El trauma relacional y el cerebro derecho en desarrollo: Interfaz entre psicología psicoanalítica del self y neurociencias1
Allan N. Schore El psicoanálisis, la ciencia de los procesos inconscientes, recientemente ha pasado por una transformación significativa. La psicología del self, que deriva del trabajo de Heinz Kohut, tal vez representa la revisión más importante de la teoría de Freud en la medida en la que esta ha modificado sus conceptos nucleares básicos desde un inconsciente intrapsíquico hacia un inconsciente relacional y desde un yo cognitivo hacia un self que procesa emociones. Como resultado de un interés común en los esenciales procesos afectivos rápidos de base corporal que yacen debajo de la consciencia, en la actualidad está teniendo lugar un diálogo productivo entre psicoanálisis y neurociencias. Aquí, aplico esta perspectiva interdisciplinaria a una comprensión más profunda de los mecanismos cerebro/mente/cuerpo no conscientes que se encuentran en el corazón de la psicología del self. Ofrezco una concepción neuropsicoanalítica del desarrollo y la estructuralización del self, focalizando en la maduración dependiente de la experiencia del cerebro derecho procesador de emociones en la infancia. A continuación, articulo un modelo interdisciplinario del trauma de apego y la disociación patológica, una defensa de formación temprana frente a afectos abrumadores que es una característica cardinal de las psicopatologías del self. Concluyo con algunas reflexiones sobre el mecanismo del proceso psicoterapéutico de cambio y sugiero que la psicología del self es, en esencia, una psicología de las funciones particulares del cerebro derecho y que estamos frente a un re‐acercamiento entre psicoanálisis y neurociencias.
Palabras clave: Neuropsicoanálisis; cerebro derecho; trauma; disociación; inconsciente; apego
Introducción
En la actualidad, un conjunto de disciplinas científicas y clínicas están experimentando simultáneamente una rápida expansión de datos relevantes e incluso una reorganización de sus conceptos teóricos subyacentes. En efecto, el término cambio de paradigma está apareciendo en un número de literaturas. Aunque los actuales avances significativos en diversas tecnologías y en la computación han catalizado este período de crecimiento, un contribuyente importante ha sido la veloz comunicación de información no sólo en el interior, sino también entre disciplinas. En este período de crecimiento acelerado de información esencial acerca de la condición humana y el mundo natural, la
1 Publicado originalmente con el título “Relational trauma and the developing right brain: An interface of psychoanalytic self psychology and neuroscience” (2009) en Self and Systems: Annual of the New York Academy of Sciences, 1159, 189‐203. Traducción por Ps. André Sassenfeld.
transferencia de conocimientos a lo largo de los límites disciplinarios está ocurriendo con mayor rapidez. Esta tendencia se ve reflejada en un creciente interés en los estudios interdisciplinarios y en modelos integrados que sintetizan datos generados en la interfaz de diferentes campos científicos y clínicos. Dentro de este contexto, existe el potencial para el surgimiento de soluciones nuevas y creativas a ciertos problemas fundamentales, en especial aquellos que tocan los mecanismos esenciales que se encuentran en el corazón de las funciones humanas adaptativas y desadaptativas. Hasta hace muy poco, estos problemas han sido estudiados desde el punto de vista particular de diversas perspectivas científicas que abarcan los dominios sociológico, psicológico, biológico y químico. El énfasis excesivo en la especialización dentro de cada una de estas disciplinas también ha promovido su aislamiento respecto de las demás, lo que a su vez ha aumentado sin advertirlo una separación dicotómica artificial entre, por ejemplo, psicología y biología, cerebro y mente, mente y cuerpo, cognición y emoción. Los anteriormente impermeables límites del conocimiento entre disciplinas también intensificaron una tensión y, en realidad, un conflicto entre aquellos que estudian los procesos inconscientes involuntarios y aquellos que estudian procesos conscientes voluntarios, esto es, entre el psicoanálisis –la ciencia de los procesos inconscientes– y la psicología –el estudio del comportamiento. Esta relación ambivalente entre el psicoanálisis y las otras ciencias ha existido desde su creación por parte de Sigmund Freud. Y, sin embargo, a menudo se olvida que la carrera temprana de Freud fue en neurología y que en 1895 escribió el Proyecto de una psicología científica, un intento de crear “una psicología que debe ser una ciencia natural” (Schore, 1997a). En este notable documento, Freud utilizó lo que en ese entonces se sabía de neurofisiología y biología para comenzar a construir un conjunto de principios reguladores de los procesos psicológicos y un modelo neuropsicológico del funcionamiento del cerebro. Freud no publicó el Proyecto durante su vida y, a lo largo de su carrera, nunca volvió al problema de crear un modelo capaz de integrar los ámbitos biológico y psicológico. Y, aún así, predijo que en algún momento en el futuro “tendremos que encontrar un punto de contacto con la biología” (Freud, 1913). Freud visualizaba, por lo tanto, la neurobiología como disciplina capaz de tender un puente entre biología y psicoanálisis, especialmente en el estudio del inconsciente y su impacto fundamental en todos los aspectos de la experiencia humana. A lo largo del siglo pasado, un número de transformaciones significativas se han producido en la teoría de Freud, aunque gran parte de este trabajo no se ha transferido fuera de su campo. El núcleo teórico del psicoanálisis, casi inmodificado durante la mayor parte de su primer siglo, en la actualidad está pasando por una reformulación sustancial desde un inconsciente intrapsíquico hacia un inconsciente relacional, donde la mente inconsciente de una persona se comunica con la mente inconsciente de otra persona. El andamiaje del psicoanálisis clínico se apoya en concepciones del desarrollo y la estructura psíquica y son estos conceptos básicos los que están siendo reformulados. La psicología del self, que emergió a partir del trabajo seminal de Heinz Kohut, tal vez represente la actualización más significativa del psicoanálisis clásico desde su establecimiento. En 1971, Kohut, formado en neurología y después en psicoanálisis, publicó su clásico volumen Análisis del self, una detallada exposición del rol central del self en la existencia humana. Con posterioridad, amplió el marco
teórico de referencia de la psicología del self en un segundo volumen, La restauración del self (1977) y finalmente en ¿Cómo cura el análisis? (1984). En todo su trabajo clínico y sus escritos, Kohut intentó explorar los cuatro problemas básicos del psicoanálisis a los que inicialmente hizo referencia en su volumen seminal: cómo facilitan las transacciones relacionales tempranas con el entorno social la emergencia del self (desarrollo del self); cómo se internalizan esas experiencias en estructuras auto‐reguladoras [self‐regulating] en maduración (estructuralización del self); cómo llevan los déficit tempranos de la estructura del self a las posteriores patologías del self (psicopatogénesis); y cómo puede una relación terapéutica llevar a la restauración del self (mecanismo de cambio psicoterapéutico). A pesar del hecho de que se formó originalmente como neurólogo, Kohut se sentía muy ambivalente respecto de la incorporación de datos científicos en el corazón de la psicología psicoanalítica del self. En efecto, al igual que Freud antes de él, se abstuvo de recurrir a su conocimiento neurológico previo e intentó crear un modelo puramente psicológico de los sistemas inconscientes que subyacen a todo el funcionamiento humano. No obstante, en los últimos diez años, a lo largo de y desde la “década del cerebro” ha emergido una perspectiva interdisciplinaria tanto dentro del psicoanálisis como dentro de las disciplinas que colindan. Debido a un interés común en los esenciales procesos afectivos rápidos de base corporal que yacen debajo de la consciencia, se está produciendo un diálogo productivo entre psicoanálisis y neurociencias. Esta convergencia ha facilitado la emergencia de una nueva disciplina, el neuropsicoanálisis, y una sub‐especialización, el psicoanálisis del desarrollo (Schore, 1997a). Esta disciplina retorna al intento de Freud de crear “una psicología que debe ser una ciencia natural” al enfocarse de forma específica en el papel psicobiológico esencial del inconsciente en todos los afectos, cogniciones y conductas humanas. En un número de trabajos he sugerido que ha llegado el tiempo para un re‐acercamiento entre el psicoanálisis y la ciencias biológicas (Schore, 1994, 1997, 2002a, 2002b, 2003a, 2003b, 2005a). En este período, cuando las neurociencias están “descubriendo el inconsciente”, el neuropsicoanálisis está identificando los sistemas cerebrales “intrapsíquicos” involucrados en una dinámica inconsciente redefinida y el psicoanálisis del desarrollo está generando un modelo complejo de los orígenes sociales‐emocionales del self y de la ontogenia temprana del sustrato biológico del inconsciente humano. En la actualidad está claro que Freud estaba en lo correcto al postular que la mente inconsciente se desarrolla antes que la mente consciente y que el desarrollo temprano del inconsciente equivale a la génesis de un sistema del self que opera debajo de los niveles verbales conscientes a lo largo de todo el ciclo vital. Creo que una comprensión más profunda del desarrollo humano temprano nunca puede alcanzarse al focalizar estrechamente los estudios de infantes en los precursores del lenguaje, del pensamiento consciente y de la conducta voluntaria. Un modelo completo del desarrollo humano (y del psicoanálisis) sólo puede ser psicobiológico, no meramente psicológico. Una comprensión más profunda de una de las cuestiones fundamentales de la ciencia, por qué los procesos tempranos del desarrollo son esenciales para la supervivencia a corto y largo plazo del organismo, no provendrá de un único o de múltiples descubrimientos en el interior de alguna disciplina en particular (Schore, 1994). Más bien, una integración de campos relacionados es esencial para la creación de un modelo heurístico de las
estructuras y funciones del desarrollo capaz de acomodar e interpretar los datos de diversas disciplinas biológicas y psicológicas y de ir y venir con libertad entre sus diferentes niveles de análisis. En este artículo sobre la integración de la psicología del self y las neurociencias, esbozo mi trabajo neuropsicoanalítico sobre los orígenes neurobiológicos interpersonales del self. Presento primero una breve visión general de los conceptos de Kohut que representan el núcleo de la psicología del self. Con posterioridad, integro datos interdisciplinarios con la finalidad de construir una concepción neuropsicoanalítica del desarrollo y la estructuralización del self, enfocando la maduración dependiente de la experiencia del cerebro derecho de desarrollo temprano. A continuación, en un foco principal de este trabajo, aplico esta perspectiva neuropsicoanalítica del desarrollo a la psicopatogénesis de los déficit severos en el sistema del self. Recurriendo a mi trabajo en esta área, articulo un modelo de la psicología del self y de la neurobiología del trauma relacional temprano y de la etiología de la disociación patológica, una defensa de formación temprana que es una característica cardinal de un conjunto de psicopatologías de formación temprana. Concluyo con algunas reflexiones sobre el cambio psicoterapéutico y argumento que ha llegado el momento para un re‐acercamiento entre psicoanálisis y neurociencias. A lo largo de todo el artículo, sugiero que el “punto de contacto con la biología” al que Freud hizo referencia es específicamente el papel central de los procesos psicobiológicos del cerebro derecho en la regulación inconsciente de los afectos, la motivación y la cognición, áreas de intenso interés tanto para la psicología contemporánea del self como para las neurociencias.
Modelos del desarrollo basados en la psicología del self: La psicobiología del apego
Quizás, la contribución intelectual más original y sobresaliente de Kohut fue su constructo evolutivo del selfobjeto. En efecto, la psicología del self está construida sobre un principio fundamental del desarrollo –el hecho de que los padres con organizaciones psicológicas maduras actúan como selfobjetos que llevan a cabo funciones regulatorias críticas para el infante, el cual posee una organización psicológica inmadura e incompleta. Por lo tanto, al niño se proporcionan, en niveles no‐verbales por debajo de la consciencia, experiencias selfobjetales que generan directamente la vitalización y cohesión estructural del self. El constructo del selfobjeto contiene dos componentes teóricos importantes. En primer lugar, el concepto de la díada madre‐infante como unidad self‐selfobjeto enfatiza que el desarrollo temprano es, en esencia, una interdependencia entre self y objeto en un sistema. Este concepto nuclear representó un gran impulso intelectual para la expansión de la perspectiva intersubjetiva en el psicoanálisis. En efecto, el énfasis de Kohut sobre los aspectos diádicos de las comunicaciones inconscientes modificaron el psicoanálisis desde una perspectiva sólo intrapsíquica hacia una perspectiva relacional más balanceada. Esto desafió al psicoanálisis a integrar los ámbitos de una psicología‐de‐una‐persona y de una psicología‐de‐dos‐personas. El segundo componente del constructo del selfobjeto es el concepto de regulación. En sus especulaciones acerca del desarrollo, Kohut (1971) afirmó que las transacciones regulatorias diádicas recíprocas del infante con selfobjetos posibilitan el mantenimiento de su equilibrio homeostático interno. Estas
experiencias selfobjetales regulatorias proveen las experiencias afectivas intersubjetivas particulares que evocan la emergencia y mantención del self (Kohut, 1984). Siegel (1996) observa, “Kohut hace contribuciones de gran importancia a la comprensión de la vida emocional y sus conceptualizaciones tienen implicancias de largo alcance para la comprensión y el tratamiento de los estados emocionales”. La idea de Kohut acerca de que los sistemas regulatorios están fundamentalmente involucrados con los afectos es apoyada en los estudios interdisciplinarios actuales que están resaltando no sólo la centralidad de los afectos, sino también de la regulación afectiva. A pesar de su gran interés en la ontogenia temprana del self, a lo largo de su carrera Kohut nunca esclareció los detalles evolutivos precisos de su modelo ni prestó atención a los significativos avances en la psicología y el psicoanálisis del desarrollo que se estaban produciendo de modo simultáneo a sus propias teorizaciones. En la actualidad existe consenso respecto de que el psicoanálisis contemporáneo está “anclado en cuanto a su base científica en la psicología del desarrollo y en la biología del apego y los afectos” (Cooper, 1987). En este momento, la psicología del self está incorporando un amplio rango de las investigaciones actuales del desarrollo en su modelo teórico. En mis propias contribuciones a este esfuerzo he integrado avances recientes de la teoría del apego en este campo (Schore, 2002a, 2003a, 2005b). Desde una visión general e integración de esos datos actualmente está establecido que la tarea esencial del primer año de la vida humana es la creación de un lazo seguro de apego de comunicación emocional entre el infante y el cuidador primario. La investigación hoy sugiere que “aprender cómo comunicarse representa tal vez el proceso más importante del desarrollo que tiene lugar durante la infancia” (Papousek & Papousek, 1995). A través de comunicaciones visuales‐faciales, auditivas‐prosódicas y táctiles‐ gestuales, cuidador e infante aprenden la estructura rítmica del otro y modifican su comportamiento para calzar con esa estructura, co‐creando con ello una interacción específicamente calzada [fitted]. Kohut (1971) describió episodios críticos de “espejeamiento empático”, en los cuales “Las interacciones básicas más significativas y relevantes entre madre y niño habitualmente se encuentran en el área visual: el despliegue corporal del niño recibe la respuesta del brillo en el ojo de la madre”. Durante las comunicaciones afectivas de base corporal arraigadas en transacciones de miradas mutuas, la madre psicobiológicamente entonada sincroniza los patrones espaciotemporales de su estimulación sensorial exógena con las manifestaciones espontáneas explícitas de los ritmos organísmicos del infante. Por medio de esta responsividad contingente, la madre evalúa las expresiones no‐verbales de la activación interna y los estados afectivos de su infante, los regula y se los comunica de vuelta al infante. Para lograr esto, el cuidador primario tiene que modular con éxito niveles sub‐óptimos altos o bajos de estimulación que inducirían niveles excesivamente elevados o extremadamente bajos de activación en el niño. El apego seguro depende del entonamiento psicobiológico sensible de la madre respecto de los estados internos de activación del infante. De forma importante, la investigación actualmente demuestra con claridad que el cuidador primario no siempre está entonado y espejeando de modo óptimo, que existen frecuentes momentos de desentonamiento en la díada, rupturas del lazo de apego. La disrupción de los lazos de apego conduce a una falla regulatoria y
a una homeostasis autonómica perturbada. Los estudios de la “reparación interactiva” que sigue al desentonamiento diádico (Tronick, 1989) apoyan la afirmación de Kohut (1977) respecto de que el selfobjeto parental actúa para “remediar el desequilibrio homeostático del niño”. En este patrón de “disrupción y reparación” (Beebe & Lachmann, 1994), el cuidador “suficientemente bueno” que induce una respuesta de estrés mediante el desentonamiento, de manera oportuna invoca un re‐entonamiento, una regulación de la activación negativamente cargada del infante. En los modelos psicobiológicos actuales, el apego es definido como la regulación interactiva de estados de sincronicidad biológica entre y dentro de organismos (Schore, 2000, 2003a, 2005b). Los procesos regulatorios duales de sincronía afectiva que genera estados de activación positiva y de reparación interactiva que modula estados de activación negativa son los bloques fundamentales de construcción del apego y sus emociones asociadas. Estos mecanismos regulatorios interactivos optimizan la comunicación de estados emocionales en el seno de una díada íntima y representan el sustrato psicobiológico de la empatía, un fenómeno de gran interés en la psicología del self. Kohut (1977) dedujo que, como resultado de la fusión empática de la psique rudimentaria del niño con la organización psíquica altamente desarrollado del selfobjeto materno, el niño experimenta los estados afectivos del selfobjeto como si fueran los propios. En consecuencia, los selfobjetos son reguladores psicobiológicos externos que facilitan la regulación de experiencias afectivas y actúan en niveles no‐verbales por debajo de la consciencia en la regulación de la auto‐estima y el mantenimiento de la cohesividad del self (Schore, 1994, 2002b).
Los modelos de la estructuralización basados en la psicología del self: Vínculos con la neurobiología interpersonal
Un principio cardinal de la psicología del self dictamina que, como resultado de las experiencias relacionales óptimas de self‐selfobjeto, el infante se vuelve capaz de llevar a cabo las funciones regulatorias de las pulsiones, adaptativas e integradoras que habían sido previamente llevadas a cabo por el objeto externo. Kohut postuló de modo específico que las frustraciones maternas óptimas apropiadas a la etapa del infante suscitan la “internalización transmutadora”, el proceso evolutivo por medio del cual la función selfobjetal es internalizada por el infante y por medio del cual se forman estructuras regulatorias psicológicas. Los datos del desarrollo concuerdan con esto, aunque los datos interdisciplinarios enfatizan que no sólo la frustración estresante óptima es esencial para la formación de un sistema estructural capaz de regular los afectos estresantes, sino también la reparación interactiva. Las experiencias formativas del self se construyen sobre la base de funciones selfobjetales internalizadas que facilitan la emergencia de estructuras regulatorias más complejas. Investigaciones recientes también apoyan la especulación de Kohut acerca de que las transacciones regulatorias del infante con el selfobjeto materno posibilitan la mantención de su equilibrio homeostático. De acuerdo a Ovtscharoff y Braun (2001), “La interacción diádica entre el recién nacido y la madre […] sirve como regulador de la homeostasis interna del individuo en desarrollo. La función regulatoria de la interacción recién nacido y la madre puede ser un promotor esencial para asegurar el desarrollo y mantenimiento normal de las conexiones
sinápticas durante el establecimiento de los circuitos funcionales del cerebro”. Estos investigadores concluyen que las interacciones sutiles de apego que regulan las emociones alteran de modo permanente el cerebro al establecer y mantener los circuitos límbicos en desarrollo (Ziabreva et al., 2003). Un amplio conjunto de estudios actualmente clarifica la neurobiología evolutiva del mecanismo selfobjetal. En mi propio trabajo he sugerido que la auto‐organización del cerebro en desarrollo se produce en el contexto de un vínculo con otro self, otro cerebro. En términos más específicos, la relación self‐selfobjeto está arraigada en comunicaciones afectivas de apego de hemisferio derecho a hemisferio derecho entre infante y cuidador (Schore, 1994, 2000, 2003a, 2005a). A la luz de las observaciones de que el sistema límbico humano que procesa emociones mieliniza en el primer año y medio (Kinney et al., 1988) y de que el hemisferio derecho de maduración temprana (Chiron et al., 1997; Bogolepova & Malofeeva, 2001; Allman et al., 2005; Gupta et al., 2005; Sun et al., 2005) –que está profundamente conectado con el sistema límbico– pasa por un período de crecimiento acelerado en ese momento, las experiencias de apego impactan de forma específica las áreas límbicas y corticales del hemisferio cerebral derecho en desarrollo (Henry, 1993; Schore, 1994; Siegel, 1999; Cozolino, 2002). En un trabajo muy reciente sobre la comunicación emocional madre‐infante, Lenzi y colegas (en prensa) ofrecen datos de un estudio con imagenología de resonancia magnética funcional “que apoyan la teoría de que el hemisferio derecho está más involucrado que el hemisferio izquierdo en el procesamiento emocional y, por ende, en el maternaje”. En otra confirmación de este modelo, Minagawa‐Kawai y colegas (2009) reportan acerca de un estudio con espectroscopía cercana a la infrarroja sobre el apego infante‐madre a los 12 meses y concluyen, “nuestros resultados están en acuerdo con aquellos de Schore (2000), el cual hizo referencia a la importancia del hemisferio derecho en el sistema de apego”. Apoyando las especulaciones de Kohut acerca del espejeamiento empático, los investigadores neurocientíficos actualmente concluyen que los niños en desarrollo recurren a “un mecanismo de espejeamiento del hemisferio derecho –que hace interfaz con el sistema límbico que procesa el significado de emociones observadas o imitadas” (Dapretto et al., 2006). Las investigaciones neurobiológicas en curso sobre el diálogo intersubjetivo madre‐infante indican, “Un número de funciones localizadas en el interior del hemisferio derecho trabaja en conjunto con la finalidad de ayudar al monitoreo de un bebé. Así como lo está para el procesamiento de emociones y rostros, el hemisferio derecho también está especializado para la percepción auditiva, la percepción de la entonación, la atención y la información táctil” (Bourne & Todd, 2004). Por lo tanto, las experiencias sociales facilitan la maduración dependiente de la experiencia de los sistemas del cerebro derecho en un período crítico, sistemas que procesan las comunicaciones visuales‐faciales, auditivas‐prosódicas y táctiles‐gestuales. Desde la infancia a lo largo de todos los estadios posteriores del ciclo vital, el hemisferio derecho es dominante para la recepción, expresión y comunicación no conscientes de las emociones y para los componentes cognitivos y fisiológicos del procesamiento emocional (Schore, 2003a, 2003b). En relación con la empatía, un proceso nuclear de la psicología del self, en la actualidad se piensa que “la auto‐consciencia, la empatía, la identificación con los demás y más en general los procesos intersubjetivos dependen en gran medida de […] recursos
del hemisferio derecho, que son los primeros en desarrollarse” (Decety & Chaminade, 2003). Más allá, las “estructuras regulatorias psicológicas complejas” descritas por la psicología del self pueden ahora localizarse en la “especialización del hemisferio derecho para la regulación de los procesos vinculados con el estrés y las emociones” (Sullivan & Dufresne, 2006). En efecto, los sistemas auto‐regulatorios principales del cerebro están ubicados en las áreas prefrontales orbitales del hemisferio derecho, que pasan por una maduración anatómica en períodos postnatales del desarrollo mamífero (Bradshaw & Schore, 2007). La maduración dependiente de la experiencia de este sistema de regulación afectiva está, por ende, directamente ligado con el origen del self (Schore, 1994). Investigaciones anteriores documentaron que el desarrollo del self y de la auto‐consciencia se ve reflejado en la habilidad de los niños de dos años para reconocer su propia imagen visual en un espejo (Amsterdam, 1972). Estudios de neuroimagenología por resonancia magnética funcional muestran que, cuando los sujetos miran una imagen de su propio rostro, se observa activación en el empalme occipito‐temporo‐parietal y en el opérculo frontal derecho (Sugiura et al., 2005) y el reconocimiento del propio rostro activa una red de “espejo” frontoparietal en el hemisferio derecho (Uddin et al., 2005). En efecto, una cantidad sustancial de investigación indica que el hemisferio derecho está especializado en generar la auto‐consciencia y el auto‐reconocimiento y en el procesamiento de “material relacionado con el self” (Miller et al., 2001; Decety & Chaminade, 2003; Fossati et al., 2004; Platek et al., 2004; Feinberg & Keenan, 2005; Perrin et al., 2005). Los neurocientíficos actualmente sugieren que la función esencial del sistema de lateralización derecha es “mantener un sentido coherente, continuo y unificado del self” (Devinsky, 2000). Resumiendo este conocimiento, Molnar‐Szakacs y colegas (2005) aseveran, “Los estudios han demostrado una contribución especial del hemisferio derecho (HD) en la cognición relacionada con el self, en la percepción del propio cuerpo, en la auto‐consciencia, en la memoria autobiográfica y en la teoría de la mente. Muchos estudios de reconocimiento del propio rostro también han encontrado una ventaja del HD, sugiriendo un papel especial del HD en el procesamiento de material relacionado con el self”. Estos datos indican con claridad que la psicología del self es, en esencia, una psicología de las funciones únicas del cerebro derecho.
Modelos de la psicopatogénesis basados en la psicología del self: Impacto negativo del trauma de apego en el cerebro derecho
En el corazón del modelo de la psicopatogénesis de Kohut se encuentra la hipótesis central de que las fallas traumáticas de la madre en el espejeamiento empático conducen a defectos duraderos en el self emergente del infante. Por lo tanto, la psicología del self propone que la regulación fisiológica perturbada da lugar a perturbaciones primarias en las experiencias selfobjetales y que un self defectuoso y una estructura regulatoria perturbada yacen en la base de las psicopatologías que se forman tempranamente. Kohut (1971) destacó la importancia del “papel de factores ambientales específicos (la personalidad de los padres, por ejemplo; ciertos eventos externos traumáticos) en la génesis de la detención del desarrollo”, en especial cuando “las respuestas de la madre son groseramente poco empáticas y poco confiables […] ninguna internalización transmutadora puede tener lugar y la
psique […] no desarrolla las diversas funciones internas que restablecen el equilibrio narcisista”. Aunque existe una larga historia de controversia dentro del psicoanálisis, en la actualidad el campo está muy interesado en el problema del trauma y en las particulares defensas de supervivencia para manejar el trauma relacional temprano. Laub y Auerhahn (1993) proponen que la experiencia esencial del trauma es una disrupción del lazo entre el “self” y el “otro empático” que lleva a cabo el maternaje y, por ende, el introyecto materno o función materna (función selfobjetal regulatoria) es deficiente o está “dañada”. Más allá, afirman que “la naturaleza del trauma es eludir nuestro conocimiento tanto debido a la defensa como al déficit […] el trauma sobrepasa y derrota nuestra capacidad de organizarlo”. En línea con estos principios basados en la psicología del self, los modelos neuropsicoanalíticos actuales ahora postulan que, bajo el impacto del trauma evolutivo, se desarrollan estructuras regulatorias defensivas y defectuosas específicas que se encuentran en el núcleo de la psicopatología del paciente (Schore, 2002b). El psicoanálisis, la psiquiatría y la traumatología del desarrollo están actualmente convergiendo en torno a la disociación, la defensa de supervivencia de último recurso frente a las experiencias emocionales abrumadoras e insoportables. La investigación longitudinal del apego demuestra la existencia de una asociación entre eventos traumáticos de infancia y tendencia a la disociación, descrita como “desapego respecto de una situación intolerable”, “el escape cuando no hay escape” y “una estrategia defensiva de último recurso” (Schore, 2003b, en prensa). Aunque Kohut nunca utilizó el término disociación, en su último libro (1984) caracterizó una interacción temprana en la cual el niño traumatizado “se distancia” de las experiencias traumatizantes: Si la capacidad empática de la madre se ha mantenido en un estado infantil, esto es, si tiende a responder con pánico respecto de la ansiedad del bebé, entonces se pondrá en marcha una cadena dañina. Ella puede distanciarse crónicamente respecto del bebé, deprivándolo con ello del efecto beneficioso de fusionarse con ella en la medida en la que vuelve de experimentar ansiedad moderada hacia la calma. De manera alternativa, ella puede seguir respondiendo con pánico, en cuyo caso pueden seguir dos consecuencias negativas: la madre puede sentar las bases en el niño para una tendencia de toda la vida hacia una propagación sin freno de la ansiedad u otras emociones o, al forzar al niño a distanciarse de tal [experiencia] demasiado intensa y por ende traumatizante, ella puede promover en el niño una organización psíquica empobrecida, la organización psíquica de una persona que posteriormente será incapaz ella misma de ser empática, de experimentar experiencias humanas, en esencia de ser plenamente humana.
¿Qué pueden decirnos los estudios en curso en psicología del desarrollo, neurociencias afectivas y neuropsicoanálisis sobre la neurobiología y neuropsicología del trauma relacionado con apego y sobre la disociación, el mecanismo por medio del cual los seres humanos se “distancian” del trauma emocional abrumador? En esta última sección, discuto estudios interdisciplinarios que indican que las experiencias con un cuidador traumatizante impactan de forma negativa la seguridad del apego del niño, su maduración del cerebro derecho y su sentido del self y, con ello, sientan las bases para el uso de la disociación patológica en diversas patologías del self.
La psicobiología evolutiva del trauma relacional
Durante el período de crecimiento acelerado del cerebro, la dis‐regulación relacional de la activación inducida por el trauma dificulta las comunicaciones visuales‐faciales, auditivas‐prosódicas y táctiles‐gestuales de apego mencionadas con anterioridad y altera el desarrollo de funciones esenciales del cerebro derecho. En contraste con un escenario óptimo de apego, en un entorno relacional inhibidor del crecimiento el cuidador primario induce estados traumáticos de activación afectiva negativa duradera en el niño. Un cuidador como este es inaccesible y reacciona frente a las expresiones de emociones y estrés de su infante inapropiadamente y/o con rechazo y, en consecuencia, exhibe una participación mínima o impredecible en los diversos tipos de procesos de regulación de la activación. En vez de modular, induce niveles extremos de estimulación y activación, muy altos en términos de abuso y/o negligencia. Y debido a que no proporciona una reparación interactiva, los intensos estados afectivos negativos del infante perduran por largos períodos de tiempo. Los estudios en la traumatología evolutiva revelan que la reacción psicobiológica del infante frente al trauma abarca dos patrones separados de respuesta: hiperactivación y disociación (Schore, 2001, 2002c). En la etapa inicial de hiperactivación, el refugio materno de seguridad repentinamente se convierte en fuente de amenaza, gatillando una reacción de temor en el hemisferio derecho del infante, la ubicación tanto del sistema motivacional de apego como del sistema motivacional de miedo. El estresor materno activa el eje hipotalámico‐pituitario‐adrenal (HPA) de estrés, suscitando un aumento repentino del componente simpático gastador de energía del sistema nervioso autónomo (SNA) del infante; esto resulta en una frecuencia cardiaca, presión arterial y respiración significativamente aumentadas, las expresiones somáticas de un estado psicobiológico dis‐regulado de miedo‐terror. Este estado activo de hiperactivación simpática se expresa en una secreción incrementada del factor corticotrópico de liberación (FCL) –la hormona principal del estrés del cerebro. El FCL regula la actividad de la catecolamina simpática, creando un estado hipometabólico en el cerebro en desarrollo. Pero una segunda reacción frente al trauma relacional que se forma con posterioridad es la disociación, en la cual el niño se desinvolucra respecto de los estímulos en el mundo externo –se puede observar que los infantes traumatizados se encuentran “mirando fijamente el espacio con una mirada vidriosa”. Este estado de conservación por retirada de predominio parasimpático se produce en situaciones de estrés indefensas y desesperadas en las cuales el individuo se inhibe y busca evitar la atención con la finalidad de volverse “invisible”. El estado disociativo de paralización metabólica es un proceso regulatorio primario por medio del cual el individuo estresado se desinvolucra de modo pasivo con tal de conservar energías, promueve la supervivencia mediante la posición arriesgada de fingir la muerte y posibilita la restitución de los recursos agotados a través de la inmovilidad. En este estado hipometabólico, la frecuencia cardiaca, presión arterial y respiración disminuyen mientras se elevan los opioides endógenos que entumecen y embotan el dolor. Este mecanismo parasimpático (vago) de conservación de energía media el “profundo desapego” de la disociación. De hecho, existen dos sistemas parasimpáticos vagos en la médula del tronco cerebral (Porges, 1997). El complejo vago ventral regula rápidamente el
output cardiaco para promover el involucramiento y desinvolucramiento fluidos respecto del entorno social, aspectos de un lazo seguro de apego de comunicación emocional. Por otro lado, la actividad del complejo vago dorsal está asociada con estados emocionales intensos e inmovilización y es responsable de la depresión metabólica severa, hipoactivación y entumecimiento del dolor de la disociación. El repentino cambio de estado del infante traumatizado desde la hiperactivación simpática hacia la disociación parasimpática es descrito por Porges (1997) como “la transición repentina y rápida desde una estrategia poco exitosa de lucha que requiere una activación simpática masiva hacia el estado inmovilizado conservador que finge la muerte, asociado con el complejo vago dorsal”. Mientras que el complejo vago ventral exhibe activaciones rápidas y transitorias, el núcleo vago dorsal exhibe un patrón involuntario y prolongado de flujo vago, creando estados “vacíos” largos asociados con el desapego disociativo patológico.
¿Cómo se expresan los contextos traumáticos duales de la hiperactivación y la hipoactivación disociativa conductualmente en el seno de la díada madre‐infante? Investigaciones de observación demuestran la existencia de un lazo entre la conducta materna que produce miedo, la disociación y el apego infantil desorganizado (Schuengel, Bakersman‐Kranenburg & Van Ijzendoorn, 1999). Hesse y Main (1999) observan el comportamiento de la madre que produce miedo: “en contextos que no son de juego, ´acechar´ al infante con las piernas tiesas sobre cuatro patas en una postura de cazador; exhibición de los colmillos acompañada de siseos; gruñidos profundos dirigidos al infante”. En un trabajo reciente, Hesse y Main (2006) documentan que se gatilla una alarma de miedo en el infante cuando la madre entra en un estado disociativo de congelamiento: “Aquí, el cuidador parece haberse vuelto completamente no responsivo o incluso no consciente de del ambiente externo, incluyendo la conducta física y verbal del su infante […] Observamos a una madre que permaneció sentada en una posición inmovilizada e incómoda con la mano en el aire, mirando fijamente el espacio durante 50 segundos”. Nótese la transmisión intergeneracional no sólo del trauma relacional, sino además de la defensa de último recurso contra las experiencias emocionales traumáticas, la disociación.
La disociación patológica basada en el cerebro derecho y los déficit basados en la psicología del self
Quienes trabajan en el campo de la traumatología evolutiva actualmente aseveran que el estrés abrumador del maltrato en la niñez está asociado con influencias adversas no sólo sobre la conducta, sino también sobre el desarrollo del cerebro (de Bellis et al., 1999). Durante la transmisión intergeneracional del trauma de apego, el infante está calzando con las estructuras rítmicas de los estados dis‐regulados de activación de la madre. Esta sincronización es registrada en los patrones de disparo de las regiones corticolímbicas sensibles al estrés del cerebro derecho, dominante en el afrontamiento de los afectos negativos (Davidson et al., 1990). Al describir las funciones esenciales de supervivencia de este sistema lateralizado, Schutz (2005) advierte “El hemisferio derecho opera una red distribuida para la respuesta rápida frente al peligro y otros problemas urgentes. Procesa de modo preferencial desafíos ambientales, estrés y dolor y maneja respuestas de auto‐protección tales como la evitación y el escape”. El cerebro derecho está fundamentalmente involucrado en un mecanismo evitante‐defensivo
para lidiar con el estrés emocional, incluyendo la estrategia pasiva de supervivencia de la disociación. Los datos neurobiológicos actuales pueden ser utilizados para crear modelos del mecanismo por medio del cual el trauma de apego impacta de forma negativa el cerebro derecho. Adamec y colegas (2003) reportan datos experimentales que “implican la neuroplasticidad en los circuitos límbicos del hemisferio derecho en la mediación de cambios de larga duración en los afectos negativos después de estrés breve pero severo”. De acuerdo a Gadea y colegas (2005), las experiencias afectivas negativas suaves a moderadas activan el hemisferio derecho, pero una experiencia intensa “puede interferir con el procesamiento del hemisferio derecho con eventuales daños si se alcanza algún punto crítico”. Esos daños corresponden específicamente a la muerte celular apoptótica inducida por hiperactivación en el cerebro derecho hipermetabólico. Por lo tanto, a través de un cambio hacia una hipoactivación, un estado hipometabólico posibilita la supervivencia celular en momentos de intenso estrés excitotóxico (Schore, 1997b, 2001, 2002c, 2003b). Recuérdese que las áreas corticales derechas y sus conexiones con las estructuras subcorticales derechas se encuentran en un período crítico de crecimiento durante el desarrollo humano temprano. El estrés psicobiológico masivo asociado con el trauma de apego prepara el escenario para el uso caracterológico de la disociación patológica basada en el cerebro derecho cuando se enfrentan estresores posteriores. Evidencia convergente indica que el abuso temprano impacta de manera negativa la maduración del sistema límbico, produciendo alteraciones neurobiológicas duraderas que subyacen a la inestabilidad afectiva, la tolerancia ineficiente del estrés, las dificultades de la memoria y las perturbaciones disociativas. De este modo, el estrés traumático en la niñez conduce a una auto‐modulación de afectos dolorosos mediante el hecho de quitar la atención de los estados emocionales internos (Lane et al., 1997). El cerebro derecho, dominante para la atención (Raz, 2004) y el procesamiento del dolor (Symonds et al., 2006), por ende genera disociación, una defensa por medio de la cual los afectos negativos intensos asociados con el dolor emocional son bloqueados de la consciencia. En congruencia con los modelos del desarrollo y con los modelos clínicos, Spitzer y colegas (2004) reportan un estudio con estimulación magnética transcraneal de adultos y concluyen, “En los individuos con tendencia a la disociación, un trauma que es percibido y procesado por el hemisferio derecho conducirá a una ´disrupción en las funciones habitualmente integradas de la consciencia´”. En una investigación con imagenología por resonancia magnética funcional, Lanius y colegas (2005) muestran una activación predominante del hemisferio derecho en pacientes psiquiátricos mientras están disociando y concluyen que la disociación, un escape de las emociones abrumadoras asociadas con la memoria traumática, puede ser interpretada como representando una respuesta no‐verbal frente a la memoria traumática. Estos estudios exploran la evolución de un sistema regulatorio perturbado en términos del desarrollo y proporcionan evidencia acerca de que las áreas corticales prefrontales y límbicas del hemisferio derecho están centralmente involucradas en los déficit de mente y cuerpo que están asociados con una respuesta disociativa patológica (Schore, 2002c, en prensa). Este hemisferio derecho, mucho más que el izquierdo, tiene inter‐conexiones recíprocas densas
con las regiones límbicas que procesan las emociones así como con las áreas subcorticales que generan el aspecto de la activación autonómica corporal de las emociones. La actividad del sistema nervioso simpático se manifiesta en un involucramiento estrecho con el ambiente externo y un alto nivel de movilización de energía, mientras que el componente parasimpático impulsa el desinvolucramiento respecto del ambiente exterior y hace uso de niveles bajos de energía interna (Recordati, 2003). Los componentes del SNA son disociados en el trauma relacional. En una formulación psicoanalítica reciente que hace eco de la “expansión sin freno de ansiedad u otras emociones” de Kohut, Bromberg (2006) vincula el trauma basado en el cerebro derecho con la hiperactivación autonómica, “un inundamiento caótico y aterrador de afectos que puede amenazar con sobrepasar la sanidad y poner en peligro la supervivencia psicológica”. La disociación es, entonces, gatillada automática e inmediatamente como la defensa fundamental frente a la dis‐regulación de la activación de los estados afectivos abrumadores. Y, en la literatura psiquiátrica, Nijenhuis (2000) afirma que la “disociación somatomorfa” es el resultado de una traumatización de inicio temprano que se expresa como falta de integración en las experiencias sensoriomotrices, reacciones y funciones de la auto‐representación del individuo. Los individuos disociativamente desapegados no sólo están desapegados del entorno, sino además del self –su cuerpo, sus acciones y su sentido de identidad (Allen, Console & Lewis, 1999). Crucian y colegas (2000) describen “una disociación entre la evaluación emocional de un evento y la reacción fisiológica frente a ese evento, dependiendo el proceso del funcionamiento intacto del hemisferio derecho”. En consecuencia, la disociación patológica refleja la desintegración crónica de un sistema del cerebro derecho y la resultante falla adaptativa de su capacidad para detectar, procesar y manejar rápidamente y sin consciencia información emocional insoportable y amenazas abrumadoras a la supervivencia. Un pobremente desarrollado sistema implícito cortical‐subcortical del self es ineficiente a la hora de reconocer y procesar estímulos externos (información exteroceptiva que proviene del entorno relacional) y a la hora de integrarlos momento‐a‐momento con estímulos internos (información interoceptiva del cuerpo). Esta falla demasiado frecuente de integración del hemisferio derecho superior con el cerebro derecho inferior induce un colapso instantáneo tanto de la subjetividad como de la intersubjetividad, incluso en niveles más bajos de estrés interpersonal. En resumen, el cerebro en desarrolla impronta no sólo los estados afectivos abrumadores que se encuentran en el corazón del trauma de apego, sino también la defensa primitiva utilizada contra tales afectos –la estrategia regulatoria de la disociación. Actualmente está establecido que los cuidados maternos influencian tanto la reactividad del infante (Menard, Champagne & Meaney, 2004) como la transmisión de diferencias individuales en términos de las respuestas defensivas (Parent et al., 2005). Un amplio conjunto de estudios psiquiátricos, psicológicos y neurológicos apoyan la existencia del vínculo entre el trauma infantil y la disociación patológica (p. ej., Draijer & Langeland, 1999; Macfie, Cicchetti & Toth, 2001; Merckelbach & Muris, 2001; Dikel, Fennell & Gilmore, 2003; Liotti, 2004).
Conclusión: Un re‐acercamiento entre psicoanálisis y neurociencias
En la actualidad, los investigadores concluyen que, debido a la disociación, los elementos del trauma no son integrados en una totalidad unitaria o en un sentido integrado del self (Van der Kolk et al., 1996). La sintomatología de la disociación patológica, o lo que Kohut describió como “distanciarse” de las experiencias traumatizantes intensas, por ende representa una perturbación y deficiencia estructurales del cerebro derecho, la ubicación de una “imagen corporal del self” (Devinsky, 2000), de la empatía afectiva (Schore, 1994; Decety & Chaminade, 2003) y de un “sentido de humanidad” (Mendez & Lim, 2004). Recuérdese la especulación de Kohut acerca de que el trauma temprano actúa como entorno inhibidor del crecimiento para el self en desarrollo, un entorno que genera “una organización psíquica empobrecida”, un déficit a la hora de ser empático y una incapacidad para “ser plenamente humano”. El costo auto‐agotador y alterador de la estructura que tiene la disociación caracterológica es, por lo tanto, un concepto psicopatogenético central tanto de la psicología del self como de las neurociencias. Un postulado central del modelo de la psicopatogénesis de Kohut es que los efectos a largo plazo de la falla materna crónica a la hora de proporcionar funciones selfobjetales regulatorias facilitadoras del crecimiento corresponden a la génesis de una “detención del desarrollo”. Recuérdese la propuesta de la psicología del self de que, debido al trauma temprano, la función selfobjetal regulatoria en desarrollo es deficiente o está “dañada”. Esta perturbación evolutiva ahora puede ser identificada como una falla maduracional del sistema de regulación afectiva del cerebro derecho. Un amplio conjunto de observaciones clínicas e investigaciones psiquiátricas sugiere enfáticamente que la consecuencia de mayor significación del trauma relacional temprano es la falla del niño a la hora de desarrollar la capacidad para auto‐regular la intensidad y duración del estrés emocional. El principio de que el maltrato en la niñez está asociado con influencias adversas sobre el desarrollo del cerebro hace referencia de manera específica a una perturbación de un circuito superior de regulación emocional en el lado derecho del cerebro. En el comienzo de este artículo afirmé que un área central de investigación en la teoría psicoanalítica de Kohut fue el problema de cómo la relación terapéutica apuntala la “restauración del self”. El trauma relacional temprano y el uso caracterológico de la estrategia de disociación patológica del cerebro derecho son elementos comunes en las historias de las patologías graves del self de los trastornos de personalidad, una población clínica de creciente interés para la psicología del self y los psicoterapeutas en general. Un estudio grande de múltiples centros sobre pacientes adultos con una historia de trauma infantil temprano reporta que la psicoterapia es un elemento esencial del tratamiento de tales casos y, en efecto, es superior a la farmacoterapia como intervención efectiva (Nemeroff et al., 2003). Cualquier intervención psicoterapéutica con tales pacientes tiene que tratar no sólo los síntomas traumáticos, sino también la defensa disociativa (Bromberg, 2006). La investigación de Spitzer y colegas (2007) muestra que niveles más elevados de disociación predicen resultados más bajos en pacientes en psicoterapia psicodinámica. Estos autores concluyen que los pacientes disociativos tienen un patrón inseguro de apego que afecta de forma negativa la relación terapéutica y que disocian como respuesta a las emociones negativas que surgen
en la psicoterapia. Actualmente, los autores clínicos sugieren que el tratamiento de la disociación traumática es esencial para la psicoterapia efectiva con estos pacientes (Spiegel, 2006; Schore, 2007). El foco de la psicología del self en la regulación selfobjetal claramente sugiere que los déficit y las defensas frente a los afectos y la regulación afectiva son un foco primario del tratamiento de estas psicopatologías de formación temprana. En relación con el mecanismo de cambio, Kohut (1984) postuló que “el psicoanálisis cura a través de la generación de estructura psicológica”. Esa estructura se encuentra esencialmente en el cerebro derecho y sus circuitos límbicos de regulación emocional. Los estudios indican que los procesos de auto‐regulación emocional constituyen el núcleo de los enfoques psicoterapéuticos (Beauregard, Levesque & Bourgouin, 2001), que el desarrollo de la auto‐regulación está abierto al cambio en la adultez proporcionando una base para lo que se intenta en la terapia (Posner & Rothbart, 1998) y que la psicoterapia afecta la recuperación clínica mediante la modulación de las regiones límbicas y corticales (Goldapple et al., 2004). Aparte de proveer una comprensión más compleja del proceso de cambio en psicoterapia, una integración de neurociencias y psicología del self tiene otro potencial beneficio importante. El psicoanálisis, las neurociencias y la psiquiatría infantil comparten el principio psicopatogenético establecido de que el maltrato en la niñez está asociado con influencias adversas sobre el cerebro/mente/cuerpo del infante y que, con ello, se altera la trayectoria evolutiva del self a lo largo del ciclo vital que sigue. La investigación interdisciplinaria que incorpora la psicología psicoanalítica del self con las ciencias del desarrollo y con las ciencias biológicas puede profundizar nuestra comprensión de los mecanismos psiconeurobiológicos subyacentes por medio de los cuales el trauma relacional temprano media la transmisión intergeneracional inconsciente de los déficit de la regulación afectiva de las psicopatologías de formación temprana. Esta información puede, a su vez, generar modelos más efectivos de intervención temprana durante el período acelerado de crecimiento del cerebro y, con ello, contribuir a la prevención de un amplio rango de trastornos psiquiátricos.
Referencias Adamec, R. E., Blundell, J., & Burton, P. (2003). Phosphorylated cyclic AMP
response element bonding protein expression induced in the periaqueductal
gray by predator stress; its relationship to the stress experience, behavior, and
limbic neural plasticity. Progress in Neuro‐Psychopharmacolog y & Biological
Psychiatry, 27, 1243–1267.
Allen, J. G., Console, D. A., & Lewis, L. (1999). Dissociative detachment and memory
impairment: reversible amnesia or encoding failure? Comprehensive Psychiatry,
40, 160–171.
Allman, J. M., Watson, K. K., Tetreault, N. A., & Hakeem, A. Y. (2005). Intuition and
autism: a possible role for Von Economo neurons. Trends in Cognitive Sciences,
9, 367–373.
Amsterdam, B. (1972). Mirror self‐image reactions before age two. Developmental
Psychobiolog y, 5, 297–305.
Beauregard, M., Levesque, J., & Bourgouin, P. (2001). Neural correlates of conscious
self‐regulation of emotion. Journal of Neuroscience, 21, RC165.
Beebe, B., & Lachmann, F. M. (1994). Representations and internalization in
infancy: Three principles of salience. Psychoanalytic Psycholog y, 11, 127–165.
Bogolepova, I. N., & Malofeeva, L. I. (2001). Characteristics of the development of
speech motor areas 44 and 45 in the left and right hemispheres of the human
brain in early post‐natal ontogenesis. Neuroscience and Behavioral Physiolog y,
31, 13–18.
Bourne, V. J., & Todd, B. K. (2004). When left means right: an explanation of the left
cradling bias in terms of right hemisphere specializations. Developmental
Science, 7, 19–24.
Bradshaw, G. A., & Schore, A. N. (2007). How elephants are opening doors:
developmental neuroethology, attachment and social context. Ethology, 113,
426–436.
Bromberg, P. M. (2006). Awakening the dreamer: Clinical journeys. Analytic Press,
Mahwah, NJ.
Chiron. C., Jambaque, I., Nabbout, R., Lounes, R., Syrota, A., & Dulac, O. (1997). The
right brain hemisphere is dominant in human infants. Brain, 120, 1057–1065.
Cooper, A. M. (1987). Changes in psychoanalytic ideas: Transference
interpretation. Journal of the American Psychoanalytic Association, 35, 77–98.
Cozolino, L. (2002). The neuroscience of psychotherapy. Norton, New York.
Crucian, G. P., Hughes, J. D., Barrett, A. M., Williamson, D. J. G., Bauer, R. M., Bowres,
D., et al . (2000). Emotional and physiological responses to false feedback.
Cortex, 36 , 623–647.
Dapretto, M., Davies, M. S., Pfeifer, J. H., Scott, A. A., Sigman, M., Bookheimer, S. Y., et
al . (2006). Understanding emotions in others: mirror neuron dys‐function in
children with autism spectrum disorders. Nature Neuroscience, 9, 28–31.
Davidson, R. J., Ekman, P., Saron, C., Senulis, J., & Friesen, W. V. (1990).
Approach/withdrawal and cerebral asymmetry: 1. Emotional expression and
brain physiology. Journal of Personality and Social Psycholog y, 58, 330–341.
de Bellis, M. D., Baum, A. S., Bir maher, B., Keshavan, M. S., Eccard, C. H., Boring, A.
M., et al . (1999). Developmental traumatology Part I: Biological stress systems.
Biological Psychiatry, 45, 1259–1270.
Decety, J., & Chaminade, T. (2003). When the self represents the other: A new
cognitive neuroscience view on psychological identification. Consciousness and
Cognition, 12, 577–596.
Devinsky, O. (2000). Right cerebral hemisphere dominance for a sense of corporeal
and emotional self. Epilepsy & Behavior , 1, 60–73.
Dikel, T. N., Fennell, E. B., & Gilmore, R. L. (2003). Post‐traumatic stress disorder,
dissociation, and sexual abuse history in epileptic and nonepileptic seizure
patients. Epilepsy & Behavior , 4, 644–650.
Draijer, N., & Langeland, W. (1999). Childhood trauma and perceived parental
dysfunction in the etiology of dissociative symptoms in psychiatric inpatients.
American Journal of Psychiatry, 156 , 379–38.
Feinberg, T., & Keenan, J. P. (2005). Where in the brain is the self? Consciousness
and Cognition, 14, 661–678.
Fossati, P., Hevenor, S. J., Lepage, M., Graham, S. J., Grady, C., Keightley, M. L., et al .
(2004). Distributed self in episodic memory: neural correlates of successful
retrieval of self‐encoded positive and negative personality traits. NeuroImage,
22, 1596–1604.
Freud, S. (1913). The claims of psycho‐analysis to scientific interest. Standard
Edition, 13.
Gadea, M., Gomez, C., Gonzalez‐Bono, R. E., & Salvador, A. (2005). Increased cortisol
and decreased right ear advantage (REA) in dichotic listening following a
negative mood induction. Psychoneuroendocrinolog y, 30, 129–138.
Goldapple, K., Segal, Z., Garson, C., Lau, M., Bieling, P., Kennedy, S., et al . (2004).
Modulation of cortical‐limbic pathways in major depression. Archives of Gen‐
eral Psychiatry, 61, 34–41.
Gupta, R. K., Hasas, K. M., Trivedi, R., Pradhan, M., Daqs, V., Parikh, N. A., et al .
(2005). Diffusion tensor imaging of the developing human cerebrum. Journal of
Neuroscience Research, 81, 172–178.
Henry, J. P. (1993). Psychological and physiological responses to stress: The right
hemisphere and the hypothalamo‐pituitary‐adrenal axis, an inquiry into
problems of human bonding. Integrative Physiological & Behavioral Science, 28,
369–387.
Hesse, E., & Main, M. M. (1999). Second‐generation effects of unresolved trauma in
nonmaltreating parents: dissociated, frightened, and threatening parental
behavior. Psychoanalytic Inquiry, 19, 481–540.
Hesse, E., & Main, M. M. (2006). Frightened, threatening, and dissociative parental
behavior in low‐risk samples: Description, discussion, and interpretations.
Development and Psychopatholog y, 18, 309–343.
Kinney, H. C., Brody, B. A., Kloman, A. S., & Gilles, F. H. (1988). Sequence of central
nervous system myelination in human infancy. II. Patterns of myelination in
autopsied infants. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology, 47,
217–234.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self. International Universities Press, New
York.
Kohut, H. (1977). The restoration of the self. International Universities Press, New
York.
Kohut, H. (1984). How does analysis cure? University of Chicago Press, Chicago.
Lane, R. D., Ahern, G. L., Schwartz, G. E., & Kaszniak, A. W. (1997). Is alexithymia the
emotional equivalent of blindsight? Biological Psychiatry, 42, 834–844.
Lanius, R. A., Williamson, P. C., Bluhm, R. L., Densmore, M., Boksman, K., Neufeld, R.
W. J., et al . (2005). Functional connectivity of dissociative responses in
posttraumatic stress disorder: A functional magnetic resonance imaging
investigation. Biological Psychiatry, 57, 873–884.
Laub, D., & Auerhahn, N. (1993). Knowing and not knowing massive psychic
trauma: Forms of traumatic memory. International Journal of Psychoanalysis,
74, 287–302.
Lenzi, D., Trentini, C., Pantano, P., Macaluso, E., Iacaboni, M., Lenzi, G. I., et al . (in
press). Neural basis of maternal communication and emotional expression
processing during infant preverbal stage. Cerebral Cortex.
Liotti, G. (2004). Trauma, dissociation, and disorganized attachment: Three strands
of a single braid. Psychotherapy: Theor y, Research, Training , 41, 472–486.
Macfie, J., Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2001). Dissociation in maltreated versus
nonmaltreqated preschool‐age children. Child Abuse & Neglect , 25, 1253–1267.
Menard, J. L., Champagne, D. L., & Meaney, M. J. P. (2004). Variations in maternal
care differentially influence ‘fear’ reactivity and regional patterns of cFos
immunoreactivity in response to the shock‐probe burying test. Neuroscience,
129, 297–308.
Mendez, M. F., & Lim, G. T.H. (2004). Alterations of the sense of “humanness” in
right hemisphere predominant frontotemporal dementia patients. Cognitive and
Behavioral Neurology, 17, 133–138.
Merckelbach, H., & Muris, P. (2001). The causal link between self‐reported trauma
and dissociation: a critical review. Behavior Research and Therapy, 39, 245–
254.
Minagawa‐Kawai, Y., Matsuoka, S., Dan, I., Naoi, N., Nakamura, K., & Kojima, S.
(2009). Prefrontal activation associated with social attachment: facial‐emotion
recognition in mothers and infants. Cerebral Cortex, 19, 284–292.
Miller, B. L., Seeley, W. W., Mychack, P., Rosen, H. J., Mena, I., & Boone, K. (2001).
Neuroanatomy of the self. Evidence from patients with frontotemporal
dementia. Neurology, 57, 817–821.
Molnar‐Szakacs, I., Uddin, L. Q., & Iacoboni, M. (2005). Right‐hemisphere motor
facilitation by self‐descriptive personality‐trait words. European Journal of
Neuroscience, 21, 2000–2006.
Nemeroff, C. B., Heim, C., Thase, M. E., Klein, D. N., Rush, A. J., Schatzberg, A. F., et al .
(2003). Differential responses to psychotherapy versus pharmacology in
patients with chronic for ms of major depression and childhood trauma.
Proceedings of the National Academy of Science USA, 100, 14293–14296.
Nijenhuis, E. R. S. (2000). Somatofor m dissociation: major symptoms of
dissociative disorders. Journal of Trauma & Dissociation, 1, 7–32.
Ovtscharoff, W. Jr., & Braun, K. (2001). Maternal separation and social isolation
modulates the postnatal development of synaptic composition in the infralimbic
cortex of Octodon de gus. Neuroscience, 104, 33–40.
Papousek, H., & Papousek, M. (1995). Intuitive parenting. In M. H. Bornstein (Ed.),
Handbook of parenting: Vol. II. Ecology and biolog y of parenting (pp. 117–136).
Erlbaum, Hillsdale, NJ.
Parent, C., Zhang, T‐Y., Caldji, C., Bagot, R., Champagne, F. A., Pruessner, J., et al .
(2005). Maternal care and individual differences in defensive responses.
Current Directions in Psychological Science, 12, 229–233.
Perrin, F., Maquet, P., Peigneux, P., Ruby, P., Degueldre, C., Balteau, E., et al . (2005).
Neural mechanisms involved in the detection of our first name: a combined
ERPs and PET study. Neuropsychologia. 43,12–19.
Platek, S. M., Keenan, J. P., Gallup, G. G., & Mohamed, F. B. (2004). Where am I? The
neurological correlates of self and other. Cognitive Brain Research, 19, 114–122.
Porges, S. W. (1997). Emotion: an evolutionary by‐product of the neural regulation
of the autonomic nervous system. Annals of the Ne w York Academy of Science,
807, 62–77.
Posner, M. I., & Rothbart, M. K. (1998). Attention, self‐regulation, and
consciousness. Philosophical Transactions of the Royal Society of London B,
353, 1915–1927.
Raz, A. (2004). Anatomy of attentional networks. Anatomical Record , 281B, 21–36.
Recordati, G. (2003). A ther modynamic model of the sympathetic and
parasympathetic nervous systems. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical ,
103, 1–12.
Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the origin of the self: The neurobiolog y
of emotional development. Erlbaum, Mahwah, NJ.
Schore, A. N. (1997a). A century after Freud’s project – Is a rapprochement
between psychoanalysis and neurobiology at hand? Journal of the American
Psychoanalytic Association, 45, 1–34.
Schore, A. N. (1997b). Early organization of the nonlinear right brain and
development of a predisposition to psychiatric disorders. Development and
Psychopathology, 9, 595–631.
Schore, A. N. (2000). Attachment and the regulation of the right brain. Attachment
& Human Development , 2, 22–41.
Schore, A. N. (2001). The effects of relational trauma on right brain development,
affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22,
201–269.
Schore, A. N. (2002a). The right brain as the neurobiological substratum of Freud’s
dynamic unconscious. In D. Scharff (Ed.), The psychoanalytic centur y: Freud’s
legacy for the future (pp. 61–88). The Other Press, New York.
Schore, A. N. (2002b). Advances in neuropsychoanalysis, attachment theory, and
trauma research: Implications for self psychology. Psychoanalytic Inquiry, 22,
433–484.
Schore, A. N. (2002c). Dysregulation of the right brain: a fundamental mechanism
of traumatic attachment and the psychopathogenesis of posttraumatic stress
disorder. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 36 , 9–30.
Schore, A. N. (2003a). Affect regulation and the repair of the self. Norton, New
York.
Schore, A. N. (2003b). Affect dysregulation and the disorders of the self. Norton,
New York.
Schore, A. N. (2005a). A neuropsychoanalytic viewpoint. Commentary on paper by
Steven H. Knoblauch. Psychoanalytic Dialogues, 15, 829–853.
Schore, A. N. (2005b). Attachment, affect regulation, and the developing right
brain: linking developmental neuroscience to pediatrics. Pediatrics in Review,
26, 204–212.
Schore, A. N. (2007). Review of Awakening the dreamer: clinical journeys by Philip
M. Bromberg. Psychoanalytic Dialogues, 17, 753–767.
Schore, A. N. (In press). Attachment trauma and the developing right brain: Origins
of pathological dissociation. In P. F. Dell & J. A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the
dissociative disorders: DSM‐V and beyond. Routledge, New York.
Schuengel, C., M. J. Bakersmans‐Kranenburg., & Van IJzendoorn, M. H. (1999).
Frightening maternal behavior linking unresolved loss and disorganized infant
attachment. Jour nal of Consulting and Clinical Psycholog y, 67, 54–63.
Schutz, L. E. (2005). Broad‐perspective perceptual disorder of the right
hemisphere. Neuropsychology Review, 15, 11–27.
Siegel, A. M. (1996). Heinz Kohut and the psycholog y of the self. Routledge,
London and New York.
Siegel, D. J. 1999. Developing mind: Toward a neurobiolog y of interpersonal
experience. Guilford, New York.
Spiegel, D. (2006). Recognizing traumatic dissociation. American Journal of
Psychiatry, 163, 566–568.
Spitzer, C., Barnow, S., Freyberger, H. J., & Grabe, H. J. (2007). Dissociation predicts
symptom‐related treatment outcome in short‐ter m inpatient psychotherapy.
Australian and New Zealand Journey of Psychiatry, 41, 682–687.
Spitzer, C., Wilert, C., Grabe, H.‐J., Rizos, T., & Freyberger, H. J. (2004). Dissociation,
hemispheric asymmetry, and dysfunction of hemispheric interaction: a
transcranial magnetic approach. Journal of Neuropsychiatry and Clinical
Neuroscience, 16 , 163–169.
Sugiura M., Watanabe, J., Maeda, Y., Matsue, Y., Fukuda, H., & Kawashima, R. (2005).
Cortical mechanisms of visual self‐recognition. NeuroImage, 24, 143–189.
Sullivan, R. M., & Dufresne, M. M. (2006). Mesocortical dopamine and HPA axis
regulation: Role of laterality and early environment. Brain Research, 1076 , 49–
59.
Sun, T., Patoine, C., Abu‐Khalil, A., Visader, J., Sum, E., Cherry, T. J., et al . (2005).
Early asymmetry of gene transcription in embryonic human left and right
cerebral cortex. Science, 308, 1794–1798.
Symonds, L. L., Gordon, N. S., Bixby, J. C., & Mande, M. M. (2006). Right‐lateralized
pain processing in the human cortex: An fMRI study. Jour nal of Neurophysiolog
y, 95, 3823–3830.
Tronick, E. Z. (1989). Emotions and emotional communication in infants. American
Psychologist , 44, 112–119.
Uddin, L. Q., Kaplan, J. T., Molnar‐Szakacs, I., Zaidel, E., & Iacoboni, M. (2005). Self‐
face recognition activates a fromtoparietal “mirror” network in the right
hemisphere: an event‐related fMRI study. NeuroImage, 25, 926–935.
Van Der Kolk, B. A., Pelcovitz, D., Roth, S., Mandel, F. S., McFarlane, A., & Herman, J.
L. (1996). Dissociation, somatization, and affect dysregulation: The complexity
of adaptation to trauma. American Journal of Psychiatry, 153, 83–93.
Ziabreva, I., Poeggel, G., Schnabel, R., & Braun, K. (2003). Separation‐induced
receptor changes in the hippocampus and amygdala of Octodon de gus:
influence of maternal vocalizations. Jour nal of Neuroscience, 23, 5329–5336.