Enfermedad arterialperiférica
yActividad Física
Jose Lopez ChicharroUniversidad Complutense de Madrid
Enfermedad arterial periférica
La enfermedad
Desarrollo de placas arterioscleróticas obstructivas en las arterias de los miembros, generalmente de las piernas. el grado de estenosis de la arteria determina la cuantía de la anormalidad hemodinámica de la extremidad distal flujo sangre conflicto demanda de O2 vs aporte la isquemia muscular se acompaña de dolor el dolor es un síntoma de EAP, y se denomina “claudicación intermitente”
Factores de riesgo
HTA, LDL-C, tabaquismo, obesidad, sexo masculino, diabetes, mellitus tipo 2, viscosidad de la sangre, homocisteína, proteina C-reactiva e Hª Familiar de EAP
Enfermedad arterial periférica
Prevalencia
3-12% de la población similar en ambos sexos > 70 años (12-15% > 65 años) con enfermedades concomitantes (60% en diabéticos)
Costo sanitario
>5% costo de enfermedad coronaria
Programas de ejercicio
Capacidad de ejercicio → mortalidad (x2-4) (Leeper y col, 2013) Programas de ejercicio → capacidad de ejercicio (Parmenter y col, 2011,2013) Programas de ejercicio → ↓ mortalidad (Gardner y col, 2008)
Aterogénesis
Multifactorial (diferentes factores de regulacion de la respuesta inflamatoria y la proliferación celular) Respuesta fibroproliferativa, que hace evolucionar la estría grasa Hipótesis: Respuesta a fosfolípidos específicos de LDH-c, una vez retenidas y oxidadas en el endotelio alteración cél. endoteliales por estrés oxidativo degradación factores relajantes del endotelio (ej. óxido nítrico).
Modificaciones metabólicas y neurales
resíntesis PC-ATP, fibras ms, eficiencia metabólica ms, lesión mitocondrial por estrés oxidativo, daños en nervios periféricos (alteraciones sensibilidad y debilidad)
Fisiopatología
Enfermedad arterial periférica
Factores de riesgo cardiovascular asociados
Disfunción endotelial (Corrado y col, 2008; Shechter y col, 2009) biodisponibilidad ácido nítrico (NO) (Arslan y col, 2012) estrés oxidativo (Khawaja y Kullo, 2009)
Fisiopatología
Enfermedad arterial periférica
Vasodilatación dependiente del endotelio(Allen y col, 2012)
Incidencia eventos cardiovasculares (infartos miocardio, ictus)(Weitz y col, 1996)
Claudicación intermitente
Dolor, calambres o sensación de fatiga, al caminar más frecuente en pantorrillas empeora al caminar rápido/cuesta arriba y cede con el reposo.
Pulsos periféricos reducidos o ausentes
Palidez del pie afectado (después de mantenerlo elevado 1-2 min), seguido de rubor al dejarlo colgar
Manifestaciones clínicas
Enfermedad arterial periférica
Categorías de Fontaine: I Asintomático II Claudicación leve III Claudicación moderada-severa IV Dolor isquémico en reposo V Ulceraciones o gangrena
Categorías de Rutherford: 0 Asintomático 1 Claudicación leve 2 Claudicación moderada 3 Claudicación severa 4 Dolor isquémico en reposo 5 Pérdida menor de tejido 6 Pérdida mayor de tejido
Severidad de la enfermedad
Enfermedad arterial periférica
Ecografía Doppler Presión arterial tobillo vs presión arterial humeral (ABI, índice tobillo/braquial) Normal: PA tobillo ≥ 90% PAS humeral EAP leve: 70-90% EAP moderada: 50-70% EAP grave: < 50% (limitación vida diaria)
Determinación de la PA en PE en tapiz confirma diagnóstico
Angiografía por resonancia magnética
Angiografía
Diagnóstico
Enfermedad arterial periférica
No tabaco Vasodilatadores
bloqueantes del calcio aspirina pentoxifilina
Cuidado profiláctico de los pies
Tratamientos: angioplastia transluminal percutánea cirugía intervencionista genético factor de crecimiento de fibroblastos
Actividad física 30-60 min / día reposo al notar molestias
Prevención y tratamiento
Enfermedad arterial periférica
Prueba de esfuerzo descartar o valorar enfermedad coronaria valorar ABI valorar FCpico valorar PA, tiempo y distancia valoraciones hasta el inicio de la claudicación, o hasta dolor máximo tolerable
Valoración vascular en reposo (especializada)
Valoración de factores de riesgo cardiovascular
Valoración grado de discapacidad y severidad de la EAP
Exploración médica previa al diseño de programa de ejercicio
Enfermedad arterial periférica
Objetivo principal: valorar respuesta cardiaca -isquemia test de esfuerzo de alta intensidad (doble producto: 30000) a veces, trabajo de piernas y brazos a la vez - mas intensidad-
Valoración de los cambios en el ABI con ejercicio cambios en el ABI con el ejercicio tiempo de marcha libre de dolor tiempo hasta que se alcanzan síntomas severo no se permite el agarre a las barras de seguridad en tapiz
Protocolos tapiz: 3,2 km/h, 12% pendiente (carga cte) tapiz: 3,2 km/h, 0% 3 min, 3,5% / 3 min (test incremental) protocolos de subir escalones (buenos resultados)
Ergometría
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad arterial periférica
Protocolos de pruebas de esfuerzo para pacientes con Enfermedad Vascular Periférica
Tipo de test Ventajas Inconvenientes Tapiz rodante Test de carga única Test continuo incremental
Es la forma más común de estrés fisiológico Buen test para aquellos muy desacondicionados Elevadas correlaciones test-retest
La evaluación cardiaca es limitada por los síntomas de claudicación. Puede no ser suficientemente estresante para algunos pacientes. A veces es difícil para los pacientes ajustar los incrementos de carga.
Protocolos en rampa Tapiz rodante Cicloergómetro
Se consigue un aumento estable de las respuestas cardiorrespiratoria y hemodinámica.
Ausencia de normas para las respuestas cardiorrespiratorias y hemodinámicas en pacientes con claudicación.
Escalones Se dispone de test progresivos para evaluar los síntomas de claudicación.
Ausencia de normas para las respuestas fisiológicas.
Cicloergómetro Buen test para aquellos pacientes con limitaciones que restringen cargar peso.
Método no familiar de ejercicio. Los síntomas de claudicación pueden ser diferentes de los obtenidos con la marcha.
Cicloergómetro y ergómetro de brazos
Buen test para detectar y evaluar isquemia miocárdica, en pacientes con claudicación.
Dificultad para medir la respuesta de la presión arterial.
Lampman y Wolf, 2003
Frecuencia de entrenamiento 3 días / semana
Programas de entrenamiento
Enfermedad arterial periférica
Frecuencia de entrenamiento 3 días / semana
Duración de las sesiones más de 30min mayores beneficios recomendado: 30-60 min (progresión en meses)
Programas de entrenamiento
Enfermedad arterial periférica
Frecuencia de entrenamiento 3 días / semana
Duración de las sesiones más de 30min mayores beneficios recomendado: 30-60 min
Relación trabajo - descanso entrenamiento intermitente. se camina hasta claudicación, para para descansar, reanudación relación trabajo-descanso: factor MUY IMPORTANTE
Duración total del programa efecto pico: 12-24 semanas ACSM: 12 semanas mínimo Gardner y Poehlman; Askew y col, 2013: 6 meses mínimo
Programas de entrenamiento
Enfermedad arterial periférica
Volumen de entrenamiento VE = frecuencia (días/semana) x frecuencia sesiones (sesiones/día) x duración sesiones (minutos/sesión) x duración total (semanas) más allá de los 2000 min de entrenamiento, la capacidad de mejora tiende a estabilizarse o disminuir
Programas de entrenamiento
Enfermedad arterial periférica
Volumen de entrenamiento VE = frecuencia (días/semana) x frecuencia sesiones (sesiones/día) x duración sesiones (minutos/sesión) x duración total (semanas) más allá de los 2000 min de entrenamiento, la capacidad de mejora tiende a estabilizarse o disminuir
Intensidad de entrenamiento umbral de dolor (todos los estudios) no hay datos sobre otros marcadores de intensidad (FC, lactato...) entrenamiento libre de dolor poco efectivo
Progresión duración entrenamiento (% maximo tiempo de ejecución) intensidad y duración de la sesión
Programas de entrenamiento
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad arterial periférica
Cambios atribuibles al ejercicio físico
41 estudios> 2 semanas de entrenamiento
2014
Enfermedad arterial periférica
Protocolos interválicos caminando, hasta claudicación por dolor moderado/máximo• 20-60 min de duración• 2-7 días / semana• La mayoría entrenamientos supervisados
2014
Parmenter y col, 2014
• Pequeña mejora del VO2pico (solo 2 estudios mejoraron >15%)• Protocolos vigorosos > intensidad moderada• Similares resultados en función del dolor
Parmenter y col, 2014
• Mejora de la distancia con programas de ejercicio vs control• Mayores mejoras: moderada/alta intensidad y alta intensidad
Parmenter y col, 2014
• ICD mejoró significativamente con el programa de ejercicio (68,8 m)• Mayores mejoras (>200 m): moderada/alta intensidad
Parmenter y col, 2014
• No se observaron cambios en ABI (índice tobillo/braquial)• No se observaron cambios en FMD (vasodilatación mediada por flujo)
Recomendaciones
• Intensidad de ejercicio Vigorosa (ACSM) 70-90% FCmax
• Duración del intervalo Caminando hasta dolor moderado Sin claudicación: 1-2 min Fuerza: 2-3 series / 8-12 repeticiones
• Duración del entrenamiento 20-40 min
• Recuperación Activa (brazos). Caminando: sin dolor
• Duración del programa 24 semanas
Tipo de entrenamiento
ALTERNATIVAS AL ENTRENAMIENTO EN TAPIZ
Entrenamiento de FUERZA Entrenamiento de subir escalones Entrenamiento de caminar en agua
Programas de entrenamiento
Enfermedad arterial periférica
Enfermedad arterial periférica
Sesión de entrenamiento caminando
Flujo sanguíneo piernas (BF) Dilatación mediada por flujo
Afectación función vasodilatadoradependiente del endotelio
InflamaciónEstrés oxidativo
isquemia
Enfermedad arterial periférica
Sesión de entrenamiento caminando
Flujo sanguíneo piernas (BF) Dilatación mediada por flujo
Afectación función vasodilatadoradependiente del endotelio
InflamaciónEstrés oxidativo
isquemia
Aterogénesis
Riesgo cardiovascular / progresión enfermedad
El entrenamiento de fuerza se asocia a menos dolor que caminar
isquemia
Estrés oxidativo
Biodisponibilidad NO después del ejercicio
Flujo de sangre e hiperemia reactiva
Enfermedad arterial periférica
• Grupo control (reposo 30 min)• Grupo fuerza (8 ejercicios, 2 series x 10 rep (5-7 Escala OMNI)
Antes y 40 min después de la intervención:•Flujo sangre, hiperemia reactiva, nitrito plasmático, malondialdehido
Entrenamientos variados, mejoran la adherencia
Utilizar músculos no específicos de caminar (ej. brazos), provocan beneficios sistémicos que mejoran la capacidad de caminar
La condición isquémica es una novedosa intervención
Oclusión flujo: 2-10 min Restauración flujo: 2-10 min
Consideraciones adicionales
Enfermedad arterial periférica
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