Evaluación de Tecnologias Sanitarias
Dr. Rubén Roa
Motivos que determinan la necesidad de fundamentar las recomendaciones profesionales en la evidencia científica
1- Variabilidad en los estilos de práctica clínica: necesidad de especificar criterios de idoneidad
2- Variación en la utilización de recursos sanitarios
3- Incertidumbre respecto al beneficio de las tecnologías nuevas y las tecnologías ya adoptadas
4- Aumento del gasto sanitario: necesidad de una gestión más eficiente de los recursos
5- Exceso de información científica que no puede ser analizada ni asimilada con celeridad por los profesionales
6- Existencia de influencias extrañas de base científica no demostrada
7- Falsas presunciones fisiopatológicas: hipótesis no contrastadas mediante estudios científicos de elevado rigor metodológico
8- Aumento creciente de la demanda de servicios sanitarios: necesidad de encontrara el equilibrio entre los criterios de equidad, eficiencia y calidad
Por qué Mejorar la Efectividad Clínica de las Intervenciones Sanitarias Aumento de costos, incremento de la demanda, tecnología
más cara, envejecimiento poblacional, etc.
Variación en la provisión de servicios entre diferentes prestadores, hospitales, zonas geográficas y la percepción de que gran parte de la variabilidad se debe al uso inapropiado de servicios, tanto sobre como sub-utilización
El deseo de los prestadores de ofrecer, y de los pacientes de recibir, el mejor cuidado posible de acuerdo a los recursos que cada sociedad dispone y decide gastar
Porqué Efectividad Clínica? Evitar riesgos innecesarios para nuestros pacientes siempre
fue un poderoso estímulo para evaluar y revisar la práctica clínica
Más recientemente, la sociedad comienza a reclamar mayor atención al problema de los gastos innecesarios
Ultimamente, nos enfrentamos al hecho de que debemos optar por una de muchas intervenciones deseables porque no hay dinero para todas (racionalización vs. racionamiento)
Justificación de la Efectividad Clínica
Ausencia de adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud
Variabilidad inapropiada de la práctica clínica
Incertidumbre sobre el impacto
La Efectividad Clínica estudia:
La manera en que las decisiones clínicas son tomadas
Las fuentes de variación en la toma de decisiones frente a la incertidumbre
La forma de enfrentar la variación inapropiada
Distintas Estrategias utilizadas para reducir el uso inapropiado de los servicios
Primer contacto obligado por parte del médico de atención primaria
revisión de utilización (auditoría y feed-back) Cambios en la modalidad de pago e
Incentivos Financieros a los médicos y hospitales
Desarrollo de MBE y elaboración de Guías de Práctica Clínica
Medicina Basada en la Evidencia
Continuo proceso de aprendizaje que
busca integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia externa disponible sobre eficacia ,para aplicarla en la atención de
nuestros pacientes.
Las Guías de Práctica Clínica son:
Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente, para asistir a pacientes, profesionales, y organizaciones, en decisiones acerca de los cuidados de salud apropiados para circunstancias clínicas específicas.
Por lo tanto, su objetivo es minimizar la variación debida a utilización inapropiada de los servicios.
Cambio de Escenario
Toma de Decisiones Basada en Toma de Decisiones Basada en OpinionesOpiniones
Toma de Decisiones Basada en la Toma de Decisiones Basada en la EvidenciaEvidencia
Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos Mayor Presión de Financiadores y Políticos hacia los médicos (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, (Evaluación y Contabilización, Control de Costos, Mejoramiento de Calidad)Mejoramiento de Calidad)
Sistemas de Salud Basados Sistemas de Salud Basados en la Evidenciaen la Evidencia
Medicina Basada en la Medicina Basada en la EvidenciaEvidencia
Modelo de Atención Basado en la Evidencia
Producción de EvidenciaProducción de Evidencia
Hacerla DisponibleHacerla Disponible
Aplicarla en la Práctica Aplicarla en la Práctica
En Pacientes En Pacientes IndividualesIndividuales
En Poblaciones En Poblaciones o Grupos de o Grupos de Pacientes Pacientes
¿Qué no es la MBE? MBE no es un libro de recetas para ejercer la
medicina La evidencia obtenida debe ser extrapolada a las
características individuales de los pacientes (carga genética, cultura, actitudes, valores, etc.)
MBE no es medicina para contención de costos Muchas veces los costos pueden aumentar
cuando se busca efectividad en los pacientes
Evaluación de Servicios de Salud basados en Evidencias
Los administradores responsables de servicios de salud para grupos de pacientes o poblaciones toman habitualmente decisiones sobre:
Políticas Compra Gestión
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS)
Proceso por el cual se examina la evidencia disponible, dentro de la práctica médica habitual, sobre los méritos de una tecnología en particular para la toma de decisiones sobre el:
Uso Compra Reembolso
Cuándo una tecnología debiera ser incluida en un paquete de servicios de salud?
Eficacia: funciona en condiciones óptimas? Efectividad: funciona en condiciones normales? Aplicabilidad: funciona en la población blanco? Eficiencia: podría gastarse el dinero más productivamente en otra
cosa? Factibilidad: podrá implementarse en la población blanco
considerando el contexto socio-político? Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales
beneficiarios?
Ej: inclusión de prácticas en el PMO
La ETS y las distintas Evidencias
Evidencia científica “clásica” ECCA’s y Meta-análisis Otros estudios
Evidencia contextual Quién toma las decisiones? Cómo se toman las decisiones? Qué factores influyen en la toma de decisiones?
Evidencia sobre preferencia de los pacientes Estudios sobre Calidad de Vida relacionada con la Salud Evaluaciones económicas
Objetivos de la ETS
Maximización de la Calidad
Control de Costos
Promover las tecnologías que aumentan la efectividad y eficiencia para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes
La Evidencia y la PolíticaL
egis
laci
ón Y
Reg
ula
ción
Umbral de Legislación
Oposición de la IndustriaEfectos adversos de la políticaCostos
Interés de los MediosFuerza de la Evidencia
Afecta poca gente
Afecta mucha genteMagnitud del Problema de Salud
Modificado de Muir Gray. 1997
MBE
Experiencia Clínica e instintos clínicos Comprensión de la Fisiopatologia
Estudios DOE (Disease Oriented Evidence) Estudios POEM (Problem Oriented Evidenced that
Matter) Valoración crítica de la literatura
MBE
Plantear una pregunta contestable Buscar la mejor evidencia Evaluación y jerarquización de la evidencia
disponible Integración para ofrecer las mejores
alternativas teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes y de la sociedad.
Niveles de evidencia
Metanálisis o Revisiones Sistemáticas de dos o más estudios aleatorizados controlados..
Estudios Controlados Aleatorizados Estudios Cohorte Estudios de Caso Control Experimentos no controlados “Dramáticos” Comité de expertos Alguien me dijo que.....
Trabajos no Randomizados que cambiaron la medicina
Insulina en el tratamiento de la DBT Reemplazo con hormonas tiroidea en hipotiroidismo. Acción bactericida de la penicilina. Protocolo de De Vita en el tratamiento de la enfermedad
de Hodgkin avanzada. Administración parenteral de B12 en la anemia
perniciosa. Prescripción de fenoterol y muerte por asma en Nueva
Zelandia. Mortalidad y operación abierta vs. Resección transuretral
en el tratamiento de la HPB.
ECAs que cambiaron la medicina
El uso profilactico de la lidocaina en el IAM mostró mayor mortalidad que la utilización de placebo.
HERS (Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study)
Drogas anticoagulantes en el tratamiento del TEP. Dexametasona empeoró el curso clínico en pacientes con
encefalitis por malaria. Tratamiento de la TBC con Estreptomicina. Episiotomia rutinaria vs. Selectiva. Utilización de folatos para la prevención de defectos del
tubo neural.
Fuerza de las Recomendaciones
A. Existe buena evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión sea considerado.
B. Existe moderada evidencia para afirmar que la práctica o tratamiento en cuestión pueda ser considerado.
C. Existe insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la práctica o tratamiento en cuestión.
D. Existe moderada evidencia para recomendar la no utilización de la práctica o tratamiento en cuestión.
F. Existe fuerte evidencia para recomendar la contraindicación de la práctica o tratamiento que está siendo considerado
Definición de Tecnología SanitariaSegún la Office Technology Assesment
Entendemos como tecnología como el conjunto de medicamentos , dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención. La evaluación de Tecnología constituye una actividad continuada de apoyo a la gestión en salud en sus distintos niveles de complejidad, y se diferencia de la investigación clínica por su enfoque en problemas relevantes para la gestión de salud
Selección de problemas de Gestión
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación
Difusión
Monitoreo y evaluación
Búsqueda y Síntesis de evidencia
Evaluación económica
Evaluación de aspectos culturales, legales, éticos
Análisis de escenario de decisión
Proceso de evaluación de tecnología
Accidente Cerebro Vascular e Hipertensión Arterial
Presente Ausente
HTA + 150 1.850 2.000
HTA - 50 7.950 8.000
200 9.800 10.000
7,5 %
0,625 %
Riesgo Relativo= 7,5 / 0,625= 12
Riesgo Atribuible= 7,5 - 0,625= 6,88
1/6,88
Se realiza en un trabajo coordinado, sistemático y continuo entre decisores y
evaluadores
Selección y Priorización
Permite identificar y caracterizar: Decisores y otros actores con intereses en la decisión.
Interés en la decisión
Información
Análisis de Escenarios de Decisión
•Resultados : Cambios en una situación de salud, ligados a una o unas acciones realizadas.
•En ETS nos interesan, en particular, las acciones relacionadas con la aplicación de tecnología encadenadas en forma de procesos, y no el dispositivo aislado (intervenciones en salud)
•Los Resultados se miden utilizando indicadores
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud
RESULTADO DEFINICION DE RESULTADO
EJEMPLO DE INDICADOR DE RESULTADO
Mortalidad Muerte 15% de los pacientes tratados mueren dentro de los 5 años a partir del diagnóstico de cáncer.
Morbilidad Estado distinto de buena salud
20% de los pacientes tratados por cáncer presentan dolor persistente durante los seis meses siguientes
Discapacidad Limitación de actividades habituales o participación
2% de los pacientes tratados por cáncer requieren silla de ruedas debido a amputaciones
De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: resultados en salud
Episodio de cuidado: Conjunto de eventos e intervenciones ocurridas entre el comienzo de la atención y el nuevo estado de salud
De la pregunta de Gestión a las preguntas de investigación: Resultados en Salud
Resultados proxy o intermediarios: son resultados no últimos, que permiten medir el efecto inmediato de la aplicación de intervenciones (ej: TA, CD4)
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud
El análisis por vías causales: El objetivo
final a evaluar está siempre en la población,
no en un individuo. El diseño del plan de
evaluacion debe incluir este analisis a fin de
asegurar la medicion correcta de resultados
adecuados
De la pregunta de Gestión a la/s preguntas de investigación: Resultados en Salud
Demasiada Información!!!
Busqueda y sintesis de evidencia
1900: 10.000 Revistas científicas
1990: 100.000 Revistas científicas
90% de los mayores avances científicos se encuentran en 150 de esas 100000
DOEM vs. POEM
Busqueda y sintesis de evidencia
Tratamiento : Ensay. Rand. Contr.
Diagnóstico : Corte Transversal Screening : Corte Transversal Pronóstico : Estudio de Cohortes Causalidad : Estudio de Cohortes
Casos y Controles Reporte de Casos
Revisión Sistemática de Cesárea electiva y transmisión de HIV Madre-Hijo
Evaluación económica
•Se aplica a la elección entre dos o más intervenciones, programas o conjuntos de programas sanitarios, tratados como opciones alternativas.
•Brinda información para la toma de decisiones según el criterio de “menor costo por resultado obtenido”
Evaluaciones Económicas
•Análisis de Costo/Minimización
•Análisis de Costo-efectividad
•Análisis de Costo-Utilidad
•Análisis de Costo-Beneficio
Tipos de estudios de evaluación económica
Análisis de Costo-Minimización
adoptando a igual efectividad clínica las tecnologías más económicas. Es decir toda vez que dos tecnologías produzcan el mismo resultado sanitario habrá de optarse por el más económico. Cuando expresamos el término resultado sanitario nos referimos a los resultados y también a los riesgos que se tomen por exponerse a determinada tecnología.
Análisis de Costo/Utilidad años de vida, o más frecuentemente años de vida
ganados ajustados por calidad de vida (Quality Adjusted Life of Years o QALY). En este caso se incorpora a la medida de efectividad un factor de corrección por calidad, valuación o preferencia que se denomina “utilidad”. Un estado de salud determinado no es un bien prefijado, sino preferido-valuado, dado que no es lo mismo tener un ACV con pérdida de la palabra que tener perdida traumática de una mano, y esto a su vez no es lo mismo para un pintor o un escritor. El valor es diferente. El estudio de preferencias multiplicado por la expectativa de vida da lugar a los QALY. Lo relevante aquí es que distintos tipos de resultados son llevados a unidades comunes tales como pesos por año de vida ajustados por calidad.
Análisis de Costo/Beneficio
Evaluando uno o múltiples efectos, no necesariamente asociados con todas las estrategias a evaluar. Dado que los efectos pueden ser muy diferentes entre sí se utilizan unidades monetarias para poder comparar los resultados, los cuales se expresan en unidades monetarias. Asi se comparan por ejemplo el costo-beneficio de llevar adelante un determinado programa de prevención con una técnica u otra, o realizarlo o no realizarlo.
Costo/Efectividad
evaluando años de vida ganados, días de discapacidad ganados, nivel de reducción de la tensión arterial, etc. En este tipo de análisis las opciones para llegar a los resultados son variables, al igual que los resultados y sus costos. Se utilizan técnicas de análisis de decisiones y se realizan estudios de costos incrementales entre las diferentes técnicas, así como también estudios de sensibilidad, es decir cambio en las probabilidades de distintas variables para evaluar la consistencia que dichas conclusiones pudieran tener.
REPORTE DE EVALUACION:
VENTAJAS
•Es el preferido por autores y evaluadores
•Constituyen una buena fuente de diseminación de conocimientos entre evaluadores (Agencias)
DESVENTAJAS
•Son raramente leidos detenidamente por los decisores
•Pueden resultar difíciles de entender para los no expertos
Un REPORTE siempre debe:
•Identificar al destinatario
•Responder la pregunta de gestión/pregunta de investigación
•Incluir abstract con contenidos claves
•Usar lenguaje plano (lector de diarios)
•Contener un glosario
•Contener referencias
•Tender a la libre circulación
Difusión y Diseminación de Resultados
1- 1- DEFINICIONDEFINICION DE DE OBJETIVOSOBJETIVOS
2-IDENTIFICACION2-IDENTIFICACION DEDE LASLASRESTRICCIONESRESTRICCIONES
4-DELIMITACION DEL UNIVERSO 4-DELIMITACION DEL UNIVERSO E IDENTIFICACION E IDENTIFICACION
DE LAS PRESTACIONESDE LAS PRESTACIONES
5- DETERMINACION5- DETERMINACION DE DE RECURSOSRECURSOS
3-3-CRITERIOCRITERIO DE DE PRIORIZACIÓNPRIORIZACIÓN
6-EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES 6-EVALUACION Y ORDENACION DE LAS PRESTACIONES CALCULO DEL COSTOCALCULO DEL COSTO
7-7-DEFINICIONDEFINICION
8 -8 -APLICACIONESAPLICACIONES
9-9-REVISIONREVISION Y ACTUALIZACION Y ACTUALIZACION
Pasos para definir un Conjunto de Prestaciones
Determinar las necesidades Determinar las opciones Determinar la efectividad clínica de las opciones. Evaluación económica Precisar los recursos existentes. Ranking de prestaciones acorde a criterios de ETS Evaluar externalidades. Definición política del CPE acorde a los objetivos
sanitarios
Resultados PMOe se revisaron 143 intervenciones
El 20% no era efectiva Un 5% no era costo efectiva Un 12% era iatrogenica
PMO propuesto: se evaluaron todas las prestaciones. 65 practicas son obsoletas. 120 practicas de uso común no estan en el listado Se evaluaron 210 nuevas tecnologias El 50% sobre tratamientos. Se protocoliza el 55% de las tecnologias Un 70% de las tecnologias propuestas no resultaron ser
efectivas o costo-efectivas 63 Tecnologias de las propuestas son efectivas y costo-
efectivas. Actualmente se esta en la fase final de valorar recursos
existentes vs. Prestaciones acorde a prioridades sanitarias..
Superintendencia de Servicios de Salud – www.sssalud.gov.ar
Medline (Biblioteca Central de Medicina. EEUU)
BIREME (Br)
Universidad de York (Reino Unido): trabajos de evaluación económica
Red Internacional de Agencias de Evaluación de tecnología en salud
Publicaciones secundarias
Trabajos no publicados
Literatura Gris
Fuentes de información científica clasificada
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