ENCUESTA SOCIODEMOGRÁFICA 2013-10-10 / V01

Nombre y Apellidos Fecha:

No. Identificación

Área Donde LaboraOperativa

GeneroF Ocupación

Administrativo M Cargo en la empresaComercial Edad Antigüedad en el cargo

EscolaridadPrimaria Tecnólogo

Estado CivilSoltero Unión Libre

Secundaria Universitario Casado DivorciadoTécnico Postgrado N° Personas a cargo

Tipo de Vinculación Fija Temporal Estudiante en prácticas

Seguridad SocialE.P.S.A.F.P.A.R.L.

Marque con una X al frente de cada pregunta; teniendo en cuenta que dichas molestias se hayan presentado en los últimos seis meses.

PREGUNTA SI NO PREGUNTA SI NO

Esta en sobrepeso Orina frecuentemente y en forma escasa

Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento en los ojos

Tiene dificultad para leer de lejos y/o de cerca

Ha presentado estado de gripa frecuentemente

Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda

Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de huesos

Ha presentado dolor de muela

Frecuentemente le dan ataques de tos

Cuando tose desgarra flemas

Ha tenido perdida de la audición por algún oído Tiene varices en las piernasLe han supurado los oídos Ha tenido ulceras o llagas que no sanan en piernas o pies

Ha tenido algún tipo de roncha o alergia en la piel

Ha presentado rasquiña o resequedad en la piel

Tiene hongos en pies, ingles o en otra parte del cuerpo

Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras Al levantarse por la mañana se siente cansado

Tiene temporadas de agotamiento o fatiga

CONTESTE SI SOLO ES HOMBRE

Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez Ha tenido alguna lesión en el miembro (pene)

Ha tenido vomito con sangre Se ha detectado por palpación masas en las tetillas o axilasHa tenido secreción por el pezón de la tetilla

Ha tenido Enfermedades de Transmisión Sexual

Ha tenido dolor al orinar CONTESTE SOLO SI ES MUJERLe cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas

Ha tenido secreción por el pezón en periodo diferente a la lactancia

Tiene pesadilla frecuentemente Se ha practicado la citología en el ultimo año

Se siente a menudo triste o infeliz Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquiñaPierde la paciencia o se enfurece fácilmente Ha presentado alteración en la menstruación (sangrado abundante)Ha tenido problema con su actividad sexualTiene pareja sexual estable

1. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR

2. MORBILIDAD SENTIDA

Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana

Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algún hombro, brazo o mano y que le dure varios días

Ha tenido dolor fuerte o rigidez en cadera, rodilla, piernas o pies que le dure varios díasHa tenido dolor o hinchazón y enrojecimiento en alguna articulación por mas de cinco (5) días

Ha presentado dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo

Ha presentado congestión y/o dolor a los lados de la nariz o la frenteHa tenido escurrimiento o secreción por la nariz, de mal olor o color verdoso

Ha sufrido de Accidentes de Trabajo (lesiones físicas ocurridas a causa del trabajo que realiza)

Ha sufrido lesiones como consecuencia de practicas deportivas desarrolladas por la empresa

Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen profesional (producidas por el trabajo que realiza)

Ha tenido vértigo (perdida del equilibrio, mareo, cosas que dan vueltas) frecuentementeHa sufrido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentementeHa presentado alteraciones en la garganta (rasquiña, carraspeadera) frecuentemente

Ha tenido dolor o sensación de opresión y/o pesadez en el pechoTiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o tos que aparece de repente

Ha tenido ardor en la boca del estomago (gastritis) con frecuencia

Ha sufrido de disminución del calibre del chorro urinario, goteo después de orinar y/o orinadera frecuente

Ha tenido estreñimiento (hacer el cuerpo cada tercer o más días)Ha tenido diarrea (hacer el cuerpo mas de (5) cinco veces al día y de característica blanda o liquida)

Ha estado hospitalizado en alguna institución para enfermos mentales o nerviosos

En las relaciones sexuales, ha usado condón para protegerse contra el SIDA o las ETS