ESTADO DE MAL ASMATICOESTADO DE MAL ASMATICO
Dr. Torres SilvioHospital Universitario Austral
Pilar- Buenos AiresArgentina
ESTADO DE MAL ASMÁTICO
• Crisis asmática con agravamiento progresivo,y riesgo de insuficiencia respiratoria, sin reversión al tto con tres dosis de betaadrenérgicos.
• Factores de riesgo:• Antecedentes de
una crisis severa previa
• Internación hospitalaria en el ultimo año
• Manejo médico inadecuado
• Desajustes en el tto.• Alter. psicológicas
FISIOPATOLOGÍA
Contracción del músculo liso bronquiolarEdema inflamatorio mucoso bronqiolar Obstrucción por secrecionesHipertrofia de las glándulas mucosasInfiltrado de eosinófilos,células epiteliales,fibrina y prot.plasmáticasDegranulación mastocitaria
MASTOCITOS Epitelio tracto Resp.
Liberaciónde mediadores inflamatorios
LINF.T activado
Citoquinas,Interf,TNF.
Difer.Eosinófilos y Mastocitos
Aumento de la resistencia espiratoria e inspiratoriaIncremento del Trabajo RespiratorioCaída de la Compliance(vol.elevados)
Cierre dela vía aérea pequeña
Hiperinflación dinámica
Atelectasias
Alteración V/QAlcalosis Respiratoria
Acidosis Respiratoria
Acidosis Láctica
Fisiopatologia II
Manifestaciones Clínicas
Taquicardia-Taquipnea-Sibilancias-HiperinflaciónUso de Musc. Accesorios-Inhabilidad de formular oracionesIncremento de Pulso Paradójico >15-20mm.hg
Fatiga-Agitación-Apatía-Somnolencia
APNEA
Hiperventilación(Pco2 <35) Fatiga(Pco2>40-45)
Hipoxemia Significativa Colapso Pulmonar- AtelectasiasNeumotorax-Alt.V/Q
Puntaje clínico de severidad( DW Wood y col)
Variables 0 1 2
PaO2 70-100 en aire < 70 en aire <70 en O2 al 40 %
Cianosis No En aire En O2 al 40 %
Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente
Uso de accesorios No Moderado Máximo
Sibilancias espiratorias No Moderadas Marcadas
Función cerebral Normal Deprimido o agitado Coma
Un puntaje > 5 implica una crisis severa
Tratamiento
• Entorno• Oxígeno adrenérgicos• Corticoides• SO4Mg
• Aminofilina
• Ipratropio• Anestésicos• Helio• ARM• Sedación• Hidratación
Crisis Asmática
SBT 0,1 mg/kg. x 3
Respuesta inadecuada
O2- UCIP
SBT 0,2 mg/kg. x 3MPD 2 mg/kg. IV
Respuesta inadecuada
SBT continuo0,1-0,4 mg/kg./hRespuesta
inadecuadaSO4 Mg 50 mg/kg.Respuesta inadecuada
Isoproterenol0,1-4 µg/kg./min IV
Respuesta inadecuada :
Ventilación Mecánica
AMF previa
AMF3 mg/kg. +infusión
Score de Wood
CRIA
FC >200/mArritmias
¿UCIP?
Antecedentes de internación en UCIP por la misma causa.
Crisis de duración mayor a 12 horas. Fracaso a tres dosis de adrenérgicos. Tercera consulta en la guardia por el mismo episodio. Puntaje clínico de asma (Wood) > 5. Alteraciones del sensorio. Utilización de músculos respiratorios accesorios. Diaforesis. Dificultad para hablar o frases interrumpidas. Disminución del murmullo vesicular.
Toxicidad por drogas: aminofilina, sedantes o adrenérgicos. Acidosis metabólica. PaCO2 en ascenso. Pico flujo espiratorio < a 100 L/min o descendiendo pese al
tratamiento. Neumotórax, neumomediastino, neumopericardio o
enfisema subcutáneo. Neumonía o Atelectasias. Claudicación respiratoria inminente. Arritmias. Paro cardíaco o respiratorio.
¿UCIP?
VENTILACIÓN MECÁNICAIntensificar Farmacología para acortar
período de ARM•Ketamina+Midazolan-Fentanilo-Goteo Benzodiacepinas•Minimizar Bloq.Neuromuscular (Riesgo Polineuropatia)
INDICACIONES ARM
CRIA
HIPOXIA
PaCO2
ARRITMIAS
ALT. SENSORIO
VENTILACIÓN NO INVASIVA POR 24-72HS
ARM:Estrategias
•Vol..Control-Presión Regulada•Frecuencias bajas con Te prolongados•Altos flujos y Desacelerados•Vol Tydal bajos (8ml/kg.)•Fio2 elevada•HIPERCAPNIA PERMISIVA=PH > 7.24
-Mortalidad en ARM: 30% (Simons.col /Picado et al)-Problemas técnicos -Inapropiada Sedación-Alteraciones hemodinámicas: Arritmias-Neumotorax-Enfisemas Mediastinal y Subcutáneo
Anestésicos-broncodilatadores:HALOGENADOS (Isofluoranos) ( Poca Experiencia)
HELIO
Mezclas 80/20 % o 70/30 %( Resistencia vs Hipoxia)
Gracias por su atención.
Luces por Favor
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