ENFOQUE DEL ANCIANO CON
DM2 EN HOSPITALIZACIÓN
Edwin Etayo Ruiz
Medicina interna y geriatría
Comfandi – Clínica Amiga
Nueva EPS
Agosto 2013
Introducción:
Modelo de Envejecimiento
Acelerado
Pérdida de Funcionalidad
1971:«Diabetes en el
anciano», un problema de
múltiples facetas.
1998 NHANES-III: Más del
20% de ancianos mayores de
65 años tienen DM2
½ desconocían el Dx
Ancianos son + del 40% de
toda la población diabética
Diabetes in the Elderly
Med Clin N Am 90 (2006) 909–923
Diabetes mellitus en el anciano
Epidemiología:
Prevalencia:
EEUU 21,6% y en frágiles 26% (> 65 años)
España: (estudio Di@betes)
Prevalencia global 12%
> 75 años H: 30,7% y M: 33,4% Prediabetes: 23,7%
Más de la ½ de los pacientes DM2 tienen > 65 años
Colombia:
Área urbana: 8.2% rural 2,4%
Frecuencia ASI Palmira > 65 años: 35,7%
R. Gómez Huelgas et al ; Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12
30
149
482
868 848
361
32
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >=90
Promedio Edad 67,3 (M=66,7 H=68,2)
Datos Neps Palmira: 2770
Prevalencia 8%
65 años: 35,7%
Diabetes mellitus en el anciano
Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:
Epidemiología de hospitalizados:
40-50 % de hospitalizados – hiperglucemia
57% de los pctes Dx con DM han requerido una
hospitalización
9ª causa de consulta x el servicio de urgencias
3-5ª causa de hospitalización
3ª causa del ingreso a UCI
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
DM de novo – larga data
EHONC - CAD
Hipo-glucemia
iatrogénica
Otras patologías médicas
(complicaciones)
Patología Qx (electivas o urgentes)
Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 2012
Diabetes mellitus en el anciano hospitalizado:
ESTRÉS DE LA HOSPITALIZACIÓN
ESTIMULACION
ADRENERGICA
EJE HIPOTALAMO
- HIPOFISIS
ACTH GH
CORTISOL
AMINOACIDOS
MUSCULARES
LIPOLISIS
NEOGLUCOGENESIS
GLUCAGON NORADRENALINA
SUPRARRENAL
INSULINA
GLUCOGENOLISIS
GLUCEMIA
DESHIDRATACION
ESTADO HIPEROSMOLAR
NO CETOSICO
ACIDOSIS
LACTICA
CUERPOS CETONICOS
(EFECTO AYUNO)
CETOACIDOSIS
DIABETES HIPOXEMIA
INSULINA
Diabetes Care 26:1518-1524, 2003
HIPERGLUCEMIA
INTRAHOSPITALARIA
40% - TODOS
88% CON Dx PREVIO DE DM2
Particularidades de DM2 en ancianos
Comorbilidades Síndromes geriátricos
(deterioro cognoscitivo, caídas, depresión, DNS)
Polifarmacia
Discapacidad Redes de apoyo social deficientes
Riesgo > de hipoglicemia
Kirkman et al; Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 2012
PRESENTACIÓN
ATÍPICA DE LA
ENFERMEDAD
Aproximación actual en DM:
Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.
Valoración
geriátrica
multidimensional
Valoración multi-dimensional
Condiciones biológicas
Enfermedad índice
comorbilidades
Tto integral
Aproximación actual en DM x CGA:
Medicina tradicional
Identificación de enfermedad
tratamiento
Resultados:
Numéricos
HbA1c
Resultados:
Calidad de vida
Funcionalidad
Estado cognitivo - afecto
Supervivencia – HbA1c
Valoración Integral de la Salud del Anciano Gómez-Curcio Universidad de Caldas 2002
Aproximación actual en DM x CGA:
Aproximación actual en DM x CGA:
Racionalizar el plan terapéutico
propuesto
< días de hospitalización
(egreso geriátrico programado)
< Polifarmacia
Orientar el modelo de atención
< costos > Calidad de vida SF-36
BENEFICIOS DEL CGA:
DM es la enfermedad índice?
Paciente críticamente enfermo?
Servicio de hospitalización
(UCI – salas – Qx)
Vía oral
Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo)
Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?)
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
Expectativa de vida
Duración de la enfermedad
Riesgo de hipoglucemia y otras RAM
Comorbilidades importantes
Complicaciones macrovasculares
Red de apoyo social
Actitud del paciente y adherencia al tratamiento
positiva negativa
bajo alto
larga corta
reciente Larga data
ausentes severas
ausentes presentes
buena pobre
Muy estricto Menos estricto
<7% <8%
Aproximación actual en DM x CGA:
Comorbilidades
Fragilidad Discapacidad
Enfermedad índice DM
OBESIDAD SARCOPÉNICA Y SÍNDROME DE APNEADEL SUEÑO EN ANCIANOS
Etayo R, Gómez, Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 25 No.3 / 2011
Frailty in elderly people
Lancet 2013; 381: 752–62
Aproximación actual en DM x CGA:
FENOTIPO DEFINIDO
Cardiovascular Health Study in the United States
PREFRAGIL (1-2)
FRÁGIL (3 o más)
Como operacionalizar?
FRAIL INDEX – CGA (FI-CGA)
Auto reporte de debilidad
< velocidad de la marcha
< fuerza de agarre
Perdida de peso
< actividad física
Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin
Geriatr Med 27 (2011) 17–26
Aproximación actual en DM x CGA:
Definición actual de fragilidad:
«proceso complejo caracterizado por acumulo de déficits en
múltiples sistemas y que está estrechamente relacionado con la
edad biológica»
Diferente de lo que conocemos como
FENOTIPO DE FRAGILIDAD
Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr
Med 27 (2011) 17–26
Aproximación actual en DM x CGA:
FI-CGA form. (Courtesy of Geriatric Medicine Research Unit, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia.) Adaptado: Edwin Etayo R. MD José Fdo Gómez MD
ESCALA SOBRE FI-CGA 80 variables – déficits -
EJEMPLO:
Mujer – 78 años - IVU
Comorbilidades DM2, úlcera péptica, OA, hipotiroidismo, osteoporosis, HTA, NAHS, y obesidad (8 déficit)
MEDICAMENTOS: No. 9 (2 déficit)
FUNCIONALIDAD: Barthel 70, Necesita ayuda con el dinero, para ir de compras, y transporte (10 déficit)
ANSIEDAD. AUTOPERCEPCIÓN DE SALUD: mala. MOTIVACIÓN pobre (2 déficit)
TOTAL: 22 déficits.
Índice de fragilidad de FI-CGA de 22 / 80 = 0.28
Frailty Defined by Deficit Accumulation and Geriatric Medicine Defined by Frailty; Clin Geriatr
Med 27 (2011) 17–26
Aproximación actual en DM x CGA:
Edad cronológica
Ín
dic
e d
e f
rag
ilid
ad
Kulminski AM, et al. Cumulative deficits better characterize susceptibility to death in elderly people than phenotypic frailty: lessons from the Cardiovascular Health Study. J Am Geriatr Soc 2008;56: 898–903.
60 75 65 70 105 85 80 90 100 95
0,1
0,5
0,3
0,2
0,4
A: IF:0,28
B: IF:0,1
Aproximación actual en DM x CGA:
Enfoque actual DM hospitalizado:
Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10 .2337/dc12-0413/-/DC1.
Declaración de Consenso de AACE/ADA ¿Terapias no insulínicas en el hospital?
Las sulfonilureas son una causa importante de hipoglicemia
La metformina está contraindicada en el marco de flujo renal reducido y con el uso de medios de contraste yodados
Las tiazolidinedionas se asocian a retención hídrica
Los inhibidores de glucosidasa son agentes hipoglicemiantes débiles
Las terapias dirigidas al GLP1 pueden causar náuseas y tener un mayor efecto sobre la glicemia postprandial
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009
Tipo de estudio: Prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto Población de pacientes: 130 sujetos con DM2 Dieta y/o agentes hipoglicemiantes orales
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Descontinuar medicamentos antidiabéticos orales en la admisión
Dosis diaria total (DDT) inicial : 0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL
La mitad de la DDT como insulina ultralenta y la mitad como insulina de acción ultrarapida Insulina ultralenta – una vez al día, a la misma hora del día.
Ultralenta - tres dosis igualmente divididas (AC)
Estudio Aleatorio de régimen Basal-Bolo versus insulina regular en escala móvil en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 (Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with
type 2 Diabetes Mellitus) (Estudio RABBIT-2)
Umpierrez et al, Diabetes Care 30:2181–2186, 2007
Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186.
• Antes de comidas: Insulina suplementaria en escala móvil (número de unidades)
– Adicionar a la dosis de insulina programada
• Al acostarse: Administrar la mitad de Insulina suplementaria en escala móvil
Glicemia
(mg/dL)
Insulino-sensible Usual
Insulino-
resistente
>141-180 2 4 6
181-220 4 6 8
221-260 6 8 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 18
Régimen de insulina en escala móvil
Estudio Rabbit 2: Cambios en los niveles de glucosa con
insulina basal-bolo vs. escala móvil
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Días de tratamiento
Glic
em
ia, m
g/d
L
100
120
140
160
180
200
220
240
Admisión 1
Escala móvil
Basal-bolo
bP<.05.
a a a
b b
b b
2 3 4 5 6 7 8 9 10 aP<.05.
• La insulina regular en escala móvil (SSRI) fue administrada 4 veces al día • Régimen basal-bolo: la insulina ultralenta fue administrada una vez al día; la ultrarapida fue administrada antes de comidas.
0.4 U/kg/d x Glicemia entre 140-200 mg/dL
0.5 U/kg/d x Glicemia entre 201-400 mg/dL
Índice de hipoglicemia
Es común la hiperglicemia (Glicemia>240 mg/dl) persistente (15%) durante el tratamiento con SSI
Días de tratamiento
Glic
em
ia, m
g/d
L
100 120 140 160 180 200 220 240
Admisión
1
Escala móvil
Basal-bolo
260 280 300
3 3 4 5 6 7 2 4 2 1
Estudio Rabbit 2: Éxito del tratamiento con insulina basal-bolo vs. escala móvil
Grupo basal-bolo:
Glicemia < 60 mg/dL: 3%
Glicemia < 40 mg/dL: Ninguno
SSRI:
Glicemia < 60 mg/dL: 3%
Glicemia < 40 mg/dL:Ninguno
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Tipo de estudio Prospectivo, multicéntrico, aleatorio, abierto, en cirugía general (no UCI) Población de pacientes: 211 sujetos con DM2 Dieta y/o ADOs o dosis baja de insulina <0.5 U/kg/día
Estudio Rabbit en Cirugía Niveles de glucosa durante terapia basal-bolo y SSRI
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
SSI GLA+GLU
* P<0.001 † P: 0.01 ‡ P: 0.02 Duración del tratamiento (días)
Enfoque DM ancianos hospitalizados:
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
ESQUEMA MÓVIL DE INSULINA
DM es la enfermedad índice?
Paciente críticamente enfermo?
Servicio de hospitalización
(UCI – salas – Qx)
Vía oral
Control metabólico previo (HbA1c – automonitoreo)
Esquema de manejo ambulatorio (es DM IR?)
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Use of Intensive Insulin Therapy for the Management of Glycemic Control in Hospitalized Patients: A Clinical
Practice Guideline From the American College of Physicians, Ann Intern Med. 2011;154:260-267.
Monitoreo en ptes sin antecedente
pero en riesgo:
TTO con corticoides a altas dosis.
Nutrición enteral o parenteral
Octreotide, inmunosupresores.
HbA1C al ingreso si no previa de 2 a 3 meses.
PROTOCOLO PARA HIPOGLC.
Diabetes care, volume 35, supplement 1, January 2012
Documentar el antecedente de DM.
Todo paciente, debe tener una Glc al ingreso
hospitalario.
No historia de DM Al ingreso Glucosa > 140 mg/dl
Monitoreo en cama por 24 – 48 horas.
Enfoque del anciano DM hospitalizado
4 veces al día: Antes de las
comidas y al acostarse en
pacientes que toleran vía oral.
En esquema basal bolo:
Preprandiales – 2hs post – 3am
Pte N.V.O, o recibe Nutrición
enteral, Gluc cada 4-6 horas.
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Ayunas: 100 – 140 mg/dl
Azar – post prandial < 180 mg/dl
Discapacidad – multimorbilidad – fragilidad:
Ayunas 140-180
Azar o posprandial < 200 mg/dl
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Blood glucose levels
Change in Daily Insulin Dose*
Fasting and pre-meal BG between 100-140 mg/dl in the absence of hypoglycemia
no change
Fasting and pre-meal BG between 141-180 mg/dl in the absence of hypoglycemia
Increase by 10%
Fasting and pre-meal BG between >181 mg/dl in the absence of hypoglycemia
Increase by 20%
Fasting and pre-meal BG between 70-99 mg/dl in the absence of hypoglycemia
Decrease by 10%
Fasting and pre-meal BG between <70 mg/dl Decrease by 20%
Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Enfoque del anciano DM hospitalizado
75 años
DM2 insulinorequiriente (NPH 20-20)
Ingresa por NAC CURB-65 2 puntos
Gluc al ingreso 411 HbA1c previa en 9.5% peso: 70 Kg.
Se descarta EHONC - CAD
No evidencia de compromiso micro ni macro
BARTHEL 100 MMSE 29
Manejo intrahospitalario en salas
Caso clínico No. 1:
Dieta para diabético
Cefuroxime – claritromicina
LEV a 1500 cc/m2/dia
Detemir 20-24 UI 9 pm – asparta 7-7-7 (0,6 UI/K/día)
4 dia: gluc ayunas 110-130 post < 200
Manejo en home care
Mismo esquema insulinico
Caso clínico No. 1:
Caso clinico No. 2:
89 años
DM2 NIR 10 años de evolución
Met 1,7
Ingresa x Fx de cadera izq
Gluc 155 HbA1c 8.1% peso: 60 kg
Val prequirurgica OK
Hospitalización para Cx en próximas 48hs
Manejo?
Suspender metformina
Glucometrias preprandiales – 10pm
Gastro y tromboprofilaxis
Gluc: 160 – 200 – 210- 192
Insulina NPH: 12 UI 9 pm
Llevado a Cx – 5 dias alta
Reinicio de biguanida – DXA - RHB
Caso clinico No. 2:
Caso clínico No. 3:
69 años
DM insulinorequiriente – Demencia mixta GDS 6.
Secuelas de ECV cardioembolico Rankin V
Barthel 0 puntos. MMSE 20.
Ingresa x IVU
Gluc 345 HbA1c no tiene últimos 3 meses
Manejo previo glargina 16 UI
Envejecimiento y diabetes
Sarcopenia Inestabilidad Vasomotora
Densidad Ósea <
< Ventilación
< Sensorial
Alteraciones Nutrición
Fragilidad de la piel
Incontinencia Urinaria
Inmovilidad <FM <MM
< Volumen Plasmático
< Densidad mineral ósea
Deprivación Neuro
sensorial
Inmovilización barandas
Monitoreo equipos
Restricción dieta
DHT DNT Incontinencia funcional
Sincope < pO2 Delirium Sondas
Aspiración Sondas Sobre
protección
Des-acondicionamiento
Caídas Restricción física
Restricción química
Ulceras presión
Fracturas Pérdida de FM/MM Retracciones
contracturas
Infecciones
Discapacidad - Institucionalización - muerte
A1C < 7%
Reiniciar régimen de tratamiento
ambulatorio (antidiabético oral
y/o insulina)
A1C 7%-9%
Reiniciar agentes orales ambulatorios y dar de alta con ultralenta una vez al día al 50 % de la
dosis hospitalaria
A1C >9%
Dar de alta con basal-bolo a la misma dosis hospitalaria.
Alternativa: reiniciar
agentes orales y dar de alta con ulltralenta una vez al
día al 80% de la dosis hospitalaria
Algoritmo de insulina para el alta hospitalaria
Tratamiento para el alta hospitalaria
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 97: 16–38, 2012
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Tipo de insulina
Basales:
NPH
Análogas
Glargina
Detemir
Preprandiales:
Cristalina
Análogas (ultrarrápidas)
Glulisina
Asparta
Lispro
Indicaciones para cambiar o iniciar análogos de insulinas:
Pacientes con hipoglucemias recurrentes con insulinas humanas
Pacientes con un solo episodio de hipoglucemia severa (alteración estado de consciencia o que requiera hospitalización)
Perfil de iatrogenia
Octogenarios
Sarcopenia e IMC ≤ 18,5
Multipatología crónica
Falla renal o hepática
Polifarmacia
Deterioro cognoscitivo
Pacientes con uso de dosis elevadas de insulinas humanas (NPH nocturna > 0,6 UI/K)
Pacientes en esquema intensivo de insulina y falla en otros esquemas de manejo.
Enfoque del anciano DM hospitalizado
Consideraciones especiales
DEMENCIAS
DEPRIVACIÓN NEUROSENSORIAL
Dispositivos de aplicación
Conclusiones:
La población anciana con DM es muy heterogénea
Valoración geriátrica multidimensional
Aproximación centrada en el paciente
Enfasis: en el control multiriesgo en programas PEP
Evitar complicaciones micro y macrovasculares
Evitar hospitalizaciones
Evitar la inercia terapéutica (senilismo – nihilismo)
Evitar medidas fútiles (encarnizamiento terapeutico)
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