Envejecimiento y Duelo
Dr. Juan Jerez Navarrete Instituto Nacional de Geriatría
2017
Generalidades:
� “Vivir implica pasar por una sucesión de duelos”. (L. Grinberg)
� Las pérdidas definitivas de seres queridos son quiebres en las etapas de nuestra vida.
� Las etapas de la vida y del duelo se interrelacionan, condicionan y determinan mutuamente.
� La pérdida de un ser querido nos acerca y enfrenta a nuestra propia muerte
Envejecimiento:
� Etapa caracterizada por la acumulación de pérdidas tanto internas como externas
� “Un anciano es alguien que tiene muchos muertos ante si”. “ En la ancianidad, los duelos por los parientes o amigos de la misma generación hacen perder una parte del pasado compartido” La vejez, S. de Beauvoir
Envejecimiento y estrés:
� Acontecimientos menos modificables
� Estrategias más maduras (pasivas)
� El impacto estresante de cualquier acontecimiento es menos intenso, si es previsto a dicha edad (a tiempo)
Envejecimiento y cambios: � Internos:
- Pérdida de la salud
- Pérdida de la funcionalidad
- Pérdidas simbólicas
� Externos:
- Jubilación
- Viudez
Cambios externos predecibles en el AM:
� Jubilación
� Viudez:
- Experiencia de la pérdida de la pareja de toda una vida
- Cambia radicalmente el modo de vida
- Acontecimiento que obliga a afrontar cambios internos y externos
- Acercamiento a la muerte
Viudez y consecuencias:
� Vulnerabilidad económica
� Pérdida de la sexualidad
� Soledad
Características en el AM: � Asociación con duelos y pérdidas múltiples (físicas,
empleo, casa, etc) à Menor elaboración vs mayor experiencia
� Experiencia adquirida à Más conocimientos por el aprendizaje de la vida: visión más sosegada y flexible
� Diferencia generacional à Educados para no mostrar emociones, lo que dificulta la elaboración
Características en el AM: � Las relaciones perdidas son más largas y difíciles
de reemplazar
� Dependencia en el matrimonio à Ajuste posterior más difícil, con adquisición de nuevos roles � Peor en hombres y en discapacidad física � Pueden hacerse más dependientes de los hijos por un
tiempo (transición).
� Mayor conciencia de la muerte personal à Ansiedad existencial
Características en el AM: � Aislamiento y red social reducida à Sensación de
soledad más intensa y mayor importancia de grupos de apoyo
� Cambio de domicilio à Dudas sobre la propia identidad y del vínculo con el fallecido
� Enfermedad prolongada à Muerte como un alivio (cuidador agotado) o con mayor culpa (por haberla deseado) (Duelo anticipatorio o pre-duelo)
Duelo por muerte de seres queridos:
� Acontecimiento estresante a afrontar
� Se vivencia con dolor y sentimiento de soledad
� Nos acerca a la muerte
Estudios del duelo:
� ¿Qué se siente después de una pérdida?
� El duelo sigue un curso predecible?
� ¿Qué factores son predecibles de la elaboración de un duelo?
Definición de duelo: � Proceso de adaptación emocional frente a una
pérdida, de diversos tipos: � Muerte de un ser querido � Término de una relación � Fin de la vida laboral � Diagnóstico de una enfermedad terminal � Pérdida de una parte del cuerpo o de una función, etc.
� Es una reacción natural, normal y esperable, que varía según la perspectiva del valor que cada uno le da a lo perdido � Es una vivencia personal, instransferible y dinámica � Varía según el contexto cultural
Elaboración del duelo: � Proceso psicológico que culmina con la aceptación
de la nueva realidad
� Duración promedio: 6-12 meses � Ocurre en el 70% de los duelos:
- 45% en pocas semanas - 43% en 18-24 meses - 12% en más tiempo
Manifestaciones del duelo: � Cognitivas: pensamientos recurrentes del fallecido,
autorreproches, sensación de indefensión, desesperanza, sensación de irrealidad, problemas de memoria y concentración
� Afectivas: tristeza, ansiedad, culpa, rabia, anhedonia y soledad
� Conductuales: llanto, intranquilidad, letargia, aislamiento
� Físicas: anorexia, insomnio, cansancio físico y quejas somáticas diversas
Manifestaciones del duelo:
� Síntomas (Lindemann):
- Sentimiento de desdicha
- Labilidad emocional
- Alteración del sueño y del apetito
Manifestaciones del duelo:
- Sensación de no haber hecho todo lo posible
- Ira/irritabilidad
- Aislamiento
- Preocupación por la imagen de la persona
Manifestaciones del duelo:
� Otros síntomas (Parkes):
- Identificación con la pareja
- Negación de la realidad
- Ideas obsesivas por los acontecimientos que rodearon la muerte
- Búsqueda de la persona
- Despersonalización/ crisis de identidad
Etapas del duelo:
� Primera: estado de choque emocional intenso con manifestaciones fisiológicas.
� Segunda: estado depresivo. Es la etapa central y más larga.
� Tercera: reorganización o restablecimiento
Etapas del duelo (Bowlby): 1. Aturdimiento o shock:
� Confusión, incredulidad y dificultad para comprender y aceptar lo ocurrido
2. Anhelo y búsqueda de la persona perdida: � Nostalgia, angustia e hipervigilancia, asociado a
deseos de reunirse con el otro.
� Sensación de abandono, miedo y enojo. � Recuerdos del fallecido y de las circunstancias de la
muerte.
Etapas del duelo (Bowlby) 3. Desorganización y desesperación
� Hay clara conciencia de la pérdida
� Tristeza, anhedonia y sensación de soledad
4. Reorganización � Aceptar la pérdida a nivel cognitivo y emocional � Modificar el vínculo con el fallecido
� La vida vuelve a tener significado
Actividades del duelo (Worden):
� La persona que ha perdido un objeto de apego debe resolverlo en forma activa
1. Aceptación de la realidad de la muerte 2. Experimentación del pesar y otras emociones
3. Aceptación de la nueva vida 4. Reanudación la nueva vida
Factores que determinan la vivencia del duelo:
� Muerte a tiempo/destiempo
� Pérdida predecible/impredecible
� Forma de morir
� Salud física y/o mental
Factores que determinan la vivencia del duelo:
� Historia de pérdidas anteriores
� Autoestima y personalidad
� Tipo y calidad de la relación con la persona fallecida
� Apoyo psicosocial
Factores determinantes del duelo:
� Personales: � Edad � Sexo � Personalidad � Experiencias previas de duelo � Reacciones frente a pérdidas pasadas
� Relación con el fallecido: � Tiempo y calidad de vida con la pareja
� Ambientales: � Tiempo de preparación de la muerte � Apoyo psicosocial � Oportunidades vitales
Factores protectores de la vivencia de duelo:
� Fortaleza del yo
� Resistencia emocional
� Capacidad de adaptación
� Entorno acogedor
Síntomas predecibles de duelo patológico:
� Autorreproches
� Sentimientos de culpa
� Ira contra sí mismo
Síntomas depresivos en el duelo normal:
� Dolor relacionado con gatillantes que recuerdan al fallecido: � Tristeza, llanto y nostalgia, con sensación de vacío o
pérdida � Rabia de corta duración y hacia los responsables de la
muerte � Angustia por mayor conciencia de la muerte personal � Se puede asociar a emociones positivas
� Menor frecuencia de: � Enlentecimiento psicomotor (hay inquietud subjetiva) � Baja autoestima � Ideación suicida (a veces para morir en reemplazo del
otro) � Culpa razonable, por lo que se hizo mal o se dejó de hacer
en el período de enfermedad. Sin rumiación obsesiva.
Síntomas depresivos en el duelo normal:
� Déficit funcional transitorio, o si se prolonga es leve
� Alteración de ritmos biológicos: � Sueño hasta 1 año � Apetito y libido hasta 6 meses
� Evolución es fluctuante y varía en cada individuo
� Menor frecuencia de antecedentes familiares o personales de depresión
� No se recomienda el uso de fármacos, ya que es necesario atravesar por un período de dolor para lograr la elaboración del duelo
Complicaciones del duelo: � Depresión
� Ansiedad generalizada o crisis de angustia
� TEPT
� Abuso de OH, tabaco o psicofármacos
� Eventos cardiovasculares
� Aumento de mortalidad (mayor en hombres <65 años) � Hombres: suicidio, accidente, enfermedad CV e infecciones
� Mujeres: suicidio y DHC
Duelo patológico:
� La reacción emocional es igual que en el duelo normal, pero más intensa o prolongada en el tiempo
� Frecuencia: 10-20% de las personas con duelo
Duelo patológico:
� Manifestaciones:
- Anhelos intensos por la persona
- Evitación de recuerdos
- Tristeza profunda
- Enojo
- Aislamiento
Tipos de duelo complicado: � Duelo crónico:
- Duración excesiva
- Frecuente: en relaciones dependientes o
ambivalentes y ausencia de apoyo psicosocial
� Duelo exagerado:
- Reacción muy intensa con conductas desadaptativas
Tipos de duelo complicado: � Duelo inhibido:
- No aceptación de la realidad y negación de la expresión emocional
� Duelo retrasado:
- Vivencia de duelo luego de una 2º pérdida, con intensidad excesiva
� Duelo enmascarado:
- Manifestaciones físicas o psiquiátricas o conductas disfuncionales, que no se asociación con la pérdida
Asociación duelo y depresión:
� La mayoría de las personas en duelo sienten tristeza, pero sólo algunas desarrollan depresión: � 37% al mes, 20% al año y 7% a los dos años � Predictores principales:
� estado previo de salud física y mental � consumo de sustancias � relación ambivalente/simbiótica
� DSM 5: el duelo puede incluir síntomas depresivos, que pueden ser normales (comprensibles o apropiados) o pueden reflejar un EDM. Esta definición requiere el criterio clínico, según la historia del individuo y las normas culturales
Depresión asociada a duelo: � Baja autoestima y autodesprecio
� Culpa sobre temas más allá de lo relacionado con la muerte
� Enlentecimiento psicomotor importante
� Mayor deterioro funcional
� Ideación suicida y deseos de unión con el fallecido
� Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido
� Experiencias alucinatorias diferentes al ver u oír al fallecido
Tratamiento del duelo complicado:
� Uso de antidepresivos puede atenuar los síntomas depresivos, pero no aminoran la severidad del duelo
� Se recomienda psicoterapia específica para el duelo complicado: cognitivo conductual y constructivista
� Grupos de autoayuda pueden ser útiles
� Consejería y asesoramiento
T. de duelo complejo persistente (DSM-5):
� Síntomas persistentes por al menos 1 año después de la muerte de alguien cercano, que provocan malestar significativo o disfunción. Inconsistente con el contexto cultural, religión o edad.
� Al menos 1 de los síntomas siguientes: � Anhelo persistente del fallecido � Pena y malestar emocional intenso � Preocupación sobre el fallecido
� Preocupación sobre las circunstancias de la muerte
T. de duelo complejo persistente (DSM-5):
� Al menos 6 de los síntomas siguientes: � Importante dificultad para aceptar la muerte � Incredulidad o anestesia emocional � Dificultades para recordar de manera positiva al fallecido � Amargura o rabia � Valoraciones desadaptativas sobre uno mismo � Evitación excesiva de los recuerdos de la pérdida � Deseos de morir para poder estar con el fallecido � Dificultades para confiar en otras personas � Sentimientos de soledad o desapego de otros � Sentir que la vida no tiene sentido o está vacía � Confusión sobre el papel de uno en la vida o de la identidad
propia � Dificultad para mantener intereses o hacer planes a futuro
Características del duelo por viudez:
� Estrés psicosocial severo
� Pérdida del afecto y amor de pareja
� Disolución parcial de la familia
� Interrumpe el proyecto de vida
� Modifica el curso biográfico
Características del duelo por viudez:
� Sentimientos de soledad y desamparo
� Demanda apoyo psicosocial
� Dependencia del apoyo psicosocial
� Puede representar el inicio de la vejez
Puntos clave: � Existe una implicancia entre historia de vida,
psicopatología y duelo
� Los duelos son hitos en la historia de vida
� Las manifestaciones del duelo pueden ser prolongadas
� El duelo patológico se presenta en un porcentaje bajo
� Un duelo puede ser desencadenante de una condición médica
Puntos clave: � Los factores edad y sexo no determinarían el
proceso de duelo por viudedad
� Manifestaciones menos intensas inicialmente, pero más prolongadas en el tiempo
� Pueden ocurrir las mismas complicaciones que en jóvenes � Menos complicaciones psicológicas y mayor
frecuencia de complicaciones físicas à discapacidad y deterioro cognitivo (Estudio U. de Duke)
Bibliografía � Asociación Americana de Psiquiatría. DSM-5. 2014.
� Balk D. The psychology of death and dying in later life. Handbook of the psychology of aging, 8º edition, 2016, 475-489
� Belsky Janet K. Psicología del envejeimiento. Masson, S. A. 1996
� Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatía. Ed. Wolters Kluwer, 11º Edición, 2015
� Miller MD. Complicated grief in late life. Dialogues in clinical neuroscience, vol 14, nº2, 2012
� Rosenzweig A et al. Bereavement and late-life depression: grief and its complications in the elderly. Annu. Rev. Med. 1997. 48:421-28
� Tesis “Duelo y Depresión en el adulto mayor”. Ana María Chavez López, Asociación Mexicana de Tanatología. Octubre, 2011
� Retamal P. Enfermedades del ánimo. Ed. Mediterráneo, 2012
� Shah SN et al. Late-life bereavement and complicated grief: a proposed comprehensive framework. Aging and Mental Health, vol 16, nº1, January 2012, 39-56
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