Estado Estado mentalmentalalteradoalterado
FisiopatologíaFisiopatología
La conciencia, ó la capacidad de La conciencia, ó la capacidad de
percibirnos a nosotros mismos y al medio percibirnos a nosotros mismos y al medio
en que existimos, es una función directa en que existimos, es una función directa
7-9
en que existimos, es una función directa en que existimos, es una función directa
del cerebro y del sistema reticular del cerebro y del sistema reticular
activante (SRA).activante (SRA).
Anatomía CraneanaAnatomía CraneanaEl cerebro y sus membranasEl cerebro y sus membranas
Duramadre
Dura mater
Cráneo
Piamadre
Piamadre
Aracnoides
Cráneo
Foramenmagnum
Aracnoides
Cerebro
Médula espinal
10-8
El CerebroEl Cerebro(Hemisferio Izquierdo)(Hemisferio Izquierdo)
Lóbulo occipitalLóbulo occipital
Lóbulo parietalLóbulo parietal
Area sensorial asoc.Area sensorial asoc.Area sensorial Area sensorial
generalgeneral
Area Premotora Area Premotora
Area MotoraArea Motora
7-10
Lóbulo temporalArea auditiva asoc.
Area auditivaArea auditiva
Area visualArea visual
Area visual asoc. Area visual asoc. Lóbulo frontalLóbulo frontal
Area motora del Area motora del
hablahabla
•• Tumor cerebralTumor cerebral
•• StrokeStroke
Estructural Estructural (áreas de daño físico)(áreas de daño físico)
Alteraciones Estructurales y Alteraciones Estructurales y
MetabólicasMetabólicas
7-11
•• StrokeStroke
•• EncefalitisEncefalitis
Metabólica Metabólica (originado fuera del SNC)(originado fuera del SNC)
•• HipoxiaHipoxia
•• HipoglucemiaHipoglucemia
•• Disbalance ElectrolíticoDisbalance Electrolítico
Regiones del CerebroRegiones del Cerebro2 hemisferioscerebralesCerebroTálamoTálamo
HipotálamoHipotálamo
DIENCÉFALODIENCÉFALO
7-12
Cerebelo
MesencéfaloMesencéfalo
PuentePuente
MédulaMédulaespinalespinal
TRONCO CEREBRALTRONCO CEREBRAL
Historia Focalizada y Ex.FísicoHistoria Focalizada y Ex.FísicoEvaluación del Estado MentalEvaluación del Estado Mental
AperturaOcular
Espontánea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Orientado
4
3
2
1
5Respuesta
Escala de Coma de Glasgow
ConcienteConciente
7-24
Orientado
Confuso
Palabras Inapropiadas
Palabras Incomprensibles
Ninguna
Obedece órdenes
Localiza dolor
Retira (dolor)
Flexiona (dolor)
Extiende (dolor)
Ninguna
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
RespuestaVerbal
RespuestaMotora
Score Total de Coma de Glasgow
InconcienteInconciente
Historia Focalizada y Ex.FísicoHistoria Focalizada y Ex.FísicoHistoriaHistoria
La S alrededor de laLa S alrededor de la
alteración del estado mentalalteración del estado mental
puede ayudar a aislar lapuede ayudar a aislar la
causa, por ej: causa, por ej:
S ignos y Síntomas
SAMPLESAMPLE HistoriaHistoria
7-25
causa, por ej: causa, por ej: AlergiasM edicacionesP ast (H.Clínica)L ast (ingesta oral)E ventos previos a la
enfermedad
• Patrón Respiratorio Patológico
• Postura de decorticación/descerebración
• Desviación facial
• Ataxia
• Hiperactividad
• Dolor/rigidez de cuello
• Otros...
Importante...Importante...
En casos de En casos de
hipoventilación ó hipoxia, hipoventilación ó hipoxia,
la utilización del oxímetro la utilización del oxímetro
de pulso no debe demorar de pulso no debe demorar
7-32
de pulso no debe demorar de pulso no debe demorar
la aplicación y suministro la aplicación y suministro
del oxígeno necesario.del oxígeno necesario.
Monitor CardíacoMonitor Cardíaco
Oxímetro de PulsoOxímetro de Pulso
Glucómetro Glucómetro (ó reactivo)(ó reactivo)
Equipos e IntervencionesEquipos e IntervencionesEquipo ComplementarioEquipo Complementario
7-31
Glucómetro Glucómetro (ó reactivo)(ó reactivo)•• Evaluar nivel de glucosa en sangre en todos Evaluar nivel de glucosa en sangre en todos
aquellos que exhiban un cambio en el estado mental.aquellos que exhiban un cambio en el estado mental.
•• < 40 mg/dl puede indicar hipoglucemia.< 40 mg/dl puede indicar hipoglucemia.
••Más de 300 mg/dl puede indicar hiperglucemia.Más de 300 mg/dl puede indicar hiperglucemia.
Acceso intravenosoAcceso intravenoso
Tomar muestras de sangreTomar muestras de sangre
Tratamiento hídricoTratamiento hídrico
Equipos e Intervenciones Equipos e Intervenciones Intervenciones a ser ConsideradasIntervenciones a ser Consideradas
7-33
Tratamiento hídricoTratamiento hídrico
Intubación endotraquealIntubación endotraqueal
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Calor/frío
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Emergencias por frío/calor
(golpe de calor/stroke/hipotermia)
Factores Ambientales
7-135
(golpe de calor/stroke/hipotermia)
Insalubridad/desnutrición
alcoholismo
Disbalance electrolítico, sindrome de
Wernicke, psicosis de Korsakoff
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Glucemia <40 mg/dl Diabetes/hipoglucemia
Hallazgos Anormales Mensurables
Glucemia >300 mg/dl Diabetes/hiperglucemia
7-136
Arritmia Cardíaca Enf.cardíaca, stroke, tumor intracraneal,
disbalance electrolítico
Glucemia >300 mg/dl Diabetes/hiperglucemia
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Bcomportamiento Bizarro
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Seizure, stroke, cranial infection, intracranial
tumor, diabetes/hypoglycemia, alkalosis,
Anormalidades del Afecto/Comportamiento/Estado Mental
7-137
tumor, diabetes/hypoglycemia, alkalosis,
Wernicke’s syndrome, Korsakoff’s psychosis
Letargo, malestar, confusión,
deterioro del estado de
conciencia
Emergencia DBT, encefalopatía hepática/urémica,
acidosis, hipertiroidismo
Hiperexcitabilidad/hiperactividad Alcalosis, hipertiroidismo
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible EtiologíaShunt de Diálisis Ins. Renal/ Encefalopatía urémica
Hallazgos Generales Remarcables
Dedos marcados, cicatrización Diabetes
7-138
Dedos marcados, cicatrización
lenta, prótesis
Diabetes
Edema Periférico Encefalopatía Hepática/urémica, disbalance
electrolítico, hipotiroidismo
Poliuria, polidipsia, polifagia DBT no diagnosticada
Alteraciones Visuales Stroke, infección craneal, tumor intracraneal,
disbalance electrolítico
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Ataxia, Disfunción motora distal
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Stroke, infección craneal, acidosis/alcalosis,
disbalance electrolítico, hipotiroidismo, sindrome
Anormalidades de la Función Motora
7-139
disbalance electrolítico, hipotiroidismo, sindrome
de Wernicke / psicosis de Korsakoff, encefalopa-
tía tóxica, hipotermia
Postura de descerebración /
decorticación
Stroke, tumor intracraneal
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Dolor de Pecho
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Enfermedad Cardíaca, DBT, hipo-/hiperglucemia,
acidosis/alcalosis, disbalance electrolítico, hipo-
Dolor
7-140
acidosis/alcalosis, disbalance electrolítico, hipo-
/hipertiroidismo, encefalopatía toxicológica,
hipo-/hipertermia
Dolor de Nuca ó Rigidez Infección Craneal (meningitis, encefalitis)
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Diaforesis Diabetes/hipoglucemia, emergencia por calor
Hallazgos Remarcables en Piel y Membranas
Fiebre Infección Craneal (meningitis, encefalitis),
7-141
Fiebre Infección Craneal (meningitis, encefalitis),hipertiroidismo
Ictericia Enfermedad hepática, encefalopatía hepática
Poca turgencia, DHT Diabetes/hiperglucemia
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Desviación facial, disfagia,
desviación de la lengua,
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Stroke, infección craneal, tumor intracraneal,
encefalopatía hepática / urémica, disbalance
Hallazgos remarcables en Cara
7-142
desviación de la lengua,
parálisis unilateral ó debilidad
encefalopatía hepática / urémica, disbalance
electrolítico
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Parafernalia de drogas,
envases abiertos
Ingestión de tóxicos/OD, acidosis metabólica ó
alcalosis
Observaciones Farmacológicas en la Escena
7-143
envases abiertos alcalosis
Jeringas (observar el tipo) Emergencia DBT, sobredosis de tóxicos
Sitios de Inyección Diabetes, reacción tóxica/OD
Diagnóstico Diferencial:Diagnóstico Diferencial: Qué Dice la HistoriaQué Dice la Historia
Estado Mental AlteradoEstado Mental Alterado
Hallazgos Hallazgos Posible EtiologíaPosible Etiología
Anormalidades en la Respiración
Patrones Respiratorios AnormalesStroke, infección craneal, tumor intracraneal, encefalopatía hepática/urémica,
7-144
Respiración de Kussmaul Acidosis Metabólica, cetoacidosis diabética
Hipoventilación Acidosis Respiratoria, alcalosis metabólica
Stroke, infección craneal, tumor intracraneal, encefalopatía hepática/urémica,
disbalance electrolítico, encefalopatía toxicológica
Hiperventilación Alcalosis Respiratoria, acidosis metabólica
Aliento AnormalFrutal /Cetónico Diabetes/cetoacidosis diabética
Rancio Fallo hepático / encefalopatía hepática
EMAEMA-- Vía de TratamientoVía de Tratamiento
Obs. de la Escena
Evaluación Inicial
Observe presentación del pte. Y claves como medicamentos, glucómetro,oxígeno domiciliario
Historia Focalizada y Examen Físico
Evaluar síntoma principal, nivel de conciencia AVPU, ABCs. Note patrones resp. anormales.
Asegure vía aérea permeable, respiraciones de soporte, oxigenación, y circulación s/necesidad
Medidas de soporte general; O2, vía IV con cristaloides isotónicos, sacar sangre y analizar glucemia, ECG y
tratamiento de arritmias s/AHA, oximetría de pulso, intubación s/necesidad. Administrar glucosa si hay
hipoglucemia. Tratamiento juicioso con líquidos según estado hemodinámico; evitar sobrecarga.
Consultar órdenes con respecto a drogas específicas y tratamientos. Transporte.
Historia Focalizada y Examen Físico
7-145
Evaluar por Etilogías Específicas
Tratar etiologías específicas
SituaciónSituación
Θ Temprano en su guardia, responde a una llamada por un paciente hombre con estado mental alterado.
Θ Temprano en su guardia, responde a una llamada por un paciente hombre con estado mental alterado.
Seguimiento de un Caso
7-146
Θ Cuando llega, es recibido por una familia ansiosa q uele informa que el paciente está en el piso superior
Θ Cuando llega, es recibido por una familia ansiosa q uele informa que el paciente está en el piso superior
SituaciónSituación
Historia y HallazgosHistoria y Hallazgos
Seguimiento de un Caso
7-147
ΘΘ Mientras evalúa la seguridad de la escena, va Mientras evalúa la seguridad de la escena, va hacia la habitación y encuentra al paciente supino hacia la habitación y encuentra al paciente supino en la cama, con fuerte sonido gorgoteanteen la cama, con fuerte sonido gorgoteante
ΘΘCuando pasa al lado de la mesa de luz, observa Cuando pasa al lado de la mesa de luz, observa ceniceros llenos de ceniza y envases de Lovastatin ceniceros llenos de ceniza y envases de Lovastatin y Vasotecy Vasotec
HallazgosHallazgos
Seguimiento de un Caso
Θ Respiración de Cheyne-Stokes ( ox.pulso 78%).Θ Aspira vómitos de la hipofaringe.Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .
Θ Respiración de Cheyne-Stokes ( ox.pulso 78%).Θ Aspira vómitos de la hipofaringe.Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .
7-148
Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .Θ Pupila derecha fija y dilatada; incontinencia de orina.Θ Desviación facial derecha; lengua desviada a la derech a.Θ Roncus pulmonares secundarios a aspiración de vómitos.Θ Brazo y pierna izquierda fláccidos; sin función motora.Θ Bradicardia Sinusal sin extrasístoles.Θ SV: FC=56, TA=240/158, Resp. a 18x’
Θ Postura de decorticación en respuesta a estímulos dolorosos .Θ Pupila derecha fija y dilatada; incontinencia de orina.Θ Desviación facial derecha; lengua desviada a la derech a.Θ Roncus pulmonares secundarios a aspiración de vómitos.Θ Brazo y pierna izquierda fláccidos; sin función motora.Θ Bradicardia Sinusal sin extrasístoles.Θ SV: FC=56, TA=240/158, Resp. a 18x’
TratamientoTratamiento
Seguimiento de un Caso
Θ Inmediata y agresiva aspiración de la hipofaringeΘ Tratamiento con alto flujo de O2 seguido de IET.Θ Hiperventilar a 24 x’.
Θ Inmediata y agresiva aspiración de la hipofaringeΘ Tratamiento con alto flujo de O2 seguido de IET.Θ Hiperventilar a 24 x’.
7-149
Θ Hiperventilar a 24 x’.Θ Establecer vía IV con sol. Salina normal 0.9%.Θ Tomar muestras de sangre, medir glucemia.Θ Colocar en posición semi-Fowler para transporte rápido.
Θ Hiperventilar a 24 x’.Θ Establecer vía IV con sol. Salina normal 0.9%.Θ Tomar muestras de sangre, medir glucemia.Θ Colocar en posición semi-Fowler para transporte rápido.
Historia Adicional Historia Adicional
Seguimiento de un Caso
Θ La familia dice que el paciente estaba barriendo ho jas cuando se quejó de una severa cefalea.Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su
Θ La familia dice que el paciente estaba barriendo ho jas cuando se quejó de una severa cefalea.Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su
7-150
Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su conversación se hizo confusa.Θ Luego de llamar al 911, el paciente se tornó inconc iente.Θ Tiene atc. de HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo .Θ Toma dos medicamentos (Lovastatin y Vasotec)Θ Su última ingesta oral fue en el desayuno, 2 horas atrás.
Θ Cuando entró a la casa, empezó a vomitar, a “actuar r aro” y su conversación se hizo confusa.Θ Luego de llamar al 911, el paciente se tornó inconc iente.Θ Tiene atc. de HTA, hipercolesterolemia y tabaquismo .Θ Toma dos medicamentos (Lovastatin y Vasotec)Θ Su última ingesta oral fue en el desayuno, 2 horas atrás.
Hallazgos y TratamientoHallazgos y Tratamiento
Respuesta al TratamientoRespuesta al Tratamiento
ΘΘ
Seguimiento de un Caso
7-151
ΘΘ A pesar de la hipertensión, el tratamiento con beta A pesar de la hipertensión, el tratamiento con beta
bloqueantes no es una alternativa por la bradicardi a.bloqueantes no es una alternativa por la bradicardi a.
ΘΘ Se continúa monitoreando y manejando al paciente ha sta Se continúa monitoreando y manejando al paciente ha sta
que es transferido al médico del hospital.que es transferido al médico del hospital.
ΘΘ El diagnóstico fue una hemorragia masiva intracereb ral.El diagnóstico fue una hemorragia masiva intracereb ral.
ΘΘ En el htal se reduce la TA; el paciente es llevado paraEn el htal se reduce la TA; el paciente es llevado para
evaluación quirúrgica. El pronóstico es malo.evaluación quirúrgica. El pronóstico es malo.
SituaciónSituación
Θ Ud. está cubriendo un partido de football nocturno en una escuela local cuando es llamado por un polic ía
por un espectador con convulsiones.
Θ Ud. está cubriendo un partido de football nocturno en una escuela local cuando es llamado por un polic ía
por un espectador con convulsiones.
Seguimiento de un Caso
10-33
por un espectador con convulsiones.
Θ Mientras se dirige a través de la gente, encuentra a un
hombre de 35 años que aparentemente tiene una
convulsión tónico-clónica en el suelo
por un espectador con convulsiones.
Θ Mientras se dirige a través de la gente, encuentra a un
hombre de 35 años que aparentemente tiene una
convulsión tónico-clónica en el suelo
SituaciónSituación
History History
Seguimiento de un Caso
10-34
ΘΘ El paciente ha estad convulsivando por 10’.El paciente ha estad convulsivando por 10’.
ΘΘ Según su esposa, recientemente se le ha suspendido el Según su esposa, recientemente se le ha suspendido el Dilantin y no ha tenido convulsiones x 2 meses.Dilantin y no ha tenido convulsiones x 2 meses.
ΘΘ Se sentía bien cuando llegó al juego; fue por un ef resco y Se sentía bien cuando llegó al juego; fue por un ef resco y comenzó a sentirse raro, se sentó y empezo a convulsi var.comenzó a sentirse raro, se sentó y empezo a convulsi var.Las convulsiones persistieron hasta su llegada.Las convulsiones persistieron hasta su llegada.
Seguimiento de un Caso
Evaluación y TratamientoEvaluación y Tratamiento
ΘΘ Impresión: convulsiones tónicoImpresión: convulsiones tónico--clónicas generalizad as clónicas generalizadas prolongadas.prolongadas.
ΘΘ Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta
10-35
ΘΘ Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta Corre a la gente, protege la cabeza del paciente, in serta cánula nasal y administra Ocánula nasal y administra O 22 100% vía MNR. Inserta vía IV en el 100% vía MNR. Inserta vía IV en el antebrazo, administra 5 mg lentos de diazepam y la co nvulsión antebrazo, administra 5 mg lentos de diazepam y la co nvulsión va cediendo. Succiona brevemente la orofaringe.va cediendo. Succiona brevemente la orofaringe.
ΘΘ SV: FC=96, saltón; FR=14, superficial; TA=132/60. ECG:RS SV: FC=96, saltón; FR=14, superficial; TA=132/60. ECG:RS Glucemia=142 mg/dl.Glucemia=142 mg/dl.
ΘΘ El paciente responde a la voz, pero desorientado. N o El paciente responde a la voz, pero desorientado. N o evidencia de trauma.evidencia de trauma.
Seguimiento de un Caso
Evaluación y TratamientoEvaluación y Tratamiento
ResultadoResultado
Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.
10-36
Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.
Θ Va recuperando el estado mental. Dice que se le ha suspendido el Dilantin, se sentía bien esta noche, noregistra el evento.
Θ El médico reajusta la medicación y evoluciona bien.
Θ El paciente acepta el traslado, sin novedades.
Θ Va recuperando el estado mental. Dice que se le ha suspendido el Dilantin, se sentía bien esta noche, noregistra el evento.
Θ El médico reajusta la medicación y evoluciona bien.
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