PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL
MIXTRANSYASUNI S.A.CLAVE:
Fecha: 05/05/15
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOVersin: 01
ENCUESTA SOCIO DEMOGRFICAPgina 1 de 2
Esta encuesta es annima y se realiza con el fin de conocer el perfil socio demogrfico de cada trabajador o colaborador de MIXTRANSYASUNI S.A.Favor llenar cada tem de manera clara y vers, marcando con una X o escribiendo la repuesta en las partes sombreadas, segn sea el caso; de ello depende la importancia y el uso de esta informacin para implementar polticas, programas y/o campaas en beneficio de sus colaboradores.
Fecha: ___________________________________
GNEROMasculino Femenino
ESTADO CIVILCasadoSolteroUnin LibreDivorciadoViudo
Cuntos hijos tienen?Cuntas personas dependen econmicamente de usted?
Quines?
EDAD (En aos)18-2526-3536-4546-5556-6566-75ms
ESCOLARIDADPrimariaSecundariaTcnicoTecnlogo
UniversitarioOtroCul?
CONTRATOFijoTrmino DefinidoOrden Prestacin de Servicios
TemporalOtroCul?
AFILIADO IESSNoSiDesde cundo? (Fecha)
VIVIENDAArriendoFamiliarPropiaOtroCul?
ZONAUrbanaRural
NACIONALIDADNoSiCul?
AfroMestizoMulatoBlancoOtro
ORIGENProvinciaCantn
ParroquiaComuna
LUGAR RESIDENCIAProvinciaCantn
ParroquiaComuna
Fecha
TIEMPO LIBREOtro TrabajoAgricultura/pescaRecreacin/deporte
EstudioNingunoOtro
SALUDVacunacinSalud OralExmenes de Laboratorio
Exmenes MdicosNingunoOtro
Le han diagnosticado alguna enfermedad?NoSi
Est medicado?NoSiCul?
Fuma?NoSiPromedio
Consume Alcohol?NoSiFrecuenciaSemanalQuincenal
MensualOcasional
Practica deportes?NoSiCul?
FrecuenciaSemanalQuincenal
MensualOcasional
INSTRUCTIVO:
GNERO: Marcar con una X la casilla que corresponda.ESTADO CIVIL: Marcar con una X la casilla que corresponda.Cuntos hijos tienen? Colocar el nmero en la casilla sombreada.Cuntas personas dependen econmicamente de usted? Colocar el nmero en la casilla sombreada (Incluye al cnyuge, a los hijos y alguna otra persona que est en relacin de dependencia directa, sea que viva con ustedes o no).Quines? Enliste segn categora, no tener en cuenta nmero; por ejemplo: padre, madre, hermanos, sobrinos, nietos, etc.EDAD: Marcar con una X la casilla del rango de edad que le corresponda.
ESCOLARIDAD: Se refiere al nivel de escolaridad. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.CONTRATO: Se refiere al tipo de contrato o relacin laboral que tiene con la Compaa. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
AFILIADO IESS: Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la fecha de afiliacin en la parte sombreada.
VIVIENDA: Se refiere al tipo de vivienda donde vive. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
ZONA: Se refiere a la zona donde est ubicada su vivienda. Marcar con una X la casilla que corresponda.
NACIONALIDAD: Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
ORIGEN: Se refiere al lugar donde naci. Escriba la informacin en la parte sombreada.LUGAR RESIDENCIA: Se refiere al lugar donde vive actualmente y la fecha desde que vive ah (este tem no aplica, si el lugar de origen y el de residencia es el mismo) Escriba la informacin en la parte sombreada.
TIEMPO LIBRE: Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
SALUD: Se refiere si ha participado en actividades de salud realizado por la compaa. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
Le han diagnosticado alguna enfermedad? Marcar con una X la casilla que corresponda.Est medicado? Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
Fuma? Si marca Si, el promedio se refiere al nmero cigarrillos que fuma en el da. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
Consume Alcohol? Se refiere al consumo de alcohol, no importa la cantidad (Una copa o vaso). La frecuencia se refiere a la frecuencia en que se toma esa copa o ese vaso. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
Practica deportes? Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.
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