Evaluación Nutricional del Recien Nacido
Dra Patricia Mena Hospital Dr. Sótero del RíoProfesor Asociado Adjunto
PUC
Evaluación NutricionalDefinicionesCurvas de crecimientoRCIU y PEGImportancia del bajo peso en la Mortalidad neonatal e InfantilEvaluación nutricional del prematuroCurva de referenciaEvaluación bioquìmica
Evaluación del Recién NacidoClasificación según Peso al nacer
Extremo BP <1000Muy Bajo Peso <1500Bajo peso <2500Peso insuficiente 2,5-3Normal 3-4Macrosomia > 4000
(OMS Indice de “prematuridad” < 2500)
Evaluación del Recién Nacido
Curva de crecimiento intrauterinoCurvas de referencia
Base ClínicaBase Epidemiológica
Curva de Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
GEG
PEG
AEG
Curva de Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
Curvas epidemiologicas Curvas Clinicas
Curva de Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
Curva de Crecimiento intrauterino
Mayores de 38 semanas corregir por – sexo niños 70 gr más peso que niñas– paridad primer hijo 60 a 70 gramos menos
que los siguientes– Estatura materna sobre o bajo 1,57 m
Curva de Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
Niña de 38 semanasPN 2650primer embarazomadre de 150 de talla
AEG
Niño de 41 semanasPN 3100 talla 54tercer hijomadre de 175 de talla
PEG
Pequeño para Edad Gestacionaly
Restricción Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
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23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
Pequeño para Edad Gestacionaly
Restricción Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
Pequeño para Edad Gestacionaly
Restricción Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
MORTALIDAD INFANTILCHILE 1980 – 2004(*)
0
5
10
15
20
25
30
35
80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2 4
Mort. Inf. Mort. Inf. TardíaMort Neonatal
(*)Tasas por 1.000 NVC
Riesgo de Muerte Neonatal según Curva ChilenaFigura a) RN Pretérmino.
Neonatal Mortality by Gestational Age
100
75
50
25
0
% M
orta
lity
Gestational Age (wk)
21-23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34-42
* Lemons 2001
* NICHD/USA 96Developing Country
% sobrevida y PNSistema Publico de Salud 2000-2004
0102030405060708090
100
<0,5 0,5-0,75 0,75-0,99 1-1,249 1,25-1,49
ChileCanada
birth weight kg
% survivors
% sobrevida y edad gestacionalSistema Publico de Salud 2000-2004
0102030405060708090
100
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ChileCanada
Gestational age wks
% survivors
MORTALIDAD PERINATAL
MORBILIDAD NEONATAL
CRECIMIENTO POSTNATAL
DESARROLLO NEUROLOGICO
MORBILIDAD CRONICA DEL ADULTO
ETIOLOGIA
EDAD GESTACIONAL
DOPPLER FETAL
Consecuencias del RCIU
Causas de RCIUSeminars Perinatol 2008;32:161
Enfermedades genéticas 5-20%Infecciones 5-10% ?Malformaciones 1-2 %Alteraciones placentarias 3%Hipertensión materna 20-30%Diabetes maternaEnfermedades autoinmunesExposición a toxicos: tabaco, alcohol, cocainaOtras enfermedades maternasDesnutrición maternaMalas condiciones socioeconomicasAltitud…….
RCIU Simétricos y asimétricos
CompromisoPeso , talla, CC Sólo Peso ……….
SimétricosAnomalías congénitasAlteraciones cromosómicasInfecciones intrauterinasAbuso de drogasTeratógenos
AsimétricosInsuf placent “reciente”Cabeza grande para el cuerpoCuerpo delgadoApariencia de viejitoCordón umbilical delgadoAbdomen excavadoPoco subcutáneo
RCIU Simétricos y asimétricos
CompromisoPeso , talla, CC Sólo Peso ……….
SimétricosPatología neonatal derivada de etiología especificaPronóstico de crecimiento depende de etiología, en general pobre recuperaciónPronóstico neurológico depende de etiologia y de recuperación de CCConstitucionales “sanos”
AsimétricosPatología secundaria a hipoxia prenatalPronóstico de crecimiento de recuperación, sobrerecuperaciónPronóstico neurológico depende de patología neonatal (asfixia)
RCIUMenor crecimientoAlteración doppler fetalCambios en perfil biofísicoSufrimiento fetalMortinatoAnomalías congénitasDepresión neonatalAsfixiaAspiración meconialHipertensión pulmonar
Hemorragia pulmonarHipotermia -
hipertermiaHipoglicemia -
hiperglicemiaHipocalcemiaPolicitemiaTrombocitopeniaLeucopeniaEnterocolitis necrotizante
RCIUEvolución a largo plazo
Crecimiento postnatal– Depende de la etiologia, magnitud y duración de la RCIU– No recuperación de talla a los 3-4 años uso de Horm Crec?
Desarrollo– Trastorno de aprendisaje– Deficit atencional e hiperactividad
Enfermedades crónicas del adulto– RCIU simetrico Hipertensión– RCIU asimetrico Diabetes– BPN + gran crecimiento Obesidad
DiabetesHipertensión
mujer Enf. Cardiovascular– BPN + pobre crecim + hombre Enf Cardiovascular
Evolución a los 18 años, excluyendo infecciones y malformaciones
RCIU ControlF M F M
CI 103 105 107 109Alt.Neurolog 9 10 9 7 %
6 estudios comparando adultos con o sin RCIUno muestran diferencias en CI o función cognitiva
Evaluaciòn nutricional del prematuro
Evolución postnatalImpacto de la nutrición en el desarrollo Nutrición y morbilidadProgaramación a largo plazo
% de peso talla y CC bajo p10 al alta según EG al nacer
“RCEU”
0102030405060708090
100
23 24 25 26 27 28 29 30
Peso Talla CC
Clark R Pediatric 2003 111:986
Ehrenkranz Pediatrics 1999;104:280
Crecimiento en UCI y desarrollo y crecimiento posterior en EBPN
Ehrenkranz R NIH HDNRN Pediatrics 2006;117.1253
N 124 124 123 118Crecim. CC 0,67 0,87 0,98 1,17
PC % 22 17 11 3
IDM <70 44 41 23 22
IDP <70 43 29 12 17
% discapac 62 51 33 28
Nutrición del RN de Muy Bajo Peso al NacerProtocolo Orientado Con Objetivos Nutricionales
Días de VidaAlta Temprana
34-36 semCrecimiento Recuperacional
• Humidificar el ambiente.
•Cubiertas plásticas
Peso
INDICADOR
OBJETIVO
Reducir Perdida de Peso
10-15%
Reducir Tiempo Re-ganar peso al nacer
11-14 días
2 4 6 11 14 20
nadir
Re-ganar peso al nacer
Reducir Perdidas Insensibles
Balance Energético y Proteico (+)
Inicio temprano de AA 1ras hrs
2 – 5 - 1 (g/kg/d)Prot
Gluc
Lipi
Alimentación Enteral Mínima LM propia madreFormula prematuros (81 cal/100cc)5-20 cc/kg/d
Avanzar ALPARGluc (mg/kg/mto) : 1-2 x d; max 12Prot (g/kg/d): inicio 2,.5 / d: max. 4Lip (g/kg/d): 0.5 x d; max. 3.5
Guía de Aumento:• Velocidad de aumento: 20-30ml/kg/d• Iniciar fortificación con aporte de LM de 100 ml/kg/d. •Meta aporte total sin DBP >180 cc/kg/d, con DBP 140-160 cc/kg/día.•Ofrecer leche x succión nutritiva una vez logre aporte enteral de 150 ml/kg/día. Inicie con = volumen al administrado por SOG. Avanzar x 1 toma, una vez reciba al menos 50% del ofrecido por succión.•Promover alimentación ad-libitum previo al alta.
Reducir tiempo de adquisición succión nutritiva y lograr alta temprana
32-34 sem
Metas de Crecimiento:•Peso 15 -25 g/kg/d.•Talla > 1 cm sem.•CC 0,8 - 1 cm sem.
Prevalencia de ECN <7%
Alimentación enteral exclusiva
18-22 días
LMFortificadores de LMFormula de prematuros (80 cal/100ml).Formulas de continuación
12 meses
Retardo de Crecimiento Extrauterino
<80%
Dr Adolfo Llanos
Evaluación a 8 años de prematuros con restricción de crecimiento pre y postnatalCasey, Pediatrics 2006; 118: 1078
Test Normal434
PEG 68
RCEU 110
PEG RCEU
43Peso N 1884 1533 1811 1440
EG 32,8 34,2 33 33,6
CI Wechler 92,8 93,2 88,0 85,4
Vocab.Peabody
87,3 88,0 82,1 78,4
Lectura 99,9 99,5 94,9 91,9
CC 8a 52,7 52,0 51,7 50,7
Dieta Precoz y Desarrollo a los 8 Años en Prematuros
F Term % F Prem% OR p
CI verb < 85 31 14 2,9 0,02
NiñOs 47 13 6,2 0,009
NiñAs 15 14 1,1 1
PC o CI < 85 38 15 3,4 0,003
NiñOs 54 17 5,9 0,004
NiñAs 21 14 1,6 0,54
Lucas , BMJ 1998
Dieta precoz y desarrollo a los 8 años Prematuros <1850 g
• Menor CI verbal en nños varones a los 8 años alimentados en período postnatal con fórmula estándar vs formula para prematuro.
• Mayor parálisis cerebral en grupo con fórmula estándar.
• Mayor compromiso neurológico en grupos más vulnerables con nutrición precoz inadecuada.
Lucas , BMJ 1998
Nutrición En el Pretérmino y Desarrollo Neurológico
Evidencia de estos estudios revela la importancia de un aporte calórico y proteico elevado durante los primeros días de vida para obtener coeficientes de desarrollo intelectual adecuados en pretérminos AEG y PEG.
Estos efectos parecen mantenerse hasta la vida adulta.
Dieta precoz, Volumen de Nucleo Caudado y CIAdolescentes ex prematurosIsaacs , Ped Res 2008 63:308-314
. Form st Form PretN 38 38RNM normal 23 21Adelgazam C Calloso 9 10Ventriculomegalia 2 5LPV 3 3Vol N caud izq 3648 3989 *
der 3855 4221 *CI verbal 94 102 *CI desempeño 96 98Coef Correlación 0,36 entre CI V y vol nucleo caud izq en
hombres
Evaluación nutricional del prematuro
Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso iTalla cm Longitud talón rodillaCC cmPliegues cutaneosDensitometriaAlbúmina, prealbúmina, transferrinaNitrogeno UreicoNatremiaFosfatasas alcalinasFosfemiaGases
Curva de Crecimiento Intrauterino
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
P90
P50
P10
Datos combinados H. Sótero del Río - U. Católica
Puntaje Z Peso/Edad de < 29 semanasNiklasson Pediatr Res 2003,54:899
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,528 36 1 mes 3 6 1 año 2 3
95% media 5%
Estatura a los 2 y 5 años en prematuros EPIPAGE
Pierrat Arch Dis Child F&N 2011:96:F348-F354
. PEG AEG con RCEU AEGPeso Nac 839 1137 1236
Talla Nac 32,6 37,2 39,7
Peso 5 a 15,1 15,1 18,1
Talla 5 a 104,8 102,5 109,6
Crecimiento de menores de 750 GClaas, Early Hum Dev 2011;97:495-507
Crecimiento antes y después del termino: efecto en neurodesarrollo
Belford, Pediatrics 2011; 128: e899-906
Prematurez y reduccion de la grasa corporal a los 8-12 años
Fewtrell. Am J Clin Nutr 2004:80:436
497 preterminos 91 controles“Normalizaron” composición corporal para tallaSin relación con dieta precozMenos peso, IMC, sumatoria de pliegues en PretSin diferencia en masa libre de grasaMenor grasa total pero mayor grasa truncal en pretérmino
Evaluacion Grasa Subcutanea y Visceral
Alteración del tejido adiposo en el EBPNUthaya S Ped Research 2005; 57:211
. Pretermino Termino pN 38 29Z peso -1,15 -0,55 0,012Z talla -1,19 0,59 <0,001Tej adiposo 0,557 0,661 0,017Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012% tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001A mayor enfermedad mayor tejido adiposo visceral
Alteración del tejido adiposo en el EBPNUthaya S Ped Research 2005; 57:211
. Pretermino Termino pN 38 29Z peso -1,15 -0,55 0,012Z talla -1,19 0,59 <0,001Tej adiposo 0,557 0,661 0,017Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012% tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001A mayor enfermedad mayor tejido adiposo visceral
Evaluación nutricional del prematuro
Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso iTalla cm Longitud talón rodillaCC cmPliegues cutaneosDensitometriaAlbúmina, prealbúmina, transferrinaNitrogeno UreicoNatremiaFosfatasas alcalinasFosfemiaGases
Evolución de talla en prematuros, AEG,
PEG simétrico y asimétrico
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
0 35
AEGTalla bajaRCIU asimRCIU sim
Puntaje Z
Strauss, J Pediatr 1997
Meses
Evaluación nutricional del prematuro
Peso gr/kg/dia (Peso f-peso i)/dias/peso iTalla cm Longitud talón rodillaCC cmPliegues cutaneosDensitometriaAlbúmina, prealbúmina, transferrinaNitrogeno UreicoNatremiaFosfatasas alcalinasFosfemiaGases
Uso del Nitrogeno Ureico en plasma para evaluar ingesta de
proteinas en prematuros con alimentación con leche materna con fortificante en crecimiento
Ingesta=2,91+0.086 NU+0.035 ganancia de peso
Crecimiento postalta del prematuroLa evolución antropométrica es de recuperación precoz de CC, luego de peso y tardíamente de tallaEl peso para la talla tiende a disminuir – proporcionarse – después del período de incremento acelerado de peso inmediatamente postaltaEs necesaria esta acumulación de tejido adiposo para una óptima recuperación de talla?La composición corporal adquiere cada vez más relevancia, importan más: talla, CC, ganancia de tejido magro, mineralización óseaLa antropometría precoz es poco predecible en los casos individualesDebe vigilarse la magnitud y características de acumulación de tejido adiposo (?)