ESTUDIO DE LOS PATRONES CIRCADIANOS DE LA PRESIÓN
ARTERIAL EN LA ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
Departamento de Biología Molecular. Universidad de León
Tesis doctoral de Beatriz Ballesteros Del Río
INTRODUCCIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Importancia sociosanitaria.
* Prevalencia: 30%.
* Factor de riesgo cardiovascular.
* Modificable.
Kearny PM. Lancet.2005
Joint National Committee 7 Report. JAMA.2003
2003 WHO/ ISH.J Hypertens.2003
INTRODUCCIÓN
HTA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
- Prevalencia: 35-70%.
- Ictus isquémico / hemorrágico.- Primer evento / la recurrencia.
- El tratamiento reduce el riesgo de ictus.
MacMahon S. Lancet.1990
Staessen JA. Lancet.2001
Klungel OH. Stroke.2000
INTRODUCCIÓN
P.A. - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Curvas idealizadas de autorregulación de FSC en normotensos e hipertensos. Adaptado de Strandgaard S, et al. Autorregulation of brain circulation in severe arterial hypertension.
BMJ 1973;1:507-510.
INTRODUCCIÓN
RITMOS CIRCADIANOS
- Variabilidad de la PA. - Variabilidad circadiana.
* Dipper: > 10 mm Hg.
* Nodipper: 0-10 mm Hg.
* Dipper inverso, dipper extremo.
- Progresión de la lesión a órgano diana.
O’Brien E. Lancet. 1988
INTRODUCCIÓN
MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE P.A.
- Dispositivos MAPA. - PA ambulatoria y riesgo cardiovascular.
* Enfermedad cerebrovascular.
- Cohorte Ohasama- Ohkubo T. J Hypertension.2000
- PIUMA- Verdechia P. Hypertension.2000
- Syst-Eur- Staessen JA. JAMA.1999
INTRODUCCIÓN
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
- Sistema de regulación.
* HTA: Reajuste de receptores.
- Localización anatómica.
Cechetto DF. Brain Ress.1989
Sander D. Arch Neurol.1996
Kario K. Am J Hypertens.2002
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
Estudio del comportamiento del ritmo circadiano de la PA tras una lesión isquémica cerebral.
ESPECÍFICOS
1- Comportamiento de los valores PA en el ictus, y diferencias según el tipo de ictus.
2- Prevalencia de patrones circadianos en fase aguda del ictus, y las implicaciones sobre los mismos de las características del ictus.
3- Prevalencia de patrones circadianos en fase crónica del ictus, e influencias de las características del ictus.
4- Diferencias en los ritmos circadianos entre la fase aguda y la crónica, correlacionándolo con los subtipos de ictus.
5- Relaciones entre los ritmos circadianos y parámetros indicativos de lesión a órgano diana.
PACIENTES Y MÉTODOS
PACIENTES Y MÉTODOS
ÁMBITO DE ESTUDIO
- Área de Salud I de la provincia de León.- Sala de Neurología. Hospital de León.- Período: 27-0ctubre de 2001/ 20- Febrero de 2004.- Mayores de 18 años.- Diagnóstico de ictus isquémico.- Rankin ≤ 3- Consentimiento informado.
PACIENTES Y MÉTODOS
EXPLORACIONES Y TÉCNICAS
- Anamnesis.
- Examen clínico (Escala Escandinava).
- Datos antropométricos.
- Parámetros analíticos.
- ECG/Ecocardiograma.
- Estudios de imagen cerebral.
- Sistema arterial extracraneal: Eco-doppler.
- Sistema arterial intracraneal: Eco-doppler (IP).
PACIENTES Y MÉTODOS
CLASIFICACIÓN DE ICTUS
1- Clasificación nosológica.2- Clasificación clínica (OSCP). -TACI -PACI -LACI -POCI3- Lacunar-Territorial. Lacunares: Cerebro / Tronco del encéfalo4- Circulación implicada.5- Localización hemisférica.6- Córtex insular.
PACIENTES Y MÉTODOS
PARÁMETROS DE PA
1- PAS y PAD, al ingreso (esfingomanómetro portátil).
2- MAPA: * 4 registros: - Fase aguda: 24; 48h; 7 día. - Fase crónica: 4 semanas. - Sin tratamiento antihipertensivo. * PAS, PAD, PAM, diurnas y nocturnas. * Ritmo circadiano. * Presión de pulso.
PACIENTES Y MÉTODOS
CÁLCULO DE INCIDENCIAS
- Mantienen la categoría dipper en ambas fases.
- Se mantienen nodipper en ambas fases.
- Patrón dipper en fase aguda, y nodipper en fase crónica.
- Patrón nodipper en fase aguda y patrón dipper en fase crónica
RESULTADOS
RESULTADOS
PACIENTES
2 e xclu id os(n e g a tiva a p a rtic ip a r)
3 e xclu id os(e x itu s)
4 e xclu id os(M A P A
n o vá lid o)
7 6 p ac ie n tese va lu ad os
8 3 p a cie n tesin ic ia n e l es tu d io
8 5 p a cie n tesin c lu id os
RESULTADOS
DATOS ANTROPOMÉTRICOS
EDAD Media 69,18 años 17 pacientes <65 años; 27 entre 65-74; 32 ≥75 años
SEXO 42 H / 34 M
PESO Media 68,9±12,1 k Mujeres 64,3±11,3 k Hombres 72,7±11,5 kMedia ±DE
IMC Media 26,02±3,2 Mujeres 26 ±3,9 Hombres 26 ±3,5Media ±DE
RESULTADOS
FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR
HTA: 42,1 % (17H / 15M)
DM: 17,1 % (9H / 4M)
CARDIOPATÍA: 27,6% (9H / 12M)
DISLIPEMIA: 34,2% (16H / 10M)
TABACO: 23,6% (14H / 4M)
ALCOHOL: 11,8% (7H / 2M)
AIT/ICTUS: 18,4% (7H / 7M)
RESULTADOS
PARÁMETROS ANALÍTICOS
GLUCEMIA Media: 133,9±61 mg/dl
FIBRINÓGENO
Media: 446±147,8mg/dl
HEMATOCRITO
Media: 42,74%±0,5
HDL-colesterol Media: 53,88±15mg/dl
LDL-colesterol
Media: 113,1 ±32,2 mg/dl
COLESTEROL
Media: 200,6 ±46,6 mg/dl
TRIGLICÉRIDOS
Media: 120,6 ±52,2 mg/dl
Valores expresados en Media±DE* p<0,05
RESULTADOS
PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
1- P.A. al ingreso PA sistólica :145,13±26,2 mm Hg PA diastólica : 81,11±15,4 mm HgMedia±DE
2- ECG-Ecocardiograma: 43,2%
- Hipertrofia VI: 51,5% (17)
- Arritmia (F.A): 36,3% (12)
- I.A.M.: 21,2% (7)
RESULTADOS
CLASIFICACIÓN DE ICTUS
1- NOSOLÓGICA
- Aterotrombótico 71,1%
- Cardioembólico 28,9%
2- CIRCULACIÓN
- Anterior 68,4%
- Posterior 31,6%
3- CLÍNICA
- PACI 21,1%
- TACI 21,1%
- POCI 22,4%
- LACI 35,5%
4- LACUNAR-TERRITORIAL
- Lacunares 50%
Cerebro 51,4% / Tronco 48,6%
- Territoriales 50%
6- HEMISFERIO
- Derecho 51,3%
- Izquierdo 48,7%
7- CÓRTEX
- No 68,4%
- Si 31,6%
RESULTADOS
VALORES DIURNOS DE PA
50
70
90
110
130
150
170
24 horas 48 horas 7 días 4 semanas
Mm
Hg
PAS Mínima Diurna PAS Media DiurnaPAS Máxima Diurna PAD Mínima Diurna
PAD Media Diurna PAD Máxima Diurna
P <0,05
RESULTADOS
DESCENSO PAS DIURNA
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
15
18
24 - 48 Horas 24 horas-7días 24 horas - 4 semanas
DIF
ER
EN
CIA
IA
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
PO
RC
EN
TA
JE
JE
Diferencia Porcentaje
P < 0,05
RESULTADOS DESCENSO PAD DIURNA
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
24 - 48 Horas 24 horas-7 días 24 horas - 4semanas
DIF
ER
EN
CIA
ia
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
PO
RC
EN
TAJE
Ee
Diferencia Porcentaje
P < 0,05
RESULTADOS
VALORES NOCTURNOS DE PA
50
70
90
110
130
150
170
24 horas 48 horas 7 días 4 semanas
Mm
Hg
PAS Mínima Nocturna PAS Media Nocturna
PAS Máxima Nocturna PAD Mínima Nocturna
PAD Media Nocturna PAD Máxima Nocturna
P < 0,05
RESULTADOS
DESCENSO PAS NOCTURNA
-1 8
-1 5
-1 2
-9
-6
-3
0
3
6
9
1 2
1 5
1 8
2 4 - 4 8 H o r a s 2 4 h o r a s -7 d ía s 2 4 h o r a s - 4 s e m a n a sDIFE
RENC
IA
-1 2
-1 0
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
1 0
1 2
PORC
ENTA
JEJE
D ife r e n c ia P o r c e n ta je
P < 0,05
RESULTADOS
DESCENSO PAD NOCTURNA
-18
-15
-12
-9
-6
-3
0
3
6
9
12
15
18
24 - 48 Horas 24 horas-7 días 24 horas - 4 semanas
DIF
ER
EN
CIA
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12
PO
OR
CE
NT
AJE
Diferencia Porcentaje
P<0,05
RESULTADOS
VALORES DE P.A. EN EL ICTUS
Pacientes con y sin antecedentes de HTA
* Carlberg B. Stroke. 1993
* Morfis L. Stroke.1997
* Jain S. BMC Neurology.2004
* Orlandi G. Acta Neurol Scand.2000
RESULTADOS
PAS INGRESO - TIPO DE ICTUSMecanismo
Aterotrombótico 146±25 Cardioembólico 142±30
OSCP PACI 147 ±27 POCI 138±24
TACI 149±30 LACI 145±26
Lacunar 144,7± 26 Territorial 145,5±27,5
Circulación
Anterior 147±27 Posterior 136±23 p 0,09
Lacunares
Cerebro 150±27 Tronco 138,6±24 p 0,20
Hemisferio
Derecho 142,7 ±26,5 Izquierdo 147,4±27
Córtex Si 143,2±25,6 No 150±28,6
Valores expresados en mmHg . Media ± DE
RESULTADOS
PAD INGRESO-TIPO DE ICTUS
Mecanismo
Aterotrombótico 80,8±15 Cardioembólico 81,8 ±15
OSCP PACI 84 ±16,2 POCI 78,3 ±13,7
TACI 83 ±20,5 LACI 80±12,6
Lacunar 79,5 ± 13 Territorial 82,7 ±17
Circulación Anterior 83 ±16 Posterior 77 ±13 p 0,18
Lacunares Cerebro 81,7±12 Tronco 77±15 p 0,20
Hemisferio Derecho 78,6 ±13,2 Izquierdo 83,4 ±17
Córtex Si 80,4 ±14,5 No 82,7±15,5
Valores expresados en mmHg ±DE
RESULTADOS
P.A. AL INGRESO Y TIPO DE ICTUS
* Cechetto DF. Brain Ress.1989
* Pérez-Trepichio AD. Stroke.1993
* Giubilei F. Cerebrovasc Dis.1998
* Korpelainen JT. Stroke.1993
* Abboud H. J Hypertens.2006
RESULTADOS
FASE AGUDA PATRÓN CIRCADIANO PAS
OSCP
PACI 43,7% 56,2%
TACI 12,5% 87,5%
POCI 29,4% 70,5%
LACI 37% 62,9% p 0,24
LACUNARES
Cerebro 40 % 60%
Tronco 16,6% 83,3% p 0,11
CÓRTEX
SI 20,8% 79,1%
NO 36,5% 63,4% p 0,17
DIPPER NODIPPER
RESULTADOS
FASE AGUDA PATRÓN CIRCADIANO PAD
MECANISMO
ATEROTROMBÓTICO 57,4% 42,6%
CARDIOEMBÓLICO 31,8% 68,2% p 0,04
OSCP
PACI 50% 50%
TACI 25% 75%
POCI 58,8% 41,1%
LACI 59,2% 40,7% p 0,14
CÓRTEX
SI 33,3% 66,6%
NO 57,6% 42,3% p 0,04
DIPPER NODIPPER
RESULTADOS
FASE CRÓNICA PATRÓN CIRCADIANO PAS
CIRCULACIÓN
ANTERIOR 21,1% 78,8 %
POSTERIOR 45,8 % 54,1% p 0,02
LACUNARES
CEREBRO 21% 78,9%
TRONCO 55,5% 44,4% p 0,03
CÓRTEX
SI 12,5% 87,5%
NO 36,5% 63,4% p 0,03
DIPPER NODIPPER
RESULTADOS
FASE CRÓNICA PATRÓN CIRCADIANO PAD
OSCP
PACI 75% 25%
TACI 31,2% 68,7%
LACI 56,2% 43,7%
POCI 44,4% 55,5% p 0,08
HEMISFERIO
DERECHO 37,8% 62,1%
IZQUIERDO 61,5% 38,4% p 0,03
DIPPER NODIPPER
RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
20
40
60
80
100
Dip-Dip Nodip-Dip Nodip-Nodip Dip-Nodip
POR
CEN
TAJE
JE
CIRCULACIÓN ANTERIOR CIRCULACIÓN POSTERIOR
p 0,03
RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip
PO
RC
EN
TAJ
EJ
E
LACUNAR TERRITORIAL
p 0,08
RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
D ip-D ip N dip-D ip N dip-N dip D ip-N dip
POR
CEN
TAJE
JE
C E R E B R O TR O N C O
p 0,05
RESULTADOS DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip
PO
RC
EN
TA
JEJE
HEMISFERIO IZQUIERDO
HEMISFERIO DERECHO
P 0,03
RESULTADOS
DIPPER PAS FASE AGUDA-CRÓNICA
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
D ip -D ip N d ip -D ip N d ip -N d ip D ip -N d ip
PORC
ENTA
JE
C Ó R T E X S I C Ó R T E X N O
P=0,05
RESULTADOS
DIPPER PAD FASE AGUDA-CRÓNICA
0
20
40
60
80
100
Dip-Dip Ndip-Dip Ndip-Ndip Dip-Ndip
PO
RC
EN
TAJ
EJ
E
PACI TACI LACI POCI
p 0,05
RESULTADOS
RITMO CIRCADIANO - TIPO DE ICTUS
* Sander D. J Neurol.1995
* Sander D. Arch Neurol.1996
* Dawson SL. Stroke.1998
* Yamamoto Y. Cerebrovasc Dis.2005
* Fujishima S. Angiology.1996
* Kario K. Am J Hypertens.2002
RESULTADOS
P.A. - RECUPERACIÓN FUNCIONAL
EMPEORAN 127,5 128* 75,5 67
NO EMPEORAN 127,3 119 74 71
Diurna Nocturna Diurna Nocturna
PAD MediaPAS Media
Valores expresados en mmHg * p <0,05
RESULTADOS DIPPER- RECUPERACIÓN FUNCIONAL
Dipper
Sistólico 22 0 0
Nodipper sistólico
39 15 27,8%*
No empeoran Empeoran
N N %
Dipper diástólico
36 2 5,3%
Nodipper
diastólico25 13 34,2%*
* P <0,05
RESULTADOS
P.A.-RECUPERACIÓN FUNCIONAL
* Fournier A. Lancet.2001* Aslanyan S. Stroke.2003* Leonardi-Bee J. Stroke.2002* Abboud H. J Hypertens.2006* Sander D. Neurology.2001* Fujiwara N. J Hypertens.2005* Vemmos KN. J Hypertens.2003
RESULTADOS
DIPPER - RIESGO CARDIOVASCULAR
*p < 0,05
ESTENOSIS CAROTÍDEA
30-70% Nodipper (PAS)*
PP
56 mm Hg
IP
Nodipper (PAS)*
No diferencias
HVI No diferencias
LEUCOARAIOSIS No diferencias
CONCLUSIONES
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