6º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA GENERAL AMBULATORIA6º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA GENERAL AMBULATORIA19, 20 y 21 de noviembre de 201419, 20 y 21 de noviembre de 2014
Enfermedades respiratorias agudas bajas en la infancia: ¿qué nos pasa en cada invierno?
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Enfermedad respiratoria recurrente:Enfermedad respiratoria recurrente:¿A qué niños debemos estudiar? ¿A qué niños debemos estudiar?
¿A quiénes medicar? ¿A quiénes medicar? qq¿A quiénes derivar? ¿A quiénes derivar?
Dra. Ana María C. Balanzat
Médica Pediatra Neumonologa
Prof. Regular Adjunto de Pediatría UBA
Jefa de Departamento de Pediatría
Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
Enfermedad respiratoria recurrente:Enfermedad respiratoria recurrente:
¿Enfermedades crónicas?¿Enfermedades crónicas?
¿FQ?¿FQ? ¿A qué niños estudiar? ¿A qué niños estudiar? ¿Mucho para ¿Mucho para
15 i t ?15 i t ?¿Bronquiectasias?¿Bronquiectasias?
¿D.B.P.?¿D.B.P.?
¿A quiénes medicar? ¿A quiénes medicar?
¿A quiénes derivar? ¿A quiénes derivar?
15 minutos?15 minutos?
¿D.B.P.?¿D.B.P.?
¿Inmunodeficiencias?¿Inmunodeficiencias?
¿Cardiopatías congénitas?¿Cardiopatías congénitas?¿Cardiopatías congénitas?¿Cardiopatías congénitas?
¿Enfermedad sibilante? ¿Enfermedad sibilante? ‐‐ ¿Asma Bronquial?¿Asma Bronquial?
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
El invierno y las enfermedades respiratorias recurrentes: El invierno y las enfermedades respiratorias recurrentes:
Medidas higiénicas Medidas higiénicas –– aislamientos aislamientos –– lavado manoslavado manos
Inmunizaciones: influenza, neumococo, otros… Inmunizaciones: influenza, neumococo, otros…
Evitar hacinamiento Evitar hacinamiento ‐‐ guarderíasguarderías
PalimizumabPalimizumab
Contaminación ambiental Contaminación ambiental –– Tabaquismo pasivoTabaquismo pasivo
Asma: tratamiento antiinflamatorio, controlador, “preventivo” Asma: tratamiento antiinflamatorio, controlador, “preventivo”
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
Todo mal…!Todo mal…!
Relación entre riesgo de IRAB en niños pequeños y la exposición pasiva del humo de cigarrillo de la madre posteriormente al nacimientola madre posteriormente al nacimiento
(meta-análisis comparativo de estudios epidemiológicos) Jones LL et al Respiratory Research 2011, 12:5
Exposición pasiva al humo del cigarrillo en pediatríaThorax 1998;53:50-56
Otitis media recurrente
Otitis serosa
ó
Tabaquismo pasivo y Bronquiolitis en pediatría
Lactantes con historia de exposición a tabaco intradomiciliariotienen mayor riesgo de desarrollar Bronquiolitis v/s controles.
Mc Connochie, Roghmann et al.. Am J Dis Child 1986; 140: 806‐812.
Lactantes con Bronquiolitis por VRS tienen mayores niveles de metabolitos de nicotina correlacionando la magnitud a la exposición y sintomatología
Gurkan et al. Eur J Epidemiol 2000;16:465‐468.
En lactantes < 2 años hospitalizados por VRS, existe una asociación con la exposición a tabaco intrauterino
Nielsen et al. Acta Paediatr 2003;92:1314‐1321
Análisis sistemático de la literatura determina que la exposición al humo de tabaco es un factor de riesgo para bronquiolitisgsevera x VSR en lactantes y niños pequeños
DiFranza JR et al. ‐‐ Pediatrics 2012; 12:81
Cambio anual en los índices de internaciones por asma después de la implementación la ley de
Smoke‐free Legislation and Hospitalizations for Childhood Asthma
Mackay D, et al ‐ ‐‐ N Engl J Med 2010;363:1139‐45.
ambientes libres de humo
2
Jonhston SL 1995 BMJ 310:1225-8
11
Allergy 2011; 66: 458–468.
et al
Revisión sistemática del conocimiento actualRevisión sistemática del conocimiento actual (niños y adultos)
RV humano con mayor prevalencia. Tipo C con mayor
relevancia.
VSR y Metaneumovirus en lactantes.
Influenza y exacerbaciones severas en adultos.y
Mycoplasma y Chlamydia pn. con mayor rol en
persistencia de asma y no en exacerbacionespersistencia de asma y no en exacerbaciones.
J Pediatr 2012;160:82-7)
Impacto de las IRAV en la respuesta terapéutica en exacerbaciones de asma en niñosasma en niños
• n= 218 niños (edad: 6.6 años)•Con exacerbación de asmaCon exacerbación de asma
Mayor requerimiento β2 para VRI (+):6 horas (P = .010)( )12 horas (P = .002)24 horas (P = .0005)
Rhinovirus en el 61.4%. Asma + IRA = > monitoreo y Ttto en exacerbaciones
¿A é iñ d b t di ?¿A é iñ d b t di ?
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
¿A qué niños debemos estudiar? ¿A qué niños debemos estudiar?
El mejor estudio es una buena historia clínicaEl mejor estudio es una buena historia clínicajj
Niño con Niño con sibilanciassibilancias recurrentesrecurrentes
¿Asma bronquial?¿Asma bronquial?¿Otras entidades que ¿Otras entidades que cursan con cursan con sibilanciassibilancias??
¿Diagnóstico¿Diagnóstico confirmableconfirmable??¿Diagnóstico ¿Diagnóstico confirmableconfirmable? ?
(SI)(SI) (NO)(NO)(SI)(SI) (NO)(NO)
Tratamiento específicoTratamiento específico
Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and YoungerPedersen SE et al Pediatr Pulmonol. 2011; 46:1–17.
óó
InfeccionesInfeccionesI f i t d l t t i t i
Asma: Diagnósticos diferenciales niños Asma: Diagnósticos diferenciales niños << 5 años5 años
Infecciones recurrente del tracto respiratorioRinosinusitis crónicaTBC
Problemas congénitosProblemas congénitosProblemas congénitosProblemas congénitosTraqueomalaciaFQDBPDBPEstrechamiento de las VA secundario a malformaciones congénitasSind Disquinesia ciliarCardiopatías congénitasCardiopatías congénitas
Problemas mecánicosProblemas mecánicosAspiración de cuerpo extrañoProblemas del neurodesarrolloRGE
¿A é iñ d b t di ?¿A é iñ d b t di ?
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
¿A qué niños debemos estudiar? ¿A qué niños debemos estudiar?
El mejor estudio es una buena historia clínicaEl mejor estudio es una buena historia clínicajj
¿Asma bronquial?¿Asma bronquial?¿ q¿ q
¿Clasificación de severidad? ¿Clasificación de severidad? ¿Diagnóstico confirmado?¿Diagnóstico confirmado?¿Diagnóstico ¿Diagnóstico confirmableconfirmable??
¿¿E i t íE i t í ??¿¿EspirometríaEspirometría? ?
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
Clínica sugestiva para Asma BronquialClínica sugestiva para Asma BronquialClínica sugestiva para Asma BronquialClínica sugestiva para Asma Bronquial
Tos yTos y sibilanciassibilancias recurrentes incremento con risarecurrentes incremento con risaTos y Tos y sibilanciassibilancias recurrentes, incremento con risa recurrentes, incremento con risa
y ejercicio, predominio nocturno, estacionaly ejercicio, predominio nocturno, estacional
Desencadenantes identificablesDesencadenantes identificables
íí i filii fili SS
RespuestaRespuesta ββ22 (clínica o(clínica o espirométricaespirométrica (>12%))(>12%))
AtopíaAtopía –– Eczema Eczema –– R.A. R.A. ‐‐ EosinofiliaEosinofilia –– RAST RAST ‐‐ IgEIgE
Respuesta Respuesta ββ2 2 (clínica o (clínica o espirométricaespirométrica (>12%))(>12%))
Respuesta farmacológica Respuesta farmacológica ((CTCiCTCi –– MTK)MTK)
AntAnt. Familiares asma y . Familiares asma y atopíaatopía (Factores de riesgo)(Factores de riesgo)
Grado de lcontrol
Controlado No ControladoParciate Controlado
Evaluación del control del Características
Controlado ParcialteControlado
(alguna presente en cualquier semana)
No Controlado
Síntomas di i
Ninguno (2 o menos /
Más de dos veces /semana á asma: control de
síntomas
diarios (2 o menos / semana)
/semana 3 o más
hallazgos
de asma
parcialte
controlada
Limitación en actividades
Ninguna Alguna
Síntomas nocturnos
Ninguno Algunos
GINA Revisión 2014presentes
en
cualquier
semana
Despertares
Medicación de rescate
Ninguna (2 o menos /
semana)
Más de dos veces /semana
Función Pulmonar Normal
< 80% del predicho o mejor valor personal
Grado de Control
Pulmonar (PEF o FEV1)
algún/cualquier día
ExacerbaciónNinguna Uno o más por
año
Una (cualquier semana)
En las 4 últimas semanas el paciente tuvo:
¿Síntomas diurnos > de 2 veces/sem.? No/Si
Si Parcial No
¿Algún despertar por asma?
¿Medicación de rescate > de 2 veces/sem ?
/
No/Si
No/Si
0 1 o 2 3 o 4¿Medicación de rescate > de 2 veces/sem.?
¿Limitación en actividad física?
No/Si
No/Si
Control versus severidad... dos conceptos distintos…
MaloBueno
Control del asma
LeveEl control refleja un Tratamiento
erid
ad
un Tratamiento adecuado
ado
Seve
Severidad: inherente a la enfermedad. En
Gra relación con el número
de fármacos necesarios para lograr su control
Severo
¿A é iñ d b t di ?¿A é iñ d b t di ?
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
¿A qué niños debemos estudiar? ¿A qué niños debemos estudiar?
El mejor estudio es una buena historia clínicaEl mejor estudio es una buena historia clínicajj
Tratamiento Asma bronquialTratamiento Asma bronquialqq
FarmacológicoFarmacológicoNO FarmacológicoNO Farmacológico
Estrategia terapéuticaEstrategia terapéutica
Asma: Programa de manejo y prevención: Asma: Programa de manejo y prevención:
Plan de “Asociación médicoPlan de “Asociación médico--paciente”paciente”
PacienteInformación
MédicoPaciente
FamiliaFamilia
Ed ióA t j EducaciónAuto-manejo
Asma: Fracaso deAsma: Fracaso de tratamiento
Relacionados con el paciente
Relacionados con el equipo con el paciente
y su medio biopsicosocial
con el equipo de salud
biopsicosocial
Asma: Fracaso de tratamientoAsma: Fracaso de tratamiento
Clasificación incorrecta
E di ó i
Incumplimiento y/o falta de adherenciaErrores diagnósticos
Comorbilidades sin diagnóstico o tratamiento
de adherencia
Temores irracionales
Errores técnica inhalatoria
Tratamiento inadecuado o insuficiente
ó
Trastornos psico‐sociales
Inherentes a la severidad Educación y seguimiento inadecuados
Contradicciones área salud
de la enfermedad
Acceso a la medicación irregularg
Asma de Difícil Control Asma Mal Controlada
Tratamiento FarmacológicoTratamiento FarmacológicoDosis Fija
CTC CTC
Dosis variables Montelukast
AntiAnti--
j
inhinhFluticasonaMometasonaCiclesonideB d id
leucotrienosleucotrienos
Budesonideotros
Dosis fija (salmet) oB2 B2 accacc
prolongada prolongada (LABA)(LABA)
(salmet) o variable (formot)
( )( )SalmeterolFormoterolIndacaterol
OmalizumabOmalizumabOtros
El círculo para el manejo del asma basado en el controlEl círculo para el manejo del asma basado en el control
DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo (incluyendo F P l )Func. Pulm.)Técnica inhalatoriaAdherenciaPreferencias del pacienteGina Revisión 2014Gina Revisión 2014
Evaluación
Evaluar respuesta
Síntomas
Ttto farmacológico Ttto NO farmacológicoAjustar
SíntomasExacerbacionesEfectos colateralesSatisfacción del paciente Ttto NO farmacológico
Ttto de factores de riesgo modificables
Ajustar Tratamiento
pacienteFunc. Pulmonar
DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo (incluyendo Func. Pulm.)Técnica inhalatoriaAdherenciaP f i d l i t
Asma Tratamiento: Asma Tratamiento: El círculo para el El círculo para el manejo del asma manejo del asma
basado en elbasado en elRecordar:Recordar:Impartir educación en
Gina Revisión 2014Gina Revisión 2014
SíntomasExacerbacionesEfectos colaterales
Evaluar respuesta
Evaluación
Preferencias del paciente basado en el basado en el controlcontrol
Niños Niños >> 6 años6 años
bases a automanejo guiadoTratar comorbilidadesTratar Fact. Riesgo modificables (Tabaquismo, Efectos colaterales
Satisfacción del pacienteFunc. Pulmonar
Tto farmacológico Tto no farmacológicoTto de los factores de riesgo modificables
Ajustar Tratamiento
modificables (Tabaquismo, obesidad, ansiedad…)
Tto NO farmacológico (control peso, actividad física, evitar sensibilizantes)
S 5
Step‐up
SSeeStep 1 Step 2
CTCi dosis altas +Step 3
Step 4
Step 5
Dosis crecientes e CTC inhalados
A i i 1 2 3 fá
eevveerr
TttoControlador
Step 1
CTCi bajas dosis
Step 2
CTCi baja dosis + LABA
CTCi dosis med‐altas + LABA
altas + LABADerivar para Tttoadicional
Step 3
Asociaciones:1, 2 o 3 fármacos
Otros….
iiddaadd
TttoControlador
Dosis bajas CTCi
LTRA o teofilina bajas dosis*
LABA Anti‐IgE
CTCi (med)CTCi (baja)
CTCi (alta)CTCi + LTRA CTC sist.ddControlador CTCi *No en menores de 11 años
( j )+ LTRA
CTCi + LTRA CTC sist.
Ttto Rescate
Β2 a demanda Β2 a demanda O CTCi/formoterol *(*> 12 o 18años)
Step‐down
DiagnósticoControl de síntomas y factores de riesgo Técnica inhalatoriaAdherenciaPreferencias del paciente
Recordar:Recordar:Impartir educación en b
Asma Tratamiento: Asma Tratamiento: El círculo para el El círculo para el manejo del asma manejo del asma
basado en elbasado en el
Gina Revisión 2014Gina Revisión 2014
SíntomasExacerbacionesEfectos colaterales
Evaluar respuesta
Evaluaciónbases a automanejo guiadoTratar comorbilidadesTratar Fact. Riesgo modificables
basado en el basado en el controlcontrol
Niños Niños << 5 años5 años
Efectos colateralesSatisfacción padres
Tto farmacológico Tto no farmacológicoTto de los factores de riesgo modificables
Ajustar Tratamiento
Tto NO farmacológico (actividad física, evitar sensibilizantes)
S 4
Step‐up
Step 1 Step 2 Step 3
Step 4
TttoControlador
Step 1 Step 2
Duplicar dosis de CTCi (baja dosis)
Igual Ttto y derive a
especialista
Step 3
CTCi bajas dosis
TttoControlador LTRA o CTC inh intermitentes
CTCi (baja dosis)
CTCi (baja) + LTRA CTCi + LTRAControlador ( j ) CTCi + LTRA
Ttto Rescate Β2 de acción corta a demanda para todos lo niños
Step‐down
Tratamiento de enfermedades respiratorias
Vía inhalatoria:Tratamiento directamente al órgano blancoTratamiento directamente al órgano blanco
Menos dosis medicación
Menos Efectos Adversos
Distintos dispositivos inhaladores con eficacia variable
S l ió f ió d l d dSelección en función de la edad
La deposición pulmonar depende de la maniobra
MDI con espaciador o polvo seco
Lavorini F, Corbetta L, ADMIT Team. Breath 2008;5(2):121
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
¿A qué niños debemos estudiar/derivar? ¿A qué niños debemos estudiar/derivar?
Recurrencia de la misma patologíaRecurrencia de la misma patología
Déficit de crecimientoDéficit de crecimiento signossignos hipoxemiahipoxemiaDéficit de crecimiento Déficit de crecimiento –– signos signos hipoxemiahipoxemia
Signos clínicos o radiológicos persistentesSignos clínicos o radiológicos persistentes
Varios aparatos comprometidosVarios aparatos comprometidos
Fracaso terapéuticoFracaso terapéutico IncumplimientoIncumplimiento familiasfamilias
Necesidad de procedimientos invasivosNecesidad de procedimientos invasivos
Fracaso terapéutico Fracaso terapéutico –– Incumplimiento Incumplimiento –– familias familias
disfuncionalesdisfuncionales
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar? ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A quiénes derivar?
¿A qué niños debemos estudiar/derivar? ¿A qué niños debemos estudiar/derivar?
Asma no controlada o ADCAsma no controlada o ADC TttoTtto OmalizumabOmalizumab
Uso frecuente de B2 y/o CTC oralesUso frecuente de B2 y/o CTC orales
Asma no controlada o ADC Asma no controlada o ADC –– TttoTtto OmalizumabOmalizumab
Sospecha de CTC resistenciaSospecha de CTC resistencia
LabilidadLabilidad
Internación con requerimiento de ARM / UCIPInternación con requerimiento de ARM / UCIP
ComorbilidadesComorbilidades o “o “asthmaasthma plus” plus”
Enfermedad respiratoria recurrente: Enfermedad respiratoria recurrente: ¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A¿A qué niños debemos estudiar? ¿A quiénes medicar? ¿A
Asma: conceptos actuales TratamientoAsma: conceptos actuales Tratamiento
Recordar que: Recordar que: El asma puede ser eficazmente tratadaEl asma puede ser eficazmente tratada
Cuando el asma está bien tratada los pacientes pueden:Cuando el asma está bien tratada los pacientes pueden:Evitar síntomas diurnos y nocturnos y exacerbaciones
No requerir o requerir mínima medicación de rescate
Tener una vida productiva, físicamente activa, “normal”
Tener función pulmonar normal o cercana a la normalidad
GINA 2014
Muchas Ian
uc asGracias… Ana
Balanzat
EmiliaCamila
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