemisferio del Norte
Hemisferio del Sur
Vacuna no introducida en el sector público
Uso de la vacuna estacional en las Américas, 2012
Guatemala Honduras
* El Salvador in 2012 vacunó a niños de 6-59m; Honduras vacuna a niños de 6-35m con enfermedades crónicas. México vacuna a niños de 6m-35m; Peru vacuna a niños >7m; Paraguay en 2008-2009 vacunó a niños de 6-23m y en el 2010-2011 a niños de 6-35m
Cobertura con influenza en niños de 6-23 meses, países seleccionados en LAC, 2008-2012*
Cob
ertu
ra(%
)
0
20
40
60
80
100
ARG BOL BRA CHI COL DOM ECU HND* MEX* NIC PAN PER* PRY* SLV* URY VEN
2008 2009 2010 2011 2012
Source: Country and territory reports to PAHO * Brazil 2013 data source: http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2013/Jul/10/banner_pni_campanhas_final.pdf
Cobertura con Influenza en el adulto mayor países seleccionados en LAC, 2008-2013*
Calidad y completitud de los datos de cobertura – Coberturas para todas las poblaciones meta no están
disponibles rutinariamente a nivel regional – Falta de denominadores fidedignos y variabilidad en las definiciones de los grupos de riesgo – Vacunación y documentación de la segunda dosis en niños
vacunados por primera vez – Falta de registros nominales de vacunación
Vacunación en áreas tropicales: cuando vacunar y que formulación usar (HN/HS) Aspectos operacionales y logísticos Pocas evaluaciones de la EV publicada en países en desarrollo.
Desafíos de la vacunación contra influenza
La mutación de los virus de influenza y disminución de la respuesta inmune post-vacunación hace necesaria vacunación anual contra influenza
La EV de Influenza depende de variables como: la concordancia de las cepas de la vacuna con las cepas circulantes, la edad y el estado de salud de los vacunados, tipo de vacuna, aspectos programáticos, oportunidad de la vacunación (áreas tropicales)
La evaluación sistemática de la EV y lo más pronto posible del inicio de la estación generará evidencias para apoyar la toma de decisiones en LAC Cuando la EV es baja, reforzar otras medidas como el
tratamiento antiviral, higiene personal y comunicación de riesgo, entre otras.
Justificación de REVELAC-i para conducir evaluaciones sistemáticas de EV
País Grupos objetivo
Niños Adultos mayores
Costa Rica 6 meses – 10 años con enfermedades crónicas
≥65 años
El Salvador 6–59 meses ≥60 años
Honduras 6–35 meses con enfermedades crónicas
≥60 años
Panamá 6–59 meses ≥60 años
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Atlanta (CDC) Oficina Regional para Centro América–Programa de Entrenamiento en Epidemiología (TEPHINET), y La Organización Panamericana de la Salud
Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba
El Salvador Honduras México Panamá Paraguay Uruguay
Red para evaluación de la efectividad de la vacuna en LAC -
Influenza
2012 Fase piloto 2013 Fase de implementación
Evaluación multicéntrica de efectividad de influenza REVELAC-i, 2012-2013
Piloto en 18 sitios centinela
Protocolo basado en vigilancia centinela para IRAG- Casos y controles (test-negative design)
Aceptación formal del país y conformación de un grupo de trabajo interdisciplinario (roles)
Adaptación del protocolo y las fichas de vigilancia y registros de vacunación
Una plataforma de vigilancia para IRAG especialmente con hospitales centinela, con toma de muestra de muestras sistemática y confirmación por RT-PCR
Comités de Ética Plan de trabajo anual
Requisitos para la participación de los países
en REVELAC-i
REVELAC-i
Antigua - Guatemala. 27 February 2013
Red para la Evaluación de la Efectividad de la Vacuna En Latino América y el Caribe – influenza
http://www.paho.org/revelac-i/
2ª Reunión REVELAC-i, Cartagena, 28 Marzo 2014
Fortalecer la evaluación de EV basada en vigilancia centinela Identificar nuevos centros colaboradores y proyectos
(movilización de recursos técnicos y financieros) Proyecto de Inmunización materna (CLAP-Emory
University) Proyectos Inter-regiones (Nicaragua-Laos) Identificar una agenda de investigación: efectividad,
impacto, aspectos operacionales, logisticos, calidad de la información, coberturas de vacunación, uso de nuevas tecnologías, CAP etc. Participación en la red global de efectividad de influenza-
GIVE
Desafíos y oportunidades
Objetivo
Estimar la efectividad de la vacuna trivalente contra influenza estacional:
– En prevenir IRAG por influenza (confirmada por laboratorio), – en los grupos blanco de vacunación, – que acuden a hospitales de la red de vigilancia
centinela en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa-Rica, El Salvador, Honduras, Paraguay y Panamá.
– durante la estación de influenza del 2013.
Evaluación multicéntrica de efectividad de influenza
Objetivos secundarios
Evaluar la factibilidad de estimar la efectividad por: Tipo/subtipo de virus de influenza, Sub-región (Centro-, Sur-América), País, en países grandes y/o con muestra
suficiente de pacientes.
Población de la evaluación, REVELAC-i 2013
Niños de 6-23 meses en Argentina, Brasil, Chile, y Colombia, de 6-35 meses en Paraguay, De 6-59 meses en El Salvador y Panamá, De 6 meses-11 años con enfermedades crónicas en Costa
Rica y 6-35 meses con enfermedades crónicas en Honduras
Adultos mayores ≥60 años en Brasil, Colombia, El Salvador, Honduras,
Panamá y Paraguay, ≥65 años en Argentina, Chile, y Costa Rica. Que acuden a los 71 hospitales participantes.
Diseño de la evaluación Diseño: observacional, caso-control de prueba negativa (test-negative). Protocolo común.
Definición de IRAG de la vigilancia (adaptaciones OPS-CDC) Muestra tomada dentro de 10 días desde el inicio de síntomas. Caso de influenza: RT-PCR (+) para influenza. Control: RT-PCR (-) para influenza.
Selección de controles en 6/9 países: 1 caso para 3 controles. – En la misma semana de início de síntomas ± 2 semanas, – Mismo grupo blanco (niños o mayores),
Periodo de la evaluación: – Desde el 1er caso de influenza después del inicio de la campaña de
vacunación en el país hasta el final de la circulación del virus en el país.
Información recolectada Características demográficas:
– Edad, sexo Información clínica
‒ Fecha de inicio de síntomas, síntomas, ‒ UCI/muerte, fechas de ingreso/egreso, ‒ Condiciones preexistentes, ‒ Tratamiento antiviral.
Estado vacunal ‒ Vacuna de influenza en 2013, número de dosis en niños, fecha de vacunación, ‒ Vacuna de influenza en 2012, ‒ Vacuna de neumococo, ‒ Fuente de información (registro PAI, carnet de vacunación, etc.).
Datos de laboratorio ‒ Fecha de toma de muestra ‒ Resultado de PCR para influenza ‒ Tipo/subtipo de influenza. ‒ Positividad para otros virus.
Verificación del estado de vacunación
Exposición: al menos una dosis de vacuna de influenza en 2013: Vacunado = al menos 14 días antes del Inicio de síntomas (y no después). Vacunación parcial/completa en niños de primera vacunación.
Fichas o sistemas de vigilancia de IRAG
Registro nominal electrónico de inmunización
Vincular pacientes por identificación, nombre, edad y dirección.
1. Mejora de la completitud de datos de vacuna a nivel del hospital y recolección de datos adicionales.
2. Completar datos de vacuna a posteriori
Registros de PAI/PNI a nivel local (nominal/papel, Excel , visitas domiciliarias).
(Chile, Colombia (1 región), Costa-Rica y Panamá (80% de centros de salud). Demás países.
Análisis epidemiológico
Describir y comparar los casos y controles. Características demográficas, clínicas. Proporción de vacunados entre casos y controles.
Examinar la presencia de modificadores de efecto y factores de confusión (análisis estratificado). ORs vacunación difieren entre strata de la variable. Confusión: diferencia entre OR crudo y ajustado≥10-15%.
EV= 1 – Odds Ratio [95% IC] (razón de momios de vacunación entre casos versus controles).
País como efecto fijo. Semana epidemiológica o mes de inicio de síntomas.
Se ajusta por factores de confusión usando un modelo de regresión logística.
Stata 12.0
Distribución de casos y controles por país y mes de inicio de síntomas (n=1,900)*
0
50
100
150
200
Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct Jan
Apr
Jul
Oct
Argentina(cases=33,
controls=36)
Brazil(cases=155,
controls=337)
Chile(cases=133,
controls=594)
Colombia(cases=69,
controls=163)
Honduras(cases=18,
controls=24)
Panama(cases=22,
controls=46)
Paraguay(cases=65,
controls=192)
El Salvador(cases=7,
controls=5)
Nb
of ca
ses,
con
trol
s and
vac
cina
tions
control case vaccinee
*datos al 21 de Marzo 2014
Distribución de casos y controles por mes de inicio de síntomas, REVELAC-i 2013 (n=1,900)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
2013
Nb
of c
ases
, con
trol
s and
vac
cine
es
ISO week
control
case
vaccination
Datos agregados de 8 países (pooled)
Los equipos multidisciplinarios/interinstitucionales son clave para el éxito de este proyecto:
Si los procesos de recolección e integración de datos no
producen duplicación de trabajo (herramientas que extraen a partir de sistemas existentes).
Factibilidad
Lecciones aprendidas 2012-2013
Lecciones aprendidas 2012-2013
Es factible utilizar la plataforma de vigilancia de IRAG para medir la EV anualmente por:
‒ Protocolo de vigilancia de IRAG común, ‒ Fichas de vigilancia que incluyen variables clínicas, epidemiológicas y de laboratorio para
una estimación “básica” de la EV. ‒ Opción mas sostenible para evidencia anual.
Los retos:
Datos de vacunación ‒ Suelen faltar en las fichas, ‒ Las variables incluidas no permiten distinguir dosis en niños y vacunaciones anteriores
actualización de las fichas.
Tamaño de muestra difícil de lograr (IRAG confirmado por PCR=outcome poco común) para estimaciones por grupo blanco, sub-región o por tipo/subtipo/lineaje de virus:
‒ Agregar datos de varios países, ‒ Usar datos de buena completitud (elección de países, o reforzando la completitud a través
de capacitaciones).
Factibilidad
Lecciones aprendidas 2012-2013
OUTCOME Aplicación de la definición de caso de IRAG: Clasificación de casos/controles. EXPOSICIÓN Clasificación de “no vacunados”, Verificación documentada, Fuentes mas fiables que otras… “Blinding” en la búsqueda. Diseño “test-negative” en ámbito hospitalario
Validez e interpretación de las estimaciones de EV
Lecciones aprendidas 2013
Diferencias entre EV nacionales. Resultados preliminares. Heterogeneidad entre países? Documentar/explicar posibles diferencias.
Validez e interpretación de las estimaciones de EV
Equipos REVELAC-i
Argentina: Alejandra Gaiano, Carla Vizzoti, Leandro Luciani Conde, Osvaldo Uez, Julian Antman, Paula Couto, Goyo Giovacchini, Juan Hermann. Brasil: Carla Dominguez, Ana Freitas Ribeiro, Walquíria Aparecida de Ferreira de Almeida, Ernesto Issac Montenegro Chile: Sergio Loayza, Viviana Sotomayor Proschle, Natalia Vergara., Cecilia Gonzalez, Marcela Contreras, Rodrigo Fasce, Roberto Del Aguila, Colombia: Jacqueline Palacios, Viviana Calderón, Helena Patricia Salas, Gabriel Camero Ramos, Mauricio Beltrán. Cuba: Georgina Fonseca, Antonio Marrero, Marlén Valcárcel, Mabel González., Ismell Alonso, Libia López, Miguel Angel Galindo, Lourdes Suárez, Jorge Pérez Avila, Alberto Durán, Alina Llop, Nereida Cantelar, José Luis Pelegrino, María Guadalupe Guzmán, Belsy Acosta, Clara Savon, Alexander Piñón Ramos. Costa-Rica: Guiselle Guzmán Saborío, Fabio Quesada Córdoba, Jenny Lara, Hilda Salazar, Roberto Arroba, Mario Martínez El Salvador: Eduardo Suarez, Julio Armero, Miguel Elas, Héctor Ramos, Lorena Hernández, Leticia López, Rafael Baltrons. Honduras: Homer Mejía Santos, Ida Berenice Molina, Odalys García, Dulcelina Urbina, María Luisa Matute, Rudvelinda Rivera, Carlos Villalobos, Lesbia Altamirano, OPS Honduras. México: Verónica Carrión Falcón, Alberto Díaz, Irma López Martínez, Tamara Mancero, Arturo Revuelta, Gabriela Nucamendi, Misael Gómez. Paraguay: Martha Von Horoch, Silvia Battaglia, Celia Martinez, Bernarda Mas, Sonia Arza, Ana Elena Chevez. Nicaragua: Carlos Sáenz, Martha Reyes, Matilde Román, Félix Sánchez, Ángel Balmaseda, Nancy Vasconez. Panamá: Carlos Galvez, Yadira Molto, Itzel Hewitt, Deysi Moros, Lourdes Moreno Castillo, Dilsa Lara. Uruguay: Héctor Chiparelli, Teresa Picón, Stella Santos OPS inmunizaciones: Alba María Ropero, Nathalie El Omeiri, Rakhee Palekar, Jairo Mendez, Mauricio Cerpa CDC: Eduardo Azziz-Baumgartner, Marc-Alain Widdowson, Sara Mirza, Wilfrido Clará TEPHINET-CDC: Daniel Otzoy, Antonio Mendez. I-MOVE: Marta Valenciano, Alain Moren, Marc Rondy, Esther Kissling, Thomas Seyler, Amparo Larrauri, J. Castilla.
v
Total de casos con IRAG= 2,395 Niños de 6-59 meses (n= 875) o Adultos mayores de 60 años (n= 1,520) Con muestra respiratoria y resultado de PCR para influenza
Exclusión de IRAG (n=530) con: IRAG con inicio de síntomas antes de la campaña de vacunacion+2 semanas, n= 146
Controles previos al 1er caso de influenza en cada país, n= 52 Controles 2 semanas después del ultimo caso de influenza, n= 0 Controles ±2 semanas alrededor de semanas sin casos en cada país, n= 4 Inicio de síntomas después toma de muestra, n= 1 Inicio de síntomas-toma de muestra>10 días, n= 101 Menos de 2 semanas entre vacunación–Inicio de síntomas, n= 48 Fecha de inicio de síntomas faltante, n= 0 Fecha de toma de muestra faltante, n= 5 Fecha de vacunación en 2013, n= 173 (12 estado vacunal faltante, 161 estado desconocido).
Pacientes IRAG seleccionados para el análisis de la efectividad, N= 1,865
Exclusión de pacientes con datos faltantes para las variables del modelo final
Niños de 6‒59 meses, N= 598 144 casos de influenza 454 controles
Adultos mayores de 60 años, N= 1,267 342 casos de influenza 925 controles
Niños de 6‒59 meses, N= 598 144 casos de influenza 454 controles
Adultos mayores de 60 años, N= 1,267 342 casos de influenza 925 controles
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