Estadoactualdelprogramanacionaldecontroldeinfeccionesasociadasalaatenciónensalud(PCI)ysusproyecciones
Dr Fernando Otaíza O’Ryan MSc Epidemiología LSHTM
Depto Calidad y Formación
Ministerio de Salud
Plan de la presentación
• IntroducciónalasIAAS• Estadoyproyeccionesdelprogramaenlasprincipaleslíneasdedesarrollo– Organización– Vigilancia– Normas– Capacitación– Evaluaciónexterna
• EstadodelasIAASenChile• Próximospasos
IAAS MINSAL Chile
Cadena de transmisión cada tipo de infección tiene cadenas de transmisión específicas y conocidas cada agente tiene reservorios conocidos
Puerta de Salida
Vía de Transmisión
Puerta de Entrada
AgenteReservori
o
Hospedero Susceptible
Inanimado Animado
010203040506070
0 1 2 3 4 5
Relevancia de las IAAS
0123456789
0 1 2 3
2% a 7% de los pacientes
laparoscopía laparotomía
IHOp/100 colecistectomías
Chile 2003 - 2005
Días extras hospitalización Chile
ITS NVM ITU IHOp
1 1,53 2,02
10
3,81 3,03
0
2
4
6
8
10
12
adultos pediátricos neonatol
tipo de paciente
(%)
Atribuible contribuyó
Letalidad neumonía asociada a ventilación mecánica – Chile 2014
Resumen de la importancia de los factores de riesgo
Asociación con las IAAS
Posibilidad de modificarlos
Ambiente + +++Pacientes +++ +Atención clínica +++ +++
Objetivos del PCI
I. Prevenir las infecciones y su impacto – Prevenir infecciones
asociadas a procedimientos invasivos
– Prevenir infecciones asociadas a brotes epidémicos
II. Prevenir infecciones que se transmiten entre pacientes y personal– prevenir exposiciones
laboralesIII. Otros objetivos1. Disminuirladiseminaciónderesistenciaalos
antimicrobianos2. Disminuircostosasociadosalasinfecciones3. Aumentarlaeficienciadelasmedidas4. Mejorarlarespuestaa,ydisminuirelimpactode,
crisisdeenfermedadesinfecciosas(ej.epidemias)5. Prevenirdañoalmedioambiente
IAAS MINSAL Chile
Programa nacional de prevención y control de infecciones - estrategia
Vigilancia Normas
Evaluación externa
Acción local
Capacitación
Monitorización individual
IAAS MINSAL Chile
Programas de IAAS
Vigilancia activa
Cuerpo normativo conocidotécnico y administrativoIAAS procedimientosbrotes
Enfermeras y médicos capacitados en todos los hospitales grandes y complejos
Evaluación de PCIs
Documentación de impacto
Comités de IIH
Vigilancia pasiva
Normas básicasmanejo de ambienteorganización
Enfermeras de control de infecciones en 12 hospitales
formación básicatareas poco definidas
1983 2015Mucho camino recorrido
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Organización
• ElPCIestáestablecidoeinstitucionalizado• Establecimientosdeatencióncerradapúblicosyprivados
• Normadelprograma1993à Norma 124 sobre PCI 2011– Establece8ámbitosylaorganización,funcionesytareas
• Regulaciones– LeydeDerechosyDeberesdelasPersonasenSalud(ley20.584)– Reglamentodehospitalesyclínicas– Sistemadeacreditación
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Organización
• Sistemadeacreditacióndeprestadoresinstitucionales– Característicasobligatoriasparaaprobar
üSistemadevigilanciaüSupervisiónycumplimientodenormasüCentralizacióndelaesterilización
ü Ord2762deSep 2010– DefineydelimitalasrelacionesentrelosPCIylasOficinasdeCalidadySeguridaddelosPacientesenelsectorpúblico
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Organización
• Evaluaciónen52hospitalesrealizadaporServiciosdeSaluden2012
• 80% cumple>90%delorequerido• 12%cumple<70%
– Hospitalesdemedianacomplejidadcumplenmenosquelosdemayor
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Organizaciónlos RRHH (65hospitalesdemayorymedianacomplejidad)
Médicos• 98,5%tienenMédico• 37,0%internistasy22,2%
infectólogos• ͠75%tieneformaciónen
epidemiología,vigilanciayestudiodebrotes– Capacitaciónbásicaà¡Necesidaddecapacitar!
Enfermeras• 98,5%tieneECI• Gradosupervisora
– Mediana10ºEUS
• 50%compartefunciones(calidad,epidemiología)
• >90%concapacitaciónrequerida
IAAS MINSAL Chile
Adónde vamos: Organización
• Establecer actividades de control de infecciones en atención abierta
• Fortalecer capacidades médicas
• Normalizar el grado del personal de IAAS
• Integrar PCI con otras actividades – Saludambiental,Seguridaddelospacientes,Saludocupacional,otros
• Articular redes en temas de IAAS• Traslados,
Derivaciones, Apoyo de laboratorio, Apoyo de epidemiología
• Uso del estado del PCI en la evaluación de gestión de directivos locales
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Vigilancia Epidemiológica
ü Vigilanciaactivadeindicadoresseleccionadosü Personalcapacitadoü Estandarizacióndedefinicionesymétodos
• NuevosindicadoresdeIRAyventriculitisasociadosaválvulasderivativas(2012)
ü Segeneranindicadoresdereferencia(anuales)ü SICARS
– Datosvalidados enviadosporinternet– Integridadyoportunidad:enmarzo2013yatenemossobre
98%delainformacióndetodo2012– Accesibilidad:todosloshospitalesaccedenaesainformación– Informacióndetodoslosagentesetiológicosidentificados
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Vigilancia Epidemiológica
Sensibilidaddelavigilancia (medidaporestudiosdeprevalencia)• Datosde48,4%deloshospitalesdemayorcomplejidad• CapacidadglobaldedetectarlasIAAS=77,9%
• IAASenvigilanciac/indicador=82,0%s/indicador=72,8%
• Sobre90%deloscatéteresurinarios,catéteresvasculares,ventilaciónmecánica,nutriciónparenteralseencuentrandetectadosylospacientesenvigilancia
IAAS MINSAL Chile
Informatización permite tener datos oportunamente que todos los hospitales pueden acceder
IAAS MINSAL Chile
octubre 2013 evaluada en noviembre
Datos nacionales se usan para crear indicadores de referencia nacional
percentil75 se transforma en el indicador para el año
siguiente (excepto cuando es más alto
que el existente)
IAAS MINSAL Chile
Datos nacionales se usan para crear indicadores de referencia nacional
Hospitales sobre el indicador de referencia deben producir un informe de análisis local de cumplimiento de prácticas preventivas y las intervenciones para mejorarlas
IAAS MINSAL Chile
Datos nacionales se usan para crear indicadores de referencia nacional
informe de análisis local de cumplimiento de prácticas preventivas y las intervenciones para mejorarlas
Auditablepor el sistema de evaluación externa
IAAS MINSAL Chile
68 hospitales 26 hospitales
0,23
0,49
11 Hospitales
0.2
.4.6
.81
¿Qué ocurre si dejamos de reportar?Colecistectomía Laparoscópica Tasa IHO/100 pacientes operados
Todos Hospitales Solo Tasa >0
IAAS MINSAL Chile
Resistencia de S aureus a oxacilina16.773 cepas estudiadas Chile 1991 – 2016*
33,548,4
58 61,6 63,3 67,7
52,2 47,4
0
20
40
60
80
100
Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP
% cepas resistentes
* Información preliminar
Resistencia de K pneumoniae9.823 cepas estudiadas Chile 1991-2016*
0
20
40
60
80
100
Cefotaxima
1991/931994/961997/20002001/042005/072008/092011/142015/16
Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP
% cepas resistentes
* Información preliminar
Resistencia de P aeruginosa7.587 cepas estudiadas 1991 – 2016*
0
20
40
60
80
100
Ceftazidima Gentamicina
1991/931994/961997/20002001/042005/072008/092011/142015/16
Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP
% cepas resistentes
* Información preliminar
Resistencia de A baumannii4.572 cepas estudiadas Chile 1991 – 2016*
0
20
40
60
80
100
Amikacina Ciprofloxacino Sulbactam/ampi
1991/931994/961997/20002001/042005/072008/092011/20142015/16
Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP
% cepas resistentes
* Información preliminar
Vigilancia CarbapenemasasCepas confirmadas por origen de muestra
Años 2012 a Agosto 2016Tipomuestra Año2012- 2014 Año 2015 Año2016Agosto
Totalcepaspositivas 34 55 137Respiratorias 6 9 8SangreyL.estériles 6 10 9
Heridasysecreciones 7 6 6
Orina 10 15 23TotalInfecciones 29
(85,3%)40
(72,7%)46
(33,6%)
Hisopadorectal 5(14,7%)
15(27,3%)
91(66,4%)
Cepas confirmadas ha aumentado.49,1% de las estudiadas son búsqueda de portadores. Hallazgo en estudio de portadores ha aumentadoPrograma Nacional de Control de IAAS MINSAL
ISP
Adónde vamos: Vigilancia Epidemiológica
FortalecervigilancialocalLaboratoriodemicrobiologíalocalAccesoadiagnósticomicrobiológico,técnicasmolecularesyotras
• Estudiosdebrotes(ISP)
FortalecerepidemiologíalocalEstudiosdebrotesInvestigaciónlocal
Incorporartecnologíainformáticamóvil(alladodelacama)DeteccióndepacientesavigilarSeguimientodepacientesexpuestosycálculodedenominadoresCumplimientodecriteriosde“caso”(numeradores):validación
NuevosindicadoresEndoftalmitis postcirugíadecataratas(enestudio)
IAAS MINSAL Chile
Adónde vamos: Vigilancia Epidemiológica
Fortalecersupervisión localsistemáticade
– normasyprocedimientos¡¡¡ Expandir más allá de higiene de manos!!!
– indicacionesdeprocedimientosinvasivos,usodeantibioprofilaxis yotrasdedecisiónmédica
– medidastomadasdurantebrotesepidémicos– bioseguridadenlaboratoriosyotros
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Normas técnicasCuerpo normativo técnico extenso, basado en evidencia, de cumplimiento nacional
Normasexistentes:1. OrganizacióndelPCI(2011)2. Vigilanciaepidemiológica
(1998;2013)3. Esterilización(2001;2015)4. Aislamientoy
precauciones(1988;1998)Ø Precaucionesestándares(2013)
5. Racionalizaciónantimicrobianos
Ø Cooperaciónennormassobreinfluenza,hepatitisB,Ébolayhantavirus
Normasespecíficas• Manejobrotesdiarreaspediatría• ManejoinfeccionesporA.baumannii• Manejodeinfeccionesporadenovirus• Prev.infeccionesporagentesvirales
pediatría(campañadeinvierno)• PrevencióndeITU/CUP• PrevencióndeEndometritispuerperal• ManejodeERVØ RespuestaapandemiadeinfluenzaØ AmbientesconpolvoØ CatástrofesØ ManejodebrotesporCdifficileØ InfeccionesenhemodiálisisØ VariassobrevigilanciaepidemiológicaØ PrecaucionesencasosdeÉbolaØ Vigilanciaderesistenciadebacterias
IAAS MINSAL Chile
Normas técnicas
Endesarrollo• Esterilizacióny
desinfeccióndealtonivel
• Contenciónderesistenciaalosantimicrobianos
• Usodeantisépticos• PrevencióndeIAASen
establecimientosdeatenciónabiertaconcirugíamayorambulatoria
Regulacionespublicadas20151. PrevenciónenMERS-CoV2. Manejosarampión3. Evaluacióndelasensibilidaddelavigilancia4. Aclaraciónsobrecálculodedenominadores5. Vigilanciaderesistenciaalosantimicrobianos6. FuncionesdeSSenelPCI7. Supervisióndebrotesprolongados8. Prohibicióndeusodeinsumosdeunusoenvarios
pacientes9. Prevencióndebrotesdeendoftalmitispostcirugía
decataratas10.PrevencióndeIHOp11.Restringeusodedispositivosmóvilesduranteciertos
procedimientos
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Capacitación
Capacitaciónpresencial• SS(30personas,anual)
– usodeSICARS– evaluacióndeelementosbásicos
• 63médicoscapacitadosenestudioymanejodebrotesepidémicos(2014)
• ElpersonaldeIAAStienecapacitaciónbásicaencontroldeinfecciones,vigilanciaepidemiológicaytécnicasdesupervisión.
Cursosenlínea• Precaucionesestándares20hrs
– 32.626alumnos
• ControldeIAAs 120hrs
– 2.604alumnos
• Brotesepidémicos120hrs– 115alumnos
IAAS MINSAL Chile
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
2011 2012 2013 2014 2015 2016
personasqueapruebanlacápsuladePrecaucionesEstándaresporaño
estimado
enproceso
aprueba
Adónde vamos: Capacitación
1. Aumentarelaccesoaactividadesdecapacitación– Enlínea(e-learning)– Focalizarenaspectosrelevantes
• Gestión• Brotes• Supervisión
– Brevesybaratosogratis– Capacitacióncomoexigenciaparaelpersonal
2. CapacitarapersonaldelosSSparaevaluarhospitales
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Evaluación externa
• SedesarrollóunsistemadeevaluaciónexternaconasesoríadeOPSyJCAHO(finesdelos80s)
• Capacitacióndeevaluadores– Profesionales(alrededorde60
evaluadores)• Sobre100horaspresenciales
• Teóricoprácticos• Evaluacióndeconsistencia
– Actualizacionesanuales
• Evaluados137 establecimientosy524 evaluacionesconunpromediode3,8evaluaciones/establecimiento
• alfinaldelproceso(2010)114(83,2%)acreditado(=cumpleconprograma)17,5%NOacreditados(=nocumpleconelprogramaonocumpleaspectosespecíficosrelevantesaunquecumplemuchosdelosotros)
IAAS MINSAL Chile
Dónde estamos: Evaluación externa
• Norma124dePCI• 52evaluacionesrealizadasen2012-13
• 37(71,2%)cumplenconrequisitosbásicos– 21/27(77,8%)hospitalesbasecumplen
Medianadecumplimientoes89%deloselementosbásicos
Rango49%- 99%
Actividadnueva• Senecesitanmásevaluacionesparasacarconclusiones
• Capacitacióndeevaluadoresà 2012y2015
• Mejoressistemasdeinformesà enlínea
IAAS MINSAL Chile
2ª Reunión de la red mundial de prevención y control de infecciones OMS, Junio 2008Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones
• Consensodeexpertos• Consideradiversidad
decondicionesdedesarrollodelosprogramasyestablecimientos
• Focalizadoenhospitales
IAAS MINSAL Chile
2ª Reunión de la red mundial de prevención y control de infecciones OMS, Junio 2008Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones1. Estructuraorganizacional2. Guíasydirectricestécnicas3. Recursoshumanos
– Entrenamiento– cantidad– Saludocupacional
4. Vigilanciadeinfeccionesysupervisióndeprácticaspreventivas
5. Apoyodellaboratoriodemicrobiología
6. Plantafísicayambiente7. Monitoreodelprograma8. EnlaceconlasestructurasdeSalud
Públicayotrosestablecimientosrelevantes
IAAS MINSAL Chile
Evaluación externa
• DesarrollodeunapautadeevaluaciónapartirdeloscomponentesesencialespropuestosporOMS,complementadoconnormasexistentes,antiguosistemadeacreditaciónenIIH,evaluaciónrápidadeprogramasdeOPS,Sistemadeacreditacióndeinstituciones,Leydederechosydeberesdelaspersonasensalud1. Paneldeexpertosnacionalesà consultaporescrito,reuniónde
consensoyensayoenterreno2. Validadoenreuniónconencargadosdeinfeccionesdehospitalesel
paísydelosServiciosdeSalud
• Procesoestablecidodeevaluaciónporprofesionalesexternos• 8ámbitos• 157elementosevaluables
– 20“prioritarios”Cumplimiento:≥95%prioritarias,≥85%totalycadaámbito≥50%
IAAS MINSAL Chile
Resultado final última evaluación 2015 a 2017por complejidad hospital
todos
cumplimiento
cumplec/observaciones
incumplimiento
Seminario de vigilancia y brotes de IAAS. Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL 13-15 septiembre 2016
mayor
mediana
menor
Evaluación 74 hospitales según complejidad por ámbitos seleccionados (2015 – 2017)
P90% P75% P25% P10%
Percentiles graficados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Seminario de vigilancia y brotes de IAAS. Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL 13-15 septiembre 2016
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mayor complejidad N=43 Menor complejidad N=17
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mediana complejidad N=14
Qué esperamos
• CapacitarevaluadoresdePCIlocales(ServiciosdeSalud)– Dadoquehaynuevomodelodeevaluaciónseesperaqueloshospitalestransitenporunprocesodeadaptaciónydesarrollo
• Elaborardocumentosyhaceractividadesenformatonuevo• Pormientrasesperamosobservarresultadosinsuficientes
• Capacitarexpertosenparaevaluaraspectosespecíficos– Brotesrepetidosoprolongados– Tasassostenidamentesinmejoría
IAAS MINSAL Chile
¿Y cómo están las infecciones
en Chile?
IAAS MINSAL Chile
Tasa endometritis puerperal (EP) por tipo parto 1996 - 2016
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
1996 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 14 2015 16
EP
/ 100
par
tos
año
Parto vaginal Parto cesárea Cesárea sin Trabajo de parto
Infección del tracto urinario (ITU)/1000 días de uso de catéter urinario permanente (CUP) por servicio 1996 - 2016
0
3
6
9
12
ITU
/ 10
00 d
ias C
UP
año de vigilancia
MedicinaCirugiaUCI
IHOp de hernia inguinal 1996 - 2016
0
0,5
1
1,5
2
IHO
p / 1
00 o
pera
cion
es
año vigilancia
adultosniños
IHOp de colecistectomía 1996 - 2016
00,250,5
0,751
1,251,5
1,752
1996 '97
'98
'99
2000 '01
'02
'03
'04
'05
'06
'07
'08
'09
'10
´11
'12
'13 14
2015 ´16
IHO
p / 1
00 o
pera
cion
es
año vigilancia
laparotomíalaparoscopía
IHOp de cesárea 1996 - 2016
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1996 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 14 2015 16
IHO
p / 1
00 o
pera
cion
es
año vigilancia
IHOp de cirugía de prótesis de cadera 1996 – 2016
0
1
2
3
4
519
96 '97
'98
'99
2000 '0
1
'02
'03
'04
'05
'06
'07
'08
'09
'10
'11
'12
'13
'14
'15
'16
IHO
p / 1
00 o
pera
cion
es
año vigilancia
Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL
ITS en Catéter Venoso Central y Nutrición Parenteral Total adultos 1996 - 2016
01234567
ITS
/ 100
0 dí
as e
xpos
ició
n
año vigilancia
CVCNPT
0
2
4
6
8
10
12
NPT CVC
0
2
4
6
8
10
12
ITS Catéter Venoso Central, Nutrición Parenteral Total y Catéter Umbilical pacientes pediátricos1996 - 2016
ITS/1000 días exposición ITS/1000 días exposición
0
5
10
15
20
25
30
35
NAV
M /
1000
día
s VM
año
AdultosPediatríaNeonatología
NAVM / 1000 días Ventilación Mecánica por tipo de paciente 1996 - 2016
0
5
10
15
20
25
1989 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 2000 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 '10 '11 '12 '13 14 2015
Dia
rrea
/ 10
0 eg
reso
s
año de vigilancia
Pediatría Neonatología Lactantes
Diarrea pacientes pediátricos 1989 - 2016
Cambio sistema de vigilancia
Diarrea x 1000 días
Programa Nacional de Control de IAAS MINSAL ISP
Infección Indicador Tasa2000
Tasa2014
reducción
Infecciónheridaoperatoriaencolecistectomíaporlaparoscopía
Infecciones/100operados 0.50 0.18 64.0%
Infeccionesintestinalesenlactantes
Infecciones/100egresos 10.00 2.08 79.2%
Endometritispuerperalenpartovaginal
Infecciones /100partos 1.25 0.36 71.2%
Septicemia porCatéteresVenososCentralespediátricos
Infecciones/1000díasdeusodecatéter
4.90 2.33 52.5%
InfecciónurinariaencatéterpermanenteenMedicina
Infecciones/1000díasdeCUP 6.90 4.48 35.1%
Neumoníaasociadaaventilaciónmecánicaadultos
Infecciones /1000díasdeVM 20.30 10.27 49.4%
Evaluación del impacto en 2000 – 2014 en infecciones seleccionadas
IAAS MINSAL Chile
Brotes en la próxima presentación
Conclusiones
• ElprogramanacionaldeIAAShadocumentadoimpactoenlasinfeccionescondisminucióndelastasasentre30%y50%en10años
• Losprogramaslocalesseencuentranbienestablecidos,especialmenteenhospitalesdemedianoygrantamaño(evaluadosconelementosbásicosdelosPCI)– Fortalecercapacidadlocaldeanálisis
IAAS MINSAL Chile
Actividades de reciente instalación:• Nuevaevaluaciónexterna• Incorporacióndetecnologíasdelainformación
• Validacióndeinformación• Accesoaresultadosinmediatosatodoslosestablecimientos
• Capacitación• Online(Supervisores,Todopersonaldesalud)• Médicosenmanejodebrotesynuevaestrategiadecapacitación(contenidosycompetenciasdeposgrado)
• Revisióndenuevasnormas– Ébola,Esterilización,Cdifficile,otras
• Integraciónenrespuestaaepidemiascomunitarias
IAAS MINSAL Chile
Respuesta a crisis de Ébola 2014 – 2015RSI – preparación para respuesta a epidemias y pandemias
Nacional• Normarprecauciones,
desinfección,EPP• EvaluarEPPdisponibles• Capacitarequiposdesalud
– Simulacrosyclasesformales
• Supervisarcumplimiento
Internacional• CapacitarequiposenLatinoaméricaen
conjuntoconOPS/OMSyCDC• ApoyarOPS/OMSenrecomendaciones
sobreprecaucionesyEPP• Miembrodelcomitédeemergenciade
OMSparaÉbola• MiembrodeEquipoRespuestaRápidapara
crisisdeenfermedadestransmisibles
IAAS MINSAL Chile
Próximos pasos a mediano y largo plazo
• FortalecimientodeRRHHparaanálisisdeinformación– PriorizarmédicosdelosPCI
• Liderazgolocal– Capacitaciónmédicossupervisoresyjefesdeservicios
• Integraciónenrespuestaaepidemiascomunitariasemergentes
• Incorporacióndetecnología– vigilancia,capacitación,evaluaciónexterna
• Expandirevaluaciónexterna(Norma124)delosPCIs
IAAS MINSAL Chile
Próximos desarrollos
• Desarrollodelaregulaciónbasadaenevidencia(IHOp,Antisépticosydesinfectantes,otros)
• EstrategiasdeIAASparaportadoresdeagentesmultiresistentes deimportanciaenSaludPúblicaalineadaconlaestrategiaOMS(ERV,SAMR,VISA/VRSA,BLEE,NDM1,etc)
• Vigilancia– Estudioparavigilanciaenotrasmodalidadesdeatención– EstudiodeindicadoresparaotrasIAAS
• Evaluacioneseintervencionesfocalizadasahospitalesconproblemasespecíficos(brotesrepetidos,tasasaltassostenidas)
• Integraciónconotrasorganizacionesparaalinearestrategiasyaumentarcapacidades
IAAS MINSAL Chile
Gracias
Top Related