Epidemiología, Etiopatogenia y exploración clínica de la enfermedad
articular degenerativa.
MC Juan Ignacio Reyes Torres.
Algología INCan
Coordinador. Dr. Alfredo Covarrubias GómezAlgología INCMNSZ
Sepriembre 2011
Enfermedad Articular Degenerativa (EAD).
Enfermedad dinámica caracterizada por cambios en el metabolismo del cartílago que culmina en degradación de la matriz
Radiológicamente: presencia de osteofitos, disminución del espacio articular, esclerosis subcondral y deformidad.
Clínicamente: presencia de datos clínicos de dolor y limitación de la función articular en una ó mas articulaciones, sin relación a patología traumática ó “inmunológica”.
EAD ≈ Osteoartritis degenerativa ≈ Osteoartrosis.
Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1: the disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133(8):635–46.
Prevalencia
Relacionada a la cantidad de articulaciones reportdadas.
En pacientes mayores a 45 la prevalencia americana de OA es de 20%.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58(1):26–35.
Factores de Riesgo
Multifactorial.
Trauma repetitivo
Edad mayor a 50 años
Sexo femenino 4.2:1
Asiático
Dieta e hipovitaminosis C.
Obesidad
Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41(8):1343–55.
En Síntesis
Osteoartritis (OA)
Sarcopenia
Aumento masa grasa
< Actividad
< Propiocepción
Laxitud articular
Sexo femenino
Raza
Obesidad
Nutrición
ocupación
Obesidad
Trauma articular
Alt. anatomicas
Strees Oxidativo
Alt estructural osea
Degeneracion meniscal
Aigner T, Zhu Y, Chansky HH, et al. Reexpression of type IIA procollagen by adult articular chondrocytes in osteoarthritic cartilage. Arthritis Rheum 1999; 42(7):1443–50.
® JIRT
Fisiopatología de OA
< Formación >degradación condral
Citocinas y F. Crecimiento.
Colagena tipo IIA (fetal)
Inflamación y catabolismo.
IL 1, 6, 7 y 8, TNF.
Metaloproteasas, agrecanasas.
Inhibicion condrogénica.
Muerte del condrocito.
Richard F. Loeser, MD. Clin Geriatr Med 26 (2010) 371–386
Richard F. Loeser, MD. Clin Geriatr Med 26 (2010) 371–386Mohammed M..Aggrecan and Cartilage Oligomeric Matrix Protein in Serum and Synovial Fluid of Patients with Knee Osteoarthritis. HSSJ (2010) 6: 171–176
Arthrtitis and Rheumatism, Vol 34, N°5 May 1991
Criterios Radiológicos
Arthrtitis and Rheumatism, Vol 34, N°5 May 1991
Diagnósticando OA Rodilla
Clínicos: Mayor de 50 años
Rigidez matinal de menos de 30 minutos
Crepitaciones óseas
Sensibilidad ósea (dolor a la palpación de los márgenes articulares)
Engrosamiento óseo de la rodilla sin aumento de temperatura local al tocar
La presencia de 3 de estos 6 criterios tienen una sensibilidad de 95% y una especificidad de 69%
Usando clínica y radiología:Dolor en la rodilla más radiografía con osteofítos y a lo menos 1 de los siguientes:
Edad mayor de 50 años
Rigidez menor de 30 minutos
Crujido articular
Estos criterios tienen una sensibilidad de 91% y especificidad de 86%
Altman R, Asch E, Bloch D et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-1049.
Diagnosticando OA de Cadera
Basado en elementos clínicos y la eritrosedimentación (VHS), se podría tener una sensibilidad de 86% con una especificidad de 75%.
Al incluir la radiología, la presencia de dolor en la cadera más al menos 2 de los siguientes 3 elementos, tiene una sensibilidad de 89% con una especificidad de 91%:
VHS < a 20 mm/hora
Osteofitos radiológicos (femorales o acetabulares)
Disminución del espacio articular en la radiografía (superior, axial o medial)
Altman, R, Alarcón G, Appelrouth D, et al: The American Collage of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991; 34:505-14.
EXPLORACIÓN ARTICULAR
Surós, Semiología Médica, 3 Ed, Trillas, Exploracion musculoesqueléticaNihuss, Oesler, Exploracion articular y rehabilitación físifa, Manual Moderno 4 Ed,
Por que duele la OA
Cuál es la articulación que duele?
Durante cuánto tiempo se ha tenido el dolor
Se siente dolor a uno o a ambos ladosComenzó siendo un dolor repentino y severo o lento y leve
Es un dolor constante o intermitenteQué factor provocó el dolor
Se ha lesionado la articulación?
Ha tenido alguna enfermedad o fiebre
Empeora o mejora el dolor al mover la articulación?
Tiene posiciones en las que se siente más comodidad
Se reduce el dolor con medicamentos, masaje o la aplicación de calor
Se presenta algún entumecimiento
Puede doblar y enderezar la articulación
Se presenta rigidez en la mañana
Qué hace mejorar la rigidez?
SEMIOLOGÍA ARTICULARSEMIOLOGÍA ARTICULAR
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Tipos de articulaciones
Tipo de articulación
Grado de movimiento
Ejemplo
Sinovial Total Rodilla hombrodedos
Cartilaginoso Ligero Cuerpos vertebrales
Fibroso inmóvil Suturas craneales
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Articulaciones cartilaginosas
Poco movimiento
Vertebras, sínfisis púbica
Separadas por discos fibrocartilaginosos
En el centro: núcleo pulposo
Absorbe choques entre superficies óseas
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Articulaciones fibrosas
Huesos unidos por tejido fibroso o cartilago
Suturas craneales
Movimiento no resulta apreciable
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Articulaciones sinoviales
Los huesos no se tocan
Movimiento libre
Huesos revestidos por cartílago articular y separados por cavidad sinovial
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Cont..
La membrana sinovial tapiza la cavidad sinovial y secreta liquido lubricante viscoso, liquido sinovial
Alrededor de la membrana existe una capsula articular fibrosa, reforzada por ligamentos
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Tipos de articulaciones sinoviales
Esferoidal
Bisagra
Condilea
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Articulación esferoidal
Forma: superficie convexa dentro de una cavidad concava
Movimiento: rotatorio muy amplio. Flexion, extension, abduccion aduccion, circunduccion
Ejemplo: hombro cadera
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Articulaciones en bisagra
forma: llana, planar
Movimiento: en un solo plano: flexion,
extension
Ejemplo: interfalangicas de la mano y del pie, codo
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Articulacion condilea
Forma de articulacion: convexa o concava
Movimiento: el movimiento de las dos superficies no resulta disociable
Ejemplo: rodilla, articulacion temporomandibular
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Movimiento Articular
Tipos de movimiento articularFlexion
Extension
hiperextension
Abduccion
Aduccion
Rotacion
Circunduccion
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Amplitud de movimiento
Medida del arco que representa el grado máximo de libertad de una articulación.
Ejemplo:Exploración cervical: Flexión normal 40 grados. Extensión normal 75 grados. Rotación derecha normal 50 grados. Rotación izquierda normal 50 grados. Lateralidad derecha normal 30-45 grados. Lateralidad izquierda normal 30-45 grados.
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Exploración física de articulaciones
Examinar simetria de articulacionesTraumatismo
Atrtritis
Gota
Deformidades articulares o mala alineacion de huesos
Palpacion de tejidos circundantesNodulos subcutaneos: artritis reumatoide
Derrame en traumatismo
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Registrar crepitacion o crujido durante el movimiento
Crepitacion en artrosis o vainas tendinosas inflamadas
Examen de arco de movimiento y maniobras
Movimientos pasivos y activos
Limitaciones en movilidad
Inestabilidad (laxitud ligamentaria)
Anquilosis
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Valorar fuerza muscularValorar signos de inflamacion y artritis
TumefaccionMembrana sinovial abombada; sinovitisDerrame de liquido sinovialTumefaccion de bolsas, tendones, vainas tendinosas
CalorDolorEritema
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Columna vertebral
Al explorarla hay que reconocer:Curvaturas concavas (lordosis): cervical y lumbar
Curvaturas convexas (cifosis): toracica y sacrococcigea
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Reconocer referencias al explorar paciente por atrás:
Apofisis espinosas, mas destacadas en C7 y T1Musculos paravertebrales a cada lado de la linea mediaEscapulasCrestas iliacasEspinas iliacas posterosuperiores, marcadas por depresiones cutaneas
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Componentes a estudiar
Estructuras oseas
Articulaciones
Grupos musculares
Exploracion fisicaInspeccion
Palpacion
Arco de movimiento y maniobras
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Estructuras Oseas
24 vertebrasCuerpo vertebral: soporta el pesoArco vertebral posterior: cierra medula espinalApofisis espinosas y transversasApofisis articularesOrificio vertebral: medulaOrificio intervertebral: raicesOrificio transversario: arteria vertebral
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Articulaciones
Articulaciones cartilaginosas entre cuerpos vertebrales y entre apofisis articulares
Discos intervertebralesEntre cuerpos vertebrales
Nucleo central blando y mucoso (nucleo pulposo)
Rodeado por anillo fibroso
Permiten que la columna se curve, flexione y doble
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Grupos musculares
Trapecio y dorsal ancho: capa muscular externa
2 capas internasCapa que se inserta en cabeza, cuello y apofisis espinosas
Capa de musculos intrisnecos entre las vertebras
Los que se insertan en cara anterior de vertebras (psoas), contribuyen a flexion
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Tecnicas de exploracion - Inspeccion
Postura del pacienteCuello y troncoCabezaFacilidad de marcha
Rigidez de cuello: artritis, distension muscularDesviacion lateral y rotacion de cabeza: torticolis (contraccion de ECM)
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Inspección posterior
Columna vertebral erecta de C7 a hendidura gluteaAlineamiento de los hombros, las cretas iliaccas y los surcos intergluteos
Escoliosis: curvatora lateral, discrepancia en altura de hombrosDeformidad sprengel: elevacion de la escapula (defectos en articulacion y musculatura)
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Discrepancia en altura de crestas iliacas o inclinacion pelvica: discrepancia en la longitud de miembros inferiores
EscoliosisAbduccion y aduccion de caderaHernias de discos lumbares
Mechones de pelo, lipomas: espina bifidaManchas de café con leche, papilomas cutaneos, tumores fibrosos: neurofibromatosis
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MOVIMIENTOS DEL HOMBRO
ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Los seis movimientos de la cintura escapular son:
FlexiónExtensiónAbducciónAducción
Rotación interna Externa.
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Técnicas para explorar el hombro
ESTRUCTURA:Articulación
acromioclavicular
TECNICA:Palpe y compare la
tumefacción o el dolor en las 2 articulaciones.
Aproxime el miembro sup del px hacia el torax; a veces se habla de Prueba cruzada.
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ESTRUCTURA:Bolsa subacromial y
subdeltoidea
TECNICA:Extienda pasivamente el
hombro, levantando el codo hacia atrás. De esta manera se expone la bolsa situada delante del acromion.
Palpe cuidadosamente as bolsas subacromial y subdeltoidea.
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ESTRUCTURA:Rotación total del hombro
TECNICA:Pida al px que se toque la
escápala del lado contrarioPba de raspado de Apley
Mide la abduccion y la
rotacion externa
Mide la aduccion y la rotacion
interna
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ESTRUCTURA:Manguito de los rotadores
TECNICA:Con el brazo del px colgando a
un lado, palpe los 3 musc: Supraespnoso: directamente
bajo el acromion Infraespinoso: detrás del
supraespinoso Redondo menor: detrás y
debajo del supraespinosoExtienda el homrbo, levantando
el codo.Palpe las insecciones de los
musc.
*Verifique el S. del brazo caidoPida al px que abd completamente el
brazo hasta 90º y que lo baje lentamente.
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ESTRUCTURA:Surco y tendón bicipitales
TECNICA:Rote el brazo y el antebrazo hacia fuera
y localice el musc bíceps en la porción distal, cerca del hombro. Siga el musc y su tendón en sentido prox hasta el surco bicipital, a lo largo de la cara anterior del humero.
Cuando explore el dolor tendinoso, haga rodar el tendón bajo las yemas de los dedos.
Por ultimo, sujete el codo del px cuando flexione el antebrazo en angulo recto. Pida al px que supine el antebrazo contra las resist
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MOVIMIENTOSDe la cadera
Los movimientos de la cadera comprenden:
Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación
ARCOS DE MOVIMIENTO COXOFEMORAL Y MANIOBRAS
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La cadera puede flexionarse mas si se flexiona también la rodilla.
La dirección de la rotación de la cadera, con la rodilla flexionada, puede resultar confusa al principio: cuando el miembro inferior se balancea lateralmente, el femur se gira hacia dentro. Es el mov el femur en la cadera el que identifica estos movimientos.
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FLEXIONPx en decúbito supinoColocar la mano bajo la columna lumbar del
px.El px c/ lq rodilla flexionada con firmeza hacia
en torax, trate de llevarla hasta el abdomen.
*checar cuando la espalda toca su mano (revela aplanamiento normal de la lordosis lumbar).
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*Observar el º de flexión de la cadera y la rodilla.Normalmente, la pte ant del muslo llega casi a tocar
la pared toracica.Anote si el musc contrario permanece totalmente
extendido, apoyado en la camilla.
EXTENSION
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ABDUCCIONSepare el miembro extendido hasta que
note que se mueve a la espina iliaca. Esto marca el limite de separación de la cadera.
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ADUCCION
ROTACION EXTERNA E INTERNA
Flexione la cadera y la rodilla 90º, estabilice el muslo con una mano, sujete el tobillo con la otra y balancee el miembro inf hacia dentro para verificar la rotación externa de la cadera y hacia fuera para verificar la rotación interna.
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MOVIMIENTOS DE la rodilla
ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS
Los movimientos principales de la rodilla son:
FlexiónExtensiónRotación interna Rotación externa
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Pida al px que flexione y extienda la rodilla mientras esta sentado.
Para verificar la RI y RE, pida al px que gire el pie hacia dentro y hacia fuera.
La flexión y extensión se verifica pidiéndole al px que se ponga en cuclillas y se levante.
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Técnicas para la exploracion de la rodilla
ESTRUCTURA:Ligamento colateral interno
(LCI)
TECNICA:*Prueba de abduccion (o valgo)
forzada*Con el px en decúbito supino y
la rodilla ligeramente flexionada desplace el muslo unos 30º hacia fuera, hacia el borde la camilla. Coloque una mano sobre la pte lateral de la rodilla para estabilizar el fémur y la otra en la ote interna del tobillo. Empuje la rodilla en sentido medial y tire lateralmente del tobillo para abrir la articulación de la rodilla por la cara int (valgo forzado)
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ESTRUCTURA: Ligamento colateral
externo (LCE)
TECNICA: *Prueba de aduccion (o
varo) forzada* Ahora con el muslo y la
rodilla en la misma posicion, cambie la posicion de las manos de manera que una apoye en la cara int de la rodilla y la otra en la cara ext del tobillo. Desplace medialmente la rodilla y lateralmente el tobillo para abrir la rodilla por fuera (varo forzado)
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ESTRUCTURA:Ligamento cruzado anterior (LCA)
TECNICA:*Signo de cajón anterior*
Px en decúbito supino, caderas flexionadas y rodillas flexionadas a 90º sobre la camilla, coloque las manos alrededor de la rodilla, con los pulgares sobre la linea articular medial y lateral y los indices en las inserciones medial y lateral de los musc femorales post. Tire de la tibia hacia delante y observe si se desliza (como un cajón) por debajo del femur. Compare el grado de desplazamiento ant con el de la rodilla contraria.
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*Prueba de Lachman*Rodilla en flexion de 15º y
rotación ext. Sujete con una mano la extremidad distal del femur y con la otra, la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocando en la linea articular, mueva simultáneamente la tibia hacia la derecha y el femur hacia atrás. Calcule el grado de desplazamiento ant
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ESTRUCTURA:• Ligamento cruzado
posterior (LCP)
TECNICA:• *Signo de cajón posterior*
• Misma posicion que en la LCA.
• Empuje la tibia hacia atrás y observe el º de movilidad post del femur.
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ESTRUCTURA:Menisco interno y
externo
TECNICA:*Prueba de McMurray*
Si se palpa o se escucha un chasquido en la linea articular durante la flexion o extension de la rodilla o si se advierte dolor a lo largo de la linea articular explore el menisco por si existe desgarro post
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Palpe los musc gastrocnemio y soleo en la cara post e inf de la pierna.
Verificar la integridad del tendón de Aquiles. Poniendo al px en decúbito prono con la rodilla y tobillo flexionados 90º o bien pida al px que se arrodille en una silla. Exprima la pantorrilla y observe si ocurre una flexión plantar por el tobillo.
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