8/18/2019 El Endotelio
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El endotelio: 25 años después
Resumen
El endotelio tiene el privilegio (o la misión?) de estar
estratégicamente ubicado entre la sangre y los tejidos, y como tal,forma una barrera dinámica y funcional. Además, tapia el sistema
cardiovascular de los vertebrados. !a célula endotelial es reguladora
de prote"nas plasmáticas. #iene función de órgano endocrino,
paracrino y autocrino. $onstituye un órgano eminentemente vascular.
El endotelio está implicado en la angiogénesis. %e involucra
potencialmente en la patobiolog"a de muc&as enfermedades
&umanas, incluyendo aterosclerosis, &ipertensión arterial, atero'
trombosis, estados de &ipercoagulabilidad, insuciencia card"aca,
artritis y crecimiento de tumores sólidos.
Además, inuencia la inamación, la &omeostasis y la transferencia
de información genética. $omo (nuevo) órgano vascular, es ubicuo,
omn"modo y con funciones dis"miles y muc&as veces antagónicas. *e
esta manera cumple el principio del ying y el yang (iguales y
opuestos). En estado de normofunción o de integridad, cumple
funciones de resistencia pla+uetaria, anticoagulación, probrinolisis,
in&ibición de factores de crecimiento, resistencia leucocitariapromueve el estado de +uiesencia, ejerce funciones vasodilatadoras y
cumple funciones de permeabilidad selectiva. -ero el endotelio
disfuncionante, se torna en todo lo contrario para lo cual fue diseado
y deja de ser un órgano protector, pasando a ser un órgano agresor y
potencialmente letal %e describe la siolog"a de las sustancias
vasoactivas y los diferentes mecanismos mediante los cuales el
endotelio lleva a la enfermedad &ipertensiva, al proceso aterogénico y
aterotrombótico y su papel en la angiogénesis mediante las células
progenitoras endoteliales
Palabras claves:
Endotelio, ó/ido n"trico, sustancias vasoactivas, aterogénesis,
&ipertensión arterial, angiogénesis
0ace e/actamente 12 aos fue redescubierto 'accidentalmente' el
endotelio por 3urc&gott y su #écnico 4a5ads6y, (7). *urante este
lapso, muc&o se &a aprendido acerca de las m8ltiples funciones +ue
desempea este nuevo órgano, siendo su papel más trascendental el
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relacionado con la integridad vascular. En otras palabras, de la
&omeostasis o de la integridad de las células endoteliales, dependerá
el tono y la función normal, además de mantener la sangre en un
estado antitrombótico, pro'brinol"tico y anti'o/idativo y a la
vasculatura, en estado de +uiescencia (antiproliferativo), tanto en elcircuito mayor como en el menor. El endotelio tiene el privilegio (o la
misión?) de estar estratégicamente ubicado entre la sangre y los
tejidos y como tal, forma una barrera dinámica y funcional. Además,
tapia el sistema cardiovascular de los vertebrados. !a célula
endotelial es reguladora de prote"nas plasmáticas. #iene función de
órgano endocrino, paracrino y autocrino. $onstituye un órgano
eminentemente vascular.
El endotelio está implicado en la angiogénesis. %e involucra
potencialmente en la patobiolog"a de muc&as enfermedades
&umanas, incluyendo aterosclerosis, &ipertensión arterial, atero'
trombosis, estados de &ipercoagulabilidad, insuciencia card"aca,
artritis y crecimiento de tumores sólidos. Además, inuencia la
inamación, la &omeostasis y la transferencia de información
genética y desempea un importante papel en la memoria (1).
$omo 9nuevo9 órgano vascular, es ubicuo, omn"modo y con funcionesdis"miles y muc&as veces antagónicas. *e esta manera cumple el
principio del 9ying9 y el 9yang9 (iguales y opuestos). En estado de
normofunción o de integridad, cumple funciones de resistencia
pla+uetaria, anticoagulación, probrinolisis, in&ibición de factores de
crecimiento, resistencia leucocitaria promueve el estado de
+uiesencia, ejerce funciones vasodilatadoras y cumple funciones de
permeabilidad selectiva. -ero el endotelio disfuncionante, se torna en
todo lo contrario para lo cual fue diseado y deja de ser un órgano
protector, para pasar a ser un órgano agresor y potencialmente letal
(:).
$omo órgano ubicuo, está presente en todo el organismo, donde
+uiera +ue e/ista vasculatura. *e esta manera, +uiás en la 8nica
parte en donde no &ay endotelio sea en el pelo y las uas. Está
presente en los cuerpos cavernosos, facilitando el comieno de la vida
mediante el proceso de la erección'fecundación. -osteriormente, otro
endotelio especialiado en la mujer, el endometrio, cumple el papelde anidación y crecimiento. ;na ve dediferenciado el endotelio
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embrionario, se inicia el proceso de la vasculogénesis (formación) y
de la angiogénesis (neoformación). -osteriormente, en la vida
e/trauterina, la integridad endotelial se traduce en integridad
vascular. < cuando el endotelio es agredido por los llamados factores
de riesgo, se convierte en cómplice o culpable de las entidades más&omicidas actuales de la &umanidad= la aterosclerosis, la sepsis y el
cáncer. -ero además, el simple e ine/orable proceso de la senesencia,
ocasiona dao y disfunción endotelial, involucionando &asta la muerte
y determinando el proceso de nitud de la especie &umana. >emos
entonces como el endotelio está ligado a todo el proceso de la vida y
la muerte, en la salud y en la enfermedad de la especie &umana ()
Es pues crucial conocer la función endotelial, para entender su
disfunción y sus consecuencias, traducidas en disfunción o disrupción
de la integridad endotelial. %e e/pondrá el papel del endotelio en el
proceso de la enfermedad &ipertensiva y en la aterogénesis
ENDOTELIO O!O "EN"OR#!EDI$DOR
El endotelio e/presa receptores +ue sensan o detectan moléculas,
actividades de células 'especialmente activadas' tales como
polimorfonucleares, monocitos y pla+uetas y fueras mecánicas, tales
como la fuera de roamiento y presión intravascular (2). #ambién essensible a sustancias vasoactivas como la trombina, péptidos, 6ininas,
aminas, nucleótidos y metabolitos del ácido ara+uidónico. ;na ve
detectadas y sensadas, el endotelio produce una respuesta de
transducción y modulación, +ue mediante factores derivados del
endotelio, puede producir una respuesta de vasodilatación, o de
vasoconstricción y@o proliferación sobre el m8sculo liso.
ENDOTELIO % !&"'LO LI"O
El m8sculo liso es prácticamente el órgano blanco ab'luminal delendotelio, pues es a+u" donde se ejercen las acciones de
vasodilatación, vasoconstricción o proliferación (). El tono vascular
es la resultante dinámica y cambiante de la acción +ue ejercen las
diferentes sustancias tanto vasodilatadoras como vasoconstrictoras
sobre el m8sculo liso. $onstantemente el endotelio produce ó/ido
n"trico (BC), junto con otras moléculas vasodilatadoras, tales como
prostaciclina (-D1) y factor &iperpolariante derivado del endotelio,
en contraposición a otras sustancias vasoconstrictoras, tales comoangiotensina a través del sistema E$A tisular, la endotelina y el
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factor de constricción derivado del endotelio (E*$3). %i por alg8n
motivo el endotelio es agredido y se torna disfuncionante, la primera
respuesta +ue se produce es la in&ibición de la producción del BC,
resultando por consiguiente un aumento del tono vascular por
predominio, o falta de oposición a las sustancias vasoconstrictoras, locual puede traducirse cl"nicamente en &ipertensión arterial.
En contraparte, en algunas circunstancias puede producirse
anormalmente el BC mediante la e/presión de la BC sintasa inducible
(iBC%), diferente de la constitutiva, como sucede espec"camente en
el c&o+ue séptico, en donde &ay una producción desbordada de BC,
ocasionando una vasodilatación e/agerada, o incluso una verdadera
plejia vascular, tornándose el c&o+ue en fase de irreversible.
(I"IOP$TOLO)*$ DEL ENDOTELIO
"'+"T$NI$" ,$"O$TI,$"
Estas sustancias están involucradas en el tono vascular, además de
mantener la permeabilidad de la lu del sistema vascular y la uide
de la sangre. El endotelio sintetia muc&as sustancias vasoactivas,
incluyendo moléculas grandes como la bronectina, el sulfato de
&eparán, la interleucina , el activador del plasminógeno tisular (t-A) yvarios promotores del crecimiento sintetia también moléculas
pe+ueas como el ó/ido n"trico, la prostaciclina (-D1), el factor
&iperpolariante derivado del endotelio (E*03), el factor activador de
las pla+uetas (-A3) y la endotelina (F).
"'"T$NI$" ,$"ODIL$T$DOR$" DEPENDIENTE" DEL
ENDOTELIO
3urc&gott demostró e/perimentalmente +ue el endotelio era
necesario para +ue la acetilcolina produjese vasodilatación y +ue suausencia produc"a un efecto contrario (vasoconstricción). %e inrió
+ue necesariamente este endotelio tendr"a +ue producir una
sustancia vasodilatadora no identicada, a la cual se le acuó el
nombre de factor de relajación derivado del endotelio (E*G3).
-osteriormente, gnarro determinó +ue ese factor era el mismo ó/ido
n"trico y -almer y Honcada describieron la v"a de s"ntesis del BC a
partir de la !'arginina, por acción de la iBC% (I).
-. /0IDO N*TRIO
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El ó/ido n"trico (BC) es un radical libre, afortunadamente &ipo'
reactivo como tal, altamente difusible y con una vida media
ultracorta, desde 2 &asta J segundos. !ogra su acción a través del
guanos"n'monofosfato c"clico (DH-c) soluble y se forma en el
endotelio a partir de un aminoácido, la arginina, mediante laactivación de la BC sintasa constitutiva, cBC% (I). A pesar de ser un
radical libre (posee un electrón no apareado), su acción es blo+ueada
por los radicales libres (superó/ido), o por la &emoglobina y puede ser
protegido por barredores de radicales libres intr"nsecos (scavengers),
como la superó/ido dismutasa, e incluso por sustancias antio/idantes
como la vitamina E (K).
El BC es secretado tanto abluminalmente como en forma
intraluminal, en donde interact8a con células sangu"neas y prote"nas.
A nivel pla+uetario se tiene +ue el aumento del DH-c está asociado a
una disminución de la ad&esión y agregación pla+uetaria y +ue las
pla+uetas producen sustancias como la adenosina difosfato (A*-), la
adenosina trifosfato (A#-) y la serotonina, las cuales liberan ó/ido
n"trico y prostaciclina a partir del endotelio. -or otra parte, la
trombina, la mayor enima de la cascada de la coagulación, estimula
la liberación de BC por el endotelio, en un 8til efecto vasodilatador
+ue trata de contrarrestar el dao ocasionado por el trombo. *e estamanera cuando las pla+uetas, o la cascada de coagulación son
activadas, las células endoteliales intactas liberan inmediatamente
BC, ocasionando vasodilatación e in&ibición pla+uetaria. *e a&", +ue
el endotelio sea una supercie trombo'resistente.
EN1I!$" /0IDO N*TRIO "INT$"$" IND'I+LE %
ON"TIT'TI,$
!a enima cataliadora ó/ido n"trico sintasa (no sintetasa, pues no
re+uiere A#-), es constitutivamente e/presada y e/isten varias
isoformas de ella en las células endoteliales, macrófagos, pla+uetas,
células de m8sculo liso y cerebro. En las células endoteliales, la
e/presión del gen BC sintasa 'aun+ue constitutivamente activado' es
supra'regulado por la fuera de roamiento y por los estrógenos. !a
&iperemia inducida por el ejercicio 'a través de la fuera de
roamiento', ocasiona aumento en la liberación del BC. *e a&" el por
+ué, de uno de los efectos benécos del ejercicio (7J, 77). $omo ya
se dijo, el endotelio posee normalmente la enima ó/ido n"trico
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sintasa constitutiva (cBC%), pero ese mismo endotelio y otras células
como macrófagos activados, m8sculo liso, etc., pueden e/presar bajo
el est"mulo de algunas citocinas, o de endoto/inas bacterianas, la
isoforma inducible de la ó/ido n"trico sintasa (iBC%), la cual produce
BC en altas concentraciones y durante tiempo prolongado, conefectos deletéreos como una vasodilatación e/agerada (71,7:).
-odemos resumir diciendo +ue e/iste normalmente un BC 9bueno9 y
otro 9malo9, este 8ltimo generado cuando se e/presa la iBC%,
activada por ciertas no/as (7) Ctro &ec&o de vital importancia es el
+ue el endotelio arterial, a diferencia del venoso, produce
constantemente BC. < más interesante a8n, +ue la arteria mamaria
interna y la gastroeplipoica, producen intr"nsecamente, mayores
cantidades de BC. *e a&" +ue sean resistentes al proceso
aterosclerótico y +ue &oy d"a se utilicen en primera instancia en la
revasculariación +uir8rgica coronaria (72).
O0IDO N*TRIO % !&"'LO LI"O
El BC como gas, es altamente difusible y al mismo tiempo muy
liposoluble, no re+uiriendo de esta manera un receptor espec"co
para su acción. El m8sculo liso subyacente act8a como un sistema
blanco espec"co, ocasionando su relajación mediante el DH-c, elcual nalmente va a disminuir la acción del $aLL a nivel de la pared
vascular (7).
2. PRO"T$ILIN$ P)I2.
Es el mayor miembro de la familia de las prostaglandinas producida
por el endotelio (7F). %e trata de una sustancia vasodilatadora, no tan
potente como el BC, pero +ue también in&ibe la agregación
pla+uetaria mediante la activación de la adenil'ciclasa además, es
rápidamente degradada en el plasma.
"*NTE"I" % LI+ER$I/N
Est"mulos mecánicos o +u"micos a nivel de la membrana ocasionan
liberación de prostaglandinas, incluyendo prostaciclina, las cuales no
son almacenadas. *e esta manera en el endotelio, el ujo pulsátil,
además de algunos mediadores endógenos (bradi+uinina, trombina,
serotonina, factor de crecimiento derivado de la pla+ueta, interleucina
7), y la &ipo/ia, estimulan la producción de prostaciclina. Esta
producción se inicia con la activación de la fosfolipasa A1, la cuallibera ácido ara+uidónico a partir de los fosfol"pidos de membrana.
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-osteriormente la ciclo'o/igenasa lo convierte en endoperó/idos de
prostaglandina (prostaciclina 01) y nalmente la prostaciclina
sintetasa, la convierte a prostaciclina, +ue se une a su receptor de
membrana, activando la adenil'ciclasa y aumentando
subsecuentemente los niveles de AH-c.
!as pla+uetas son muy sensibles al aumento del AH-c, el cual in&ibe
la activación pero no la ad&esión pla+uetaria. Esto se traduce en +ue
la -D1 tiene como mayor papel biológico, la prevención de la
activación de las pla+uetas y la formación de trombos. !a s"ntesis de
-D1 puede ser estimulada por A#-, catecolaminas, 6ininas,
calcioantagonistas, in&ibidores de la enima convertidora y
nitrovasodilatadores.
$IONE"
3isiológicamente la prostaciclina es una &ormona local o paracrina.
$ausa relajación del m8sculo liso subyacente y en el lumen previene
la agregación pla+uetaria, siendo esta como ya se dijo, su principal
acción. Al mismo tiempo +ue se produce prostaciclina, se produce
trombo/ano A1, el cual tiene propiedades pro'agregantes y de
vasoconstricción. En caso de disrupción endotelial, predomina la
acción del trombo/ano A1. Ctro &ec&o interesante es +ue el endotelioarterial produce 2 a 7J veces más prostaciclina +ue el venoso. Esto
muy seguramente e/pli+ue la mayor tasa de fracaso de los puentes
aorto'coronarios venosos +ue los de arteria mamaria interna.
3. ($TOR 4IPERPOL$RI1$NTE DERI,$DO DEL ENDOTELIO
En ciertos lec&os vasculares, especialmente a nivel coronario, parte
de la vasodilatación mediada por el endotelio puede ser atribuido a
un mecanismo distinto al BC, un prostanoide. Este tercer tipo de
factor relajante dependiente del endotelio, se asocia con un aumento
de la conductancia del ML y con &iperpolariación secundaria del
m8sculo liso subyacente, mediante un efecto nal +ue consiste en
disminución del calcio intracelular (7I).
. OTR$" "'"T$NI$" ,$"ODIL$T$DOR$" DEPENDIENTE" DEL
ENDOTELIO
!a bradi+uinina, la trombina, la sustancia -, la &istamina, la
acetilcolina, a través de receptores muscar"nicos H7', el A*- y el roce
tangencial de la sangre sobre el endotelio, son factores +ue están
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"ntimamente relacionados 'aun+ue en menor potencia' con la
vasodilatación mediada por el endotelio. $obran importancia en
estados patológicos cuando e/iste &iperproducción y magnicación
de la vasodilatación secundaria (7K).
"'"T$NI$" ,$"OON"TRITOR$" DERI,$D$" DEL
ENDOTELIO
-. L$" ENDOTELIN$"
!a endotelina (E#) fue descubierta por
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efecto de una manera dosis dependiente. $onstrie todo el sistema
vascular, incluyendo linfáticos, siendo más sensibles las venas. < a
nivel coronario, más el lec&o subendocárdico +ue el epicárdico, lo cual
sugiere +ue regula el ujo coronario. $uando se infunde E#' se
produce inicialmente una respuesta vasodilatadora ocasionada por laliberación de ó/ido n"trico, a través de un receptor espec"co, (ver
más adelante). %u acción no se limita al m8sculo liso vascular, pues
también produce contracción del m8sculo liso bron+uial, el "leo y el
8tero. Ccasiona además proliferación de m8sculo liso, del mesangio y
de los broblastos.
!E$NI"!O DE $I/N
$omo ya se anunció, su efecto vasoconstrictor e inotrópico positivo selogra a través de una v"a nal com8n= aumento del $aLL en el
citosol. -ara este efecto, la E#' se une a su receptor espec"co en el
sarcolema, activando la fosfolipasa $, lo cual induce &idrólisis de los
l"pidos de inositol localiados en la membrana (-), liberándose -: y
diacil'glicerol. El -: libera $aLL del ret"culo sarcoplasmático al
citosol (17). >ale la pena mencionar +ue este es un paso cafe"na
sensible, +ue permite entender el efecto deletéreo del e/ceso de
cafe"na en &ipertensos. -or otro lado, la v"a del diacil'glicerol activa laprote"n'cinasa $, la cual, entre otras funciones, activa la compuerta
BaL@0L, aumentando nalmente la entrada de $aLL a la célula del
m8sculo liso. ;no de los mecanismos por el cual se puede blo+uear
de manera muy espec"ca la acción de la E#', es mediante el empleo
de calcioantagonistas (11). -or otro lado, el BC, la -D1 y el péptido
natriurético atrial (AB-), in&iben la producción de E#'.
OTR$" $IONE"
!a E#' tiene además un efecto arritmogénico directo, disminuyendo
el umbral de brilación y un efecto mitogénico importante,
produciendo &ipertroa, remodelamiento y apoptosis (1:). Ctro
aspecto crucial de la E#' es +ue cuando se produce en e/ceso,
ocasiona dao endotelial directo, el cual facilita la inltración de
monocitos y macrófagos, la inltración lip"dica y propicia la formación
de la célula espumosa, para llegar nalmente a la conformación de la
placa aterosclerótica es decir, es aterogénica. -or otro lado, facilita la
proliferación y migración del m8sculo liso (efecto mitógeno), al igual+ue la secreción de elastina, colágeno y glucosaminoglicanos, +ue
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van a ser parte constitutiva de la placa. En conclusión, la E#', además
de su potente efecto vasoconstricor y mitógeno, tiene un efecto
aterogénico directo y facilitador. Esto probablemente e/pli+ue, por
+ué la aterosclerosis es más frecuente y preco en &ipertensos. Ctro
aspecto de inusitado interés es +ue la &ipo/ia, especialmente la delas grandes altitudes, aumenta los niveles de E#', lo cual se
correlaciona con aumentos de la presión pulmonar. -recisamente los
calcioantagonistas (nifedipina) en algunos voluntarios montaistas,
redujo la &ipertensión pulmonar, lo cual corrobora su efecto mediado
por el $aLL.
REEPTORE" DE ENDOTELIN$#I
%e &an identicado 1 tipos de receptores para la E#'= los E#A y E#N.
!as células endoteliales e/presan los de tipo E#N, +ue promueven la
formación de BC y de -D1, e/plicando la vasodilatación inicial y
transitoria cuando se infunde E#' (el mismo endotelio se protege
contra la E#'). El m8sculo liso e/presa principalmente el subtipo E#A,
los cuales median vasoconstricción y proliferación. !a unión de la E#'
a sus receptores es muy poderosa, &aciendo +ue una ve infundida,
su efecto sea muy duradero (1).
2. EL "I"TE!$ DE EN1I!$ ON,ERTIDOR$ El endotelio también posee su propio sistema de enima convertidora
de angiotensina, +ue resulta ser la misma +uininasa (12,1). !a
angiotensina en consecuencia, puede ser sintetiada en el endotelio.
%e liga a los subtipos de receptores espec"cos A#' y A#'. El A#'
predomina en m8sculo liso y el A#' se e/presa también en células
endoteliales. $ada uno de estos receptores tiene propiedades y
efectos prácticamente antagónicos (ver más adelante). !a enima
convertidora es una carbo/ipeptidasa, +ue no solamente convierteangiotensina en , sino +ue también inactiva a la bradi+uinina (o
+uininasa ), la cual promueve la liberación de BC, -D1 y el E*03. Es
as" como la in&ibición con fármacos de la enima convertidora,
además de blo+uear la acción directa de angiotensina , potencialia
la bradi+uinina (y todo su efecto benéco), contrarrestando la
vasoconstricción y restaurando en parte, la disfunción endotelial. !a
bradi+uinina es además responsable de la tos +ue se produce en un
porcentaje signicativo de los enfermos +ue reciben E$As (1F) .P$PEL DE L$ $N)IOTEN"IN$ II EN L$ P$RED ,$"'L$R
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El sistema renina'angiotensina (%GA) inuye profundamente en una
gran variedad de alteraciones bio+u"micas, estructurales y
funcionales asociadas con la &ipertensión arterial (1I). !a
angiotensina es un potente vasoconstrictor (pero menos +ue la E#'),
+ue no solo aumenta la presión arterial, sino +ue también esmediadora de cambios vasculares patológicos. Además de participar
en cada regulación del BaL, ML y el e+uilibrio &idrol"tico, el tono de
los vasos sangu"neos y el sistema nervioso simpático (libera nor'
epinefrina en las terminaciones nerviosas'), la angiotensina
estimula también la liberación de factores de crecimiento y agentes
vasoconstrictores. *esempea un papel capital en las interacciones
del endotelio y las células musculares lisas de la pared vascular,
actividades todas +ue intervienen en el proceso de adaptaciónvascular. %eg8n la concepción tradicional, el sistema renina'
angiotensina (%GA) es un sistema circulante.
En una cascada bio+u"mica, la renina 'secretada por los riones'
convierte el angiotensinógeno 'secretado por el &"gado' en
angiotensina . !a enima convertidora de angiotensina o +uininasa ,
convierte a la angiotensina en su forma activa, la angiotensina ,
&ec&o este +ue se sucede en la supercie de las células endoteliales
del pulmón, actuando luego sobre sus receptores espec"cos dediversos órganos. Actualmente se sabe +ue &ay otro %GA en los
tejidos ( %GA &"stico o tisular), más espec"camente en la pared
vascular, el coraón, los riones, el sistema nervioso central, las
glándulas suprarrenales, los órganos reproductores y uno muy
importante, en el tejido adiposo &umano, +ue desarrolla su papel en
el s"ndrome metabólico, aportando su cuota para el s"ndrome
metabólico y la inamación vascular (1K). As" pues, el %GA circulante
controla los efectos inmediatos (&omeostasis circulante aguda),mientras +ue el %GA &"stico regula las funciones orgánicas a largo
plao y es responsable de los cambios patológicos estructurales.
!E$NI"!O DE $I/N
A groso modo, el mecanismo de acción de la angiotensina es muy
similar al de la endotelina , esto es, logra su acción mediante
aumento nal del $aLL en el citosol por la v"a de la fosfolipasa $ y de
la prote"n'+uinasa, pero con una propiedad muy deletérea= activaproto'oncogenes de a&" su efecto nocivo a nivel estructural a largo
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plao. !o anterior permite concluir +ue la angiotensina es un
mitógeno, disfraado de vasoconstrictor. !a angiotensina
normalmente se liga al receptor tipo A#'7, pero cuando este receptor
es blo+ueado 'empleando fármacos tipo 9sartanes9 ', se re'e/presan
los receptores A#'1 los cuales son muy activos en la vida embrionaria,en el proceso de dediferenciación y de vasculogénesis.
-aradójicamente, la angiotensina ligada este receptor, convierte su
respuesta en 9benéca9, esto es, se vuelve vasodilatadora,
antimitógena y antiproliferativa. Estos receptores también estimulan
la producción del BC. En resumen, la angiotensina puede ser
malévola o benéca, seg8n el receptor +ue maneje. %e &an
encontrado 1 receptores más, +ue todav"a no están sucientemente
estudiados o dilucidados (:J).
3. OTRO" ($TORE" ON"TRITORE"
$. TRO!+O0$NO $2
El trombo/ano A1 es el mayor vasoconstrictor producto de la ciclo'
o/igenasa, su formación a partir de endoperó/idos es cataliada por
la enima trombo/ano sintetasa, es un mediador del proceso de
vasoconstricción, tiene una acción agregante pla+uetaria muy
importante y su vida media es muy corta (:7).
+. PRO"T$)L$NDIN$ 42
!a prostaglandina 01 puede formarse directamente, tanto por la v"a
del ácido ara+uidónico, como a partir del ácido 1J &idro/i'
eicosatetraenoico (1J'0E#E), un subproducto dependiente del
citocromo -'2J del ácido ara+uidónico, v"a ciclo'o/igenasa. !a
activación de la ciclo'o/igenasa no solo lleva a la producción de
prostaglandinas, sino +ue además genera radicales libres superó/ido,los cuales producen vasoconstricción, al anular la acción del BC (:1).
DI"('NI/N ENDOTELI$L % P$TOLO)*$ $RDIO,$"'L$R
$omo ya se mencionó, el endotelio disfuncionante se convierte en el
eje fundamental de muc&as patobiolog"as cardiovasculares=
aterosclerosis, &ipertensión arterial, disfunción microcirculatoria,
vasoespasmo, s"ndrome is+uemia'reperfusión y aturdimiento
miocárdico, proliferación de m8sculo liso e &iperplasia de la "ntima. Es
cómplice además del proceso de inamación vascular, coagulopat"as,$$, s"ndrome metabólico y diabetes.
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DI"('NI/N ENDOTELI$L E 4IPERTEN"I/N $RTERI$L 4T$.:
!$" $LL$ DE L$" I(R$" TEN"ION$LE"
$omo es sabido, la 0#A es la entidad cardiovascular más frecuente en
la población adulta (12Q). !as cifras tensionales en s", ocasionandao de órganos blanco este dao a órganos blanco es mediado
través de una v"a nal com8n= la disfunción endotelial. Este aparente
complejo problema, se resume en el &ec&o de +ue en la 0#A está
demostrada una disminución (causa o efecto?) en la producción de
BC. $omo consecuencia de lo anterior, &ay aumento del tono vascular
y se pierden las propiedades 9benécas9 del BC, como lo es su efecto
antipla+uetario y más importante, la pérdida de la in&ibición de las
acciones antiproliferativas y antimitógenas (::).
En sujetos &ipertensos, se demuestra una respuesta vasoconstrictora
'paradójica' a la infusión de acetil'colina en arterias coronarias
epicárdicas y en el territorio de la microcirculación coronaria,
especialmente si e/iste &ipertroa asociada. #ambién se &a
demostrado e/perimentalmente, un efecto paradójico a nivel de las
arterias bra+uiales, conrmando +ue la disfunción endotelial es un
evento sistémico (:). Es posible +ue la disfunción endotelial sea una
manifestación preco de la 0#A y contribuya además a su progresióncl"nica y a otras complicaciones, incluyendo aterosclerosis, infarto,
&ipertroa, dao glomerular (mesangio) etc.
$LTER$IONE" ,$"'L$RE" EN L$ 4T$
Acaba de ser re'denida la 0#A como un sindrome cardiovascular
progresivo con muc&as causas, +ue conduce a daos tanto
funcionales, como estructurales del coraón y del sistema vascular
($ongreso Americano 0ipertensión Arterial %an 3rancisco (EE;;),
Hayo 1JJ2). !a 0#A es la resultante de la conuencia de genes, de
factores del medio ambiente y de factores &umorales y
&emodinámicos a nivel de la vasculatura. Estas fueras ocasionan
disfunción endotelial con cambios en su morfolog"a e inciden también
en aumento de s"ntesis de la matri e/tracelular, ocasionando
rarefacción y repercusión en el proceso de angiogénesis y cambiando
la morfolog"a, crecimiento y disposición de las células del m8sculo liso
(:2). !a adaptación de la estructura vascular, caracteriada por
aumento del cociente media@lu (cociente entre el grosor de la capa
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media vascular y el diámetro de la lu vascular), se inicia en una fase
muy temprana de la 0#A esencial.
Al principio, los cambios funcionan bien localmente y consiguen
mantener la integridad funcional de la vasculatura. $on el paso deltiempo, sin embargo, se vuelven patológicos, causando anomal"as
funcionales de los vasos, disminución de la reserva vascular, is+uemia
y favoreciendo las lesiones de los órganos blanco. !a naturalea de
estas alteraciones var"a de acuerdo con la localiación vascular. En las
arterias de gran calibre, la &ipertensión genera &ipertroa de la t8nica
media, por crecimiento de las células musculares lisas y por los
cambios inducidos en la composición y en la conguración de la
matri e/tracelular de esta capa arterial el resultado, es la e/pansión
de la media &acia la lu del vaso. Esta &ipertroa tiene como
consecuencia especial, una pérdida de la distensibilidad
(9compliance9), es decir, de la capacidad de las grandes arterias para
amortiguar las oscilaciones de la presión intravascular, debidas a la
eyección ventricular intermitente y c"clica. A estos cambios sigue una
elevación de la tensión arterial y al mismo tiempo se genera
sobrecarga card"aca, conducentes a su ve al desarrollo de &ipertroa
ventricular i+uierda (:).
En las arterias pe+ueas o de resistencia, el aumento del cociente
media@lu como respuesta a la &ipertensión, se debe sobre todo a un
proceso de reestructuración o remodelamiento vascular. Este proceso
implica la reorganiación activa de los componentes celulares y no
celulares de la media al rededor de la lu vascular estenosada. !as
células pueden acortarse y perder la capacidad de e/tenderse &asta
su longitud inicial durante la relajación, lo cual reduce la dilatación
má/ima potencial. $omo consecuencia principal de estos cambios
adaptativos, aumenta la resistencia vascular y desciende el ujo
sangu"neo regional. En las arterias coronarias de pe+ueo tamao, el
remodelamiento &ipertensivo se caracteria por una reducción del
ujo sangu"neo má/imo, lo cual signica +ue la reserva coronaria
disminuye.
Esta reserva es vital para asegurar un aporte adecuado de o/"geno al
miocardio durante las situaciones de estrés o esfuero f"sico su
disminución puede originar is+uemia miocárdica y a la postre, infartoagudo del miocardio e incluso muerte s8bita, sin evidencia de dao
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obstructivo de los vasos coronarios. Esto es= 9infarto con coronarias
sanas9.>ale la pena agregar +ue desde el punto de vista de
angiograf"a coronaria, &ay +ue aclarar 9coronarias epicárdicas sanas9.
Esto es lo +ue &a constituido el %"ndrome R cardiológico. 0oy en d"a
se &a demostrado +ue el mayor impacto no lo ejerce solamente elcomponente &emodinámico de la 0#A, pues aun+ue este ocasiona
aumento de la presión arterial y estiramiento con las consecuencias a
nivel del citoes+ueleto, el componente no &emodinámico activa y
e/presa factores de crecimiento, +ue promueven proliferación en una
escala muc&o mayor +ue el proceso de apoptosis, conllevando esto
8ltimo a un dese+uilibrio, cuyo mayor efecto se maniesta sobre el
m8sculo liso, magnicándose la &ipertroa e &iperplasia y alterando
incluso su fenotipo.
E(ETO" DE L$ 4T$ "O+RE L$ !OR(OLO)*$ DEL ENDOTELIO
Además de la disminución en la producción del BC (disfunción
endotelial), la E#' puede estar aumentada o normal. %e &a
encontrado elevada en &ipertensos renovasculares y en 0#A asociada
a aterosclerosis. %igue la polémica, pues debido a su secreción
abluminal, es muy dif"cil su cuanticación y posiblemente solo pueda
detectarse cuando está muy elevada. ndependiente de lo anterior, seestá trabajando en buscar fármacos anti'endotelina y fármacos
antienima convertidora de endotelina, pero parece ser +ue ejercen
acción más &ipotensora +ue anti'&ipertensiva. !a 0#A ocasiona
aumento de la permeabilidad para sustancias de alto peso molecular
y además conlleva a dao estructural de la pared vascular, las cuales
se resumen a continuación= 'Ccasiona aumento de la permeabilidad
para substancias mitogénicas y vasoactivas. 'Aumenta el tamao y el
volumen de la célula endotelial. 'Aumenta el n8mero de las 9tig&t
junctions9 &omocelulares. 'Ccasiona disrupción de las 9junction gaps9
'Aumenta la tasa de replicación endotelial
ENDOTELIN$#I E 4IPERTEN"I/N $RTERI$L
En las etapas iniciales de 0#A esencial, &ay un aumento del tono
simpático y del gasto card"aco posteriormente &ay aumento de la
presión, de la resistencia periférica, &ipertroa vascular e &ipertroa
card"aca. !a E#' produce e/actamente los efectos anteriormente
enunciados y aunado a ello, la E#' aumenta el tono venoso,aumentando la precarga e indirectamente (ley 3ran6 %tarling)
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aumentando el gasto card"aco. En todos los pacientes &ipertensos,
&ay &ipersensibilidad al efecto vasoconstrictor de la E#'7,
independientemente de sus niveles.
EL "I"TE!$ E$ E % DI"('NI/N ENDOTELI$L: P$PEL DE L$+R$DI6'ININ$
*esde 7KJ 3erreira postuló +ue los E$As eran potencialiadores de
la bradi+uinina, pero para ese entonces, el concepto no fue muy
aceptado y se simplicó a +ue lo +ue &ac"an era disminuir la
angiotensina (:F). !a bradi+uinina ejerce efectos benécos a niveles
bio+u"micos, biológicos y cl"nicos o preventivos.
DI"('NI/N ENDOTELI$L % OTR$" ENTID$DE" ,$"'L$RE"
En la $$, en el c&o+ue séptico y en la inamación involucrada en
diferentes entidades nosológicas, la disfunción endotelial incide de
manera directa y amplicadora del dao vascular o tisular. En el
c&o+ue séptico, endoto/inas, lipopolisacáridos o citocinas, inducen la
e/presión de iBC%, &aciendo +ue se produca, de manera sostenida,
en elevadas cantidades (de concentraciones picomolares normales, a
nanomoles) y llevando a una fase de vasodilatación irreversible o
terminal. n la $$, también &ay un aumento del BC, v"a iBC%. En la
inamación. cual+uiera +ue sea su causa, también &ay una relación yreacción compleja con el sistema inmune, involucrando la e/presión
de las moléculas de ad&esión. En coagulopat"as, especialmente en
estados trombóticos, e/iste una disfunción de la &omeostasis
endotelial. 3inalmente en el cáncer, el endotelio permite la
neovasculariación (angiogénesis), necesaria para la supervivencia
del tumor y facilita el proceso metastásico.
DI"('NI/N ENDOTELI$L % $TERO)7NE"I"
El endotelio está "ntimamente ligado al proceso aterogénico en
&umanos.
$TERO)7NE"I"
!a enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el
mundo occidental y para el 1J1J será la primera causa en todo el
planeta (:I). %olo en EE;;, esta ocasiona la muerte cada ao, más
+ue todos los norteamericanos +ue murieron en las grandes guerras
del siglo pasado (:K,J). Huc&as de estas muertes se presentan
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incluso antes de +ue el individuo pueda llegar a un &ospital y de
todas las causas cardiovasculares, la enfermedad coronaria ocupa el
primer lugar, presentándose &asta en un JQ en gente +ue tiene
&ipercolesterolemia. H8ltiples estudios estraticados y de meta'
análisis &an mostrado +ue la disminución de las cifras de colesterolconlleva una signicativa reducción de la tasa de mortalidad no solo
en pacientes +ue &an sufrido un ata+ue card"aco, sino también en
gente +ue aun no &a sufrido un evento is+uémico agudo(7).
#anto in vivo como cl"nicamente, se &a demostrado +ue la
&iperlipidemia ocasiona disfunción endotelial directa, demostrada por
una acción vasoconstrictora (paradójica) a la acetil colina. Este efecto
se presenta incluso antes de e/istir una placa evidente, ya +ue el
endotelio se convierte en un pivote en la cadena del proceso
aterogénico.
($TORE" !ET$+/LIO" % $TERO"LERO"I" (1)
!a distribución de la grasa en el organismo implica un
comportamiento metabólico y aterogénico diferente. !a distribución
de la grasa central (en manana o androide, o concentrada más en el
abdomen) es más aterogénica, en parte, debido a la asociación con
resistencia a la insulina y a niveles más elevados de lipoprote"nas. -orejemplo, &ombres y mujeres con obesidad concentrada en el
abdomen, tienen mayores niveles de glucosa e insulina después de
un e/amen de tolerancia a la glucosa y &oy d"a se sabe +ue en la
grasa abdominal predominan los adipocitos &ipertrócos, los cuales
son células +ue demuestran resistencia a la insulina, +ue son
metabólicamente activas liberando ácidos grasos libres (33A) a partir
de la lipólisis, los cuales intereren con la depuración de la insulina y
e/acerban la &ipertrigliceridemia. Además, no solo se comportancomo una célula inamatoria, sino +ue también alteran el mecanismo
de la saciedad a través de la liponectina (:). !a mejor manera de
establecer esta anormalidad es tomando la relación abdomen@cadera
o simplemente el per"metro abdominal, el cual se correlaciona mejor
para enfermedad coronaria +ue con el "ndice de masa corporal,
especialmente en mujeres menopáusicas (normal= &asta IIcm en
mujeres y 7J1 cm en &ombres).
PROE"O DE L$ $TERO)7NE"I"
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!a aterogénesis es la resultante de una disfunción endotelial y la
consecuencia de la perdida de la integridad vascular. !a disfunción
endotelial puede ser causada por efectos genéticos, bio+u"micos y
&emodinámicos, inuenciados por los conocidos factores de riesgo,
además de los llamados emergentes= Aumento de la -$Gultrasensible, brinógeno, &ostilidad y s"ndrome metabólico entre
otros. !a fracción del colesterol !*! es uno de los mecanismos
desencadenantes más frecuente. %e produce una alteración en la
ar+uitectura del endotelio simplemente por someter modelos
animales a dietas ricas en colesterol. %e ocasiona además un cambio
en el fenotipo del endotelio, cambiando su estructura 9lisa9 por una
estructura 9pegajosa9, facilitando la ad&esión del monocito.
L$ EN(ER!ED$D $TERO"LER/TI$
!as lesiones ateroscleróticas están constituidas por dos estadios
denidos= la estr"a grasa, +ue puede estar presente desde la nie e
incluso desde la vida fetal (&ijos &omocigotos de madres
dislipididémicas) y +ue está constituida por el acumulo de colesterol
(esteryl de colesterol), macrófagos, linfocitos # y células de m8sculo
liso, junto a complejos lipoprote"na'proteoglicano ingeridos por las
células espumosas y la placa aterosclerótica, +ue está constituida porun n8cleo lip"dico rodeado de una capa brosa formada a partir de la
s"ntesis de colágeno, elastina y proteoglicanos, sintetiados por
células del m8sculo liso y macrófagos +ue &an migrado a la "ntima
().
PROE"O DE INIIO DE L$ E"TR*$ )R$"$8
El simple aumento de la fracción !*! del colesterol (lipoprote"na de
baja densidad), ocasiona dao directo sobre el endotelio, el cual
pierde sus propiedades de 9portero9, facilitando as" el paso del !*!
&acia el espacio subendotelial, en donde se inicia su o/idación (2). El
!*!, inicialmente medianamente o/idado, e/presa moléculas de
ad&esión como >$AH (>ascular $ell Ad&esion Holecula) y
+uemo+uinas como H$-'7 (Honocyte $&emoattractant -rotein'7) y
H$%3 (Honocyte $olony'%timulating 3actor). $omo consecuencia de
esto, el endotelio cambia su fenotipo y se torna en una supercie
rugosa y pegajosa, &aciendo +ue el monocito se ad&iera a su
supercie, facilitando +ue migre a la sub"ntima (). El monocito se
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transforma en macrófago activado, siendo de crucial importancia su
capacidad o/idar el !*!.
Este !*! o/idado ya no se une a su receptor espec"co o nativo para
la formación de algunas &ormonas, sino +ue lo &ace a otro tipo dereceptor llamado basuriego o carroero (9scavenger9), el cual tiene la
propiedad de no sufrir infrarregulación. Esto es, no cierra su
compuerta y una ve saturado no se borra , sino +ue por el contrario,
sigue incorporando colesterol !*!, de tal manera +ue se &inc&a y se
origina de este modo la célula espumosa, +ue no es otra cosa +ue un
macrófago &enc&ido de grasa (F). -or otro lado, el macrófago libera
citocinas como la interleucina 7 (!'7) la cual causa mayor
proliferación de macrófagos y estimula al m8sculo liso para +ue
prolifere y produca factores de crecimiento, +ue van nalmente a
aumentar o estimular la proliferación y migración de estas células .
!os linfocitos # también se acumulan en la lesión grasa y contribuyen
de esta manera al proceso inamatorio crónico de la aterosclerosis
(I).
ON"E'ENI$" $TERO)7NI$" DE L$ DI"('NI/N
ENDOTELI$L
;na ve instaurada la disfunción endotelial se produce una cadena deeventos, casi en forma de efecto 9dominó9, &asta llevar a un estado
de vasculatura alterada y propensa a eventos is+uémicos agudos
(2J). S0iperproducción de radicales libres S-érdida del control del
tono vascular SAumento de la ad&esión pla+uetaria SAumento de
ad&erencia para el leucocito'monocito SGeducción en la producción
del BC SGeducción en la producción de otros in&ibidores de
crecimiento (-D1) SAumento en la producción de estimuladores de
factores de crecimiento SAumento en el depósito de l"pidos
(OR!$I/N DE L$ PL$$ $TERO"LER/TI$
!a formación de la estr"a grasa es un proceso dinámico y el &ec&o de
+ue progrese a mayor velocidad en el tiempo depende de factores de
riesgo asociados, del tiempo de e/posición a los mismos y de la carga
genética. !as moléculas biológicamente activas involucradas en la
aterogénesis participan en la activación y proliferación de la placa
aterosclerótica, en la cual intervienen el endotelio, las pla+uetas, el
m8sculo liso, los monocitos'macrófagos, las citocinas y diferentesfactores de crecimiento y moléculas de ad&esión. El n8cleo lip"dico se
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!&"'LO LI"O % PL$$ $TERO"LER/TI$
El m8sculo liso tiene un papel crucial en este proceso. Bormalmente
el m8sculo liso tiene un fenotipo contráctil, el cual es responsable de
las respuestas tanto vasodilatadoras como vasoconstrictoras. !ascélulas de m8sculo liso +ue &an migrado de la media al espacio
subendotelial, cambian su fenotipo a un fenotipo sintético (fetal).
Estas células sintéticas proliferan, captan la fracción !*! del
colesterol y sintetian cantidades enormes y anormales de colágeno,
elastinas y proteoglicanos. *e esta manera, las células del m8sculo
liso +ue son contráctiles en la media, llegan a ser fenot"picamente
diferentes cuando migran a la "ntima. !as poliaminas tales como la
putrecina, la espermidina y la espemia, están involucradas en la
migración y transición &acia un fenotipo sintético (21).
Este proceso se &ace más complejo por la interacción de una serie de
mitógenos y de factores de crecimiento, siendo uno de los más
importantes el -*D3 (factor de crecimiento derivado de la pla+ueta),
el cual interact8a en diferentes receptores y ocasiona una rápida y
transitoria entrada de calcio intracelular, +ue conlleva a un aumento
en la s"ntesis de *BA a nivel del m8sculo liso, facilitando la
proliferación y migración del m8sculo liso, además devasoconstricción. El -*D3 interact8a también con otros factores de
crecimiento, como el D3'7 (factor de crecimiento similar a la
insulina), +ue promueve su migración y proliferación.
L$ PL$$ O!PLI$D$
-or est"mulos reológicos, f"sicos, &umorales o de estrés, la placa
(especialmente si su n8cleo lip"dico es muy blando o inmaduro, o si su
capa brosa es muy débil), puede fracturarse, e/poniendo el material
del n8cleo, el colágeno y en general, los constituyentes de la
neo"ntima al torrente sangu"neo, activando el proceso de coagulación
y propendiéndose por la formación del trombo, el cual puede ocluir
totalmente la lu del vaso, pudiendo ocasionar muerte s8bita
(arr"tmica), o infarto agudo. %i la lu se ocluye parcialmente, se va a
producir la asociación de trombo'vasoespasmo, manifestada
cl"nicamente como angina inestable (2:)
$TEROTRO!+O"I"
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A la lu de los conocimientos actuales, el proceso aterosclerótico
desempea un important"simo papel en la morbi'mortalidad
cardiovascular y como factor desencadenante y amplicador de la
disfunción endotelial. %in embargo, el ser &umano vive con
aterosclerosis y lo +ue lo mata es la aterotrombosis. $omo ya semencionó, durante el proceso de aterotrombosis se involucran
m8ltiples mecanismos interactuantes, tales como genes, endotelio,
monocito'macrófago, pla+uetas, m8sculo liso, radicales libres,
citocinas (dentro de ellas el interferón gamma), !*!'!*! o/idado,
obesidad, taba+uismo, &ipertensión arterial, deciencia estrógenica,
diabetes mellitus, envejecimiento, !-(a), fuera roamiento,
catecolaminas, moléculas de ad&esión, factor tisular, brinógeno,
prote"na $ reactiva (inamación, virus, bacterias), factor >onTillebrand, &omociste"na, -ai'7, resistencia a la insulina y receptores
--AGs gamma, entre otros (2).
El material e/puesto por la placa aterosclerótica es el material más
trombogénico &asta la fec&a conocido y es precisamente esta
e/posición del material del n8cleo de la placa, la +ue origina la
trombosis (aterotrombosis), responsable de la siopatolog"a de los
eventos is+uémicos agudos (22). !o +ue &ace +ue una placa estable
se convierta en inestable en un momento dado 'y sin previo aviso' esla interacción no lineal de cuatro factores= el grosor de la capa brosa,
el tamao del n8cleo lip"dico, el grado de inamación de la capa
brosa y el estado redo/ circundante. !a apoptosis de la célula
muscular lisa, es uno de los mecanismos +ue probablemente
conducen a degradación de la capa brosa de la placa. #ambién
puede deberse a la e/presión de diferentes metaloproteinasas por
parte del macrófago activado, +ue llevar"an a la degradación del
colágeno tipo de dic&a capa (2,2F,2I,2K). -or otra parte, elendotelio disfuncionante y las pla+uetas, e/presan moléculas de
ad&esión >$AH, !AH y -' selectina, las cuales activan el monocito'
macrófago para +ue produca metaloproteinasas y factor tisular y
citocinas +ue mediante la cadena inamatoria, magnican el proceso
aterotrombótico.
;na placa estable puede, dependiendo del grado de disrupción,
generar la formación de un trombo masivo, o autodetener el proceso,
bien sea por saturación de los receptores de glicoprote"na ba
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(D-ba) por parte del brinógeno, o por &iperactividad del sistema
brinol"tico, abortándose en ambos casos el proceso aterotrombótico.
-ero +ué puede &acer +ue una placa estable, en algunos casos
microscópica, se desestabilice? A la lu de la evidencia actual, el
estado redo/ de la ona de la placa (radicales libres), puede iniciar elproceso apoptótico del m8sculo liso, con disminución cr"tica del
componente brótico. Además, fueras mecánicas e inamatorias se
involucran interactivamente en este proceso.
EL'L$RID$D DE L$ PL$$ INE"T$+LE: %e &a demostrado +ue la
placa inestable es rica en ésteres de colesterol, en linfocitos # y en
macrófagos y es pobre en células de m8sculo liso. < aun+ue
obviamente &ay metaloproteinasas +ue degradan la capa brosa, el
macrófago activado e/presa factor tisular (J), el principal
desencadenante de la v"a e/tr"nseca de la coagulación y también del
proceso trombogénico, en presencia de un endotelio disfuncionante
y@o de una placa compleja (7,1).
L$ IN(L$!$I/N O!O $'"$ % !$R$DOR$ DEL D$O
,$"'L$R
$omo se mencionó anteriormente, la inamación sistémica (como la
observada en enfermedades del colágeno, enfermedad periodontal,etc) facilita la complicación de una placa aterosclerótica en un
momento dado (:). Es as" como los reportes de 3raming&am &an
demostrado +ue enfermos con las patolog"as antes mencionadas,
&acen más infartos o anginas inestables, +ue anginas crónicas
estables (). Es de gran importancia la celularidad en las placas
complicadas, en donde los macrófagos y los linfocitos # act8an y
desempean un papel pro'inamatorio adicional. !a prote"na $
reactiva (-$G) medida en forma ultrasensible (us), es un reactante y
un marcador de inamación de la pared vascular. %e &a establecido,
en diferentes estudios, el valor pronóstico del la -$Gus para predecir
mayor riesgo de desenlaces, e incluso de recurrencia de infarto en
enfermos +ue abandonan el &ospital con altos rangos de -$Gus.
*e igual forma, en un estudio en población femenina, el mayor
predictor de morbi'mortalidad cardiovascular estuvo dado por
fracción 0*! del colesterol bajo y -$Gus elevada. %e postula +ue uno
de los mecanismos mediante los cuales las estatinas tienen granimpacto en prevenir desenlaces, independiente de las cifras del
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colesterol, es a través de sus efectos pleiotrópicos, en este caso,
logrando una disminución de la -$G. A&ora bien, la pregunta clave es=
se debe solicitar de forma generaliada la -$Gus para predecir riegos?
Ante la evidencia y el consenso actual, la respuesta ser"a +ue
solamente debe solicitarse a sujetos con riesgo intermedio, paraestraticar mejor dic&o riesgo, es decir, cuando la -$Gus está alta, la
persona pasar"a a nivel de riesgo alto.
$uando la -$Gus está dentro del rango normal, al individuo se lo
maneja como riesgo intermedio, de acuerdo con las metas
actualiadas del A#- (Uulio 1JJ). #ambién se &a reportado, en una
serie de estudios, +ue algunas infecciones crónicas, como las
causadas por 0elicobacter pilory, $lamidya pneumonie y
$ytomegalovirus, entre otros, se asocian a procesos ateroscleróticos y
se &a planteado incluso, la conveniencia del uso de antibióticos como
terapia coadyuvante en enfermos con ateroscleosis.
7L'L$" PRO)ENITOR$" ENDOTELI$LE"
Estudios recientes &an identicado una población especial de células
denominadas células progenitoras endoteliales, +ue se pueden aislar
a partir de monocucleares circulantes y de medula ósea. !a evidencia
obtenida en el laboratorio sugiere +ue estas células e/presan unn8mero de marcadores de supercie espec"cos de células
endoteliales y muestran también, las caracter"sticas propias de estas
células $uando estas células se inyectan a animales con enfermedad
is+uémica, se incorporan rápidamente en los sitios en los +ue &ay
dao endotelial, iniciando un proceso de neovasculariación o
angiogénesis.
ONL'"IONE"
!a endoteliolog"a &a &ec&o cambiar la concepción de la medicina
vascular, al encontrar +ue el endotelio no era simplemente un
conjunto células 9tapiadoras cual celofán9. El descubrimiento de la
biolog"a del endotelio (denitivamente, estratégicamente situado), &a
permitido comprender y entender +ue la biolog"a molecular conuye
en y &acia un punto, el cual encierra los principios y misterios de
salud y enfermedad, muerte y vida. Vue el e+uilibrio y@o la integridad
del endotelio, es sinónimo de preservación de cantidad y calidad de
vida y de preservación de la especie. Vue la prevención primaria debeser el objetivo para impedir un endotelio disfuncionante, cómplice o
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culpable de las entidades más &omicidas, +ue un medio ambiente,
libre en lo posible de polución, permitirá +ue la especie &umana
contin8e sus pasos por la tierra (independientemente de la violencia)
y +ue los médicos podemos ofrecerle a nuestros pacientes con estos
conocimientos y con una farmacolog"a adecuada, una mayor cantidady calidad de vida, aplicando la ciencia en su dimensión perfecta, la
cual deberá ser el bienestar del &ombre. El endotelio nos muestra +ue
aun &ay una lu al nal del t8nel.
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