EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
DOLOR
Prof. Dra. María Beatriz CasadioCátedra Medicina 2 – Htal San Roque
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes patológicos: Oncológicos y no oncológicos Cuadros dolorosos previos:
características, causas y tratamientos.
Historia personal o familiar de cuadros psiquiátricos, dependencia a drogas o dolores de difícil control.
Historia detallada del dolor actual:
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
1. Preguntar al paciente (y creerle)2. Medición del dolor3. Anamnesis4. Exploración física5. Descartar urgencia analgésica6. Pruebas complementarias: Rx,
evaluación psicológica...7. Clasificación del dolor8. Elección de tto. analgésico9. Evaluación de la respuesta al tto.
CARACTERISTICAS• Localización: cefalea, dolor torácico, dolor abdominal...
• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, ...
• Duración: agudo o crónico.
• Periodicidad: relación con ingesta, etc.
• Frecuencia: continuo, intermitente.
• Intensidad: leve, moderado, intenso, insoportable.
• Irradiación
• Síntomas y signos acompañantes: náuseas, vómitos, fiebre, temblor, sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos.
• Factores agravantes y/o atenuantes
• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
FACTORES MODULADORES• Personalidad: Estado de ánimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustración.
• Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor.
• Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros de trabajo.
• Sexo y edad.
• Nivel cognitivo.
• Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas.
• Nivel intelectual, cultura y educación.
• Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa tienden a exacerbar algunos dolores (cefaleas) y otros a disminuirlos.
FACTORES QUE AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR
Sueño Reposo Simpatía Comprensión Solidaridad
Actividades de diversión.
Reducción de la ansiedad.
Aumento del estado de ánimo.
FACTORES QUE DISMINUYEN EL UMBRAL DEL DOLOR
Insomnio Cansancio Tristeza Incomodidad Rabia
Aburrimiento Ansiedad Abandono social Miedo Problemas por resolver
TIPOS DE DOLOR
Según la intensidad Leves (EVA 1-3) Moderados (EVA 4-6) Graves (EVA >6)
Según la duración Según la fisiopatología
TIPOS DE DOLOR SEGÚN SU DURACIÓN
DOLOR AGUDO“PROTECTOR”
SÍNTOMA
DOLOR CRÓNICO“DESTRUCTOR”
ENFERMEDAD
HISTORIA DEL DOLOR (I)
A pariciónLocalizaciónI rradiaciónC aracterísticasI ntensidadA livio del dolor
HISTORIA DEL DOLOR (II)
“La PeQueña RoSa TuToR”• L: Localización• P: ¿Qué se lo Provoca o alivia?• Q: Quality: ¿Cómo es el dolor?• R: Radiation: ¿A dónde se
irradia?• S: Severity: Intensidad = EVA
HISTORIA DEL DOLOR (III)
“La PeQueña RoSa TuToR”
• T: Temporalidad: ¿Desde cuando? ¿Es continuo o va y viene? ¿Mejora o empeora por la mañana, tarde, noche? ¿Sentado, en la cama, andando?
• T: Tratamiento actual: fármacos, dosis, intervalos, eficacia, efectos secundarios
• R: Repercusión funcional y social
EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLETA Especial interés en la exploración
neurológica, abdominal y del aparato locomotor.
Descartar urgencia oncológica: Compresión medular Fractura patológica Hipertensión intracraneana (Htic) Obstrucción intestinal
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
A veces es difícil tras la primera valoración.
Leve / moderado / grave Agudo / crónico Somático / visceral / neuropático /
mixto ¿Síndrome doloroso?
MEDICIÓN DEL DOLOR
Escalas cuantitativas de autoevaluación
Cuestionarios multidimensionales Escalas de comportamiento Métodos fisiológicos Métodos bioquímicos
ESCALAS CUANTITATIVAS DE AUTOEVALUACIÓN
Escala visual analógica (EVA = VAS): Escala validada, fácil y rápida Sólo mide la intensidad de dolor
Variaciones de la EVA: escalas numéricas Escalas verbales
Escala ordinal de Keele: mide dolor en reposo (no dolor, ligero, moderado, severo, insoportable)
Escala de Andersen: mide dolor en reposo y en movimiento.
Escalas faciales
ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10
Nada
El peor Posible
Escala Analógica Visual (VAS)
Nada
Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor
Nada
Moderado
Muy Sever
o
Severo
Leve
El peor
Posible
0 2 3 4 5 6 7 8 9 101
El peor
Posible
ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR
CUESTIONARIOS MULTIDIMENSIONALES Escalas estandarizadas que contemplan el
componente multifactorial del dolor. Valoran: intensidad, cualidad del dolor,
repercusión funcional y aspectos emocionales. Evaluación más completa del dolor; pero son
complejos y requieren demasiado tiempo. Cuestionarios:
McGill: 65 parámetros en 20 subclases (10 sensoriales, 5 emocionales, 4 miscelánea, 1 evaluativo)
Test de Lattinen: mide intensidad y frecuencia del dolor, consumo de analgésicos, actividad y sueño.
Wisconsin Brief Pain Inventory (BPI) Memorial Pain Assesment Card (MPAC)
ESCALAS DE COMPORTAMIENTO
Evaluación del impacto del dolor en el enfermo.
Se analiza: descripción del dolor, gestos, posiciones antiálgicas, influencia sobre la actividad diaria
Consumo y demanda de analgésicos.
Permiten al paciente auto-observarse y estudiar sus propios avances.
Escala de Bourhis: la más empleada
MÉTODOS FISIOLÓGICOS
Medición de actividad bioeléctrica: En nervio periférico EMG
Medición de cambios funcionales vegetativos: Mediciones de TA, Tª, sudoración, FC
Métodos bioquímicos
Endorfinas en LCR y plasma
Determinaciones hormonales en plasma: cortisol, catecolaminas, ACTH...
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CASO CLÍNICO Mujer de 75 años que consulta por
presentar en los 3 últimos meses dolores múltiples. Más intensos a nivel de la espalda, región dorsal baja y lumbar, especialmente a raíz de hacer un esfuerzo (levantar un peso del suelo), también los presenta en hombros, muslos y piernas. Se exacerba con la movilización y mejora en reposo, aunque sin llegar a desaparecer. Duerme mal, pues la despierta por la noche al darse vuelta en la cama. Previamente se encontraba bien.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anamnesis por aparatos: Hipoorexia. Cree haber perdido algo
de peso, no cuantificado. Estreñimiento. Nerviosa. No fiebre, ni otros síntomas.
Antecedentes familiares: madre fallecida por ACVA; previamente tuvo fractura de cadera. Resto sin interés.
Antecedentes personales: Ama de casa, no hábitos tóxicos. Menopausia a los 50 años. Apendicetomía (25 años), Colecistectomía (65 años) Túnel carpiano (73 años). Síndrome depresivo hace 5 años. Dudosa alergia a penicilina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Exploración: TA 150/90 FC 80 Afebril, eupneica en reposo. Normosómica,
bien nutrida e hidratada, ligera palidez de mucosas.
CyC: arterias temporales normales, boca con prótesis dentaria parcial. No adenopatías, bocio, ingurgitación yugular o soplos carotideos.
Tórax: mamas normales Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: soplo sistólico
eyectivo 2/6, de máxima intensidad en foco aórtico, irradiado a cuello, con R2 normal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abdomen normal.
Locomotor: pulsos periféricos presentes, no edemas, varices en piernas. Nódulos de Heberden, no artritis.
Dolor difuso a la percusión en apófisis espinosas e intenso a la movilización de tronco; no dolor a la presión en otras zonas, ni a la movilización de articulaciones periféricas.
nódulos de Heberden, tumefacción y deformidad de la articulaciones interfalángicas por artrosis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Datos complementarios:
Hemograma: Hb. 10g, VCM 85; leucocitos y plaquetas normales. VSG 105 mm/h
Bioquímica: glucosa, LDH, transaminasas y fosfatasa alcalina normales. Calcio 11,7 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl, urea 110 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, proteínas totales 8,5 g/dl.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS1. Óseas 1.1 osteopatías metabólicas: - osteomalacia - enfermedad de Paget - hiperparatiroidismo 1.2 osteopatías tumorales - metástasis óseas - mieloma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS2. Articulares 2.1 poliartritis: - infecciones - postinfecciosas - fiebre reumática -S. Reiter (artritis reactiva a infecciones
vejiga, la uretra, el pene o la vagina)
- espondiloartropatias seronegativas - E. anquilosante - Artritis psoriásica - EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal)
DIAGNOSTICO DIFERENCIALCAUSAS
- enfermedades difusas del tejido conjuntivo - artritis reumatoide - lupus eritematoso sistémico - vasculitis - esclerodermia - s. de Sjogren - artritis por microcristales
2.2 artrosis
2.3 bursitis y tendinitis múltiples
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS
3. Musculares y de partes blandas
3.1 miopatías inflamatorias y metabólicas 3.2 hipotiroidismo 3.3 depresión 3.4 fibromialgia ??
4. Neuropáticas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿Dolor articular? Es el que afecta a la propia articulación y al tejido
periarticular, aumenta con la movilización y con la deambulación en las zonas que soportan carga.
2. ¿Dolor muscular? Suele ser profundo, mal localizado, empeora con el ejercicio.
3. ¿Dolor óseo? Puede ser mejor o peor localizado y modificarse o no con el
reposo. La paciente tiene dolor localizado que empeora con el movimiento. Es un DOLOR OSEO.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿ osteopatía metabólica?1.1 Osteomalacia: Dolor sordo, en la columna
lumbar y parte alta de las piernas exacerbándose en bipedestación.
Elevación de la fosfatasa alcalina, hipocalcemia e hipofosfatemia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ¿ osteopatia metabolica?
1.2 Enfermedad de Paget Fosfatasa alcalina elevada
1.3 Hiperparatiroidismo Hipercalcemia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
2. ¿osteopatías tumorales?
2.1 Metástasis óseas Dolor de inicio insidioso, curso progresivo y corta
evolución. No guarda relación con la actividad física y empeora por la noche, llegando a despertar al enfermo
Las causas más frecuentes, próstata , mama ,pulmón. La exploración física: mamas son normales, poco probable un cáncer de mama con múltiples metástasis.
2.2 Mieloma múltiple Dolor continuo que empeora por la noche ,
aumenta con el movimiento. La edad, la anemia, VSG elevada, hipercalcemia e
insuficiencia renal nos hace sospecharlo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mieloma múltiple:
1. Aspirado de MO: infiltración de células plasmáticas > 10%
2. Proteinograma: 85% banda homogénea evidente
3. Radiografía ósea
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