FORMATO DE ENCUESTAS.
PATOLOGÍA DE PARED ABDOMINAL
I. DATOS GENERALES.
I.1. Nombre: ___________________________________________________
I.2. Sexo:
I.2.1. Masculino ( )
I.2.2. Femenino ( )
I.3. Ocupación: __________________________________________________________
I.4. Dirección: ___________________________________________________________
I.5. DNI: ______________________________________________________________
I.6. Teléfono :____________________________________________________________
II. PRE-OPERATORIO:
II.1. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
II.2. CODIGO CIE-10: __________________________________________________________
II.3. Antecedentes de Importancia:
II.3.1.Comorbilidades:
II.3.1.1. Estreñimiento crónico ( )
II.3.1.2. Tos Crónica ( )
II.3.1.3. Fibrosis Quística ( )
II.3.1.4. Hipertrofia prostática ( )
II.3.1.5. Sobrepeso ( )
II.3.1.6. Ascitis ( )
II.3.1.7. Levantar objetos pesados ( )
II.3.1.8. Diálisis peritoneal ( )
II.3.1.9. Desnutrición ( )
II.3.1.10. Tabaquismo ( )
II.3.1.11. Esfuerzo excesivo ( )
II.3.1.12. Criptorquidia ( )
II.3.1.13. Prolapso vaginal ( )
II.3.2. Intervenciones quirúrgicas anteriores:
II.3.2.1. ____________________________________________________-
II.3.2.2. ____________________________________________________
II.3.2.3. ____________________________________________________
II.3.2.4. ____________________________________________________
II.3.3.Recidivas de hernias:
____________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
III.1. Tiempo de Enfermedad: ___________________________________________
III.2. Peso:___________________________________________________________
III.3. Talla: __________________________________________________________
III.4. IMC: __________________________________________________________
III.5. Síntoma y Signo Principal : _________________________________________
III.6. Clasificación:
III.6.1. Reductible ( )
III.6.2. No reductible ( )
III.6.2.1. Incarcelada ( )
III.6.2.2. Estrangulada ( )
IV. INTRAOPERATORIO:
IV.1.Cirujanos:
IV.2.Tipo de Anestesia:
IV.2.1. Anestesia general ( )
IV.2.2. Anestesia Regional ( )
IV.3.Antibiótico profilaxis: Si ( ) No ( )
IV.4.Antibiótico: ______________________________________________
IV.5.DOSIS: ___________________________________________________
IV.6.Técnica Quirúrgica: _________________________________________
IV.7.Fijación : Sí ( ) NO ( )
IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No ( )
IV.9.Volumen de sangrado: _______________________________________
IV.10. Sutura utilizada en:
IV.10.1. Piel : ______________________________
IV.10.2. Tejido Celular Subcutánea: ______________________________
IV.10.3. Aponeurosis : ____________________________________
IV.10.4. Saco Herniario: ___________________________________
IV.10.5. Pared Posterior: ___________________________________
V. POST-OPERATORIO:
V.1. Analgésicos usados: ___________________________________________________
V.2. Tiempo de estancia Hospitalaria post-operatoria: ___________________________
V.3. Antibióticos:
V.3.1. Tipo de antibiótico: ____________________________________________
V.3.2. Dosis: ____________________________________________________
V.3.3. Duración: _________________________________________________
V.3.4. Motivo: ___________________________________________________
V.4. COMPLICACIONES:
V.4.1. Seromas: ______________________________-
V.4.2. Hematomas: ___________________________
V.4.3. Inf. Sitio Operatorio: _______________________________
V.4.4. Dehiscencia de herida operatoria: ______________________________
V.4.5. Dolor: ______________________________________________
V.4.6. Tumoración persistente: ____________________________________
V.4.7. Otros: ______________________________________________
V.4.8. Ninguno: ___________________________________________-------
V.5. Descanso médico: __________________________________-
PATOLOGÍA DE VÍA BILIAR
I. DATOS GENERALES.
I.1. Nombre: ___________________________________________________
I.2. Sexo:
I.2.1. Masculino ( )
I.2.2. Femenino ( )
I.3. Ocupación: __________________________________________________________
I.4. Dirección: ___________________________________________________________
I.5. DNI: ______________________________________________________________
I.6. Teléfono :____________________________________________________________
II. PRE-OPERATORIO:
II.1. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
II.2. CODIGO CIE-10: __________________________________________________________
II.3. Antecedentes de Importancia:
II.3.1.Comorbilidades:
II.3.1.1. Obesidad ( )
II.3.1.2. Ascitis ( )
II.3.1.3. Hígado graso ( )
II.3.1.4. Hernias ( ) _________________________
II.3.1.5. Eventración ( )
II.3.1.6. Pancreatitis aguda ( )
II.3.1.7. Íleo Biliar ( )
II.3.1.8. Diabetes Mellitus ( )
II.3.1.9. Dislipidemias ( )
II.3.1.10. Hipertensión Arterial ( )
II.3.1.11. VIH-SIDA ( )
II.3.1.12. Gastritis ( )
II.3.1.13. Otros ( ) ____________________________________________
II.3.2. Intervenciones quirúrgicas anteriores:
II.3.2.1. ____________________________________________________-
II.3.2.2. ____________________________________________________
II.3.2.3. ____________________________________________________
II.3.2.4. ____________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
III.1. Tiempo de Enfermedad: ___________________________________________
III.2. Peso:___________________________________________________________
III.3. Talla: __________________________________________________________
III.4. IMC: __________________________________________________________
III.5. Síntoma y Signo Principal : _________________________________________
IV. INTRAOPERATORIO:
IV.1.Cirujanos:
IV.2.Tipo de Anestesia:
IV.2.1. Anestesia general ( )
IV.2.2. Anestesia Regional ( )
IV.3.Antibiótico profilaxis: Si ( ) No ( )
IV.4.Antibiótico: ______________________________________________
IV.5.DOSIS: ___________________________________________________
IV.6.Técnica Quirúrgica: _________________________________________
IV.7.Fijación : Sí ( ) NO ( )
IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No ( )
IV.9.Volumen de sangrado: _______________________________________
IV.10. Sutura utilizada en:
IV.10.1. Piel : ______________________________
IV.10.2. Tejido Celular Subcutánea: ______________________________
IV.10.3. Aponeurosis : ____________________________________
IV.10.4.Vía biliar: ______________________________________________
IV.11. Hallazgo Intraoperatorio:
IV.11.1.Vesícula Biliar (estadío y dimensiones):_________________________________
IV.11.2.Conducto cístico: __________________________________________________
IV.11.3.Conducto colédoco:________________________________________________
IV.11.4.Masas litiásicas: (Número y tamaño): _____________________________________
IV.12. Exploración de Vías Biliares:
IV.12.1.Presencia de cálculos en conducto colédoco: ______________________________
IV.12.2.Colangiografía transoperatoria
(Hallazgos):____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV.12.3.Cierre primaria del conducto colédoco o colocación de drenaje Kher:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. POST-OPERATORIO:
V.1. Analgésicos usados: ___________________________________________________
V.2. Tiempo de estancia Hospitalaria post-operatoria: ___________________________
V.3. Antibióticos:
V.3.1. Tipo de antibiótico: _______________________________________________
V.3.2. Dosis: __________________________________________________________
V.3.3. Duración: _______________________________________________________
V.3.4. Motivo: ________________________________________________________
V.4. Apertura de la vía oral:
V.4.1. Tiempo: ________________________________________________________
V.4.2. Dieta de inicio: ___________________________________________________
V.4.3. Síntomas de intolerancia a la vía oral: _________________________________
V.5. Control de la herida operatoria:
V.5.1. Secreción: serosa ( ) serosanguinolenta ( ) biliosa ( ) sin secreción ( )
V.5.2. Días de secreción post-operatoria: __________________________________
V.6. COMPLICACIONES:
V.6.1. Seromas: ______________________________-
V.6.2. Hematomas: ___________________________
V.6.3. Inf. Sitio Operatorio: _______________________________
V.6.4. Dehiscencia de herida operatoria: ______________________________
V.6.5. Dolor: ______________________________________________
V.6.6. Tumoración persistente: ____________________________________
V.6.7. Otros: ____________________Ninguno:________________________
V.7. Descanso médico: __________________________________
PATOLOGÍA ANORRECTAL:
I. DATOS GENERALES.
I.1. Nombre: ___________________________________________________
I.2. Sexo:
I.2.1. Masculino ( )
I.2.2. Femenino ( )
I.3. Ocupación: __________________________________________________________
I.4. Dirección: ___________________________________________________________
I.5. DNI: ______________________________________________________________
I.6. Teléfono :____________________________________________________________
II. PRE-OPERATORIO:
II.1. DIAGNÓSTICO:
_______________________________________________________________________
II.2. CÓDIGO CIE-10: __________________________________________________________
II.3. Antecedentes de Importancia:
II.3.1.Comorbilidades:
II.3.1.1. Obesidad ( )
II.3.1.2. Estreñimiento ( )
II.3.1.3. Ascitis ( )
II.3.1.4. Hígado graso ( )
II.3.1.5. Hernias y Eventración ( )
II.3.1.6. Diabetes Mellitus ( )
II.3.1.7. Dislipidemias ( )
II.3.1.8. Hipertensión Arterial ( )
II.3.1.9. VIH-SIDA ( )
II.3.1.10. Gastritis ( )
II.3.1.11. Patología Anorrectal previa ( )
II.3.1.12. Otros ( ) ____________________________________________
II.3.2. Intervenciones quirúrgicas anteriores:
II.3.2.1. ____________________________________________________-
II.3.2.2. ____________________________________________________
II.3.2.3. ____________________________________________________
II.3.2.4. ________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL:
III.1. Tiempo de Enfermedad: ________________________________________________
III.2. Peso:________________________________________________________________
III.3. Talla: _______________________________________________________________
III.4. IMC: _______________________________________________________________
III.5. Síntoma y Signo Principal : _______________________________________________
IV. INTRAOPERATORIO:
IV.1.Cirujanos:
IV.2.Tipo de Anestesia:
IV.2.1. Anestesia general ( )
IV.2.2. Anestesia Regional ( )
IV.3.Antibiótico profilaxis: Si ( ) No ( )
IV.4.Antibiótico: __________________________________________________________
IV.5.DOSIS: _______________________________________________________________
IV.6.Técnica Quirúrgica: _____________________________________________________
IV.7.Fijación : Sí ( ) NO ( )
IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No ( )
IV.9.Volumen de sangrado: ____________________________________________________
IV.10. Sutura utilizada en:
IV.10.1. Piel : _______________________________________________________
IV.10.2. Tejido Celular Subcutánea: ______________________________________
IV.10.3. Aponeurosis : _________________________________________________
IV.11. Hallazgo Intraoperatorio:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
V. POST-OPERATORIO:
V.1. Analgésicos usados: ___________________________________________________
V.2. Tiempo de estancia Hospitalaria post-operatoria: ___________________________
V.3. Antibióticos:
V.3.1. Tipo de antibiótico: _______________________________________________
V.3.2. Dosis: __________________________________________________________
V.3.3. Duración: _______________________________________________________
V.3.4. Motivo: ________________________________________________________
V.4. Control de la herida operatoria:
V.4.1. Secreción: serosa ( ) serosanguinolenta ( ) biliosa ( ) sin secreción ( )
V.4.2. Días de secreción post-operatoria: __________________________________
V.5. COMPLICACIONES:
V.5.1. Seromas: ______________________________-
V.5.2. Hematomas: ___________________________
V.5.3. Inf. Sitio Operatorio: _______________________________
V.5.4. Dehiscencia de herida operatoria: ______________________________
V.5.5. Dolor: ______________________________________________
V.5.6. Tumoración persistente: ____________________________________
V.5.7. Otros: ____________________Ninguno:________________________
V.6. Descanso médico: ________________________________________________