Dr. Oscar Morán Sierra
Residente de segundo año Cirugía
General Dr. Manuel Cardenas de
la Vega
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
• 1700 Litte describió por primera vez la enfermedad diverticular
•1849 Dr. Cruveilhier da la primera descripción del proceso anatomopatologico de los diverticulos con la formación de fistulas a vejiga
•1899 Grasser introdujo el termino peridiverticulitis
•1904 Beer postulo que el mecanismo de la diverticulitis era la impactacion de la materia fecal
• 1908 Tellig publico 80 casos de diverticulitis en sigmoides
•1917 Telling y Grunerg publicaron su descripción de la enfermedad diverticular complicada.
Historia
M. Rodríguez, V. Artigas, J. V. Roig. Enfermedad diverticular: Revisión histórica y estado
actual. Cirugía Española. Vol .70: Noviembre 2001. P. 253-260
La enfermedad diverticular comprende un espectro de escenarios clinicos que incluye desde un estado asintomatico hasta una peritonitis con compromiso vital
• En Px ≥ 60 años hasta 50%
• 80% asintomaticos. 15% sintomaticos, 5% presentan complicacion.
• Rara en áfrica y Asia
• Frecuente en el hemisferio occidental
Generalidades
Cohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed.
Panamericana 2005. Vol. 3. P. 160-178.
Es un saco o bolsa anormal, que sobresale de la pared de un
organo hueco.
Representan en realidad herniaciones de la mucosa a traves del
colon, en los lugares por donde las arteriolas penetran en la capa
muscular
Divertículo
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La diverticulosis colónica se refiere a la presencia
de bolsas saculares de 0.5 a 1 cm que reciben el
nombre de diverticulos
Los diverticulos se ubican entre la tenia
mesentérica y las tenias antimesentericas.
Casi todos los pacientes presentan compromiso
del sigmoide (95%)
Fisiopatología
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:
En la formacion de los diverticulos intervienen al menos dos factores:
• Presencia de areas debiles de la pared colonica
• Presion diferencial entre la luz colonica y la serosa
Los estudios epidemiologicos sugieren que las dietas deficientes de fibra conducen al desarrollo de movimientos intestinales mas pequeños e intensos y a la generacion de presiones mas elevadas ( >90 mm Hg)
Fisiopatología
95%
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Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
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Metodos Diagnosticos
Estudio Diagnostico Ventajas Desventajas
Enema Baritado Económico, seguro Posibilidad de
extravasación
Tomografía
computarizada
Aporta datos
extramurales,
evaluación
abdominal
No brinda datos de la
mucosa
Colonoscopía Evaluación de la
mucosa, posibilidad
de realizar biopsia
Riesgo de perforación,
incapacidad de evaluación
completaCohen, Welch. Enfermedad diverticular. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed.
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Diagnóstico
Colonoscopía
Colon por enema
Tomografia computarizada
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En el Colon no inflamado la
colonoscopia permite
identificar los diverticulos con
facilidad
En el caso de una diverticulitis
activa NO se indica la
colonospia debido al riesgo de
perforacion
El valor de esta prueba
tambien se ve limitado, debido
a que la diverticulitis es un
proceso extraluminal
Colonoscopía
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Los estudios contrastados
brindan un “mapa de ruta”
para la operación
programada.
Sin embargo deben de
utilizarse con prudencia en la
fase aguda
Si se sospecha de una
perforacion debe emplearse
un agente hidrosoluble
(Gastrofin)
Colon por enema
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Tomografía computarizada
Se considera el estudio de elección en diverticulitis aguda
Define no solo la naturaleza de proceso que afecta al colon, sino también las alteraciones extracolonicas
Colecciones liquidas
Abscesos
Presencia de aire extraluminal
Fístulas
Presenta una sensibilidad del 97% aumentando con el uso de material de contraste
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Tomografía computarizada
Tomografía computarizada
Tomografía Computarizada
Engrosamiento localizado de la pared
Presencia de diverticulos
Inflamación de la grasa pericolica
Colecciones asociadas
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Manifestaciones Clinicas
Dolor abdominal localizado en
cuadrante inferior izquierdo
Signos de irritación
peritoneal
Fiebre
Leucocitosis con desviacion a la
izquierda
Diarrea o constipacion con tenesmo rectal
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Diagnosticos diferenciales
Cancer de colon
Enfermedad de Crohn
Colitis Isquemica, Isquemia Mesenterica
Apendicitis, Enfermedad pelvica inflamatoria
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• Hemorragia diverticular
• Absceso pericolico
• Fistula
• Peritonitis generalizada
•Obstruccion intestinal
Complicaciones
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• Es el 40% de las causas de Hemorragia de origen colonico
• Suelen se personas mayores con patologias asociadas
• En la mitad de los casos se originan en el colon DERECHO
• La mayoria de las veces el sangrado se autolimita
Hemorragia Diverticular
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• Una masa inflamatoria adyacente al colon puede evolucionar a un absceso
• Es la complicacion mas comun 10 – 68%
• Comienza como un absceso pequeño en el mesenterio que puede quedar localizado por epiplon, o crecer y extenderse hasta sitios mas distantes
• Producen fiebre, artralgias, tacto vaginal o rectal se puede palpar una masa dolorosa
•La TAC es el estudio de imagen de eleccion
Absceso pericolico
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Absceso pélvico
• Comunicación anormal entre dos organos que normalmente no se comunican
•Los abscesos asociados a una diverticulitis conducen a la formacion de fistulas al abrirse dentro de las visceras adyacentes
•Mas frecuente en varones
Fistula
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Fistulas
Tipos de
fístulas
•Colovesical 65%
•Colovaginal 25%
•Coloentéricas 7%•Colouterina 5%
Colocutáneas
•Coloepidural
•Colovenosa
•Cologástrica
•Coloperineal
•Colosalpingea
•Coloureteral
•Colouterovesical
•Colovesicovaginal
•Coloapendicular
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Diagnostico
Clínico.
Localización de la fistula: por colonoscopia,
cistoscopia, Vaginografía o vaginoscopia.
Radiologicos: colon por enema o tomografia
computarizada.
Cuadro clínico
Fistula Colovesical Fistula Colovaginal
Paso de gas a
través de la micción
(neumaturia)
Paso de excremento
(fecaluiria)
Dolor abdominal
hacia el área
hipogástrica y FII
Afección sistémica
Secreción vaginal
de excremento
Gases
transvaginales
Infecciones
vaginales de
repetición
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• Se produce por ruptura de un absceso o la falta de bloqueo de los tejidos al perforarse un diverticulo
• afecta solo del 1 – 2 % de los pacientes con diverticulitis aguda
• presenta dolor abdominal intenso, suele ser limitado al cuadrante inferior izquierdo, fiebre, malestar general
• Radiografias de de abdomen pueden presentar neumoperitoneo
• Existe la clasificacion de hinchey para clasificar el estadio patologico y tratamiento del diverticulo perforado
Peritonitis Generalizada
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Absceso pericolico mesenterico
Absceso pelvico contenido
Peritonitis purulenta
Peritonitis fecal generalizada
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• Afecta al 10% de los pacientes
• Los mecanismos son engrosamiento y fibrosis circunferencial del colon
• La estenosis se desarrolla como consecuencia de crisis recurrentes de diverticulitis
• Presentan, dolor abdominal bajo, ausencia de canalizacion de gases
• Necesario descartar Cancer de Colon
• El riesgo de perforacion cecal afecta al 3% de los pacientes con obstruccion
Obstruccion Intestinal
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• Depende de la severidad del cuadro clinico
• En la diverticulitis sintomatica leve sin signos de infeccion, se maneja con tratamiento empirico dirigido a a corregir un problema de motilidad colonica
• Los pacientes con dolor abdominal localizados sin efectos de toxicidad se maneja de manera ambulatoria, mediante dieta liquida y antibioticoterapia el nuevo esquema es ciprofloxacino 500mg c/12hrs con metronidazol 500mg c/8hrs por siete a diez dias
• Presentan diverticulitis aguda mas grave, requieren manejo hospitalario se les realiza TAC abdominal se inicia manejo reposo intestinal, hidratacion intravenosa asi como cefalosporinas de tercera generacion mas metronidazol por diez a catorce dias
Manejo Medico
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Los abscesos pericolicos mayores de 5cm deben
drenarse por via percutanea guiada por TAC.
Reseccion ProgramadaSe estima que un 20% de los pacientes con diverticulitis aguda requerira cirugia en algun momento.
Despues del primer episodio de diverticulitis aguda, un 20-40% de los pacientes requeriran reinternacion
La indicacion mas comun para cirugia programada son los episodios recurrentes de diverticulitis aguda, otras son formacion de fistulas y posterior al drenaje percutaneo de un absceso
Manejo Quirurgico
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Reseccion ProgramadaSe les realiza preparacion mecanica de colon
Se pueden colocar tutores ureterales
Se debe resecar el segmento de sigmoides patologico y
debe de extenderse hasta la union rectosigmoidea, la
parte proximal hasta vizualizar intestino de aspecto
saludable
Manejo Quirurgico
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Tratamiento Quirurgico
Quirúrgico: resección del segmento afectado del
colon. Mas anastomosis primaria.
Reseccion ProgramadaManejo de las fistulas se basa en desfuncionalizacion de
la fistula y la reseccion del segmento colonico
comprometido
No es necesario reparar vejiga o vagina
Se indica drenar vejiga por cinco a siete dias solamente
Manejo Quirurgico
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Cirugía de urgenciaLa primera manifestacion de enfermedad diverticular en
muchos pacientes se presenta como una emergencia
quirurgica
Cuando se opera un intestino no preparado, la decision
mas dificil se relaciona con la restauracion del transito
intestinal
El sistema de clasificacion de Hinchey y col. Ayuda a
determinar el grado de inflamacion asociado a
Manejo Quirurgico
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Absceso pericolico mesenterico
Absceso pelvico contenido
Peritonitis purulenta
Peritonitis fecal generalizada
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Tratamiento al tipo I
Preparación colonica si se
descarto perforación libre
Preferencia realizar
anastomosis primaria
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Tratamiento al tipo II = absceso
pelvico.
Inicialmente un drenaje
percutáneo de absceso
guiado por imagen. TAC ó
USG
Programación semiselectiva
bajo preparación colonica
para evitar colostomía
Anastomosis colorectal
primaria
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Cirugía del aparato digestivo. 5ta Ed. Panamericana
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Tratamiento tipo III y IV
Operación de Hartmann
Técnica original
1er paso: Resección segmentaria
electiva
Cierre del muñón distal en posición
subperitoneal
Colostomía sigmoidea terminal en
FII
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ObstruccionEs indicacion de cirugia en el 10% de los pacientes, rara vez esta indicada la operación de urgencia
Es tipico que los pacientes cursen episodios reptidos de diverticulitis aguda que curan con fibrosis progresiva. Este cuadro produce dolor leve, meteorismo y constipacion cronica
Ante un cuadro de obstruccion completa debe practicarse cirugia de urgencia
Cirugía de Urgencia
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Sangrado Diverticular20% de los pacientes presentara hemorragia digestiva
baja y un 5% hemorragia severa.
El sangrado se autolimita en el 90% de los casos
25% presentan sangrado de nuevo
No debe escatimarse esfuerzo en localizar la fuente de
sangrado antes de la cirugia
Cirugía de Urgencia
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Hemorragia diverticular
Colocación de sonda Nasogastrica
La angiografía ofrece la ventaja de localizar con precisión el sitio de sangrado, además de poder realizar una embolizacion súper selectiva
Colonoscopía ofrece una alta tasa de localización asociado a una tasa baja de complicaciones así como beneficio terapéutico, presenta dificultad técnica en un sangrado activo
Cuando se requiera cirugía de urgencia y no de hay posibilidad de localización puede efectuarse una colonoscopía transoperatoria. Si no se encuentra el sangrado se le realiza colectomia total de urgencia
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Gracias
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