2 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica(EPOC).Aspectos radiolgicos generalesNGEL GAYETE CARA
25Monografas en Neumologa
Resumen
A pesar de los actuales intentos de clasificar a los pa-
cientes con EPOC de acuerdo a fenotipos, al ser la ra-
diologa una tcnica morfolgica, el estudio
radiolgico pulmonar de la EPOC lo seguimos divi-
diendo en sus formas clsicas, enfisema y afectacin
de la va area.
La radiografa convencional de trax es la primera ex-
ploracin utilizada en el estudio de la patologa pul-
monar. En el caso de la EPOC permite detectar signos,
principalmente indirectos, de las fases avanzadas de
la enfermedad, pero con una baja sensibilidad y es-
pecificidad.
La tomografa computarizada (TC) es la tcnica de uso
general con mayor precisin para el estudio morfol-
gico del pulmn, con una buena correlacin con la
anatoma patolgica macroscpica y con las pruebas
de funcin respiratoria, permitiendo diferenciar desde
fases precoces entre las diferentes formas de enfise-
ma (centrilobulillar, panlobular y paraseptal) y de afec-
tacin de la va area (traqueomalacia, bronquitis
crnica, bronquiolitis), as como valorar su distribu-
cin, extensin, patologas asociadas y complicacio-
nes.
Se ha intentado valorar cuantitativamente ambas for-
mas de afectacin pulmonar y, adems de las valora-
ciones visuales subjetivas, se han definido formas
ms objetivas de cuantificacin, visual o mediante
aplicaciones informticas especficas. La tomografa
de coherencia ptica es otra tcnica de imagen que
permite valoraciones cuantitativas de los cambios su-
fridos por la va area, tanto morfolgicos como fisio-
lgicos y bioqumicos. Su aplicacin en el trax es en
el mbito de la investigacin, y no pertenece al cam-
po del Radiodiagnstico sino al de la endoscopia res-
piratoria.
26 DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA EPOCASPECTOS RADIOLGICOSGENERALES
Las tcnicas de diagnstico por la imagen permiten
evaluar aquellas entidades patolgicas que producen
alteraciones morfolgicas macroscpicas, por lo que
pretendemos obtener de ellas la mayor aproximacin
posible a una correlacin con la anatoma patolgica
macroscpica. Puesto que en la EPOC se producen
cambios en la arquitectura del pulmn, es de esperar
que la radiologa permita su valoracin. Los hallazgos
radiolgicos que podemos obtener en esta enferme-
dad los dividimos en dos categoras, los correspon-
dientes al enfisema y los de la afectacin de la va
area; secundariamente, tambin podremos evaluar
la repercusin sobre el rbol arterial pulmonar y, en
definitiva, sobre las cavidades cardacas derechas.
Esta divisin la hacemos con fines prcticos, ya que
en realidad ambas categoras acostumbran a coexis-
tir en distintas proporciones, y hablaremos de predo-
minio de enfisema o de predominio de va area.
Las tcnicas de diagnstico por la imagen que utiliza-
mos en la prctica clnica son las habituales en la pa-
tologa pulmonar, es decir, la radiografa convencional
y la tomografa computarizada, siendo la segunda mu-
cho ms sensible para la deteccin y caracterizacin
de la patologa.
EnfisemaLos cambios morfolgicos caractersticos de esta pa-
tologa son la destruccin pulmonar, las bullas y la hi-
perinsuflacin.
RADIOLOGA CONVENCIONAL
ELa radiografa tiene una escasa sensibilidad y espe-
cificidad para la deteccin de enfisema, adems de
una importante variabilidad interobservador. Aunque
se pueda detectar hiperinsuflacin, esta no es sinni-
mo de EPOC, ya que otras mltiples entidades la pue-
den causar, como el asma, la bronquiolitis
constrictiva, la linfangioleiomiomatosis, la infeccin
por Pneumocystis jirovecii. Por otra parte, su valo-
racin es subjetiva, ya que no permite cuantificar se-
veridad, con las limitaciones que esto supone para
valorar gravedad, evolutividad de la patologa en estu-
dios sucesivos, comparacin entre pacientes o res-
puesta al tratamiento.
SIGNOS DIRECTOS
Las bullas son el nico signo directo de enfisema
detectable en una radiografa, y se caracterizan por
la existencia de amplias reas de pulmn hiperclaro
surcadas por tractos lineales curvilneos que no co-
rresponden a ninguna estructura anatmica recono-
cible, y que corresponden a las propias paredes de
las bullas (Figura 1); es frecuente que estos signos
sean especialmente reconocibles a nivel retroester-
nal en la proyeccin lateral. Sin embargo, la escasa
resolucin de contraste de la radiografa hace que
estas alteraciones puedan ser no apreciables1.
SIGNOS INDIRECTOS
Vasculares. Se estima que la sensibilidad para de-
tectar estos signos es del 40%2 (Figura 2a).
- Ausencia de vasos. Es el resultado de la des-
truccin del parnquima pulmonar.
- Vasoconstriccin hipxica (refleja). Se trata de
un reflejo protector que se da en las zonas hip-
xicas del pulmn, para redistribuir el flujo san-
guneo a las reas ventiladas. Se observa como
una reduccin del calibre vascular, con un afila-
miento perifrico precoz.
27Monografas en Neumologa
Figura 1.- Enfisema. Signos directos. Bullas. a) Hiperclaridad e hiperinsuflacin pulmonar en el lbulo superior derecho, limitada n-feromedialmente por la cisura menor descendida (flechas) y surcada por finos tractos lineales. Se aprecian los signos broncovascu-lares de la atelectasia del lbulo inferior. b) Hiperclaridad retroesternal (otro paciente) con superposicin de mltiples trazos curvilneospor bullas (*).
Hiperinsuflacin. Es el resultado de la obstruccin
al flujo areo, que permite la entrada del aire du-
rante la inspiracin pero no su salida normal en la
espiracin. Por tanto, existir aumento del volumen
pulmonar, que condicionar una disminucin de la
excursin diafragmtica, que en circunstancias
normales debe ser superior a tres centmetros. Es
ms frecuente que las anomalas vasculares, y la
combinacin de ambas permite el diagnstico en
la mayor parte de los casos con enfermedad mo-
derada o severa (1). Se han descrito mltiples signos
radiolgicos que son expresin de ese aumento de
volumen pulmonar (Tabla I), aunque los que se
consideran ms especficos son el aplanamiento
diafragmtico (especialmente en la proyeccin la-
teral) y el aumento del espacio retroesternal (Figu-
ra 1a y 2). Con frecuencia, la hiperinsuflacin
pulmonar se acompaa de traqueomalacia (Ver ca-
pitulo )..
Atelectasia. El pulmn normal es una estructura
elstica que tiende a retraerse tras su distensin
durante la inspiracin. La caracterstica heteroge-
neidad del enfisema pulmonar, con la consiguien-
te heterogeneidad de su recuperacin elstica, es
responsable de la formacin de atelectasias seg-
mentarias o subsegmentarias en las porciones del
pulmn menos afectas, en la vecindad del pulmn
ms enfisematoso; esto se puede acompaar de
desplazamiento de cisuras e hilios. Estas atelecta-
sias han sido clsicamente atribuidas a fenmenos
compresivos del pulmn hiperinsuflado sobre el
normal; sin embargo, en la actualidad se conside-
ra que las atelectasias adyacentes al pulmn enfi-
sematoso no son el resultado de esa compresin,
28 DIAGNSTICO POR IMAGEN DE LA EPOCTABLA I
Signos radiolgicos de hiperinsuflacin pulmonar.
Aumento del eje craneocaudal
Descenso diafragmtico. En condiciones normales, la cpula del hemidia-fragma derecho debe estar por encima del extremo anterior de la 7 costilla.
Aplanamiento diafragmtico.
- En la PA se considera normal si 15mm
- En la L se considera normal si 27 mm
Inversin diafragmtica (signo de gravedad, con importante repercusin fun-cional).
Aumento de la altura pulmonar (30 cm en el pulmn derecho).
Apertura del seno costofrnico.
Visualizacin de aire por debajo del corazn.
Visualizacin de las inserciones diafragmticas (en condiciones normales laconvexidad del diafragma las oculta).
Aumento del eje nteroposterior
Aumento del espacio retroesternal (25 mm). Medido en una lnea horizon-tal que va desde la pared posterior del esternn (3 cm caudal a la unin en-tre el manubrio y el cuerpo) hasta el cayado artico.
Trax en tonel. Trmino que describe la morfologa del trax en casos deaumento severo del su dimetro nteroposterior.
Horizontalizacin de las costillas.
sino que el menos enfisematoso, que conserva una
mayor capacidad de recuperacin elstica se re-
trae ms que el pulmn enfisematoso vecino3 (Fi-
gura 1a).
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
La tomografa computarizada es la tcnica radiolgica
con mayor sensibilidad y especificidad para el estudio
morfolgico de la patologa broncopulmonar en gene-
ral, y tambin para el de la EPOC. Los equipos actua-
les de tomografa computarizada multidetector
(TCMD), y sus adquisiciones volumtricas con cortes
finos (alrededor de un milmetro) con capacidad de
obtener reconstrucciones en cualquier plano del es-
pacio con una excelente resolucin, ofrecen imgenes
que permiten estudiar las diferentes estructuras pul-
monares, vasculares, bronquiales y, tambin, la arqui-
tectura del parnquima pulmonar. En este sentido, las
imgenes obtenidas permiten valorar morfolgica-
mente la unidad funcional pulmonar elemental, el lo-
bulillo pulmonar secundario, y
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