ESTRATEGIA 20/20 DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL
Una reflexión desde el ámbitode las políticas públicas y la gestión
José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III
i• 1- Un Plan en tiempos de crisis
– ¿se puede avanzar sin recursos incrementales?
• 2- Integración sectorial e intersectorial– ¿hasta donde se puede llegar con la
fusión fría?
• 3- Afrontando la triple crisis estructural– Estrategias para la cronicidad: clave del
éxito
• 4- Instrumentos de organización– Buen gobierno, planificación, gestión
del conocimiento, y gestión contractual
11- Un Plan en tiempos de crisis–¿se puede
avanzar sin recursos incrementales?
Digamos la verdad…
• El marco económico– 5 años malos– 5 años de “ya veremos”
• Escenario actual– Lo que recaudamos nos deja sin dinero en
noviembre– Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar
cada año 575 € de interés per cápita– Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 €
per cápita en la sanidad autonómica?)– Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000
millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 €
Contamos con reservas de la década prodigiosa
• Sanidad ha crecido más que la economía en estos años
• Hay músculo y hay grasa
• Usar la grasa para la travesía del desierto
Década crítica para los servicios públicos de salud
• Escenario peligroso– Insuficiencia fiscal crónica y grave– Mayores necesidades sociales
• Compiten por presupuesto• Deslizan demandas asistenciales
– Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado
– Profundización de la medicalización del malestar (+demanda)
– Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad)
– Erosión de valores de solidaridad y equidad
• ¡sálvese quien pueda!
CONGRESO SEDAP CORUÑAPeter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”…http://saludequitativa.blogspot.com/2010/11/xiii-congreso-de-la-sedap-el-medico.html
No vale lo de siempre…
• Situación comparable con la crisis de los 70
• Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados– La de mitad los 70 fue
financiera, de racionalidad y de legitimación
– La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores
• Globalización…– Reajuste planetario de
riqueza y bienestar– Sólo los países
inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar
Movilizando los reservorios internos de recursos.
• Para facilitar la sostenibilidad interna, es fundamental identificar algunos reservorios que permitan extraer y reasignar recursos para reinvertir en calidad de servicios.
• Cinco instrumentos1. Productividad2. Movilidad3. Reasignación4. Priorización5. Motivación
1- Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales.
• Productividad en términos de más actividad vinculada a la generación de valor; – no sólo cumplir con los tiempos
contratados (¡que también!), – sino de forma especial utilizar los
tres métodos fundamentales para aumentar la productividad:• Delegación• Automatización-informatización• Y rediseño de la organización.
2- Movilidad intra-sectorial de los recursos
• El factor humano debe poder moverse mucho más que hasta ahora – ¿puesto de trabajo “en propiedad” y
vinculado a un locus físico de trabajo definido por un edificio o establecimiento, y encasillado en micro-especialidad?
• Del hospital cerrado a las redes hospitalarias abiertas– Hospital nodriza con hospitales y centros
satélites • profesionales y medios pueden circular
– Alta especialidad regional con modelos distribuidos y coordinados• Movilidad pacientes y profesionales para
fomento de curvas de experiencia y eficiencia clínica
3- Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos
• Maduración de tecnología y competencias:– Migración de procesos clínicos del hospital terciario
al hospital general, y en ocasiones a la atención primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como pasó en la diálisis renal!)
– Se precisa reasignar recursos desde donde se aminoran cargas (mayor poder profesional e influencia institucional), hacia donde se trasladan las nuevas tareas y costes.
• Sin una gestión activa, inteligente y bien coordinada, este proceso de delegación no se acaba de implementar, o de realizarse convenientemente.
– El poder de compra o comisionamiento de atención primaria favorece este proceso de reasignación
4- Priorizar lo que añade más valor
• Concentrar los esfuerzos en – lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y
calidad de vida relacionada con la salud), – lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es
más baja), – y lo más práctico (aquellas estrategias
preventivas, asistenciales o paliativas que presenten mayor factibilidad en el contexto de nuestras organizaciones).
• Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas
– campo es donde la racionalidad organizativa y profesional puede aportar una mayores ganancias de eficiencia y calidad, a partir de reducir los cuidados inapropiados.
http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1
Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad
AHORRAR EN LO INAPROPIADO
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3
Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdensLondon : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984.
(traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )
• 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;
• 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;
• 3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;
• 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y
• 5) si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].
5- Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes
• Despertar la motivación por el trabajo bien hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás (trascendente).
• No va a venir de arriba abajo vía incentivos extrínsecos
– Liderazgo trasformador anclado en los propios protagonistas del sector sanitario (marco económico y por deterioro de la credibilidad de políticos y gestores)
– Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras, etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y también intra-sindical (sindicatos generales y sectoriales), que apueste claramente por su pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud• aceptar la deuda moral contraída con la población
• Nueva legitimidad basada en un contrato social renovado
2Integración sectorial e intersectorial–¿hasta donde se
puede llegar con la fusión fría?
ModeloFusión Fría: trabajamos juntos pero luego cada uno a su casa
• Integración suave– Consejería única
• ¿redefinición del marco sectorial?
• ¿modificación de paradigmas culturales y profesionales de cada sector?
– Organigramas sectoriales paralelos
• Coordinación y cooperación fuerte: instrumentos
1. Mapa2. Tarjeta3. Historia4. Protocolos5. Gestor casos6. …
http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.aspx?id=145&prID=693
ORGANIZATIVAPolítico-institucional: misma Consejería
Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalariasContratos o compra de servicios de agente local:
Autoridad de Área o Atención Primaria
FUNCIONALServicios de soporte para la actividad
clínica: historia clínica, admisión y citación, tarjeta y cobertura, logística general, gestión económica y de personal…
DE SERVICIOSAgrupación de servicios clínicos en equipos multiespecialidad: departamentalización por
áreas de especialidades, servicios en red, etc.
CLÍNICAProceso asistencial articulado y coherente; uso de guías y protocolos; logística clínica
SISTÉMICACoherencia de principios, organización y
funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema (Sistema Sanitario Integrado)
VALORES Y VISIÓNToda la red comparte válores y visiónSe genera confianza y reciprocidad
a) Retos de la integración organizativa (1):
GESTIÓN intrasectorial
• Intra-sectorial– Gerencias únicas de Área
• Atención Primaria dominada?
– Divergencia en el marco organizativo de la primaria y la especializada
• Tendencia expansiva del hospital: Redes subregionales
• Tendencia contractiva en Atención Primaria: Redes locales de AP con SS e instituciones locales
– Alta especialización como nuevo reto de organización territorial
a) Retos de la integración organizativa (2):
GESTIÓN inter-sectorial
• Algunos servicios sociales especializados plantean menos problemas: salud mental, drogas, etc.
• Pero el grueso de servicios de bienestar social plantean divergencias de paradigma y de conceptos a estudiar; en especial– Calidad– Ética
Retos de la integración organizativa (3): CALIDAD
• Calidad– Sanidad:
• científico-técnica máxima• Inter-personal basada en códigos éticos
de profesiones• Acogida, hostelera y de servicios:
suficiente alta como para mantener el marco inter-clasista
– Servicios Sociales:• ¿qué calidad de diseño?; historia de
beneficencia, referentes ideológicos…• Marco “Rawlsiano”: calidad socialmente
aceptable para los más necesitados (tras el velo de la ignorancia)
Retos de la integración organizativa (4): ETICA
• Sanidad: – Beneficencia y No
maleficencia• Dominan criterios
profesionales– Autonomía:
• compensa asimetría
– Justicia:• Eficiencia puede
explicarlo (egoísmo inteligente y un poco de solidaridad)
• Servicios Sociales:– Beneficencia y No
maleficencia• La define el sujeto
social: aliviar necesidad evitando crear dependencia de ayudas
– Autonomía• Busca mantener el
respeto, la autoestima y la evitación del estigma
– (Richard Sennett: Respect)
– Justicia• Equidad esencial,
eficiencia social puede ayudar
b) Retos de la integración funcional
• Sabemos donde acabaremos llegando pero no cuándo ni cómo– Universalización y tarjeta– Historia clínica electrónica personal y única (SNS);
interoperable con información de servicios sociales (SNBS?), de seguridad social, etc.
– Plataformas autonómicas de gestión
• Aspectos clave– Son servicios de soporte: no arreglan los
problemas de calidad asistencial– Aprender modelos de gestión multinivel– Gestión del cambio es esencial– Conservar el know how dentro de las
organizaciones es esencial:• No externalizar la inteligencia si no queremos quedarnos
tontos
c) Retos de la integración de servicios
• Rediseñar el hospital basado en servicios de especialidad– Lógica de procesos y pacientes– Agrupación para la gestión clínica– Departamentalización clínica (modelo Hopkins o similares
/ unidades / áreas / institutos… )• ¿Global o parcial?
– El hospital abierto a redes subregionales– Las unidades regionales de alta especialización
• Atención Primaria– ¿Puerta de entrada, o agente del paciente?– APS como comisionadora de servicios (copiloto de las
áreas de salud)– De la comunitaria a la socio-sanitaria– APS como enlace local para el sistema regional de
bienestar social
d) Retos de la integración clínica puntos clave (1)
• Estandarización: posibilidades y limitaciones
• Comunicación rápida y sencilla: infraestructura de redes
• Motivación: actitud ante los cambios
• Cronicos-Pluripatológicos y Frágiles
• Terminales: calidad de vida y calidad de muerte
d) Retos de la integración clínica (2) cambios de roles
• Organización del proceso: roles / problemas de salud– a) leve: Médico y Enfermera de AP asumen proceso
• el propio paciente dirigirá lo antes posible su propio proceso de autocuidado y recuperación; médico y enfermera de AP le formen para asumir el control
– b) intermedio: Médico AP como director de orquesta sinfónica:
• la ruta o trayectoria clínica de derivación al hospital debe estar delimitada; los especialistas deben remitir al paciente al final del proceso, o a lo largo del mismo cuando se precise información o se plantee temas de comorbilidad.
– c) gravedad vital: Especialista como solista de un concierto auxiliado por el médico de AP; hasta que cambie la situación…
3Afrontando la triple crisis estructural–Estrategias para
la cronicidad: clave del éxito
Triple crisis + paciente crónico
• Tres dolencias relacionadas– Medicina– Médicos– Sistema Sanitario
• Un cambio del entorno desfavorable– Enfermo crónico,
pluripatológico y frágil
La triple crisis sería…
• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”,
• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes
• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles
MEDICINA: ciencia y arte médico
• Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica
• Hiper-especialización ingobernable
• Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo
Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada
• El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización
1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector4. Cada problema una intervención5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un
paso atrás)6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al
paciente a la “papelera de reciclaje”
Cambio en el perfil de demanda
• Los pacientes actuales son ancianos, y por ello acarrean cronicidad, comorbilidad y pluri-patologías.
• Pero no sólo los ancianos cuentan: hay cada vez más supervivientes de enfermedades graves de las cuales antes se moría la mayoría: cáncer, cardiovascular, SIDA…– crónicos de enorme fragilidad, y que tienen por
delante muchos años de cuidados sanitarios. • Por último, el final de la vida se convierte en
una pugna feroz para sostener la alimentación, la hidratación, la respiración y la circulación del paciente; evitando además que sufra; y esperando un fallo multiorgánico que (final y afortunadamente) nos supere…– ¿calidad de vida sin calidad de muerte?
La comorbilidad se reinterpreta como problema principal
• Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;
• pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).
• El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.
• La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos
Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo
• Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud
• Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial
• Movimientos autocríticos desde la propia profesión:– Garantía de calidad,
evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc.
• Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración
MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas
• En un contexto de crisis de la innovación efectiva– Mejor medicina es más económico,
más apropiado y más compasivo
• Quedan por resolver algunos dilemas: – ¿qué hacer con lo escasamente
efectivo pero insoportablemente caro?– ¿qué hacer con la medicalización del
malestar en las sociedades post-modernas?
¿Soluciones sofisticadas?
• Muchos términos– Organizaciones
Sanitarias Integradas– Modelo Kaiser– Chronic Care Model– …
• Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado
Soluciones¿High tech?: alta tecnología¿High touch?: alto contacto
Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos
Cambio progresivo en el concepto de cronicidad
– Temporalidad:• enfermedad crónica
– Afrontamiento del paciente
– Complejidad• Efecto multiplicador de la
comorbilidad– Manejo clínico
– Fragilidad• Vulnerabilidad biológica, psicológica
y social (complejidad ingobernable)– Manejo socio-sanitario,
antropológico y humanístico
En esencia los “modelos” dicen:
• Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)– Bueno para ellos y para la
organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)
Y también dicen…
• Que para las demás enfermedades se haga– Una buena medicina
colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención
• “disease management”
– Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados
En resumen, se orientan a:
• Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan
• Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos
• Construir organización que facilite acciones razonables
Redirigir la atención a los que más nos necesitan
Lo que decían Cochrane y Holland en 1971
“Es más agradecido tratar sanos que enfermos”
Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4
Cambios en los Sistemas Sanitarios
• Políticas de gestión del conocimiento y MBE– La efectividad está alineada
con la sostenibilidad• Políticas de atención al
enfermo crónico– Al enfermo, no a la cronicidad
de cada especialidad• Políticas hacia la integración
asistencial – Organizativa– Funcional– De servicios – Clínica
• ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?
Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante
• Diagnósticas– Evitas achicharrar a los falsos positivos
• Pronósticas– Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no
hay alternativa• Balance de cuidados
– Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención)
• Sensatez clínica– Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de
especialistas adheridos a los problemas• Autonomía del paciente
– Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)
¿Compatible MBE y Complejidad?
¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?
Es compatible MBE y la Complejidad, si…
• la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,
• pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad
• Y aceptamos que: – donde decae la guía ha de tomar el relevo el
profesional; – Y donde decae el profesional debe tomar el
relevo el cuidador sensato y compasivo
Cambios de roles (1)
• DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA
• Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press
• GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA
– contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS
Cambios de roles (2)
• INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO– Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA
• aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología;
– Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…”)• cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de
órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables
• Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica
4Instrumentos de organización–Buen gobierno,
planificación, gestión del conocimiento, y gestión contractual
Buen Gobierno
• Cambio regeneracionista– Influencia en el medio plazo– Legitimidad de gobierno– Autoridad y poder para gobernar– Profesionalización de directivos – Despolitización de las decisiones de gestión
• No hay un solo camino– Información financiada públicamente ha de ser de
dominio público (salvo que afecte a privacidad)– Órganos colegiados de gobierno?– Concurrencia abierta y transparente para puestos
directivos… (manteniendo la decisión final en manos de la institución)
– …
Planificación
• Sector demasiado complejo y con activos muy específicos como para dejar que evolucione sin disciplina de racionalidad
• Perseverar en el criterio de la ganancia de salud, equidad financiera y distributiva y calidad de servicios (OMS 2000)
• El problema es la poca efectividad de los Planes en organizaciones complejas adaptativas como la sanitaria y el propio entorno público
Buscar la ganancia en salud
• Políticas Públicas Saludables– Protección de la salud: reducir riesgos y movilizar recursos
para que conseguir y mantener el capital de salud sea más fácil
• Políticas de Salud Pública– Programas de P+P+P desde los servicios de salud pública
(con mayor o menor implicación de la red asistencial)• Políticas por Problemas de Salud
– Marco de prioridades– “planificación sanitaria basada en la evidencia”– Instrumento de acción integrada
Implementación: la clave
• GUIDELINES (óptimos, evidencia…)• AQUÍ (en mi propia situación y con mis
propios recursos)• AHORA (en mi contexto de poder y capacidad de
gestión)
• GESTIÓN DEL CAMBIO• Proceso de interacción • Termina con la institucionalización de la
innovación
Diez-Roux, AV. 2003. Residential environments and cardiovascular risk. J Urban Health 2003; 80:569-89.
Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?”Ethnographic study of knowledge management in primary careJohn Gabbay, Andrée le May
BMJ 2004;329:1013 (30 October)
Guide-lines
Mind-lines
Orientación práctica de planificación (1)
1. Pocos objetivos• Evitar la “pulsión de exhaustividad”
2. Gestionados• Visibilidad, recursos (incrementales), organización, motivación
3. Innovadores• Evitar retórica
4. Estables • Aprendizaje e internalización
5. Dinámicos• “Evolucionarios”
Y si tenemos que seguir haciendo grandes libros de Planes de Salud, inventar otra herramienta más ligera para delimitar prioridades reales y gestionar el cambio organizativo
Orientación práctica de planificación (2)
1. Formular objetivos en clave de perspectiva2. Permitir la descodificación y ajuste local3. Animar la iniciativa local y diseminar
realizaciones4. Relajar pulsión de control y usar la capacidad
de auto-organización y auto-motivación de las organizaciones complejas adaptativas
5. Reevaluar y actualizar6. Hacer márketing activo del Plan
Gestión del Conocimiento
• Paradoja informativa de Muir Gray: los médicos aunque están desbordados de información que no pueden procesar, son incapaces de encontrar aquello que precisan cuando lo necesitan. – Se estima que para que un médico general pueda estar al día
en todas las novedades de publicaciones primarias, debería leer cada uno de los 365 días del año 19 artículos
– Ante un paciente concreto, al un médico le resulta difícil establecer si la medicina no tiene respuestas o es él quien las desconoce, lo que supone una creciente ansiedad.
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, and W Scott Richardson. BMJ 1996; 312: 71-72
Hacer más sencillo gestionar el saber
• Hispanice? (Euronice?)• Sistemas expertos que infiltran de
evidencia la gestión rutinaria de operaciones (ayudas a la decisión)
• Redes abiertas de profesionales con capacidad de consulta
• Control de los conflictos de interés: el valor de poder volver a confiar en el juicio experto de los compañeros
Gestión contractual
• Paradigma del New Public Management, y del futuro New Public Service
• Innovaciones– Marco asignativo territorial
• Financiación capitativa ajustada y corregida• Función de compra local de servicios
– Acuerdos de gestión clínica– Contractualismo en servicios sociales– Marcos plurianuales (tres años) para los contratos de
gestión• Enseñanzas: no facturación, sí bonificación
– (sistemas de torneo)
e Epílogo…
Crisis y cambio de paradigma
• Crisis de los años 70– Contención de costes– Racionalismo
planificador– Gerencialismo– Competición e
incentivos– Inicio de gestión
clínica
• Crisis de los 2010– Desarrollo pleno de la
gestión y gobierno clínico ?
– Expansión del patrón hacia la integración asistencial?
• Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil
• Inicio de integración socio-sanitaria?
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