Encuesta Rapida de Ceguera Evitable
Dr. Hans Limburg
2
¿Qué es ERCE?
3
Encuesta Rápida de Ceguera Evitable
Encuesta poblacional llevada sobre la ceguera y
la discapacidad visual
¿Qué es ERCE?
4
• Base de datos para planeamiento.
• Data consecuente para monitorear el progreso de intervenciones de ceguera.
¿Por que necesitamos encuestas?
• Encuestas convencionales de ceguera basadas en población – muy caras.
• Encuestas convencionales de ceguera informan sobre niveles de datos a nivel nacional y en provincias.
• No es útil para planeamiento ‘distrital’ (como en VISION 2020)
Encuestas Poblacionales
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Causas de Ceguera
Foster A. et al. Changing patterns in global blindness. Community Eye Health Journal. 2008;21:37-39
37 millones de ciegos
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• Proveer indicadores básicos para planeamiento y monitoreo
• Metodología epidemiológica.• Procedimiento simple, barato y rápido• Examen oftalmológico básico• Conducido por nuestro personal/equipo.• Verificado después de 8 a 12 años para
medir cuanto ha cambiado. (las intervenciones!)
• Al nivel distrital (0.5-5 millones pop.)
¿Cual es la meta RAAB?
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• Prevalencia de todas las formas de ceguera, impedimento visual severo (SVI) e impedimento visual(VI)
• Causas principales de ceguera, SVI and VI• Prevalencia de ceguera por cataratas• Prevalencia de seudofaquia• Cobertura de cirugía de cataratas• Prevalencia de baja visión• Agudeza visual después de cirugía de cataratas• Causas de visión pobre después de cirugía• Barreras para las cirugías de cataratas• Prevalencia de Retinopatía Diabética (Opcional)• Defectos Refractivos NO corregidos• Edad al momento de la cirugía, lugar, tipo y
costos de cirugía, causa de resultado visual pobre
Indicadores usados:
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¿Por que es tan rápido?
• Restringido a mayores de 50 años• Prevalencia alta muestra de tamaño reducida.• Metodología estándar• Numeración y examinación en una consulta• Examinación de ojos: básica• Software especial
– Calcular tamaño de la muestra – Selección al azar de grupos– Evaluación Variada de Inter-observador – Ingreso de los datos es simple– Chequeo de errores a la vista– Análisis de data automática: resultados comparativos
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• 85% de la ceguera en adultos de 50+• Casi todas las cataratas en adultos 50+• Prevalencia en adultos 50+, por lo tanto
el tamaño de la muestra puede ser pequeña
• Adultos mayores generalmente viven en zonas cercanas
• Generalmente buena cooperación
Enfoque en adultos mayores de 50+ o más
11
Gambia: Ceguera por edades(Faal H, Minassian DC, Dolin PJ, et al. Evaluation of a national eye careprogramme: re-survey after 10 years. Br J Ophthalmol. 2000;84:948–951)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Pre
vale
nce
(%
)
0- 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 80+
Age (years)
85% de ceguera en adultos mayores de
50 años
12
La Gambia: Causas de ceguera
Causa de Ceguera
Total Población
Población50+
Catarata 46% 48%
Aphakia 13% 15%
Trachoma/CO 22% 17%
Glaucoma 9% 11%
Other 11% 9%
Dineen, Brendan, Foster, Allen and Faal, Hannah.A Proposed Rapid Methodology to Assess the Prevalence and
Causes of Blindness and Visual Impairment. Ophthalmic Epidemiology.2006;13:31-34
Causas en adultos mayores de 50 años reflejan causas en la poblacion en general
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Sample size calculation(Madan Mohan, Encuesta de ceguera – India. Resumen y resultados, New Delhi 1989)
Edades Población
(millones)
Prevalencia de
ceguera
Número de ciegos
Tamaño de
muestra
40-4950-5960-6970+
70.948.829.613.7
0.3%2.0%5.9%10.4%
222,000952,0001,767,0001,290,000
Total 40+Total 50+
163.392.3
2.6%4.3%
4,231,0004,010,000
5,7333,371
Tamaño de la muestra se incrementó 70% para conseguir un 5% más de público
14
ERCE frente encuesta convencional
Encuesta convencional• >1 grupo de riesgo
– menor prevalencia • Tamaño >15,000• Examen detallado • Intervención de enfermedad• Personal experto• Encuesta de población
grande (10-100 mln.)• Análisis personalizado• Tarda (años)• Caro (0.5-10 mill. US$)
Encuesta rápida • 1 grupo de riesgo
– mayor prevalencia • Tamaño 2500-5000• Examen básico• Planificación y seguimiento• Personal local• Encuesta de población
pequeña (0.5-5 mln.)• Análisis automático• Rápido (meses)• Barato (20-40,000 US$)
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Ceguera Evitable
Causas principales:• Catarata• Tracoma• Oncocercosis• Ceguera infantil• Errores refractivos y
baja visión • Glaucoma \zxc\zxc\
zxc\zx• Retinopatía diabética
zx• DMRE
Población en riesgo• Personas 50 años+• Encuestas especiales• Encuestas especiales• Encuestas especiales• Niños y adultos
mayores de 40-50+• Mayormente personas
mayores de 50+• Mayormente personas
mayores de 50+• Personas de 50+
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Donde las encuestas se realizaron ERCERACSS Encuesta personalizada
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Historia• 1994: Encuesta Distrital rápida desarrollada en
India – servicios descentralizados de cuidado del ojo.
• 2000: Encuesta Rápida modificada de Servicios Quirúrgicos de Cataratas (RACSS) para OMS
• 2005: Modificado para crear Encuesta Rápida de Ceguera Evitable (ERCE)
• 1999: VISION 2020 enfoque e información a nivel distrital para nivel de planeamiento
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• Población total – 0.5 - 5 millones sería ideal• Estructura de manejo para cuidado de los ojos • Poblaciones disponibles que esten
compuestas por género y por grupos de edades de cada 5 años
• Población clasificada por sub-unidades (lugar del distrito, pueblo, barrios, aldeas etc.) disponible
• Disponibilidad de mapas detallados• El área completa pueda ser accesible para
equipos de encuestas• No tener problemas con la seguridad
¿Dónde emplear ERCE?
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Métodos de Muestra
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• Muestra al azar simples – La misma oportunidad de elección para cada individuo– Lista de todos los adultos mayores de 50+ en las areas de
encuesta– Demasiados viajes
• Muestra por conglomerados– La misma oportunidad de opciones para cada grupo de
pacientes (conglomerado)– Lista de unidades de población en la zona encuestada– Menos viajes– En grupos la gente comparte condiciones similares, esto resulta
en menos variación. Para corregir la pérdida de variación, un factor de variación tiene que ser aplicado – Efecto de Diseño (DEFF)
Métodos de Muestra:
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Muestra al azar simple
Principio• Probabilidad igual para poder seleccionar
(persona 50 +) en cada unidad.
Procedimiento• Haga una lista de todas las personas mayores
de 50 años en el área de estudio y el número de ellos
• Seleccione al azar personas mayores de 50 años
• No estratificación posible (por ejemplo: hombre / mujer; urbano / rural, etc)
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¿Cómo podemos elegir personas mayores de 50 años en este distrito a través de muestreo al azar simple?
Lista de la población puede no estar Lista de la población puede no estar disponibledisponible
personas dispersas- personas dispersas- ineficiente!ineficiente!
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Muestreo por conglomerados
Principio• Probabilidad igual para cada conglomerado a
poder ser seleccionado
Procedimiento• Haga una lista (‘marco de muestreo’) de las
unidades de población más pequeñas (unidades de enumeración del censo; listas electorales, etc.)
• Seleccione unidades de población al azar • En la unidad de población seleccionada, 50
residentes mayores de 50 años serán seleccionados al azar para el examen
24
1
23
Muestreo de etapas múltiples de conglomerados
No necesito lista de la No necesito lista de la poblaciónpoblación
personas juntos - personas juntos - eficiente!eficiente!
25
Muestreo de los pueblos desde una lista
PuebloABCDEFGHI
J
Población1,600
2003,200
400800200
1,200200
1,600600
Población total = 10,000
En el muestreo al azar los pueblos En el muestreo al azar los pueblos pequeños están sobre-representadospequeños están sobre-representados
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Muestreo por conglomerados
PuebloABCDEFGHI
J
Población1,600
2003,200
400800200
1,200200
1,600600
Acumulada1,6001,8005,0005,4006,2006,4007,6007,8009,400
10,000
Población Total = 10,000
Calcular población cumulativa
27
• Población total acumulada: 10.000 • Necesidad de Muestra: 20 conglomerados de 50
personas • Intérvalo de muestreo = 10,000/20 = 500• Seleccione el número al azar (entre 1 y 500)
– Ejemplo: 300
• Comience con un pueblo que contenga una persona número 300 (seleccionar 50 personas)
• Próximo grupo para seleccionar: = Punto de partida + intérvalo de muestreo = 300 + 500 = 800
Anotar los 20 conglomerados a ser elegidos
Muestreo por conglomerados
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PuebloABCDEFGHI
J
Población1,600
2003,200
400800200
1,200200
1,600600
Acumulada1,6001,8005,0005,4006,2006,4007,6007,8009,400
10,000
1 - 300
2 - 800
3 - 1,300
4 - 1,800
5 - 2,300
6 - 2,800
7 - 3,300
8 - 3,800
9 - 4,300
10- 4,800
11 - 5,300
12 - 5,800
13 - 6,300
14 - 6,800
15 - 7,300
16 - 7,800
17 - 8,300
18 - 8,800
19 - 9,300
20 - 9,800
Muestreo con probabilidad Muestreo con probabilidad proporcional al tamañoproporcional al tamaño
Muestreo por conglomerados
Conglom.1,2,3
45,6,7,8,9,10
111213
14,1516
17,18,1920
29
• Requiere un marco de muestreo de los datos de población muy recientes
• Preferentemente, los datos del censo (mapas detallados)
• Alternativas, por ejemplo: listas electorales, la lista de las prácticas de medicos generales, etc.
• Tabla con composición de la población en el área de estudio por grupo de edad de 5 años y sexo
Muestreo por conglomerados
30
• Para simples muestras al azar– Importancia de la condición (P)
• Ceguera (AV<20/400) – e.g. 4%
– Variación aceptable dentro del estimado (D)• Típicamente 20% de P – e.g. 3.2% - 4.8%
– Seguridad del estimado (Z)• Típicamente 95%
– No aceptación (ausencias, rechazos)• e.g. <10%
• Población Sinfinita = Z*Z(P(1-P))/D*D• Población Sinfinita = Sinf./(1+(Sinf./población)
Calcular tamaño de la muestra (S):
31
• El tamaño de la muestra se determina por el tamaño del conglomerado y por la variación entre y dentro de los grupos.
• – Efecto de Diseño (DEFF)– Tamaño de conglomerado 40 –> DEFF = 1.4– Tamaño de conglomerado 50 –> DEFF = 1.5– Tamaño de conglomerado 60 –> DEFF = 1.6
• Multiplique el tamaño de la muestra con SRS y DEFF
• DEFF esta cerca a 1.0 cuando la condición esta esparcida uniformemente en una comunidad y 2.0 o más cuando se produce en familias o en zonas geográficas determinadas
Tamaño de muestra por conglomerados:
32
Cálcular tamaño de muestra:
33
Marco de muestreo:
- Áreas de población enumeradas por los censos, o- Listas de asentamientos poblacionales, o- Otras listas de las áreas geográficas - el total de la población- Formato Excel 5.0/’95 o ‘97/2003
34
Selección al azar de grupos con probabilidades proporcionales al tamaño de la poblacion en el RAAB software
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Enumeración de Areas:
36
37
38
Google TIERRA!
Como seleccionar el número requerido de adultos mayores de 50+ en unidad de población
1. Caminando al azar
2. Seguimiento compacto de muestras
40
Seleccione la direccion al azar
Continue seleccionando al azar
Continue hasta alcanzar todos losgrupos
Comience en el centro del área grupal
Muestreo de segmentos compactos
Divida el total de la población en grupos iguales para proveer el número requerido de personas disponibles edades (50+)
Segmentos Poblacionales:Talla de la muestra / % población 50+ (v.g. 50 / 20% = 250)
Número de segmentos:Área poblacional/ segmentos poblacionales (1500 / 250 = 6.0)
v.g. en Sierra Leona:Talla de la muestra / % población 50+ (50 / 10% = 500)
42
11
22
33
El 21.1% de la población es 50+
50 / 0.211 = 237En promedio, 50 personas de 50 años entre 240 de la población total
44
55
66
Divida el area en 6 segmentos de alrededor de 240 personas
Seleccione un segmento al azary examine las casas hasta que haya completado 50 personas de más de50 años.
Población Total: 1482
43
Muestreo de segmentos compactos
Ventajas: • Sin margen de error, porque
– el equipo no tiene que tomar decisiones subjetivas.
– se visitan odos los hogares en los segmentos seleccionados.
• Mayor aceptación– todos los adultos 50+ serán chequeados – menos personas serán evaluadas en su
domicilio.
44
Muestreo de segmentos compactos
El equipo: • Visitar a grupos escogidos entre 3-5 días antes que el
equipo de encuestas• Dividir la población en cantidades iguales en el mapa
censal.• Si no hubiese un mapa disponible, se hará un bosquejo
del mapa poblacional y lo dividirán en segmentos iguales.
• El equipo localizará la siguiente población más cercana en caso que la unidad original no tenga suficiente gente disponible.
• Contactar a lideres locales con antelación para anunciar el propósito y fecha de la encuesta.
• Contactar a trabajadores sociales y de salud para asegurarse que acompañen al equipo de encuestas.
45
1. Seleccionar población por muestras sistemáticas de un marco de muestras– enumerar áreas censadas, o listas de ciudades – con asentamientos poblacionales, u– otras listas de distribución geográfica de la población
total 2. Sub-divida las poblaciones en segmentos
iguales, suficientes como para proveer el número requerido de adultos de 50+ o más
3. Al azar seleccione un segmento4. Visite todas las casas en el segmento
seleccionado5. Examine a todas la personas elegibles en esa
casa hasta llegar al número requerido,
Muestras en diferentes etapas:
46
47
48
49
50
Procedimiento de examen
51
Mida AV con cartilla –E y con corrección disponible y con pinhole/estenopeico
Evalué el status del cristalino en cada ojo con oftalmoscopio directo y/o lámpara de hendidura portátil
Si AV<6/18 (< 20/60) y no es debido a la catarata, o a cicatriz corneal o al error refractivo, entonces dilate la pupila y examínela directamente con un oftalmoscopio directo y/o una lámpara de hendidura
Evalué la causa principal de AV <6/18 (<20/60) en cada ojo del paciente
Visión pobre debido a cataratas: evalúe si hay barreras Si se operó cataratas: pedir detalles de la cirugía
Procedimiento de examen
52
Definiciones (OMS)• Ceguera
– AV <3/60 (<20/400) en el mejor ojo con la mejor corrección posible o el área visual de 10 grados o menos alrededor del eje visual.
• Impedimentos Visuales Severos– AV 6/60 – 3/60 (20/200 – 20/400) en el mejor ojo
con la mejor corrección posible o el área visual de 20 grados o menos, pero más de 10 grados.
• Impedimentos Visuales Moderados– VA <6/18 – 6/60 (20/60 – 20/200) en el mejor ojo
con la mejor corrección posible o el área visual de 30 grados o menos, pero más de 20 grados.
53
Modelo de Encuesta:
54
Equipos necesarios por grupo:
• 1 oftalmoscopio directo (y pilas)• 1 lámpara portátil y midriático (opcional)• 1 pinhole/estenopeico, preferiblemente con orificios
múltiples• 1 linterna con pilas• 2 optotipos E (véase tamaños)• 2 lápices con borrador y un sacapuntas• 1 soga de 6 metros de largo con 3 metros marcados• 1 portapapeles/carpeta • Formularios de encuesta• Mapa de población dividido en segmentos• Recetas y medicamentos básicos para tratamientos• Tarjeta de identidad• Mochila
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Conclusiones: Esta encuesta provee estimados
confiables de ceguera y de discapacidad visual en Nakuru, Kenia.
Esta encuesta valida el uso del RAAB/ERCE como método para estimar la ceguera y la discapacidad visual.
The Nakuru Posterior Segment Eye Disease Study - Methods and Prevalence of Blindness and Visual Impairment in Nakuru, Kenya. Wanjiku Mathenge, Andrew Bastawrous, Allen Foster, Hannah Kuper. Ophthalmology 2012;119:2033–2039
56
57
Variación entre observadores
58
• Antes de que los grupos comiencen el trabajo de campo, deberán hacer el diagnóstico adecuado
• Cada equipo examinará de 40 a 50 pacientes • 33-66% de ellos debe tener un problema ocular • Cada equipo deberá mantener su privacidad• Los logros del equipo más experimentado serán
los correctos• Luego se compararán los resultados de los
diversos equipos (‘Gold Standard’ – patrón a seguir)
• La correlación se mide por estadísticas Kappa
Variación entre observadores
59
Variación entre observadoresCada equipo examina de 40 a 50 pacientes,33-66% de ellos debe tener un problema ocularv.g. pacientes ambulatorios.
60
Variación entre observadores
61
62
63
Reporte de Variacion entre observadores
64
Trabajo de campo
65
66
67
68
69
70
71
72
Entrada de datos
73
74
1. Durante el ingreso de data– En caso de datos inconsistentes:
• la zona se marcará en rojo• cuando el cursor se pone sobre la zona marcada en rojo,
un mensaje aparecerá indicando el error• en el momento de guardar, este mismo mensaje aparece
2. Verifiquen las encuestas y los récords– Ingrese los datos inmediatamente después de
completar el conglomerado y usa el menú Informes | Verifique de consistencia de los datos de la encuesta para comprobar la coherencia de todos los registros
– Imprima los errores y pedir líder del equipo para corregir
3. Validacion a través de doble entrada de datos – Ingrese todos los registros dos veces por diferentes
operadores – Compare los archivos. El archivo es considerado ‘limpio’
si no hay diferencias listadas en el reporte
Limpieza de los datos
75
Chequeos de consistencia:
76
Chequeos de consistencia :
• Ingrese récords de encuesta de inmediato apenas los equipos regresen con los datos.
• En caso de errores el equipo quizá recordaría al paciente y el error podría ser corregido.
• Fragmente para probar la consistencia del reporte.
77
Validación de Doble Entrada
• Récords de encuesta serán ingresados por dos operadores.
• Valide a través de datos dobles en el menú.
• Cuando termine ambos archivos estos serán comparados con los datos del paciente.
• Cuando los récords sean idénticos se considera que están correctos.
• Cuando los récords sean diferentes, corríjalos.
• Compruebe los resultados hasta que no haya diferencia alguna.
78
Análisis de datos
79
Análisis de datos:
80
21,000
3,000
100
Personas de todas las edades en áread’encuesta
Personas 50+
Personas 50+ concataratas operableso con (seudo)faquia
50 50(seudo)faquia catarata
s
Resultado visual Cobertura de laoperación de cataratas
Barreras
CegueraIVSIVMHombreMujer
Diseño de Encuesta
81
• Prevalencia en la muestra– Prevalencia calculada de los resultados
de la encuesta. • prevalencia ajustada por edad y sexo
– Comparar la composición por edae y sexo de la muestra con la población real en el área de encuesta.
– El archivo de la población nos da el sexo y la edad de los grupos.
– Si hay diferencias la prevalencia se ajusta por el software.
Reportes de Prevalencia:
82
83
84
85
Objetivo: - indicador de cobertura
- mide el acceso de los servicios- mide la situación actual del grupo - todo será independiente al sistema reportado
CSC ojos: Donde: a = # de ojos con seudofaquia
b = # de ojos con cataratas operables
CSC personas:
Donde: x = personas con seudofaquia bilateral y = personas con afaquia y 1 ojo con catarata operable z = personas con catarata operable bilateral
Cobertura de cirugia de cataratas
aa + b
x +yx + y + z
86
prevalencia ajustada por edad y sexo
87
Barreras a la cirugía de cataratas
• Pregunta: ¿Porque no se ha operado de catarata?’
– Lista de barreras pre-definidas• Entrevistador selecciona 1-2 barreras
de la lista que reflejan mejor la respuesta del paciente
• Análisis de barreras por:– Hombres, mujeres– Ceguera bilateral y unilateral y debido a
presencia de cataratas (AV<6/60)
88
Barreras
89
Barreras de cirugías de cataratas
90
Agudeza visual después de lacirugía de cataratas
91
Resultados a largo plazo luego de la cirugía de cataratas:
con L.I.O; sin L.I.O; Con corrección disponible; mejor
corrección o con pinhole. Durante los últimos 3 años; 4-6 años;
mas de 6 años Resultado del lugar de cirugía Causas principales de un resultado
problemático Edad al momento de la cirugía Tipo de cirugía por sexo
92
Guías OMS de AV post operatoria
AV post operatoria
Corrección disponible
Mejor corrección
Bueno ≥6/18 >80% >90%
Marginal <6/18–6/60 <15% <5%
Malo <6/60 <5% <5%
WHO Working Group - 1998 - Informal consultation on analysis of prevention of blindness outcomes. Geneva, 1998. WHO/PBL/98.68
93
LAHAN ARAVI ND Agudeza
Visual ECI C + gafas
ECIC + CA-LIO
ECIC + gafas
ECEC + CP-LIO
6/6 - 6/18 93.2 89.9 95.5 96.6 <6/18 - 6/60 4.6 7.5 2.9 1.1 <6/60 2.2 2.6 1.6 2.3
n= 914 906 1401 1474 seguimiento 91% 85%
Mejor corrección de visión después de un año en pruebas clínicas
94
Promedio resultado visual en los estudios basados en la población
% eyes with AV<6/ 60 Lugar
Año
No. de ojos
Con correccion disponible
Con mejor correccion
Karnataka, India 1995 2401 26.4 - Ahmedabad, India 1997 776 24.0 - Nepal 1998 220 30.5 10.9 Shunyi, China 1998 116 44.8 - Doumen, China 1999 152 52.6 21.0 Hyderabad, India 1999 131 21.4 16.8 Paraguay 1999 93 26.9 - Punjab, India 2000 428 23.1 - Turkmenistan 2000 258 34.5 - Piura/Tumbes, Peru 2002 90 25.6 21.1 Buenos Aires 2003 176 10.2 9.1 Campinas, Brazil 2003 352 18.8 17.0 Venezuela 2004 243 21.8 16.5 Guatemala 2004 185 35.7 33.5
95
Agudeza visual después de cirugía de cataratas en estudios poblacionales.Fíjese en las variaciones:
Periodos post-operativos varían de semanas a décadas
Calidad de las facilidades de cirugía (básica a excelente)
Experiencia y habilidades de cirujanos Suministro y reemplazo de anteojos Un resultado óptimo inicial puede decaer por
otras enfermedades, la visión disminuye con la edad
Las encuestas no le hacen justicia a los avances recientes en cirugías LIO, pero pueden reflejar lo que el público y lo que determina sus expectativas al volver a ver después de la cirugía
96
También . . . .
Buen resultado motivarán otros pacientes a vienen para la cirugía
Mal resultado disuadirán a otros pacientes
Miedo a perder la visión es la principal causa para no operarse
Cuando haya posibilidades de un mal desenlace se podrán estudiar las causas y mejorar cirugías futuras
97
98
Indicadores de Servicio:
• Edad al momento de la cirugía• Lugar de la cirugía, por sexo• Costos de servicios, por sexo• Tipo de cirugía (LIO; sin-LIO)• Causas de un mal resultado
99
100
Cuadros y Graficas
101
Error de muestreo y efectos de diseño
102
!Gracias!
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