Efectos inmediatos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido en la actividad laríngea de sujetos con
esfuerzo vocal constante
Andrés Fernando Delprado Aguirre
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Maestría en Fisiología
Bogotá, Colombia
2019
Efectos inmediatos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido en la actividad laríngea de sujetos con
esfuerzo vocal constante
Andrés Fernando Delprado Aguirre
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Magister en Fisiología
Directora:
Flga., MsC. Luisa Fernanda Ángel Gordillo
Docente Departamento de la Comunicación Humana
Línea de Investigación:
La voz como herramienta de trabajo
Grupo de Investigación:
Voz, habla y deglución
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Maestría en Fisiología
Bogotá, Colombia
2019
A mi madre y mi hermana, quienes, a pesar de
sus propios apuros, me alentaron a culminar
esta difícil empresa. Ustedes son mis heroínas
personales.
Agradecimientos
Manifiesto mi más profundo agradecimiento a la profesora Luisa Fernanda Ángel; por
aceptar el reto de edificar conjuntamente este trabajo, aun cuando ni siquiera existían los
cimientos. Asimismo, debo reconocer que la culminación de este proyecto se debe en gran
parte a su apoyo inagotable, su sabia guía, su extensa experticia, su calma determinada
frente a los contratiempos, su increíble compasión y su empatía, cualidades que admiro
sinceramente y que espero demostrar algún día para iluminar el camino de otros así como
usted iluminó el mío. Agradezco igualmente al profesor Carlos Calvache por sus valiosas
apreciaciones en las distintas etapas de este proyecto. A Martha Peña y Alejandro Múnera
por la pertinencia de sus sugerencias metodológicas a lo que, en ese entonces, era un
mero esbozo de este manuscrito. También agradezco a Ángela Atará por el tiempo
invertido en los análisis audioperceptuales aplicados a las muestras de esta investigación.
A Cristian González por su compañía en los momentos más oscuros y por dedicar sus
esfuerzos a reinterpretar la estadística de modo que fuera comprensible para mí. A Diana
Moscoso por caminar a mi lado y finalizar otra más de nuestras aventuras compartidas,
igualmente a Saida Carmona, Alejandra Martínez, Magally Ramírez y Álvaro Barón, por
unirse a la proeza. A la Maestría en Fisiología, por acogerme sin reserva; en especial, al
profesor Miguel Eduardo Martínez por darme la oportunidad de reflexionar acerca de la
difícil tarea de ser docente. A Yorladis, Alexandra y Franco, sin ustedes no lo hubiera
logrado. Finalmente, agradezco de todo corazón a los docentes participantes de esta
investigación.
Resumen y Abstract IX
Resumen
Los docentes son profesionales de la voz con alto riesgo de desarrollar patologías vocales
a causa de su ocupación. Para enfrentar esta problemática, suelen usarse ejercicios con
tracto vocal semiocluido (TVSO), una estrategia de educación/rehabilitación empleada
para generar un cambio en el patrón de vibración de los pliegues vocales, minimizando el
riesgo de lesión vocal al reducir el estrés de colisión al que se someten los tejidos. Diversos
reportes han indicado que este tratamiento tiene efectos en el cociente de cierre (CQ),
medida indirecta del estrés de colisión. Este estudio prospectivo, analítico, pretest-postest,
tuvo por objetivo examinar el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la actividad
laríngea de profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal. Para ello,
se registraron muestras de 43 profesores antes, durante y después de la realización de
dos ejercicios con TVSO (vibración lingual y fonación en tubos). Las muestras de
electroglotografía (EGG) fueron analizadas para obtener el CQ. Los resultados indicaron
una diferencia significativa al comparar los valores del CQ antes y durante la realización
de ambos ejercicios. No se encontraron cambios en este parámetro después de ejecutar
la actividad. Estos hallazgos concuerdan con reportes previos en los cuales el CQ tiende
a aumentar durante la fonación en tubos, contrariamente la realización de la vibración
lingual tiende a decrecer el valor del CQ. Es posible que este comportamiento se deba a
los mecanismos biomecánicos particulares de cada ejercicio. Se proponen estudios a
futuro para profundizar en esta temática.
Palabras clave: Tracto vocal semiocluido, fonación en tubos, vibración lingual,
electroglotografía.
X Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Abstract
Teachers are among those professionals who rely heavily on their voices, placing them at
high risk of developing vocal pathologies. To prevent against voice disorders, a clinician
may introduce a client to semi-occluded vocal tract (SOVT) exercises. SOVT exercises are
implemented to induce a change in the vibration pattern of the vocal folds, thus, mitigating
the risk of vocal lesions by reducing the collision stress applied to the vocal fold tissues. A
variety of reports have indicated that this treatment has positive effects on an individual’s
closed quotient (CQ), an indirect measure of collision stress. This present study aims to
examine the physiological effects of two different SOVT exercises on larynx activity in
teachers who experience constant vocal effort, but lack vocal pathology. There were 43
teachers who participated, all of whom were recorded before, during, and after executing
two SOVT exercises (tongue trill and resonance tubes). Electroglottographic data revealed
that both exercises had a significant difference of CQ scores when conditions before and
during were compared. These findings align with previous research that states that CQ
increases during phonation through resonance tubes whereas execution of tongue trills
decreases CQ values. This behavior may occur due to the particular biomechanical
mechanisms of each exercise. Future research is needed to understand this topic more
deeply.
Keywords: Semi-occluded vocal tract, tube phonation, tongue trill,
electroglottography.
MeSH: voice physiology, voice training, vocal cords/physiology.
Contenido XI
Contenido
Pag.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de abreviaturas, siglas y símbolos ................................................................... XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Antecedentes investigativos ................................................................................... 5 1.1 Ejercicios con una fuente de vibración ............................................................... 5
1.1.1 Nasales ........................................................................................................... 5 1.1.2 Zumbidos ......................................................................................................... 6 1.1.3 Manipulaciones ................................................................................................ 8 1.1.4 Fonación en tubos ........................................................................................... 8 1.1.5 Máscara semiocluida ..................................................................................... 10
1.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración ............................................................ 11 1.2.1 Vibraciones .................................................................................................... 11 1.2.2 Resistencia en el agua................................................................................... 12 1.2.3 Fonación con dispositivos vibratorios de presión positiva .............................. 14
1.3 Múltiples ejercicios ........................................................................................... 15 1.3.1 Dos ejercicios ................................................................................................ 15 1.3.2 Tres ejercicios ............................................................................................... 17 1.3.3 Más de tres ejercicios .................................................................................... 17
2. Planteamiento del problema .................................................................................. 21
3. Justificación ........................................................................................................... 23
4. Objetivos ................................................................................................................. 25 4.1 Objetivo general ............................................................................................... 25 4.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 25
5. Marco teórico .......................................................................................................... 26 5.1 Teorías de fonación .......................................................................................... 28
5.1.1 Comportamiento aerodinámico ...................................................................... 28 5.1.2 Teoría mioelástica-aerodinámica ................................................................... 30 5.1.3 Teoría de cuerpo cubierta .............................................................................. 33 5.1.4 Teoría de oscilación autosostenida inducida por flujo .................................... 36
XII Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
5.2 Biomecánica de la fonación .............................................................................. 41 5.3 Electroglotografía .............................................................................................. 46 5.4 Tracto vocal semiocluido ................................................................................... 57
5.4.1 Ejercicios con una fuente de vibración .......................................................... 64 5.4.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración ......................................................... 81
5.5 Aprendizaje motor ............................................................................................. 86 5.5.1 Condiciones de la práctica ............................................................................ 98 5.5.2 Condiciones de retroalimentación................................................................ 100
6. Metodología .......................................................................................................... 103 6.1 Participantes ................................................................................................... 103 6.2 Tareas fonatorias ............................................................................................ 104 6.3 Equipos y análisis ........................................................................................... 105 6.4 Análisis estadístico ......................................................................................... 106
7. Resultados ........................................................................................................... 107 7.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios ............... 107 7.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ .............................................. 108 7.3 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la fonación en tubos ........... 111 7.4 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la vibración lingual ............. 115
8. Discusión .............................................................................................................. 119 8.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios ............... 119 8.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ .............................................. 123 8.3 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la fonación en tubos ................ 125 8.4 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la vibración lingual .................. 126 8.5 Limitaciones potenciales del estudio ............................................................... 127 8.6 Conclusiones .................................................................................................. 128 8.7 Recomendaciones .......................................................................................... 129
A. Anexo: Glosario ................................................................................................... 131
Referencias ................................................................................................................. 141
Contenido XIII
Lista de figuras
Pag.
FIGURA 1. Flujo de partículas a través de un ducto que modifica su diámetro .............. 29
FIGURA 2. Esfuerzo contra tensión para una fibra del tiroaritenoideo canino ................ 31
FIGURA 3. Esfuerzo contra tensión para un músculo tiroaritenoideo canino .................. 32
FIGURA 4. Esfuerzo contra tensión para el epitelio de un pliegue vocal canino ............. 35
FIGURA 5. Ajustes laríngeos típicos de la interacción entre el cuerpo y la cubierta ....... 36
FIGURA 6. Representación de los pliegues vocales en modelo de una masa ............... 38
FIGURA 7. Representación de los pliegues vocales en modelo de tres masas .............. 39
FIGURA 8. Eficiencia glótica. Salida acústica en función de la amplitud glótica ............. 44
FIGURA 9. Etrés de colisión en función de la amplitud glótica ....................................... 44
FIGURA 10. Economía vocal. Salida acústica en función del daño al tejido ................... 45
FIGURA 11. Onda EGG y su relación con el movimiento de los pliegues vocales ......... 49
FIGURA 12. Flujo de corriente entre los dos electrodos ................................................. 51
FIGURA 13. Algunos ciclos graficados en la forma de onda de la EGG y del Lx. ........... 52
FIGURA 14. Método de umbral para calcular las fases abierta y cerrada ....................... 54
FIGURA 15. Flujo de corriente por la laringe y tejidos circundantes ............................... 55
FIGURA 16. Componentes de la impedancia acústica ................................................... 60
FIGURA 17. Componentes de reactancia y resistencia del tracto vocal ......................... 60
FIGURA 18. Impedancia acústica del tracto vocal .......................................................... 61
FIGURA 19. Cálculos de impedancia del tracto vocal .................................................... 62
FIGURA 20. Sistema de control simple .......................................................................... 87
FIGURA 21. Sistema de control de bucle cerrado .......................................................... 88
FIGURA 22. Sistema de control de bucle abierto ........................................................... 90
FIGURA 23. Distintos tipos de retroalimentación ...........................................................101
FIGURA 24. Comportamiento del CQ para el ejercicio de fonación en tubos ................107
FIGURA 25. Comportamiento del CQ para el ejercicio de vibración lingual ...................108
FIGURA 26. Valores del CQ en ambos periodos para cada grupo ................................109
FIGURA 27. Valores del CQ según el periodo de ejecución ..........................................110
FIGURA 28. Tendencia del CQ según periodo de ejecución para cada grupo ..............110
FIGURA 29. Interacción de los tratamientos en cada uno de los grupos .......................111
FIGURA 30. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3 .................112
FIGURA 31. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO3 ...................112
FIGURA 32. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3 .............113
FIGURA 33. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO9 .................113
FIGURA 34. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO9 ...................114
FIGURA 35. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36 ...............114
XIV Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 36. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36 .......... 115
FIGURA 37. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19 .................. 116
FIGURA 38. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO19 ................... 116
FIGURA 39. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19 .................. 116
FIGURA 40. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO30 ................... 117
FIGURA 41. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO30 ................... 118
FIGURA 42. Onda EGG después de la vibración lingual en el sujeto TVSO30 ............. 118
Contenido XV
Lista de tablas
Pag.
TABLA 1. Distintos tipos de oscilación ........................................................................... 28
TABLA 2. Esquemas para nombrar las capas del pliegue vocal .................................... 34
TABLA 3. Fuerzas mecánicas que inciden en los pliegues vocales durante la fonación 42
TABLA 4. Parámetros de la EGG .................................................................................. 53
TABLA 5. Fenómenos físicos provocados por los ejercicios con TVSO ......................... 58
TABLA 6. Distintas clasificaciones propuestas para los ejercicios con TVSO ................ 63
TABLA 7. Componentes de los esquemas de recuperación y reconocimiento .............. 92
TABLA 8. Descripción del movimiento según diferentes etapas del aprendizaje motor . 93
TABLA 9. Comparación del aprendizaje y memoria declarativa y procedural ................ 95
TABLA 10. Condiciones de la práctica ........................................................................... 96
TABLA 11. Condiciones de retroalimentación. ............................................................... 97
TABLA 12. Características del CQ. ...............................................................................106
TABLA 13. Comparación de las medias del CQ por ejercicio y tiempo de medición .....107
Contenido XVI
Lista de abreviaturas, siglas y símbolos
Abreviaturas y siglas Abreviatura Término
Amp Amplitud pico a pico QOQ Cuasi-cociente de apertura CP Fase cerrada del ciclo glótico CQ Cociente de cierre EGG Electroglotografía F0 Frecuencia fundamental Lx Curva de excitación laríngea OP Fase abierta del ciclo glótico OQ Cociente de apertura PTP Umbral de presión fonatoria SLc Tasa de cierre de los pliegues vocales SLo Tasa de apertura de los pliegues vocales T0 Periodo fundamental TVSO Tracto vocal semiocluido
Símbolos del alfabeto fonético internacional Símbolo Término
/m/ Consonante nasal, bilabial, sonora /n/ Consonante nasal, alveolar, sonora /ɲ/ Consonante nasal, palatal, sonora /ŋ/ Consonante nasal, velar, sonora /β/ Consonante fricativa, bilabial, sonora /v/ Consonante fricativa, labiodental, sonora /z/ Consonante fricativa, alveolar, sonora /ʒ/ Consonante fricativa, posalveolar, sonora
/ʃ/ Consonante fricativa, posalveolar, sorda
/ð/ Consonante fricativa, linguodental, sonora /a/ Vocal abierta anterior no redondeada /i/ Vocal cerrada anterior no redondeada /u/ Vocal cerrada posterior redondeada
Introducción
Los individuos que dependen de sus voces para funcionar exitosamente en sus
ocupaciones son considerados como profesionales de la voz (Raphael & Sataloff, 1991);
dentro de esta categoría de trabajadores sobresalen los profesionales de la educación
(Coelho, 1998). Durante las últimas décadas, el número de profesionales de la voz se ha
incrementado de forma asombrosa y la tendencia es que continúe en crecimiento. Sin
embargo, los problemas crónicos del mecanismo vocal relacionados con la demanda
laboral también se han acentuado, especialmente en los docentes quienes parecen tener
más riesgo de desarrollar desórdenes de voz en comparación con otros profesionales de
la voz (Cantor Cutiva, Vogel, & Burdorf, 2013; Munier & Farrell, 2016). Según estimaciones
internacionales, la prevalencia de desórdenes vocales en los docentes es de un 80%
(Martins, Pereira, Hidalgo, & Tavares, 2014); y para el contexto colombiano, el efecto del
desorden vocal es tal, que según lo reportado por Cantor Cutiva & Burdorf (2015), los
costos por concepto de atención médica y productividad relacionados con un problema en
la voz de un docente, equivalen al 37% del salario mínimo aproximadamente.
En la práctica diaria, se observa que los programas de higiene vocal, la amplificación vocal
(Atará Piraquive & Ángel Gordillo, 2018) y la terapia confidencial (Colton & Casper, 1990,
como se citó en Ángel, 2017) han liderado como estrategias terapéuticas para prevenir la
aparición de desórdenes de voz en docentes. De acuerdo con Titze (2006) este tipo de
entrenamiento está basado en la premisa de que la lesión vocal puede minimizarse si las
dosis de vibración y el estrés de colisión son reducidas. Así, la intensidad vocal puede
mantenerse pero provocando menor daño mecánico a los tejidos. Los ejercicios con tracto
vocal semiocluido (TVSO) aparecieron en el contexto terapéutico como un grupo de
maniobras que modifican la presión de aire necesaria para la producción de voz,
provocando una ligera separación de los pliegues vocales, moderando así el daño que se
imparte a los tejidos del pliegue vocal durante la fonación (Titze, 2006, 2018).
2 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Las investigaciones encontradas hasta el año 2018, coinciden en que los ejercicios con
TVSO pueden considerarse como un tipo de entrenamiento orientado a la economía vocal,
puesto que han demostrado resultados positivos en la función vocal. Su ejecución mejora
los subprocesos de respiración, fonación y resonancia; provocando modificaciones
conducentes a la economía vocal. Aun así, el comportamiento del contacto de los pliegues
vocales cuantificado mediante el cociente de cierre (CQ por sus siglas en inglés) no es del
todo claro y parece depender del tipo de ejercicio, del nivel de entrenamiento de los sujetos
que ejecutan los ejercicios, de la cantidad de ejercicios o del tiempo invertido en
ejecutarlos. Dado que los investigadores insisten en la utilidad de la electroglotografía
(EGG, por sus siglas en inglés) como herramienta de medición y considerando que estos
ejercicios modifican el patrón de vibración de los pliegues observados mediante
estroboscopia o videokimografía, así mismo, el proceso de fonación es susceptible de ser
medido mediante EGG.
Partiendo de estas premisas, resulta conveniente investigar los efectos que los ejercicios
con TVSO producen en la fisiología fonatoria de los profesores. Según Cantor Cutiva et al.
(2013) esta población se encuentra en mayor riesgo de desarrollar desórdenes de voz
dado que no suelen contar con entrenamiento previo para usar su voz adecuadamente, un
tratamiento basado en la economía vocal puede ser benéfico para esta población. Hasta
la fecha, solo se encontró que el estudio de Mailänder et al. (2017) evaluó los efectos
fisiológicos de la terapia de resistencia en el agua cuando es aplicada de forma aislada en
docentes; demostrando resultados positivos. A nivel local, solo el estudio de Calvache
(2016) examinó los efectos de los ejercicios con TVSO pero lo hizo con sujetos entrenados.
Por lo tanto, estas estrategias deben ser exploradas en el contexto colombiano.
En consecuencia, el presente texto sintetiza el trabajo de investigación del autor para optar
al título de Magister en Fisiología. Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, el
propósito del estudio fue examinar el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la
actividad laríngea de profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal. El
escrito se organiza en ocho capítulos para contextualizar los hallazgos: los antecedentes
investigativos presentan una revisión de los beneficios reportados de los ejercicios con
TVSO hasta el año 2018. En el planteamiento del problema, la justificación y los objetivos
se delimita el objeto de la investigación y se exponen los objetivos del proyecto. En el
marco teórico se abordan las teorías vigentes que explican la oscilación como fenómeno
Introducción 3
físico primordial de la producción de sonido. Se presenta la EGG como herramienta para
cuantificar el grado de contacto de los pliegues vocales. Se exponen en detalle los
ejercicios con TVSO, sus objetivos y el sustento teórico. Por último, se abordan los
principios que influencian la adquisición, retención y transferencia de un control motor ágil
y flexible. La metodología describe los criterios de inclusión y exclusión de los participantes,
las tareas fonatorias propuestas para el experimento, los equipos de medición usados y el
análisis estadístico planteado para tratar los datos. Los resultados exponen los hallazgos
provenientes del tratamiento estadístico y de los análisis cualitativos de las ondas de EGG.
Finalmente, en la discusión se interpretan los hallazgos a la luz de la literatura, se
presentan las conclusiones del estudio y se ofrecen recomendaciones para estudios a
futuro.
Para terminar, se advierte al lector que los términos clave se consignaron en el Anexo A
en forma de glosario para evitar los incisos explicativos de forma recurrente. Asimismo, se
aclara que el concepto collision stress será tratado como estrés de colisión únicamente
cuando se refiera a la biomecánica de la fonación. El término español estrés es una
traducción literal de la palabra inglesa stress que se ha expandido en la literatura
fonoaudiológica en lengua castellana a pesar de no ser el más preciso. En física, el
esfuerzo indica cuán intensamente se distribuye una fuerza sobre un área determinada.
En biomecánica laríngea, collision stress hace referencia a la distribución de la fuerza por
área de tejido que se contacta en ambos pliegues vocales. Así pues, una adaptación más
rigurosa del término sería esfuerzo de colisión. No obstante, con el ánimo de evitar
confusiones por el uso del concepto físico más acertado, en este trabajo se mantuvo la
traducción de alto uso en la literatura hispana estrés de colisión.
1. Antecedentes investigativos
Los ejercicios con TVSO son un grupo de tareas vocales ampliamente usadas en
educación y rehabilitación vocal. Los efectos de esta estrategia terapéutica se han
expuesto en diferentes investigaciones, con distintos niveles de evidencia y en poblaciones
sanas así como en sujetos con disfonía. En este apartado se presenta una revisión de los
beneficios de los ejercicios con TVSO que utilizan una sola fuente de vibración, así como
de aquellos que imparten una segunda fuente de vibración en el tracto vocal. En el primer
grupo, únicamente oscilan los pliegues vocales para enviar sonido a través del tracto vocal,
en cambio, en el segundo grupo además de los pliegues vocales, se añade una fuente
adicional de oscilación que puede ser parte del tracto vocal (labios o lengua) o un objeto
externo (agua para burbujeo u otros aditamentos). Considerando que los estudios
utilizaron indiscriminadamente distintas herramientas para caracterizar los efectos de los
ejercicios de una y dos fuentes sobre el mecanismo vocal, en este trabajo solo se
incluyeron las investigaciones que contemplaron dentro de su metodología: 1) mediciones
aerodinámicas, 2) registro del movimiento de los pliegues vocales, 3) cuantificación del
contacto de los pliegues vocales, 4) registros electrofisiológicos durante la fonación o 5)
imagenología del tracto vocal. En consecuencia, no se tuvo en cuenta las mediciones de
calidad de vida, audio-perceptuales, kinestésico-perceptuales y acústicas, puesto que no
dan cuenta directa de los procesos fisiológicos subyacentes a la producción vocal.
1.1 Ejercicios con una fuente de vibración
1.1.1 Nasales
Los efectos de este ejercicio se investigaron en sujetos con disfonía orgánica (Vlot et al.,
2017), disfonía por tensión muscular (Ogawa et al., 2014, 2013) y una mezcla de ambas
condiciones (Hosokawa et al., 2012). En todos los casos, se señala al humming como una
alternativa exitosa para la rehabilitación de la hiperfunción vocal. Los autores reportaron
6 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
que la maniobra provoca estabilidad del patrón de vibración de los pliegues vocales, pues
se evidenció una disminución inmediata y significativa de la desviación estándar del CQ.
Adicionalmente, los investigadores identificaron un incremento de los valores brutos del
CQ, lo cual podía deberse a un mejor contacto entre los pliegues vocales y no a un
aumento del estrés de colisión (Ogawa et al., 2014). Entretanto, Hosokawa et al. (2012)
exploraron la propuesta de que el humming provoca una fonación con los pliegues vocales
apenas aducidos-abducidos resultando en menor estrés de colisión y vibraciones regulares
de los pliegues vocales. Haciendo uso de nasoendoscopia laríngea e imágenes laríngeas
de alta velocidad se obtuvieron hallazgos poco esclarecedores: Ogawa et al. (2013)
apreciaron una disminución inmediata de la actividad supraglótica tanto en la dimensión
medial-lateral como en la antero-posterior, en cambio Vlot et al. (2017) no encontraron
diferencias significativas en ninguna de estas variables.
En suma, los reportes encontrados hasta la fecha circunscriben sus hallazgos al proceso
de la fonación, indicando que el humming reduce la inestabilidad fonatoria y mejora el
contacto entre los pliegues vocales. Aun así, según sugieren Vlot et al. (2017) se requieren
métodos de análisis más sofisticados (como la electromiografía) para comprender los
mecanismos subyacentes a los efectos benéficos de este ejercicio.
1.1.2 Zumbidos
FRICATIVAS SONORAS: Los efectos de la emisión de consonantes fricativas sonoras
como ejercicio de TVSO se investigaron en dos series de casos mediante registros
aerodinámicos (Laukkanen, Lindholm, & Vilkman, 1998), electroglotográficos y
electromiográficos (Laukkanen, Lindholm, Vilkman, Haataja, & Alku, 1996). Al estudiar las
modificaciones de la resistencia glótica por efecto de la realización de la consonante /β:/,
se concluyó que, tras la ejecución del ejercicio, aumenta la presión subglótica con lo cual,
aumenta el flujo transglótico y disminuye la resistencia glótica. Estos cambios
aerodinámicos sugieren que el ejercicio afecta la configuración fonatoria para mantener la
sonoridad con poco esfuerzo (Laukkanen et al., 1998). Por otra parte, al comparar la
activación muscular laríngea y el contacto glótico antes e inmediatamente después de la
emisión de la consonante /β:/, se observó que el ejercicio consigue una mejor aducción de
los pliegues vocales pero con una menor activación de los músculos laríngeos. Laukkanen
et al. (1996) especularon que este hallazgo podía deberse a un aumento de la presión
Antecedentes investigativos 7
supraglótica causado por la oclusión propia del ejercicio. Ambos estudios convergen al
afirmar que este ejercicio procura una mayor economía vocal luego de su realización.
LIP-BUZZ: En cuanto a los diseños metodológicos ideados para evaluar los efectos del lip-
buzz, pueden mencionarse los que valoran los cambios en el mecanismo vocal de hombres
sanos (Croake, Andreatta, & Stemple, 2017) y mujeres con distintos tipos de disfonía
(Maia, Maia, Gama, & Behlau, 2012; Moreira & Gama, 2017). El estudio de Croake et al.
(2017) observó si las características de la fuente glótica se modificaban durante la
realización del ejercicio. Los resultados indicaron cambios clínicos pero no
estadísticamente significativos en los parámetros del glotograma de flujo. Este desenlace
se traduce en una mayor sonoridad junto a una disminución del esfuerzo fonatorio paralelo
a una disminución del estrés de colisión. Desde otra perspectiva, Maia et al. (2012) hicieron
uso de la estroboscopia para observar la laringe de 46 mujeres mientras ejecutaban el lip-
buzz. Las investigadoras identificaron una mejoría del cierre glótico junto con una
disminución de la actividad supraglótica. Por último, Moreira & Gama (2017) llaman la
atención respecto al tiempo de ejecución de la técnica. Sus hallazgos sugieren que,
aunque luego de tres minutos inician los cambios audio-perceptuales, los mayores efectos
del ejercicio se aprecian luego de cinco minutos de ejecución, asimismo, indican que
posterior a siete minutos la calidad vocal empeora y el esfuerzo percibido es mayor.
Y-BUZZ: Este ejercicio se ha evaluado conjuntamente con otras maniobras. Hasta la fecha
no se han encontrado artículos que consignen cambios fisiológicos luego de realizar el y-
buzz de forma aislada (solo se han encontrado investigaciones que usaron mediciones
acústicas).
Para resumir, los reportes investigativos que se centran en los zumbidos como estrategia
aislada de TVSO aún son escasos. Solo se ha evaluado una de las consonantes fricativas,
y los reportes no han incluido mediciones relacionadas con el proceso de resonancia. A
pesar de que los artículos existentes observan efectos positivos en los procesos de
respiración y fonación, los autores reconocen la necesidad de estudiar los cambios en el
tracto vocal, así como de incluir un tamaño de muestra adecuado que incluyan ambos
géneros en las investigaciones futuras.
8 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
1.1.3 Manipulaciones
DIGITAL, MANUAL Y OTRAS MANIPULACIONES: Estos ejercicios se han evaluado
conjuntamente con otras maniobras. Hasta la fecha no se han encontrado artículos que
consignen cambios fisiológicos luego de realizar manipulaciones digitales, manuales ni
otras manipulaciones de forma aislada (solo se han encontrado investigaciones que usaron
mediciones acústicas en la valoración de la manipulación digital).
1.1.4 Fonación en tubos
La fonación en tubos es una de las estrategias de TVSO específicas más investigadas
alrededor del mundo. Los estudios publicados hasta la fecha presentan los efectos
positivos que produce el ejercicio en los procesos de respiración (Mills, Rivedal, DeMorett,
Maples, & Jiang, 2017; Titze, Finnegan, Laukkanen, & Jaiswal, 2002), fonación (Gaskill &
Erickson, 2010; Gaskill & Quinney, 2012; Guzmán, Rubin, Muñoz, & Jackson-Menaldi,
2013; Laukkanen, 1992; Laukkanen, Lindholm, & Vilkman, 1995; Laukkanen et al., 2007)
y resonancia (Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán, Miranda, et al., 2017; Hampala,
Laukkanen, Guzmán, Horacek, & Svec, 2015; Laukkanen, Horáček, Krupa, & Švec, 2012;
Vampola, Laukkanen, Horacek, & Svec, 2011). Cuando un grupo de sujetos sanos y un
grupo de cantantes realizaron el ejercicio, exhibieron comportamientos aerodinámicos
similares: el aumento del flujo de aire promedio resultó en un incremento de la presión
supraglótica, con lo cual las fuerzas que permiten la oscilación auto-sostenida se
reforzaron. Adicionalmente se observó un aumento de la presión subglótica y una
disminución de la resistencia glótica. Estos componentes en conjunto generaron una
disminución de la presión intraoral, con lo cual se requería menor esfuerzo para producir
voz (Mills et al., 2017). Titze et al. (2002) señalan además que durante la fonación en tubos,
el esfuerzo mecánico/voz apretada no son posibles; por el contrario, la baja amplitud de
vibración promueve la economía vocal.
Al estudiar los efectos de la fonación en tubos en el proceso fonatorio se encontraron
resultados que discrepan entre sí. Inicialmente, Laukkanen (1992) encontró en su estudio
de casos que la realización de estos ejercicios modificaba los registros electroglotográficos
al aumentar el valor del cociente de velocidad y disminuir los valores del cuasi-cociente de
apertura (QOQ), lo cual indicaría un mayor contacto entre los pliegues vocales. De acuerdo
con la autora, esta mejoría de la función vocal se debe a una retroalimentación mecano-
Antecedentes investigativos 9
acústica del tracto vocal sobre los pliegues vocales. Desde entonces, las investigaciones
han incluido mediciones electroglotográficas, electromiográficas y de observación laríngea
directa para estudiar en detalle las modificaciones que genera la fonación en tubos en la
dinámica de los pliegues vocales. Con respecto a los registros electroglotográficos,
mientras que Gaskill & Erickson (2010) no evidenciaron ningún patrón de cambio, Gaskill
& Quinney (2012) observaron una tendencia al aumento del CQ durante la ejecución del
ejercicio y contrariamente, Guzmán, Rubin, et al. (2013) encontraron una disminución
clínica más no significativa de la misma variable. Aunque los estudios citados fallan en
determinar el comportamiento que tienen los pliegues vocales para contactarse durante la
fonación en tubos, concuerdan en que debido a la resistencia al flujo que oponen estos
instrumentos, existen dos posibles interacciones que sustentan las modificaciones
encontradas en el CQ: 1) la interacción acústica-aerodinámica indica que la restricción al
paso de aire afecta la cantidad de energía armónica producida y 2) la interacción mecano-
acústica donde el umbral de presión de la fonación disminuye para reducir el esfuerzo
requerido para la emisión de sonido. Asimismo, los autores indican que los resultados
particulares en cada uno de los estudios puede deberse a factores como el nivel de
entrenamiento o la metodología de instrucción (Gaskill & Erickson, 2010), la longitud de los
tubos o las tareas fonatorias desarrolladas con el ejercicio (Gaskill & Quinney, 2012) o
quizás, el tiempo de realización del ejercicio (Guzmán, Rubin, et al., 2013).
En cuanto a los registros electromiográficos usados para medir los efectos del
alargamiento artificial del tracto vocal, Laukkanen et al. (1995) reportaron una tendencia a
elevar la posición vertical de la laringe, sin embargo, la actividad muscular disminuyó en
los hombres. Considerando estos resultados, los autores concluyen que los hombres
exhiben una fonación más relejada en comparación con las mujeres. Igualmente aclaran
que esta diferencia puede ser casual. Por otro lado, los estudios de observación directa de
la laringe indicaron que durante la fonación en tubos de mayor longitud, se redujo el
cociente de apertura y aumentó la presión subglótica. Según Laukkanen et al. (2007)
ambas modificaciones pueden indicar un esfuerzo vocal mayor para compensar la
resistencia al flujo ofrecida por los tubos.
Por lo que se refiere al impacto que tiene la fonación en tubos en el proceso de resonancia,
pueden mencionarse los estudios de imagenología con tomografía computarizada
(Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán, Miranda, et al., 2017; Hampala et al., 2015;
10 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Vampola et al., 2011) y resonancia magnética (Laukkanen, Horáček, & Havlík, 2012).
Durante la ejecución del ejercicio ocurre un aumento en la longitud y volumen vertical del
tracto vocal debido a un alargamiento de la cavidad oral, la faringe y la región epilaríngea.
Las medidas con mayor aumento son el área orofaríngea y epilaríngea. Este aumento en
la longitud se debe sobre todo a un descenso de la laringe y el cambio es mayor cuando
se usa un tubo corto y de diámetro pequeño (Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán,
Miranda, et al., 2017; Laukkanen, Horáček, & Havlík, 2012). Adicionalmente se advirtió en
la elevación del velo del paladar, lo cual altera la impedancia del tracto vocal mejorando la
intensidad de salida del producto vocal. Los autores señalan que estas modificaciones del
tracto vocal incrementan la reactancia del tracto vocal con lo cual aumenta la energía
acústica.
En definitiva, a pesar de las dificultades que supone realizar comparaciones entre los
estudios encontrados (distintos tamaños de muestra, distintos protocolos y variedad de
tubos), puede afirmarse que la fonación en tubos tiene efectos positivos en los distintos
procesos que componen la voz. Se reportaron cambios en las tasas de flujo de aire, en el
grado de contacto de los pliegues vocales, así mismo en las dimensiones del tracto vocal.
En conjunto estos cambios promueven una fonación sin esfuerzo y una mejor salida
acústica en el producto vocal.
1.1.5 Máscara semiocluida
Hasta la fecha solo se ha encontrado una investigación que reporta los efectos de una de
las más recientes variaciones de los ejercicios con TVSO, en la cual se usa una máscara
de ventilación. En el estudio de Frisancho et al. (2018) se realizaron registros
aerodinámicos y electroglotográficos a 31 sujetos con disfonía funcional. Sus hallazgos
indican que el CQ aumentó debido al incremento de la resistencia al flujo impuesta por la
máscara. Aerodinámicamente disminuyó el flujo de aire, lo que posiblemente fue causado
por un mejor balance entre la presión subglótica y la aducción glótica. Finalmente, se
observó una disminución de la presión subglótica y del umbral de presión de la fonación,
lo cual indicaría menor esfuerzo fonatorio. Los antecedentes investigativos de esta
estrategia se encuentran aún en su etapa inicial.
Antecedentes investigativos 11
1.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración
1.2.1 Vibraciones
Los efectos de la vibración labial y lingual han sido estudiados extensamente por medio de
mediciones electroglotográficas e inspecciones directas de la laringe con endoscopia
laríngea, estroboscopia y videokimografía. Cordeiro, Montagnoli, Nemr, Menezes, & Tsuji
(2012), Gaskill & Erickson (2008) y Hamdan et al. (2012) elaboraron diseños
experimentales para observar los cambios en el CQ luego de la ejecución de vibraciones
labiales y linguales. Cada uno de los estudios contó con distintos tamaños de muestra y
solo uno de ellos contó con participantes de ambos géneros. Los resultados obtenidos
mostraron una reducción del CQ durante la realización de los ejercicios, siendo más
evidente para los sujetos sin entrenamiento (Gaskill & Erickson, 2008; Hamdan et al.,
2012). En contraposición, Cordeiro et al. (2012) observaron que el CQ aumentaba durante
la realización de ambos ejercicios, especialmente a altas intensidades. Frente a esto los
autores afirmaron que era esperable un aumento en el contacto glótico puesto que durante
la realización del ejercicio aumentaba la presión subglótica y, en consecuencia, ocurría
también aumento de la aducción glótica.
Por su parte, Da Costa (2006) y Vasconcelos, Gomes, & de Araújo (2017) examinaron los
cambios experimentados por las estructuras laríngeas durante la realización del ejercicio,
mostrando una disminución de la constricción medial de los pliegues vestibulares y un
aumento de la constricción anteroposterior faríngea; este último signo puede considerarse
como benéfico dado que es usado como estrategia de resonancia en profesionales de la
voz. Mientras tanto, Vasconcelos et al. (2017) verificaron el impacto a largo plazo de estos
ejercicios en la reducción de pólipos vocales confirmando que el tamaño de la lesión se
redujo significativamente en el grupo experimental. Paralelamente, otro grupo de
investigadores evaluaron la movilidad de los pliegues vocales durante y posterior a la
realización de las vibraciones (Menezes, Duprat, & Costa, 2005; Nam et al., 2018;
Schwarz, 2006; Schwarz & Cielo, 2009). Los hallazgos de estos estudios demostraron un
cierre glótico más firme en un 88% de los casos estudiados (Nam et al., 2018), así mismo,
se observó una mejoría de la onda mucosa y de la amplitud de vibración así como una
disminución de la constricción medial (Schwarz, 2006; Schwarz & Cielo, 2009).
Adicionalmente, Menezes et al. (2005) reporta como efecto del ejercicio un aumento de las
12 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
secreciones laríngeas cuando el ejercicio supera los 5 minutos de ejecución, lo cual puede
estar causado por un mecanismo fisiológico para disipar el calor en la zona laríngea
generado por el ejercicio. Finalmente, Pimenta, Dájer, Hachiya, Cordeiro, et al. (2013) y
Pimenta, Dájer, Hachiya, Tsuji, & Montagnoli (2013) evaluaron los efectos de los ejercicios
en distintos grupos de personas sin deficiencia vocal. Haciendo uso de kimografía
encontraron que la fase cerrada del ciclo glótico disminuyó en comparación a la línea base,
según concluyen las autoras, el impacto de los ejercicios es mayor en las mujeres e
indicaría la consecución de una producción vocal más económica.
En resumen, el impacto que tienen las vibraciones linguales o labiales en el proceso
fonatorio aunque positivo, no está completamente dilucidado. Los resultados de las
investigaciones muestran que hay una mejoría significativa en parámetros como el cierre
glótico, la onda mucosa y la amplitud de vibración. Así mismo, reportan como efecto del
ejercicio la adopción de una estrategia de resonancia en la cual ocurre una compresión
anteroposterior faríngea. Aun así, la literatura muestra resultados contradictorios en lo que
respecta a las mediciones del CQ por lo cual recomienda continuar con el estudio de este
parámetro.
1.2.2 Resistencia en el agua
Los efectos de la terapia de resistencia en el agua han sido investigados en distintas
poblaciones aprovechando medidas aerodinámicas (Enflo, Sundberg, Romedahl, &
McAllister, 2013; Guzmán, Jara, et al., 2017; Mailänder et al., 2017; Wistbacka, Sundberg,
& Simberg, 2016), del movimiento de los pliegues vocales (Denizoglu, Sahin, Bayrak, &
Uygun, 2018; Granqvist et al., 2014; Guzmán, Laukkanen, et al., 2016) y de los cambios
en el tracto vocal (Yamasaki et al., 2017). En primer lugar, se reportó un aumento del
umbral de presión de la fonación y del umbral de presión de colisión luego de que doce
cantantes realizaran el ejercicio durante 2 minutos (Enflo et al., 2013); por su parte, en el
ensayo clínico de Guzmán, Jara, et al., (2017) se reportó una disminución significativa del
umbral de presión de la fonación luego de un tratamiento de 8 semanas para sujetos con
disfonía hiperfuncional. Los investigadores afirman que tras una ejecución sistemática del
ejercicio durante un tiempo prolongado, se espera que el umbral de presión de la fonación
disminuya debido a un entrenamiento del control respiratorio, que reduce el esfuerzo
respiratorio percibido al fonar. Igualmente, especulan acerca de la posibilidad de que un
Antecedentes investigativos 13
aumento del flujo sanguíneo modifique las propiedades biomecánicas de los pliegues
vocales y por tanto disminuyan estos umbrales. Al mismo tiempo, Guzmán, Jara, et al.
(2017) indican que durante la ejecución del ejercicio se observa una relación directa entre
la presión subglótica y la profundidad del agua a la que se realiza el ejercicio. Así, a medida
que aumenta la profundidad de inmersión del tubo, aumenta la presión subglótica como
requisito para mantener la vibración de los pliegues. Pese a esto, a largo plazo la presión
subglótica disminuye, demostrando como el entrenamiento respiratorio ofrecido por esta
estrategia reduce considerablemente al esfuerzo fonatorio. Por su parte, Mailänder et al.
(2017) confirman que la ejecución del protocolo establecido por la terapia LaxVox© afecta
positivamente el tiempo máximo de fonación. Finalmente, uno de los hallazgos
aerodinámicos más representativos de este ejercicio se encontró al evaluar la presión
intraoral: este parámetro no aumenta de forma uniforme sino de forma oscilatoria en el
tiempo. Esto ocurre a causa del burbujeo que se genera al producir voz a través de un tubo
sumergido en agua; en cada pico de presión intraoral se observó un descenso laríngeo
que se mantenía posterior a la ejecución del ejercicio (Wistbacka et al., 2016). La
conclusión final de los autores es que esta oscilación es la responsable del “efecto masaje”
que afecta positivamente la vibración de los pliegues vocales y moviliza las paredes del
tracto vocal.
A la hora de evaluar el comportamiento fonatorio, los resultados de Denizoglu et al. (2018)
concuerdan con estudios previos. En este ensayo clínico se observó un incremento
significativo del CQ luego de realizar sistemáticamente los ejercicios del programa de
terapia vocal DoctorVOX©. En contraposición, Guzmán, Jara, et al. (2017) notaron la
tendencia del CQ a disminuir luego del programa terapéutico de 8 semanas, aun cuando
esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Los autores indican que el
comportamiento del CQ puede depender de la cantidad de resistencia al flujo que se aplica
en un ejercicio, así, frente a una gran resistencia (p. ej. terapia de resistencia en el agua a
gran profundidad) el CQ tiende a elevarse durante las tareas fonatorias, no siendo así en
el habla espontánea. Por otra parte, los estudios de Granqvist et al. (2014) y Guzmán,
Laukkanen, et al. (2016) exploraron los efectos de estos ejercicios mediante inspecciones
directas de la laringe. El primer grupo de investigadores no observó diferencias
significativas en ninguna de sus variables derivadas de las imágenes laríngeas de alta
velocidad. Pese a ello, la tendencia observada en el comportamiento del CQ sugiere que
la profundidad de inmersión tiene un efecto en la aducción de los pliegues vocales:
14 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
mientras que inmersiones más superficiales promueven una fonación más suave y estable,
las inmersiones profundas incrementan el esfuerzo respiratorio y glótico como
compensación a la restricción del flujo. Esto indicaría además que a mayores
profundidades existe un mayor estrés de colisión en comparación a menores
profundidades (Guzmán, Laukkanen, et al., 2016). Los anteriores hallazgos concuerdan
con los resultados de la investigación de (Granqvist et al., 2014) en la cual se observó que
las profundidades de inmersión afectaban la apertura glótica de modo que a mayor
profundidad, mayor apertura glótica durante la fonación.
Finalmente, el éxito de este ejercicio con TVSO se validó con imagenología del tracto vocal.
En la investigación de Yamasaki et al. (2017) diez mujeres con nódulos fueron evaluadas
con resonancia magnética antes y después de producir voz a través de un tubo sumergido
en agua. El análisis de las imágenes mostró que a causa del esfuerzo vocal generado por
la condición de base, las participantes modificaron la posición de los articuladores
(contracción lingual, disminución de la dimensión anteroposterior de la faringe y elevación
laríngea). Posterior a la realización del ejercicio, la laringe descendió, los pliegues vocales
se reubicaron en una posición más neutral y el área en la región epilaríngea experimentó
un ensanchamiento.
En conclusión, los reportes sobre la terapia de resistencia en el agua sugieren que este
ejercicio aplicado en forma aislada puede tener valor tanto en el entrenamiento como en
la rehabilitación de la voz. Su impacto en los subprocesos de respiración, fonación y
resonancia ha sido comprobado parcialmente, puesto que algunos de los estudios
presentan sesgos metodológicos y distintos protocolos, las comparaciones entre ellos son
complicadas. Con todo, los autores insisten en sus beneficios y en continuar la recolección
de datos acerca de este ejercicio.
1.2.3 Fonación con dispositivos vibratorios de presión positiva
Otra de las más recientes variaciones de los ejercicios con doble fuente de vibración fue
estudiada por Saccente Kennedy, Andrade, & Epstein (2018). Estos autores indicaron que
la realización de ejercicios con TVSO mediante el uso de un dispositivo de presión positiva
espiratoria tiene efectos similares a la terapia de resistencia en el agua. Con el dispositivo
se observaron picos de presión más amplios en comparación con la resistencia en el agua.
Antecedentes investigativos 15
Igualmente, se observó un aumento de la salida acústica con una tendencia a disminuir el
CQ lo cual puede indicar mayor economía vocal. Los antecedentes investigativos de esta
estrategia se encuentran aún en su etapa inicial.
1.3 Múltiples ejercicios
En esta sección se abordan diversas investigaciones que incluyeron en sus protocolos más
de un ejercicio (tanto de una fuente como de dos fuentes de vibración), bien porque
deseaban analizar los efectos de los ejercicios combinados en una misma población o bien
porque deseaban establecer cuál de ellos era el más efectivo.
1.3.1 Dos ejercicios
Hasta la fecha se han encontrado ocho estudios que examinan los efectos combinados de
la fonación en tubos y las vibraciones (Dargin, DeLaunay, & Searl, 2016; Dargin & Searl,
2015), los tubos y los zumbidos (Guzmán et al., 2012; Laukkanen, Titze, Hoffman, &
Finnegan, 2008), los tubos y la terapia de resistencia en el agua (Guzmán et al., 2016;
Radolf, Laukkanen, Horáček, & Liu, 2014), las vibraciones y las nasales (Pereira, Silvério,
Marques, & Camargo, 2011), las vibraciones y la terapia de resistencia en el agua
(Guzmán, Acuña, et al., 2017), y la terapia de resistencia en el agua junto a la fonación con
dispositivos vibratorios de presión positiva espiratoria (da Silva Antonetti, Ribeiro, Moreira,
Brasolotto, & Silverio, 2018). Las series de caso de Dargin et al. (2016) y Dargin & Searl
(2015) no evidenciaron un patrón de cambio claro en ninguno de los parámetros evaluados.
Aun así, manifiestan que el flujo de aire promedio y la resistencia laríngea disminuyeron
durante y posterior a la realización de ambos ejercicios. Además advirtieron un cambio
mayor en la onda mucosa y la amplitud de vibración acompañada de un aumento de la
compresión anteroposterior laríngea posterior a las tareas fonatorias.
Por su parte, Guzmán et al. (2012) encontraron que luego de seis semanas de una terapia
combinada de fonación en tubos y zumbidos, el tiempo de cierre glótico era más rápido,
junto a esto se observó un descenso laríngeo, menos actividad muscular y mayor
economía vocal. Adicionalmente, el sujeto único de Laukkanen et al. (2008) mostró que
durante estos mismos ejercicios se genera una mayor acción del músculo tiroaritenoideo
en comparación con el cricotiroideo o el cricoaritenoideo lateral. Esto ocurre cuando
aumenta la carga supraglótica, y es una forma de compensación muscular para mantener
16 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
el cuerpo del pliegue vocal rígido para que la cubierta pueda vibrar y así mantener la
fonación. El mismo participante mostró que la resistencia glótica fue menor durante el
zumbido, lo cual era esperable debido a la mayor oclusión. Además, se determinó que
cuando existía una acción conjunta del tiroaritenoideo y del cricoaritenoideo lateral sin
aumento de la presión subglótica, tanto la economía vocal como la eficiencia glótica
incrementaban.
Al estudiar conjuntamente la fonación en tubos y la terapia de resistencia en el agua,
Guzmán et al. (2016) y Radolf et al. (2014) encontraron resultados similares a los
reportados previamente: todas las oclusiones generaron un aumento de la presión
subglótica y la presión intraoral. Siendo los más altos los generados por la terapia de
resistencia en el agua. Asimismo, el umbral de presión de la fonación disminuyó luego de
la realización de los ejercicios. Los autores indicaron que a mayor profundidad de
inmersión en el agua hay mayor esfuerzo fonatorio y mayor compresión medial. En cuanto
al CQ, este aumentó durante y posterior a la realización de los ejercicios, lo cual pudo
deberse a la presión transglótica que aumenta la amplitud de vibración. Nuevamente, los
mayores efectos eran producidos por la terapia de resistencia en el agua.
Por otra parte, da Silva Antonetti et al. (2018) determinaron que no hay diferencias
significativas entre los efectos respiratorios provocados por la terapia de resistencia en el
agua LaxVox© y la fonación con dispositivos vibratorios de presión positiva espiratoria.
Guzmán, Acuña, et al. (2017) indicaron que el umbral de presión de la fonación y el CQ
disminuyó clínicamente posterior a una semana de intervención con vibraciones y terapia
de resistencia en el agua. Y finalmente, las mujeres participantes del estudio de Pereira et
al. (2011) evidenciaron un cierre glótico completo y una mejoría en la amplitud de la onda
mucosa debido a la relajación generada durante la ejecución de vibraciones y nasales.
En resumen, los autores parecen converger en que los ejercicios que aumentan la presión
supraglótica ofrecen la posibilidad de entrenar ajustes respiratorios y glóticos bajo la
influencia del incremento de la resistencia al flujo. Estos dos aspectos parecen ayudar en
la vibración de los pliegues vocales y prevenir la carga excesiva a los tejidos del pliegue
vocal durante la oscilación. A este respecto, concluyen que: 1) los parámetros
dependientes de la resistencia al flujo son la presión intraoral y la presión subglótica y 2)
Antecedentes investigativos 17
la resistencia al flujo se aumenta al reforzar la oclusión, disminuyendo el diámetro de los
tubos o aumentando la profundidad de inmersión en la terapia de resistencia en el agua.
1.3.2 Tres ejercicios
Los investigadores que han evaluado los efectos de tres ejercicios diferentes incluyeron en
sus protocolos variables aerodinámicas y del movimiento de los pliegues vocales.
Laukkanen, Lindholm, & Vilkman (1995) observaron el comportamiento aerodinámico
luego de la realización de nasales, zumbidos y fonación en tubos. Sus hallazgos indicaron
que, para los sujetos sanos, la resistencia glótica disminuía en la mayoría de los casos.
Frente a este resultado, los investigadores indican que estos ejercicios modifican
inmediatamente el control de la apertura glótica. Años más tarde, Calvache (2016) evaluó
el comportamiento vibratorio mediante electroglotografía posterior a la realización de
zumbidos, manipulaciones y fonación en tubos, cuando eran ejecutados por cantantes.
Sus hallazgos indican que estos ejercicios producen un balance entre las fases de apertura
y cierre del ciclo glótico.
1.3.3 Más de tres ejercicios
Un último grupo de investigaciones evalúan los efectos de más de tres ejercicios en una
misma población y con un mismo control de variables. En primer lugar, Robieux, Galant,
Lagier, Legou, & Giovanni (2015) registraron la presión subglótica durante la ejecución de
cinco tipos de ejercicio: nasales, zumbidos, fonación en tubos, vibraciones y terapia de
resistencia en el agua. Por otro lado, Maxfield, Titze, Hunter, & Kapsner-Smith (2015)
analizaron la presión intraoral durante la ejecución de los mismos tipos de ejercicios. Los
dos sujetos estudiados demostraron que todos los ejercicios modifican la presión
subglótica, observando el mayor cambio cuando se ejecuta la fonación en tubos de
diámetro pequeño y el menor cuando se ejecutan vocales cerradas (Robieux et al., 2015).
De otra parte, Maxfield et al. (2015) reportaron que los distintos ejercicios difieren en la
magnitud de la presión intraoral siendo las nasales las maniobras que menos presión
intraoral generan y la terapia de resistencia en el agua la que más presión intraoral
presentaba. Igualmente, los autores se cuestionan si las nasales pueden incluirse en la
categoría del TVSO a causa de la poca resistencia que ofrecen al flujo.
18 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
En segundo lugar, tanto Guzmán et al. (2015) como Andrade et al. (2014) incluyeron
mediciones electroglotográficas para medir los efectos de seis tipos de ejercicios, la única
diferencia fue que el segundo grupo investigador analizó una combinación de vibración
lingual con mano sobre la boca en lugar de evaluar los zumbidos. Sus hallazgos
demostraron que las mediciones del CQ durante la fonación varían dependiendo del
ejercicio. Pudo apreciarse un aumento de esta medida en la terapia de resistencia en el
agua, los zumbidos y la mano sobre la boca. Contrariamente, el CQ disminuyó durante la
ejecución de las vibraciones; ejercicios que mostraron los CQ más bajos pero no
estadísticamente significativos (Guzmán et al., 2015). Ahora bien, los resultados de
Andrade et al. (2014) demostraron que el CQ se comporta de forma diferencial
dependiendo del ejercicio: en aquellos de una sola fuente, el parámetro es relativamente
estable, mientras que para los ejercicios de dos fuentes, el parámetro fluctúa durante su
ejecución. La conclusión general de estos autores es que una baja variación del CQ
favorece una fonación fácil. Por el contrario, una alta variación del CQ tiene mayor “efecto
masaje” pero la voz requiere más esfuerzo.
Por último, Guzmán, Castro, Testart, Muñoz, & Gerhard (2013) realizaron valoraciones
laringoscópicas en 21 adultos quienes realizaron cuatro tipos de ejercicios distintos:
manipulaciones, fonación en tubos, vibraciones y terapia de resistencia en el agua. Se
observó que la realización de todas las posturas disminuye la posición vertical de la laringe,
comparado con la posición de reposo. Además, se afirma que los ejercicios en los que se
observó con mayor claridad este efecto fueron la terapia de resistencia en el agua y la
fonación en un tubo de diámetro corto.
A partir de todos los antecedentes referenciados, puede concluirse que estas
investigaciones coinciden en algunas nociones: 1) el efecto aerodinámico inmediato de los
ejercicios es el aumento de la presión subglótica, no obstante, ese mismo parámetro
disminuye luego de tratamientos a largo plazo. 2) Al observar la fonación mediante
estroboscopia, se evidencia que los patrones de vibración son llevados a niveles óptimos,
con mejoría del cierre glótico, de la amplitud de vibración y de la onda mucosa. 3) El
esfuerzo muscular de la laringe es rebalanceado para conseguir aumentos de la intensidad
con mínimo esfuerzo de aducción. 4) Todo el tracto vocal es modificado para promover
una salida acústica óptima; la laringe desciende, se comprime la región epilaríngea, se
ensancha la faringe, se eleva el paladar blando y la lengua y mandíbula descienden. Estas
Antecedentes investigativos 19
modificaciones son conducentes finales de la economía vocal buscada con la realización
de los ejercicios.
Pese a estos consensos, el comportamiento del CQ no es del todo claro pues parece
depender del tipo de ejercicio, del nivel de entrenamiento, de la cantidad de ejercicios o
del tiempo invertido en ejecutarlos. De cualquier modo, los investigadores insisten en la
utilidad de la EGG como herramienta de medición; considerando que estos ejercicios
modifican el patrón de vibración de los pliegues observados mediante estroboscopia o
videokimografía, así mismo, el proceso de fonación es susceptible de ser medido mediante
EGG.
Ahora bien, aquellos investigadores que estudiaron el efecto de los ejercicios en el CQ de
participantes con entrenamiento vocal previo como en aquellos que no tenían ningún tipo
de entrenamiento, contemplaron la posibilidad de que los ejercicios tuviesen un mayor
efecto en personas que no tienen entrenamiento previo (Gaskill & Quinney, 2012). Años
después, esta conclusión fue tomada en cuenta cuando Mailänder et al. (2017) realizaron
un estudio piloto para observar los efectos de la terapia de resistencia en el agua en cuatro
profesores. Aunque sus resultados fueron prometedores, los autores sugirieron incluir el
CQ como herramienta de medición así como ampliar la muestra poblacional.
Por otra parte, cuando Andrade et al. (2014) analizaron el comportamiento del CQ durante
la ejecución de ejercicios con una fuente y dos fuentes de fonación, se dieron cuenta que
estos últimos provocaban una fluctuación en el parámetro electroglotográfico. Estos
hallazgos ponían de manifiesto la posibilidad de que esta fluctuación provocara un efecto
diferente en la fonación respecto a los ejercicios con una fuente de fonación. Con
posterioridad, Guzmán, Jara, et al. (2017) demostraron que no hubo una diferencia
significativa entre los ejercicios de una o dos fuentes de fonación cuando eran ejecutados
por sujetos con disfonía hiperfuncional. Con todo, no se han encontrado estudios que
prueben estas hipótesis en profesores sin patología vocal.
Finalmente, el tiempo de ejecución del ejercicio ha sido un factor de variación para el CQ,
frente a esto, Moreira & Gama (2017) establecieron que 3 minutos son suficientes para
generar cambios pero que a los 5 minutos se generan los mayores efectos. Un tiempo
mayor a 7 minutos puede producir síntomas similares a los de la fatiga vocal. Las autoras
20 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
sugieren seguir esta pauta temporal en las investigaciones que incluyan al CQ como
parámetro de evaluación.
2. Planteamiento del problema
Los individuos que dependen de sus voces para funcionar exitosamente en sus
ocupaciones son considerados como profesionales de la voz (Raphael & Sataloff, 1991).
Según las estimaciones de Vilkman (2000), un tercio de la población mundial compone
este grupo, en el cual un desorden de voz puede impactar considerablemente la calidad
de vida y restringir el éxito que estas personas proyectan en sus trabajos. Así pues, esta
categoría de trabajadores abarca: profesionales de las artes, de la comunicación, de la
mercadotecnia, de la industria y comercio, del área judicial y, particularmente, de la
educación (Coelho, 1998). Durante las últimas décadas, el número de profesionales de la
voz se ha incrementado de forma asombrosa y la tendencia es que continúe en
crecimiento. Sin embargo, los problemas crónicos del mecanismo vocal relacionados con
la demanda laboral también se han acentuado, especialmente en los docentes quienes
parecen tener más riesgo de desarrollar desórdenes de voz en comparación con otros
profesionales de la voz (Cantor Cutiva et al., 2013; Munier & Farrell, 2016). Según
estimaciones internacionales, la prevalencia de desórdenes vocales en los docentes es de
un 80% (Martins et al., 2014); y para el contexto colombiano, el efecto del desorden vocal
es tal, que según lo reportado por Cantor Cutiva & Burdorf (2015), los costos por concepto
de atención médica y productividad relacionados con la voz de un docente, equivalen al
37% del salario mínimo aproximadamente.
Existe un acuerdo acerca del origen multifactorial que incide en la capacidad de la voz para
soportar las demandas propias de la ocupación (Kooijman et al., 2006; Preciado, Pérez,
Calzada, & Preciado, 2008; Simberg, Laine, Sala, & Rönnemaa, 2000; Sliwinska et al.,
2006; Verdolini & Ramig, 2001). Así, los desórdenes de voz sobrevienen de la interacción
dinámica entre: 1) las condiciones individuales y 2) las ambientales en las que se produce
la voz. Dentro del primer grupo se puede listar la falta de conocimiento básico relacionado
con la voz, su uso incorrecto y un modelo vocal poco efectivo, los hábitos de vida y/o la
22 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
falta de hidratación (Amorim, do Carmo, Palucci, Naufel, & da Conceição, 2009; Franca &
Kenneth, 2009; Kooijman et al., 2005). Dentro del segundo grupo se puede mencionar la
carga vocal, el ruido del aula y/o las pobres condiciones ambientales (Cantor Cutiva &
Burdorf, 2014; Chen, Chiang, Chung, Hsiao, & Hsiao, 2010; Rantala, Vilkman, & Bloigu,
2002). Reconociendo estos factores, la legislación colombiana mediante el decreto 1655
de 2015 admite que la disfonía funcional en los docentes es provocada por el esfuerzo
mantenido de la voz (Ministerio de Educación Nacional, 2015). La conclusión reiterativa de
esta problemática es que la comprensión y abordaje de estos desordenes debe hacerse
bajo una perspectiva que tenga por objetivo la corrección y/o eliminación de varios de estos
factores.
Tradicionalmente, los programas de higiene vocal, la amplificación vocal (Atará Piraquive
& Ángel Gordillo, 2018) y la terapia confidencial (Colton & Casper, 1990, como se citó en
Ángel, 2017) han liderado como estrategias terapéuticas para esta población. De acuerdo
con Titze (2006), el entrenamiento orientado a la economía vocal tiene su principal
aplicación en sujetos que sufren los efectos de usar la voz por tiempos prolongados. Este
tipo de entrenamiento está basado en la premisa de que la lesión vocal puede minimizarse
si las dosis de vibración y el estrés de colisión son reducidas. Así, la intensidad vocal puede
mantenerse pero provocando menor daño mecánico a los tejidos. Como parte de esta
corriente, surgen los ejercicios con TVSO, los cuales han demostrado resultados positivos
en la función vocal. Su ejecución mejora los subprocesos de respiración, fonación y
resonancia; provocando modificaciones conducentes a la economía vocal. Aun así, el
comportamiento del contacto de los pliegues vocales cuantificado mediante el CQ no es
del todo claro y parece depender del tipo de ejercicio, del nivel de entrenamiento de los
sujetos que ejecutan los ejercicios, de la cantidad de ejercicios o del tiempo invertido en
ejecutarlos. A partir de estos planteamientos, este estudio se propone resolver la siguiente
pregunta de investigación: ¿Cómo se modifica la actividad laríngea después de la
realización de dos ejercicios con TVSO al ser ejecutados por profesores con esfuerzo vocal
constante y sin patología vocal?
3. Justificación
El CQ electroglotográfico ha sido un parámetro ampliamente usado para registrar cambios
en el proceso de fonación durante y después de la realización de ejercicios con TVSO.
Pese a ello, los datos continúan siendo insuficientes: mientras que un grupo de estudios
reporta una disminución del parámetro (Gaskill & Erickson, 2008; Guzmán, Rubin, et al.,
2013; Hamdan et al., 2012), otros reportes indican datos completamente contrarios
(Cordeiro et al., 2012; Gaskill & Quinney, 2012); inclusive, Gaskill & Erickson (2010)
concluyen que no se observan cambios en el parámetro luego de la ejecución de los
ejercicios. Los investigadores coinciden en que estos resultados pueden deberse a
factores como el nivel de entrenamiento, la longitud de los tubos o las tareas fonatorias
desarrolladas con el ejercicio (Gaskill & Quinney, 2012) o tal vez, al tiempo de realización
del mismo (Guzmán, Rubin, et al., 2013). Adicionalmente, los resultados de Amarante et
al. (2014) indican que el CQ se comporta diferente dependiendo del número de fuentes
que se usen en los ejercicios: en aquellos de una sola fuente, el parámetro es relativamente
estable, mientras que para los ejercicios de dos fuentes, el parámetro fluctúa durante su
ejecución.
Partiendo de estos hallazgos, resulta conveniente investigar los efectos que estos
ejercicios producen en la fisiología fonatoria de los profesores. Según Cantor Cutiva et al.
(2013) esta población se encuentra en mayor riesgo de desarrollar desórdenes de voz
dado que no suelen contar con entrenamiento previo para usar su voz adecuadamente, de
modo que un tratamiento basado en la economía vocal puede ser benéfico para esta
población. Hasta la fecha, solo el estudio de Mailänder et al. (2017) ha evaluado los efectos
fisiológicos de la terapia de resistencia en el agua cuando es aplicada de forma aislada en
docentes; demostrando resultados positivos. A nivel local, solo el estudio de Calvache
(2016) examinó los efectos de los ejercicios con TVSO pero lo hizo con sujetos entrenados.
Por lo tanto, estas estrategias deben ser exploradas en contexto colombiano.
24 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Por otro lado, según los hallazgos de Andrade et al. (2014) es importante verificar si los
ejercicios con TVSO de una y dos fuentes afectan igualmente la fisiología fonatoria de esta
población. Dos de los ejercicios más investigados son la fonación en tubos y las
vibraciones. Dentro de los tubos, (Guzmán, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán, Miranda, et
al., 2017; Laukkanen, Horáček, & Havlík, 2012) reportaron que los mayores efectos de
estos ejercicios se observan en los tubos de menor diámetro puesto que generan mayor
resistencia al flujo. Igualmente, Schwarz (2006) y Schwarz & Cielo (2009) reportan que las
vibraciones labial y lingual mejoran parámetros como el cierre glótico debido a su segunda
fuente de vibración. Para los hablantes del castellano, puede resultar más sencilla la
ejecución de la vibración lingual por su presencia en el sistema fonético de la lengua; así
pues, es apropiado iniciar estas exploraciones con tubos de diámetro pequeño y la
vibración lingual. Por último, en este trabajo se adopta la sugerencia de Moreira & Gama
(2017) de ejecutar el ejercicio durante cinco minutos pues los autores afirman que los
mayores efectos del ejercicio ocurren luego de este tiempo. En síntesis, esta investigación
se justifica al aportar datos acerca de los cambios en la actividad laríngea posterior a la
realización de ejercicios con TVSO realizados por profesores con esfuerzo vocal constante,
haciendo uso de la electroglotografía como herramienta de medición. Asimismo, basa su
metodología en recomendaciones de investigaciones previas.
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Examinar el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la actividad laríngea de
profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal.
4.2 Objetivos específicos
Cuantificar el grado de aducción de los pliegues vocales mediante el CQ
electroglotográfico, antes, durante y después de la realización de dos ejercicios con
TVSO.
Identificar los posibles efectos diferenciales en el CQ electroglotográfico, antes, durante
y después de la realización de dos ejercicios con TVSO.
5. Marco teórico
En la orientación fisiológica de terapia vocal se procede bajo un enfoque holístico con el
fin de balancear los subprocesos de respiración, fonación y resonancia simultáneamente.
La razón de este abordaje yace en la idea de que la voz es el resultado de una interacción
compleja y dinámica entre estos tres subprocesos (Stemple, Roy, & Klaben, 2014). Por
cuestiones pedagógicas, la respiración, fonación y resonancia se analizan por separado y
de forma secuencial; pese a ello, los postulados de la teoría no lineal de la producción de
la voz indican que los subprocesos se superponen entre sí y cualquier modificación en
alguno de ellos, indudablemente afectará a los otros dos (Titze, 2000b). Por consiguiente,
los desórdenes de voz surgen a causa de un desbalance fisiológico entre los tres
subprocesos de la producción vocal. En el caso de los profesionales de la voz, el
desbalance ocurre cuando se sobrecarga la laringe para lograr satisfacer las demandas
ocupacionales, así las fuerzas mecánicas a las que se someten los tejidos son excedidas
y con el tiempo aparecen las lesiones (Raphael & Sataloff, 1991). El manejo de esta
situación consiste en reestablecer el equilibrio en el mecanismo de producción, a través de
una metodología sistemática que permite disminuir las fuerzas mecánicas que actúan
sobre la laringe durante la fonación y mantener este comportamiento a largo plazo para
prevenir el surgimiento de alguna lesión.
Por consiguiente, este capítulo se divide en cinco secciones: en las dos primeras, se trata
el concepto de oscilación como fenómeno físico primordial de la producción de sonido,
presente principalmente en el proceso de fonación. A continuación, se abordan las teorías
vigentes que explican este proceso y se puntualizan las fuerzas mecánicas a las que son
sometidos los pliegues vocales durante la vibración. En la tercera sección, se presenta una
herramienta que permite caracterizar la oscilación y cuantificar el grado de contacto de los
pliegues vocales. Posteriormente se exponen en detalle los ejercicios con TVSO, sus
objetivos y el sustento teórico que poseen como táctica terapéutica para reducir el esfuerzo
mecánico durante la fonación. En la última sección, se abordan los principios que
Marco teórico 27
influencian la adquisición, retención y transferencia de un control motor ágil y flexible. Estos
principios se describen en sus dos categorías: condiciones de la práctica y variables de
retroalimentación.
28 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
5.1 Teorías de fonación
En la naturaleza existen distintos tipos de oscilación, en todos ellos ocurre una pérdida de
energía a causa de las fuerzas que se oponen al movimiento (amortiguación): la oscilación
natural ocurre cuando la amortiguación disminuye progresivamente la vibración hasta
detenerla, en cambio, durante una oscilación no natural una fuerza externa compensa el
amortiguamiento al realizar un trabajo positivo sobre el sistema (Serway & Jewett, 2015).
En este caso, si la fuerza externa entrega energía periódicamente en ciertos momentos
del ciclo, se trata de una oscilación forzada, pero si la fuerza es continua, se trata de una
oscilación autosostenida. Un ejemplo de esta última es la oscilación inducida por flujo,
fenómeno por el cual un cuerpo flexible vibra debido a la corriente estable de un fluido
(Bertram, 2008). Los principales rasgos de la oscilación natural, forzada y autosostenida
se sintetizan en la TABLA 1, la oscilación no natural es un concepto nuclear en las
descripciones del proceso fonatorio debido a que el flujo de aire pulmonar repone energía
constantemente mientras los pliegues vocales vibran. En los siguientes apartados se
presentan algunos conceptos en relación al comportamiento aerodinámico y el conjunto de
teorías de vibración de los pliegues vocales aceptadas en la actualidad: mioelástica-
aerodinámica, cuerpo cubierta y oscilación autosostenida.
TABLA 1. Distintos tipos de oscilación
Oscilación Natural Oscilación No Natural
Forzada Autosostenida
El sistema oscila sin interferencia luego de una fuerza inicial.
El sistema oscila por una fuerza externa periódica.
El sistema oscila por una fuente de energía constante.
La oscilación se detiene a causa del amortiguamiento.
El amortiguamiento y la detención del sistema dependen de las características del generador y la resonancia.
La fuente permanente repone la energía que se pierde por el amortiguamiento
El amortiguamiento provocado por la fuerza de fricción hace que el sistema se detenga.
Si la energía que se introduce es menor que la que se pierde por el amortiguamiento, el sistema se detiene.
p. ej. el movimiento de un péndulo simple luego de un empuje inicial.
p. ej. el movimiento de un columpio que es empujado en cada ciclo.
p. ej. la vibración de los pliegues vocales.
Fuente: adaptada de (Titze, 2000b).
5.1.1 Comportamiento aerodinámico
Durante la espiración para la fonación, el aire es direccionado hacia la laringe a causa del
retroceso elástico de los pulmones y la contracción activa de los músculos del abdomen y
el diafragma. Jiang, Lin, & Hanson (2000) expresan que una vez se han aducido los
Marco teórico 29
pliegues vocales y antes de iniciar la oscilación, la presión de aire bajo estos aumenta con
el propósito de superar la resistencia que imponen; esta presión se conoce como presión
subglótica. Durante la fonación, el aire se comporta según las leyes de la mecánica de
fluidos: en primer lugar, la ley de la continuidad afirma que cuando el aire atraviesa un
ducto sin fugas, el flujo es constante a pesar de lo que suceda al área de sección
transversal del ducto (Çengel & Cimbala, 2012). La FIGURA 1 es una representación de la
tráquea y la glotis, en ella las partículas de aire que atraviesan la región 1 deben atravesar
también la región 2. Para que esto suceda las partículas deben aumentar su velocidad
cuando atraviesan la sección del ducto con el diámetro más pequeño; solo así se asegura
la continuidad en la entrada y salida del mismo número de partículas de aire durante un
espacio de tiempo determinado. Según esta representación, la velocidad del aire aumenta
cuando se encuentra a nivel de la glotis (región 2).
FIGURA 1. Flujo de partículas a través de un ducto que modifica su diámetro
Fuente: Tomado de Titze (2000, p.76). Nota: V = velocidad, A = área de sección transversal, 1 =
región con mayor área de sección transversal, 2 = región con menor área de sección transversal.
En segundo lugar, el principio de Bernoulli propone que la energía del aire se mantiene
constante cuando atraviesa un ducto (Potter, Wiggert, & Ramadan, 2015). Siguiendo a
Forero (2017), la energía del aire tiene dos componentes: 1) la presión y 2) la velocidad de
las partículas. Las demostraciones matemáticas permiten aseverar que para mantener
constante la energía del aire, debe existir una relación inversa entre la presión y la
velocidad de las partículas. En la FIGURA 1, la velocidad del aire en la región 1 es menor
en comparación con la región 2; por el contrario, la presión es mayor en la región 1 y menor
en la región 2. Esta relación inversamente proporcional entre la velocidad y la presión
30 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
corresponde a una aplicación del principio de Bernoulli conocida como efecto Venturi y
determina la presión negativa a nivel glótico.
Por último, la resistencia indica el impedimento al flujo del aire. En la vía aérea humana, la
glotis es la zona que opone mayor resistencia, de esta manera, puede definirse la
resistencia glótica como la presión a nivel de la glotis dividida por el flujo de aire en esta
misma zona (Titze, 2000b). Según este autor, la resistencia depende de múltiples factores,
siendo el más importante el diámetro de la constricción, lo que en el sistema humano de
la fonación equivale al cierre glótico. Por consiguiente, a mayor cierre glótico mayor
resistencia al flujo y a menor cierre glótico menor resistencia al paso del aire.
5.1.2 Teoría mioelástica-aerodinámica
La teoría mioelástica-aerodinámica enfatiza la interacción de la energía aerodinámica
(recién descrita) con la elasticidad y la resistencia del pliegue vocal (Hollien, 2014). El
prefijo mio hace referencia al tejido muscular del pliegue vocal, la palabra elástica alude a
la propiedad del pliegue vocal para recobrar su extensión y forma luego de una
deformación y por último, el término aerodinámica da cuenta de la mecánica de fluidos y
su acción en los cuerpos en movimiento (Benninger, Murry, & Johns, 2016). Según los
postulados de Van Den Berg, Zantema, & Doornenbal (1957), refinados por Van Den Berg
(1958), los pliegues vocales son puestos en vibración por: 1) la interacción entre la
corriente aerodinámica que viaja desde los pulmones (impactando los bordes libres de los
pliegues) y 2) las fuerzas de restauración mioelástica propias de los tejidos que conforman
el pliegue vocal. Stemple et al., (2014, p.48) explican estos fenómenos de la siguiente
manera:
Las propiedades aerodinámicas (flujo y presión de aire) y mioelásticas (musculares) son la
causa de los movimientos de aproximación y separación de los pliegues vocales durante la
fonación. (…) Al inicio de un ciclo, la presión subglótica aumenta bajo los pliegues vocales
aducidos. Cuando la presión aumenta y sobrepasa esta resistencia, los pliegues se separan
y la presión subglótica disminuye, acelerando el flujo de aire a través de la glotis. Ya que la
presión y el flujo son inversamente proporcionales; cuando el flujo aumenta, una disminución
momentánea de la presión ocurre entre los pliegues vocales haciendo que estos se junten
nuevamente según el principio de Bernoulli. Así mismo, el retroceso elástico del tejido impulsa
a los pliegues vocales hacia la línea media, completando un ciclo completo de vibración. Ya
que los pliegues vocales continúan aproximados, la presión subglótica aumenta nuevamente
y el proceso se repite.
Marco teórico 31
Por lo que se refiere a las propiedades mioelásticas, es necesario profundizar en la
fisiología de la contracción muscular, puntualmente en el origen de la tensión muscular
puesto que Van Den Berg consideró esta propiedad como la más importante para la
fisiología fonatoria dentro de los postulados de su teoría; cabe aclarar que no es solamente
el componente de tensión del músculo sino todo el componente neuromuscular el que
ajusta la configuración de la apertura glótica (Hollien, 2014). En lo concerniente a la tensión
total que es capaz de generar un músculo, esta se debe a la suma de dos componentes:
la tensión pasiva y la tensión activa. La primera de ellas es ejercida por el músculo no
estimulado, mientras que la segunda se desarrolla cuando el músculo se estimula para
producir una contracción (Barret, Barman, Boitanno, & Brooks, 2010). Los datos
experimentales disponibles en los que se registra la tensión pasiva del músculo
tiroaritenoideo se grafican en conjunto con el esfuerzo sufrido por las fibras musculares
durante su elongación y se muestran en la FIGURA 2. Al igual que Van Den Berg, Alipour-
Haghighi & Titze (1991) concluyeron que el músculo tiroaritenoideo opone resistencia
cuando una fuerza externa provoca su estiramiento; lo cual se evidencia cuando los
pliegues vocales se separan por el aumento de la presión subglótica. Adicionalmente,
afirmaron que la tensión pasiva del músculo tiroaritenoideo poseía un comportamiento no
lineal; denotando que a partir de cierto nivel de estiramiento, un aumento de la elongación
tiene mayor repercusión en la tensión, comparada con niveles más bajos de elongación.
Este comportamiento se hace evidente en la dinámica de los pliegues vocales cuando hay
mayor presión subglótica, puesto que a mayores magnitudes de presión subglótica, mayor
amplitud del movimiento de los pliegues vocales (Titze, 2000b).
FIGURA 2. Esfuerzo contra tensión para una fibra del tiroaritenoideo canino
Fuente: Adaptado de Alipour-Haghighi & Titze (1991, p. 1328).
32 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Además de la tensión pasiva, la tensión activa que da cuenta de la interacción entre los
constituyentes moleculares del músculo se ilustra en la FIGURA 3 junto con la tensión
pasiva máxima. Al comparar las magnitudes de ambas tensiones, puede evidenciarse que
la contracción interna del músculo aporta mucho más a la tensión total (Silverthorn,
Johnson, Ober, Garrison, & Silverthorn, 2010). Aunque es poco probable que durante la
fonación este músculo alcance su tensión activa máxima, es conveniente aclarar que esta
tiene mayor importancia para el comportamiento elástico del músculo con relación a la
tensión pasiva. En el fenómeno de vibración de los pliegues vocales, el cierre de la glotis
se produce entonces por tres factores básicos: 1) la disminución de la presión subglótica,
2) la tensión de los pliegues vocales (resultado de la acción muscular) causando el cierre
glótico y 3) el efecto de succión del aire que escapa entre los pliegues vocales, por ser una
zona donde la velocidad del aire es más alta (Van Den Berg, 1958). Como puede
advertirse, la teoría de Van Den Berg asume que los pliegues vocales son succionados
uno al otro por una presión negativa originada por el efecto Venturi a nivel de la glotis. Este
hecho solo puede ocurrir cuando se cumple que la glotis es lo suficientemente estrecha, el
flujo de aire lo suficiente alto y la resistencia glótica lo suficientemente suave para permitir
el paso del aire (Titze, 2000b). Cuando ocurren estas condiciones, los pliegues vocales se
separan lateralmente hasta que las fuerzas elásticas de los tejidos lentifican el movimiento,
deteniéndolo y revirtiéndolo.
FIGURA 3. Esfuerzo contra tensión para un músculo tiroaritenoideo canino
Fuente: Tomado de Titze (2000, p.48).
Marco teórico 33
En síntesis, la teoría mioelástica aerodinámica explica la vibración de los pliegues vocales
por la interacción que existe entre las fuerzas propias de la corriente de aire (efecto
Bernoulli) y las propiedades elásticas de los tejidos que conforman el pliegue vocal.
Aunque esta teoría fue un punto de referencia importante para comprender el movimiento
de los pliegues vocales y fundamentó diversos desarrollos teóricos en torno a la fonación,
es insuficiente para explicar algunos rasgos del movimiento oscilatorio auto-sostenido,
principalmente porque Van Den Berg (1958) no reconoció completamente el rol de las
cavidades supraglóticas para mantener la oscilación de los pliegues vocales. Aparte, las
fuerzas de Bernoulli por si solas no permiten una transferencia de energía constante desde
la corriente de aire hacia los tejidos y por último, para que las fuerzas de Bernoulli
desciendan durante el cierre glótico y aumenten durante la apertura, se necesita de un
modo especial de vibración del tejido hasta ese momento poco estudiado. Finalmente, para
que el mecanismo explicado por Van Den Berg se aplique, es necesario que los pliegues
vocales se contacten uno al otro durante la oscilación, lo cual no ocurre en la totalidad de
los casos en los que los pliegues vibran (p. ej. durante las emisiónes en registro falsetto;
Titze, 2000).
5.1.3 Teoría de cuerpo cubierta
Con posterioridad, Hirano reconoció que la composición histológica de los pliegues vocales
era fundamental para otorgarle las características de su vibración dinámica. Este
investigador, estudió minuciosamente la conformación de los tejidos del pliegue vocal así
como sus propiedades mecánicas, concluyendo que desde la superficie hasta la
profundidad del pliegue vocal, existe una transición funcional de tejidos relativamente laxos
a tejidos rígidos (Broad, 1979), indicando finalmente que el pliegue vocal era un oscilador
doblemente estructurado (Vahabzadeh-Hagh, Zhang, & Chhetri, 2017). Para establecer su
teoría, Hirano sugirió una simplificación de la morfología de los pliegues vocales en un
esquema de dos capas basado en sus diferencias funcionales (Hirano, 1977; Hirano,
Kakita, Ohmaru, & Kurita, 1982) la cubierta, compuesta por el epitelio y las capas
superficial e intermedia de la lámina propia, se destaca por ser plegable y elástica pero al
no tener elementos contráctiles no puede modificar por sí sola su tensión. Por otro lado, la
capa profunda de la lámina propia y las fibras del músculo tiroaritenoideo conforman el
cuerpo; las propiedades de contracción activa del cuerpo son las responsables de los
ajustes de rigidez y masa del pliegue vocal (Benninger et al., 2016). Esta clasificación
34 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
contrasta con los esquemas tradicionales de cinco y tres capas, los cuales se resumen en
la TABLA 2. La teoría de cuerpo-cubierta fundamenta sus postulados en el esquema
funcional de dos capas:
Las cinco capas histológicas, desde el epitelio, pasando por la lámina propia al tejido
muscular, presentan diferentes propiedades vibratorias de masa y distensibilidad. (…) La
cubierta vibratoria forma la oscilación distensible y fluida que se observa en el patrón
vibratorio de los pliegues vocales, mientras que el cuerpo provee la firmeza y subyacente
estabilidad de la masa y tono de los pliegues vocales. Esta teoría da cuenta de la estabilidad
que proveen el músculo vocal y la capa profunda de la lámina propia para que las capas
distensibles y flexibles de la lámina propia y el epitelio puedan vibrar. La onda superficial
puede ser observada por métodos de exploración encontrando en el pliegue vocal un
movimiento horizontal – de medial a lateral, longitudinal – de anterior a posterior y una fase
vertical –de inferior a superior (Stemple, 2014, p. 48-49).
TABLA 2. Esquemas para nombrar las capas del pliegue vocal
Esquema de tres capas Esquema de cinco capas Esquema de dos capas
Mucosa
Epitelio
Cubierta Capa superficial de la
lámina propia
Ligamento
Capa intermedia de la lámina propia
Capa profunda de la lámina propia Cuerpo
Músculo Músculo
Fuente: Tomado de Titze (2000, p. 17).
La descripción anterior evidencia el desarrollo conceptual que concibe a las capas
superficiales del pliegue vocal como una cubierta que produce una onda durante la
fonación, esta es la razón por la cual al efecto ondulatorio en la superficie de los pliegues
vocales se le conoce como onda mucosa (Stemple, 2014, p. 49). Hirano expandió
notablemente la teoría de Van Den Berg al tener en cuenta no solo las propiedades
mecánicas del músculo tiroaritenoideo, sino además las del epitelio. Al respecto, Alipour-
Haghighi & Titze (1991) registraron la tensión pasiva del epitelio del pliegue vocal con el
mismo paradigma experimental de la FIGURA 3, los datos del comportamiento epitelial
pueden apreciarse en la FIGURA 4. Al comparar las tensiones del cuerpo y la cubierta se
observa que esta última tiene un comportamiento más lineal, y requiere menos tiempo para
adaptarse a las fuerzas que se le aplican. La conclusión sería entonces que para la misma
fuerza aplicada tanto al cuerpo como a la cubierta, la mayor tensión la desarrolla la cubierta
seguida por el cuerpo; no obstante, ya que el cuerpo es capaz de desarrollar una tensión
activa, esta contracción tiende a reducir la tensión en la cubierta del pliegue vocal, en pocas
Marco teórico 35
palabras, el balance en la función del cuerpo con respecto a la cubierta es un factor
relevante para lograr la vibración de los pliegues vocales (Hirano, 1977).
FIGURA 4. Esfuerzo contra tensión para el epitelio de un pliegue vocal canino
Fuente: Tomado de Alipour-Haghighi & Titze (1991, p. 1328).
Así pues, la teoría de Hirano permite explicar múltiples formas de movimiento de los
pliegues vocales. La FIGURA 5 muestra cuatro acoples típicos en los cuales se evidencia
la relativa independencia de vibración entre el cuerpo y la cubierta. Las tres primeras
imágenes representan emisiones en el registro modal, el cual se asocia a un movimiento
predominante de la cubierta. De acuerdo con Hirano (1974) la figura 5a muestra una
condición en la que la contracción del músculo tiroaritenoideo es relativamente débil, se
ahí que ocurra en la emisión de frecuencias bajas. Tanto el cuerpo como la cubierta se
encuentran relativamente flexibles e igualmente involucrados en la deformación. En la
figura 5b se aprecia una contracción más fuerte del músculo tiroaritenoideo en emisiones
en registro modal a alta intensidad, dado que el cuerpo se pone rígido la deformación
ocurre de forma predominante en el cuerpo. A continuación, en la figura 5c se observa una
rigidez del cuerpo pero esta vez se debe a una acción del músculo cricotiroideo, la onda
de deformación involucra al cuerpo y la cubierta pero predomina en la cubierta. Finalmente,
la figura 5d representa una condición propia de la emisión en registro de falsetto. El
músculo tiroaritenoideo está poco activo y toda la tensión es generada por el músculo
cricotiroideo. Ya que el pliegue vocal está tenso pasivamente la deformación de onda no
aparece y el movimiento es mínimo tanto en el cuerpo como en la cubierta.
36 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 5. Ajustes laríngeos típicos de la interacción entre el cuerpo y la cubierta
Fuente: Tomado de Hirano (1974).
A modo de resumen, la teoría de Hirano expandió la concepción de Van Den Berg al
explicar la vibración de los pliegues vocales a causa de la acción del músculo
tiroaritenoideo (cuerpo) además de todas las capas histológicas del pliegue vocal,
especialmente del epitelio (cubierta) y sus propiedades elásticas. Por consiguiente, la
conformación de los pliegues vocales es importante para controlar la tensión de los
mismos, la tensión efectiva recae en el acople de la cubierta al cuerpo ajustable. Por
ejemplo, cuando el músculo se contrae, el cuerpo adquiere rigidez. Esta contracción
provoca una disminución de la distancia entre los aritenoides y el tiroides, de modo que la
cubierta se torna laxa y plegable (Benninger et al., 2016). Al igual que Van Den Berg,
Hirano dejó de lado el papel del tracto vocal y enfatizó su teoría en el papel que tienen los
pliegues vocales como transductores de energía, indicando que los modos de vibración
dependían enteramente de las conformación del pliegue vocal.
5.1.4 Teoría de oscilación autosostenida inducida por flujo
En las últimas décadas, Titze y sus colaboradores, expandieron las teorías mioelástica
aerodinámica y la de cuerpo-cubierta, describiendo el movimiento de los pliegues vocales
como una oscilación autosostenida inducida por flujo (Stemple, 2014, p. 49). Titze enmarcó
sus planteamientos en una teoría no lineal de la producción vocal que surgió en
contraposición a la teoría lineal que hasta entonces había gobernado la descripción de la
emisión vocal (Jiang et al., 2000, p. 707). La teoría lineal de la producción de la voz se
origina a su vez en la teoría de fuente-filtro propuesta por Fant (citado en Sundberg, 1991),
esta teoría concibe a la producción de voz como un proceso en el que un sonido con
múltiples frecuencias (características espectrales) es modificado por un filtro (Titze, 2008).
En el caso de la producción de la voz, la fuente corresponde a los pliegues vocales que
son generadores de sonido, mientras que el tracto vocal es el encargado de la modificación
del mismo. Dicho de otra manera, el tracto vocal filtra la energía acústica producida en los
Marco teórico 37
pliegues vocales a causa de los ensanchamientos o constricciones que ocurren en su
configuración (Sundberg, 1991).
La teoría de fuente-filtro tiene como premisa que la acción de la fuente es independiente
de la acción del filtro, de ahí que el filtro no pueda influenciar a la fuente para producir
nuevas frecuencias o modificar el nivel de energía producido en la fuente (Titze, 2008).
Aunque esta concepción lineal de la fuente y el filtro permitió explicar diversos aspectos de
la producción vocal, el surgimiento de los modelos computacionales y su contraste
experimental permitió dilucidar una interactividad clara entre la fuente y el filtro. Así pues,
la teoría no lineal de la producción de la voz establece que las presiones aerodinámicas
en las cavidades supraglóticas son capaces de apoyar a la fuente en la producción de
sonido (Titze, Riede, & Popolo, 2008). Esta es la razón por la que Titze concibe a la
producción de la voz como un proceso de continua interacción entre los sistemas
respiratorio, fonatorio y resonancial, y por lo tanto, la función de uno de ellos afecta la
función de los otros dos.
Según Titze (2000), la primera interacción entre estos subsistemas se manifiesta cuando
la presión subglótica logra iniciar la vibración. Es un hecho que, para iniciar y mantener la
fonación, la columna de aire debe alcanzar una presión mínima que logre superar la
resistencia glótica, este concepto se conoce como umbral de presión de la fonación (PTP
por sus siglas en inglés). El PTP se asocia con el esfuerzo realizado para iniciar la fonación,
no obstante, este umbral se ve afectado por diversas variables relacionadas con las
propiedades biomecánicas de los pliegues vocales (Jiang et al., 2000, p.708), la hidratación
(Verdolini, Titze, & Fennell, 1994) o la presencia de lesiones. Por lo tanto, la consecución
y mantenimiento del PTP es el primer paso para lograr una oscilación auto-sostenida de
los pliegues vocales.
Para explicar los postulados de su teoría, Titze comparó los pliegues vocales con un
sistema físico de masa-resorte y lo adaptó a la teoría propuesta por Van Den Berg (Titze,
2000b). La FIGURA 6 muestra dos sistemas físicos de masa-resorte donde 6a corresponde
a la teoría de Van Den Berg y 6b corresponde a la teoría de Titze. Ya que el pliegue vocal
está representado por una sola masa, este modelo es llamado de una sola masa. En las
ilustraciones, el bloque rectangular de masa m representa un pliegue vocal. El resorte k es
útil para emular la rigidez del tejido o la fuerza restauradora del pliegue vocal, mientras que
38 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
la constante de amortiguamiento b reproduce la absorción de energía por parte del tejido
(National center for voice and speech, 2005).
FIGURA 6. Representación de los pliegues vocales en modelo de una masa
A B
Fuente: Tomado de National center for voice and speech (2005). Nota: A = sin tracto vocal, B con
tracto vocal. Ps = presión subglótica, P = presión intraglótica, Pi = presión al inicio del tracto vocal.
Como puede apreciarse, una de las ideas centrales de esta teoría de vibración es que la
oscilación auto-sostenida no puede conseguirse sin la presencia de un tracto vocal en tanto
las fuerzas de Bernoulli (presión negativa a nivel de la glotis) no pueden, por si solas,
transferir energía del fluido al tejido y mantener la vibración (Titze, 2000b). Para entender
la importancia del tracto vocal en este proceso, es necesario abordar el concepto conocido
como inertancia del tracto vocal. En primer lugar, la presión P del aire en la glotis siempre
actúa perpendicular a la superficie del tejido de los pliegues vocales. Si esta presión
cambia con la dirección de la velocidad del tejido; es decir, más grande cuándo los pliegues
vocales se separan y más pequeña cuando se unen, el fluido entregará energía al tejido.
Esta constante transferencia de energía es capaz de superar el amortiguamiento y
mantener la oscilación (Titze, 2000b). Existen argumentos matemáticos que indican que la
presión P en la glotis es igual a la presión Pi al inicio del tracto vocal. Teniendo en cuenta
esta premisa, es válido afirmar que en la porción inicial del tracto vocal ocurren
modificaciones de presión como las que suceden en la glotis (más grande cuando los
Marco teórico 39
pliegues se separan y más pequeña cuando se unen). La clave de este fenómeno es la
inercia del aire en el tracto vocal (Titze, 1980), al respecto Titze menciona:
Cuando la glotis se abre y el flujo glótico incrementa, la columna de aire en el tracto vocal es
acelerada y empujada hacia la cavidad oral por acción del flujo glótico. Esto crea una presión
positiva Pi al inicio del tracto vocal separando los pliegues vocales. Debido a esta presión, la
cantidad de movimiento de la columna de aire también aumenta. A medida que la glotis se
cierra, la cantidad de movimiento del aire en el tracto vocal continúa, pero ya que el flujo a
través de la glotis no puede mantener el de la columna de aire en el tracto vocal, se crea una
succión (presión negativa) por encima de los pliegues vocales que determina el cierre de la
glotis (Titze, 2000, p. 100).
Puede concluirse entonces que la presión supraglótica asiste la apertura y cierre de los
pliegues vocales. En ausencia de tracto vocal, ninguno de los razonamientos de Titze
tendrían validez; con lo cual, se apoya la idea de que el efecto Bernoulli por sí solo no
explicaría la transferencia de energía que mantiene la oscilación (Titze, 2000b). Aunque el
modelo de una masa es una representación más refinada de la teoría mioelástica
aerodinámica, según los reportes de Hirano, rara vez el pliegue vocal se comporta como
una masa uniforme. En consecuencia, se propone un modelo con múltiples masas que
representan tanto al cuerpo como a la cubierta del pliegue vocal. La FIGURA 7 plasma los
pliegues vocales en un modelo de múltiples masas que representan las diversas capas del
pliegue vocal, siendo la masa de mayor tamaño el cuerpo y las masas de menor tamaño
la cubierta. Según los planteamientos de Hirano, la onda mucosa no es uniforme a lo largo
del pliegue vocal, en esta representación se observa que la fase vertical (inferior a superior)
no es exactamente igual durante la apertura y el cierre de la glotis (Titze, Jiang, & Drucker,
1988). En este movimiento, la región inferior del pliegue vocal siempre está marcando la
pauta de movimiento. Por convención, y en relación con el flujo de aire, se ha llamado a la
configuración glótica de la figura 7a convergente mientras que a la configuración de la
figura 7b divergente.
FIGURA 7. Representación de los pliegues vocales en modelo de tres masas
A B
Fuente: Tomado de National center for voice and speech (2005). Nota: A = glotis convergente,
B = glotis divergente.
40 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
La conclusión cardinal de este modelo es que las distintas configuraciones glóticas durante
el ciclo vibratorio afectan las presiones del aire a nivel de la glotis en cada momento. Así,
y según lo dicta la ley de la conservación de la energía de Bernoulli, en una glotis
convergente, la presión al interior de los pliegues es mayor que por encima de estos
generando la consecuente apertura. Contrariamente, cuando hay una configuración
divergente, la presión a nivel de la glotis es menor que por encima de los pliegues, lo cual
provoca la aproximación. De este modo es posible afirmar que el sistema oscilador hace
uso de esta asimetría en las presiones de aire para mantener la vibración de los pliegues
que constantemente están intercalando estás dos configuraciones glóticas (National center
for voice and speech, 2005).
Para concluir los postulados de esta teoría, debe mencionarse que la acción del filtro
modula significativamente la salida acústica de la glotis, es decir, la configuración que
adopte el tracto vocal además de la presión acústica que ocurra en su interior contribuye
a que las fuerzas de Bernoulli mantengan la oscilación de los pliegues vocales. Finalmente,
los postulados de Titze se basan en un modelo de producción de voz interactivo en el cual,
cada uno de los sistemas respiratorio, fonatorio y resonancial interactuan entre sí. En la
teoría de la oscilación auto-sostenida, el tracto vocal juega un rol fundamental para
mantener la transferencia de energía desde el aire hacia los tejidos y así mantener la
vibración.
Marco teórico 41
5.2 Biomecánica de la fonación
La biomecánica es mecánica aplicada a la biología; su significado se ha extendido
notablemente desde sus orígenes, de modo que en la actualidad abarca el desarrollo,
extensión y aplicación de la mecánica para comprender la influencia de fuerzas aplicadas
en la estructura, propiedades y función de los objetos vivos y las estructuras con las que
interactúan. Esta disciplina se fundamenta en los mismos principios de la mecánica
ordinaria, aunque deben realizarse algunas idealizaciones para efectuar los análisis
(Humprey & O’Rouke, 2015, p. 3). Fung (1993, p. 1) señala que para las áreas relacionadas
con el cuidado de la salud, la biomecánica ayuda a comprender el funcionamiento normal
de los diversos sistemas, predecir cambios debidos a alteraciones y proponer métodos de
intervención.
Ahora bien, en el campo de la voz los análisis de la biomecánica incluyen, pero no se
limitan a, el análisis de la tensión y la deformación de los pliegues vocales, la descripción
del movimiento oscilatorio y la propagación de ondas sonoras y, por último, la aplicación
de ecuaciones constitutivas que describen: 1) las propiedades de los pliegues vocales
vistos como objetos elásticos, 2) el flujo de aire a través de la vía aérea y 3) la estabilidad
y control de los pliegues vocales como sistema mecánico (Fung, 1993, p. 7). La
comprensión de la dinámica del flujo de aire a través de la glotis, de las modificaciones en
la geometría de los pliegues vocales así como sus propiedades biomecánicas han
permitido definir parámetros como la frecuencia fundamental de fonación (Miri, 2014), o
incluso determinar cómo estas propiedades mecánicas afectan la oscilación auto-
sostenida (Titze, 2000b). Muchos de los logros en la descripción de la oscilación de los
pliegues vocales se han conseguido mediante simulaciones en computador que se crean
a partir de ecuaciones constitutivas que provienen de la biomecánica (Miri, 2014, p. 657).
La TABLA 3 resume las distintas fuerzas a las que son sometidos los pliegues vocales
durante la fonación, las fuerzas mecánicas que mayor efecto tienen en la integridad del
tejido son el esfuerzo de tracción seguido por el estrés de colisión. El primero parece ser
amortiguado por el ligamento vocal, mientras que poca protección se puede ofrecer a los
tejidos de la cubierta del pliegue vocal frente al choque de ambos pliegues vocales durante
la fonación y paradójicamente este choque debe ocurrir para producir voz.
42 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
TABLA 3. Fuerzas mecánicas que inciden en los pliegues vocales durante la fonación
Fuerza Descripción Sitio de acción predominante
Esfuerzo de tracción Fuerza aplicada longitudinalmente (anterior a posterior) a las fibras del ligamento vocal debido a la acción del músculo cricotiroideo
Ligamento vocal
Esfuerzo contráctil muscular máximo
Fuerza generada por los músculos debido a la interacción entre sus componentes moleculares (actina y miosina)
Músculo tiroaritenoideo y cricotiroideo
Estrés de colisión Fuerza perpendicular a las superficies de contacto de los pliegues vocales cuando chocan entre ellos durante la vibración
Cubierta del pliegue vocal
Esfuerzo de inercia Similar al estrés de colisión, excepto que las aceleraciones y desaceleraciones ocurren sin choque entre los pliegues
Cubierta del pliegue vocal
Esfuerzo aerodinámico
Promedio de la presión intraglótica durante la fonación
Cubierta del pliegue vocal
Esfuerzo de contacto aritenoideo
Fuerza de contacto máxima entre los aritenoides durante la fonación
Mucosa de los cartílagos aritenoides
Esfuerzo de cizallamiento
Esfuerzo que se aplica en los puntos de origen e inserción del ligamento vocal
Mácula flava anterior y posterior
Fuente: tomado de Jiang & Titze (1994; 1994).
Si bien la biomecánica ha permitido el establecimiento de parámetros fisiológicos
normales, también ha favorecido la comprensión y manejo de las enfermedades de la voz;
por ejemplo, se ha demostrado que las fuerzas mecánicas excesivas durante la fonación
pueden dar lugar a patologías orgánicas (Titze, 2000b). Tal es el caso de las lesiones
benignas del pliegue vocal que surgen como reacción al daño mecánico que se infringe al
tejido de los pliegues principlamente por causa del estrés de colisión (Titze, 1994). El hecho
de que el estrés de colisión se asociara con la aparición de lesiones en los tejidos del
pliegue vocal resultó ser un tema de gran interés para los científicos de la voz, en particular
por la contradicción en el hecho de que, aunque la colisión excesiva de los pliegues vocales
puede resultar en patologías, no es posible producir un sonido de calidad sin que los
pliegues se choquen entre sí. Así pues, el estrés de colisión genera obliteración de los
microvellosidades y descamación de la superficie del pliegue vocal, reducción de la
membrana basal con lo cual se reduce la adhesión de las células epiteliales, además de
aumento en la producción de colágeno (Katherine Verdolini, Chan, Titze, Hess, & Bierhals,
1998). Las presiones a las que se someten los pliegues vocales varían dependiendo de la
actividad laríngea; los valores más altos encontrados se han observado durante la tos, o
el estornudo (Hess, Verdolini, Bierhals, Mansmann, & Gross, 1998), en tareas fonatorias
el rango de presiones es menor y varía de 1 a 4 kPa dependiendo de la emisión (Jiang et
al., 2001). Algunos datos señalan que el estrés de colisión puede aumentarse a causa de
una elevación de la presión subglótica o de la frecuencia fundamental y de una
sobreaducción de los pliegues vocales (Tyrmi & Laukkanen, 2017a). Según estos
Marco teórico 43
resultados, una emisión presionada, con tono e intensidad elevados llevan inicialmente a
la instauración de un cuadro de fatiga vocal que, si se perpetúa, resulta en la aparición de
patología del pliegue vocal como nódulos o pólipos.
Los intentos por definir cuál es la magnitud del estrés de colisión tolerable antes de la
aparición de alguna patología se concretaron en el reporte de Berry et al. (2001) quienes
determinaron las condiciones en las cuales hay mayor economía vocal, o lo que es lo
mismo, una mayor salida acústica con el menor daño a los tejidos de los pliegues vocales.
En primer lugar, la eficiencia glótica; fue definida como la razón matemática entre el poder
de salida acústica que se irradia desde la cavidad oral y el poder aerodinámico involucrado
en la producción de sonido (Smitheran & Hixon, 1981). En la FIGURA 8, puede apreciarse
que a distancias de 0 mm y 0.5 mm (representación de unos pliegues completamente
aducidos y ligeramente abducidos respectivamente) la intensidad de salida es similar. Esta
medida resulta de utilidad porque observada de forma aislada indicaría que: a mayor poder
aerodinámico, se obtendrá un resultado acústico mayor. Y esto es en parte cierto, sin
embargo, este concepto puede favorecer una producción vocal presionada y con esfuerzo
al tiempo que se ignora el gasto producido en los tejidos del pliegue vocal (Berry et al.,
2001). El comportamiento del estrés de colisión puede apreciarse en la FIGURA 9. En ella
el estrés de colisión se grafica como la presión generada a nivel intraglótico, de forma tal
que a una distancia de 0 mm el estrés de colisión es mayor. En cambio, a una distancia de
0.5mm (indicando unos pliegues vocales ligeramente abducidos) el estrés de colisión es
menor.
Ahora bien, el concepto de economía vocal, indica la razón matemática entre la salida
acústica que se irradia desde la cavidad oral y el estrés de colisión en los pliegues vocales
para generar dicha intensidad de salida. Este concepto considera de vital importancia evitar
daños al tejido de los pliegues vocales, ya que como se mencionó, existe evidencia de que
el esfuerzo de colisión es un factor causal de lesiones en el pliegue vocal (Berry et al.,
2001). En otras palabras, el estrés de colisión es un indicador de daño tisular.
44 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 8. Eficiencia glótica. Salida acústica en función de la amplitud glótica
Fuente: Tomado de Berry et al. (2001, p. 33). Nota: Ps = Presión subglótica.
FIGURA 9. Etrés de colisión en función de la amplitud glótica
Fuente: Tomado de Berry et al. (2001, p. 34). Nota: Ps = Presión subglótica.
Con base en estos conceptos, en simulaciones por computador y en datos empíricos se
estableció que la máxima economía vocal se logra con los pliegues vocales ligeramente
adbucidos (Berry et al., 2001). El concepto de economía puede comprenderse mejor en la
FIGURA 10 donde se observa que la máxima economía vocal se consigue al abducir
Marco teórico 45
ligeramente los pliegues vocales durante la fonación. En resumen, la biomecánica estudia
las propiedades de movimiento que se aplican al tejido laríngeo durante su función. A partir
del análisis de estas propiedades han surgido conceptos como el de eficiencia glótica y
economía vocal. El primero de ellos presenta una serie de dificultades relacionadas con
las lesiones que pueden generarse en los tejidos del pliegue vocal derivadas de las fuerzas
de colisión entre ellos. Es de allí que surge el segundo concepto, este contempla las
lesiones que le pueden ocurrir a los tejidos y por tanto indica que una máxima economía
vocal, es decir una máxima intensidad con el menor daño a los pliegues vocales, solo se
logra cuando estos se encuentran ligeramente abducidos.
FIGURA 10. Economía vocal. Salida acústica en función del daño al tejido
Fuente: Tomado de Berry et al. (2001, p. 34). Nota: Ps = Presión subglótica.
46 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
5.3 Electroglotografía
La electroglotografía (EGG) y la electrolaringografía son dos procedimientos no invasivos
que se valen de un flujo de corriente eléctrica, para medir el grado de contacto entre los
pliegues vocales a través del tiempo (Stemple et al., 2014). Dado que la única diferencia
entre ambos procedimientos es la polaridad en la forma de onda resultante, estos son
cobijados por el término genérico EGG, en adelante se describen ambos términos como
EGG y solo se realiza la distinción para aclarar aspectos que puedan derivar en
confusiones (Howard, 2008). Para ejecutar este procedimiento, es necesaria la colocación
de dos electrodos sobre la laringe (en cada una de las alas del cartílago tiroides) de forma
tal que este órgano pasa a ser parte de un circuito en el que puede monitorearse la
impedancia (resistencia al paso de corriente) o la conductancia (facilidad al paso de la
corriente). Amarillo, Marín, & Perilla, (2005) apuntan que esta técnica de medición fue
propuesta por Fabre (1957) y que las versiones modernas cuentan con las mejoras de
Fourcin (1971) y Frokjaer-Lensen (1968) entre otros. Actualmente los equipos de EGG son
producidos y distribuidos por empresas como Glottal Enterprises, Laryngograph Ltd, FJ
electronics y EGGs for singers.
La EGG es un procedimiento desarrollado para estudiar en detalle la actividad fonatoria de
la laringe a lo largo del tiempo; monitoreando puntualmente el patrón de cierre de los
pliegues vocales (Karnell, 1989). Basándose en la idea de que la EGG se relaciona
estrechamente con los eventos cinemáticos que ocurren durante los ciclos vibratorios, el
dispositivo es capaz de reproducir con exactitud las fases de apertura, abierta, de cierre y
cerrada de un ciclo glótico. Aunque actualmente, es aceptado que la señal filtrada y
amplificada por el electroglotógrafo, suministra información precisa, sobre todo, del área
dinámica de contacto entre los pliegues durante la fonación (Kitzing, 1990).
Titze (1990) enuncia que algunos autores prefieren el término laringografía a
electroglotografía dado que la señal no grafica la glotis. Sin embargo, al considerar la glotis
como un espacio de aire tridimensional ubicado entre los pliegues vocales (que se abre y
cierra), el segundo término puede ser apropiado. Conforme al razonamiento de este autor,
la señal de EGG monitorea el cierre de la glotis; de esta manera, un contacto completo
entre las superficies mediales de los pliegues puede considerarse un tipo de glotis. Por
esta misma razón, este procedimiento no debe confundirse con la laringografía, pues este
procedimiento es un examen radiológico que se vale de un medio de contraste para evaluar
Marco teórico 47
la integridad laríngea, así como otras de sus funciones diferentes a la fonatoria.
Finalmente, en cuanto a la señal, debe hacerse la salvedad de que, la corriente eléctrica
captada por la interfaz no es la corriente generada por los músculos laríngeos cuando estos
se contraen y, por tanto, este procedimiento no es una variación de la electromiografía de
superficie (Ma & Yiu, 2011).
Todo equipo de electroglotografía está compuesto de cuatro secciones importantes: la
sección de oscilación que cuenta con un generador de ondas sinusoidales de alta
frecuencia y baja potencia, la sección de detección que induce y adquiere las señales de
la glotis, la sección de adecuación que entrega el glotograma filtrado de ruido y la sección
de visualización que permite observar y analizar la onda resultante (Amarillo et al., 2005).
La sección de oscilación cuenta con un circuito que produce una señal eléctrica con
características propias de amplitud y forma. Este complejo opera con ciertas restricciones,
ya que, durante su funcionamiento, el sujeto evaluado pasa a ser parte viva de un circuito
eléctrico y todas las protecciones eléctricas deben ser tenidas en cuenta. Para mantener
los límites de seguridad, la técnica opera creando una corriente sinusoidal de frecuencia
alterna entre 300 kHz y 5 MHz a un máximo de 20 mA (Szmidt, 2008). Esta corriente no
produce ninguna sensación, no produce ningún daño al tejido, contracción muscular o
estimulación nerviosa (Szkiełkowska, Krasnodębska, Miaśkiewicz, & Skarżyński, 2018).
Pasando a la sección de detección, es necesaria la colocación de dos electrodos para
permitir el flujo de corriente. Amarillo et al. (2005) definen al electrodo como una terminal
a través de la cual pasan corrientes eléctricas entre conductores metálicos (el electrodo en
sí) y conductores no metálicos (los tejidos a evaluar). En general, la corriente fluye de
zonas de mayor a menor potencial, es decir, desde un electrodo emisor/ánodo hasta un
electrodo receptor/cátodo. Estos dispositivos suelen manufacturarse de cobre, plata u oro;
aunque este último es preferido porque permite la producción de electrodos reutilizables,
duraderos y de relativo bajo costo pues se evita la oxidación a largo plazo (Titze, 1990).
Se disponen en una configuración bipolar (uno a cada lado del cartílago tiroides) porque,
de un lado, interesa la actividad de ambos electrodos y, de otro lado, permite que los tejidos
se despolaricen y que exista una mayor densidad de corriente (Amarillo et al., 2005). Esta
disposición permite además que cada electrodo se encuentre detrás de cada pliegue vocal
en un área de aproximadamente 1 cm2, aunque pueden existir electrodos más pequeños
destinados al registro electroglotográfico en poblaciones específicas. (Howard, 2008). El
posicionamiento de los electrodos y de la banda de velcro, son factores cruciales para
48 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
obtener una muestra adecuada, por lo cual, es necesario conseguir un buen contacto entre
la piel y el electrodo así como mantener la banda ajustada para conseguir un registro
apropiado (Abberton, Howard, & Fourcin, 1989).
Por su parte, la sección de adecuación tiene la tarea de filtrar y amplificar la señal captada
por el electrodo receptor ya que, en principio, esta señal es pequeña y con ruido. Dentro
de los fenómenos que pueden generar ruido en la señal se pueden destacar: las
variaciones en la impedancia de la piel de cada sujeto o los movimientos generados por
cambios en la posición vertical de la laringe (Baken, 1992). La mayoría de
electroglotógrafos cuentan con un control de ganancia automático (AGC de sus siglas en
inglés) que compensa las variaciones de la señal debidas a cambios en la resistencia del
cuello, asegurando que la señal no se sature en cuellos que presentan baja impedancia
(Howard, 2008). Así mismo, entre sus circuitos se encuentra un filtro pasa alto que elimina
variaciones de pocos Hz debidos a los movimientos de la laringe durante la fonación.
Respecto a este filtro, es importante mencionar que su aplicación puede generar
distorsiones en la forma de onda obtenida especialmente en frecuencias fundamentales
bajas (Colton & Conture, 1990).
Finalmente, la sección de visualización permite que los datos provenientes de la sección
de adecuación del electroglotógrafo sean fácilmente manipulados desde un computador,
luego de ser digitalizados por una tarjeta de sonido. Mediante un software específico puede
graficarse el electroglotograma y pueden modificarse los parámetros de grabación, filtrado
y análisis de la señal (Amarillo et al., 2005).
Algunos detalles del proceso fonatorio sustentan la aplicación y consecuente interpretación
de los resultados obtenidos de aplicar la EGG. Tradicionalmente, se ha considerado que
un ciclo vibratorio está compuesto por las fases abierta, fase de cierre y cerrada; sin
embargo, para el estudio de la EGG se ha preferido dividir la fase abierta en fases de
apertura y abierta (Abberton et al., 1989). Lecluse, Brocaar, & Verschuure (1975) y Zemlin
(1988) señalan que durante la fase abierta los pliegues vocales se encuentran en el punto
más lejano de la línea media. A continuación, en la fase de cierre, los pliegues empiezan
a aproximarse el uno al otro desde la región inferior hasta la superior; dando lugar a la fase
cerrada, en la cual, ocurre el máximo contacto entre los pliegues. Finalmente, el ciclo
concluye con la fase de apertura, donde los pliegues se separan desde la línea media y
Marco teórico 49
dan inicio a un nuevo ciclo. Estos autores añaden que estas fases tienen una duración
variable dentro del ciclo y dependen de las circunstancias en las que ocurre la fonación.
En la producción habitual de un sujeto sin patología vocal, se espera que un 50% del
tiempo del ciclo corresponda a las fases de apertura y abierta, mientras que un 37% y un
13% correspondan a las fases de cierre y cerrada respectivamente (Zemlin, 1988). En la
gráfica de una emisión en registro modal se hacen evidentes cuatro características
fundamentales en la forma de onda: 1) un cambio abrupto de la impedancia/conductancia,
2) un pico máximo, 3) un cambio gradual en la impedancia/conductancia y 4) un estado
bajo relativamente constante a través del tiempo. Las observaciones de Lecluse et al.
(1975) y Childers, Hicks, Moore, Eskenazi, & Lalwani (1990) confirman que estos
momentos de la gráfica corresponden a la fase de cierre, el punto de máximo contacto
entre los pliegues vocales, la fase de apertura y la fase abierta respectivamente (ver
FIGURA 11). Adicionalmente, Childers et al. (1990) indican que, por un lado, el cambio
repentino en la fase de cierre se debe al efecto Bernoulli que abruptamente contacta a los
pliegues y, por otro lado, en algunas ocasiones, durante la fase de apertura se observa
una ligera curva (también descrita como “rodilla”) que indica el inicio de la separación de
los pliegues de inferior a superior a causa de las presiones y de los procesos elásticos del
sistema. Por último, los registros electroglotográficos dependen igualmente de distintos
fenómenos como el caso de los registros (fry, modal y falsetto). Cada uno de estos registros
tienen una representación y comportamiento electroglotográfico pero dado que su
descripción supera el alcance de este documento, se remite al lector a Abberton et al.
(1989), Fourcin (2000) y Howard (2008).
FIGURA 11. Onda EGG y su relación con el movimiento de los pliegues vocales
Fuente: Tomado de Ma & Yiu (2011, p. 166).
50 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
El funcionamiento de la EGG se basa en el hecho de que los tejidos de la laringe se
comportan como resistencias para las que vale la ley de Ohm; dicho de otra forma, los
tejidos del cuerpo humano son buenos conductores y cumplen ciertas leyes de la
electricidad. La ley de Ohm propone que la corriente eléctrica que circula a través de los
tejidos es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la resistencia
(Amarillo et al., 2005; Colton & Conture, 1990). Esto quiere decir que una corriente
disminuirá tan pronto ocurra un aumento de la impedancia y viceversa. Así las cosas, es
necesario explicitar que la impedancia de los tejidos laríngeos es variable: cuando la glotis
está cerrada y no hay espacio entre los pliegues vocales, el flujo de corriente no tendrá
ningún obstáculo y por lo tanto será alto. En cambio, cuando los pliegues vocales se
separan, los espacios existentes entre los tejidos bloquearán la corriente y exhibirán una
alta impedancia (Baken, 1992).
Ahora bien, para el establecimiento de dicha corriente, es necesaria la colocación de dos
electrodos sobre la laringe (uno sobre cada ala del cartílago tiroides). Mientras que uno de
ellos transmite las ondas senoidales de alta frecuencia provenientes del generador, el otro
electrodo las recibe y detecta las modulaciones que experimenta la corriente luego de
pasar por los tejidos (Calvache, 2015). La corriente entre los electrodos normalmente opera
a un voltaje de 0.5 V y se limitan a un máximo de corriente de 10 mA. Sin embargo, solo
una mínima cantidad (alrededor de un 1%) fluye por los pliegues vocales, debido a que el
área de contacto entre ellos es pequeña en sí misma, pero además porque existen
múltiples caminos para que la corriente fluya a través del cuello (Colton & Conture, 1990;
Howard, 2008).
En la FIGURA 12 puede apreciarse cómo en distintos momentos de un ciclo glótico la
corriente viaja a través de tejidos circundantes a los pliegues vocales. Las líneas de la
figura representan el recorrido de la corriente que fluye entre los electrodos. En la sección
A, los pliegues vocales están abducidos en una posición no fonatoria. Ya que el aire es un
excelente aislante de la corriente, esta no es capaz de atravesar la glotis, por esta razón,
se extiende el camino que hay entre un electrodo y el otro. Cuando los aritenoides se
contactan el uno al otro para la fonación, el camino de la corriente se acorta. Incluso
durante el ciclo vibratorio, el camino de la corriente entre los aritenoides es relativamente
bueno (aunque largo pues debe atravesar los tejidos periféricos de la laringe). Durante la
sección C, el recorrido es optimizado por el contacto entre los pliegues vocales. Ahora
bien, en esta sección pueden revelarse distintos grados de contacto: durante una emisión
Marco teórico 51
en registro modal, el contacto de los pliegues ocurre en una transición que va de mínimo
contacto a contacto máximo. La conclusión sería entonces que la impedancia aumenta con
la longitud total del camino de la corriente y disminuye con el área de sección transversal
del medio conductor. A modo de conclusión, lo que se esperaría observar en los resultados
de la EGG es un descenso constante (pero no lineal) de la impedancia desde la sección A
hasta la sección C2.
FIGURA 12. Flujo de corriente entre los dos electrodos
Fuente: Tomado de Baken (1996, p. 217). A = Pliegues vocales en posición de reposo. B = Fase
abierta de un ciclo glótico. C = Fase cerrada de un ciclo glótico. C1 y C2 = Distintos grados de
contacto glótico durante la fase cerrada.
Como ya se mencionó, la EGG y la electrolaringografía monitorean las fluctuaciones
eléctricas en términos de la impedancia o conductancia eléctrica respectivamente. Dichas
fluctuaciones pueden graficarse en un electroglotograma cuando en las ordenadas se
muestra el aumento de la impedancia eléctrica; o en una onda de excitación laríngea (Lx
de sus siglas en inglés) cuando en las ordenas se muestra el aumento de la conductancia
(Fourcin, 2000). En la actualidad el electroglotograma y la onda Lx se consideran
sinónimos y cómo estándar suele graficarse el contacto de los pliegues de forma positiva
(Szkiełkowska et al., 2018).
Para interpretar la curva es necesario tener en cuenta el principio básico por el cual el flujo
de corriente aumenta cuando los pliegues se contactan. La FIGURA 13 muestra la duración,
coordinación y patrones relativos de contacto entre los pliegues vocales dentro del ciclo
glótico; adicionalmente muestra la amplitud pico a pico de cada ciclo y las fases de cierre,
52 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
de máximo contacto, de apertura y máxima apertura (Childers et al., 1990). Howard (2008)
sugiere que el análisis de la onda comience con la identificación de la fase de cierre,
normalmente esta corresponde a la región de la onda que tiene un cambio más
pronunciado (con mayor pendiente, al menos durante una emisión en registro modal). A
continuación, se identifican el pico en ascenso, la región que desciende (con pendiente
menos pronunciada) y el valle de la onda; estos indican respectivamente el máximo
contacto entre los pliegues vocales, la fase de apertura y la fase de total separación entre
los pliegues (Herbst, Fitch, & Švec, 2010).
FIGURA 13. Algunos ciclos graficados en la forma de onda de la EGG y del Lx.
Fuente: Tomado de Howard (2008, p. 3).
Pese a que la descripción cualitativa del electroglotograma ofrece información sustancial
acerca del comportamiento fonatorio, son las mediciones cuantitativas derivadas de la
forma de onda las que confieren a la EGG el estatus actual como herramienta de
investigación. En la TABLA 4 se sintetizan los parámetros que han resultado de utilidad
para caracterizar la naturaleza de la vibración de los pliegues vocales. De estos, uno que
merece especial atención es el CQ, el cual se ha definido como la razón entre la duración
de la fase de contacto y el periodo de un ciclo glótico; ofrece información acerca de la
proporción de tiempo que los pliegues permanecen cerrados durante un ciclo glótico.
Howard (2008) comenta que debido a que el cálculo de la fase de cierre mediante EGG es
relativo, este parámetro ha recibido otros nombres como aducción relativa del pliegue
Marco teórico 53
vocal, cociente de contacto o cuasi cociente de cierre. Por definición, para encontrar el
valor del CQ es necesario que el sistema calcule el tiempo de la fase de cierre y para esto,
el sistema debe ser capaz de hallar el momento de inicio y final de la fase de cierre a partir
de una configuración específica que es llamada nivel de criterio estándar (Sapienza,
Stathopoulos, & Dromey, 1998). Dependiendo del propósito del examinador, existen
distintos tipos de análisis para calcular la duración de la fase de cierre, no obstante, el más
usado en la actualidad es el método de umbral representado en la FIGURA 14. Con este
método, el inicio y final de la fase de cierre ocurre en los instantes en los cuales, la forma
de onda se cruza con un nivel de criterio estándar previamente fijado en algún porcentaje
de la amplitud pico a pico. Rothenberg & Mahshie (1988) sugieren usar un nivel de criterio
estándar de 35% debido a que los cálculos se aproximan a observaciones realizadas
simultáneamente con EGG y estroboscopia.
TABLA 4. Parámetros de la EGG
Parámetro Descripción
Periodo fundamental – T0 Duración de un ciclo de aumento y disminución de la impedancia.
Frecuencia fundamental – F0 Cantidad de repeticiones de un ciclo por unidad de tiempo, se calcula a partir del periodo.
𝐹0 = [1
𝑇0]
Fase cerrada – CP Tiempo de cada ciclo en el cual los pliegues están en contacto.
Fase abierta – OP Tiempo de cada ciclo en el cual los pliegues están separados.
Cociente de cierre – CQ Porcentaje del ciclo en el cual los pliegues están en contacto, se calcula a partir de la fase cerrada y el periodo.
𝐶𝑄 = [(𝐶𝑃
𝑇0) 𝑥 100] %
Cociente de apertura – OQ Porcentaje del ciclo en el cual los pliegues están separados, se calcula a partir de la fase abierta y el periodo.
𝑂𝑄 = [(𝑂𝑃
𝑇0) 𝑥 100] %
Amplitud pico a pico – Amp Distancia que existe entre el pico positivo y el pico negativo de la onda electroglotográfica.
Tasa de cierre de los pliegues vocales – SLc Gradiente normalizado más pronunciado en la pendiente de cierre dividido por la amplitud.
Tasa de apertura de los pliegues vocales – SLo
Gradiente normalizado más pronunciado en la pendiente de apertura dividido por la amplitud.
Fuente: Adaptado de Howard (2008, p.4).
54 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 14. Método de umbral para calcular las fases abierta y cerrada
Fuente: Tomado de Howard (2008, p. 5). Nota: FC = fase de cierre, FA = fase de apertura.
Aun cuando los cálculos del CQ son relativos a causa del establecimiento previo del nivel
de criterio estándar, Verdolini, Chan, Titze, Hess, & Bierhals (1998) concluyeron que el CQ
se correlaciona fuertemente con el esfuerzo mecánico al que están sometidos los pliegues
vocales. Por consiguiente, cuando aumenta el estrés de colisión (mayor choque durante la
vibración), los pliegues vocales tienen la tendencia a permanecer más tiempo contactados
y de esta forma el valor del CQ se eleva.
Desde su desarrollo, y gracias a los avances tecnológicos, la EGG se ha posicionado como
un procedimiento útil y válido para monitorear el movimiento de los pliegues vocales. Esto
se debe en parte a que su ejecución es menos dispendiosa y su costo es menor comparado
con otras herramientas para valorar la función laríngea. Inclusive, la captura de la señal y
los cálculos que de ella se derivan son inmunes al ruido de fondo (Fourcin, 2000). Sin duda,
una de sus mayores ventajas radica en ser un método no invasivo; de ahí que la EGG
pretenda captar las señales de voz sin afectar su producción. Mantener la emisión vocal
inalterable mientras es evaluada proporciona al hablante una libertad total para emitir
cualquier sonido en toda su extensión vocal (Baken, 1992). Además, la señal
electroglotográfica está libre de intromisiones provocadas por la actividad del tracto vocal,
en este sentido, el procedimiento posee un valor agregado al proporcionar información sin
interferencias de la articulación del habla (Szmidt, 2008).
Aun así, todas las estructuras entre los electrodos (incluso las que están a una mayor
distancia de ellos) pueden, y de hecho lo hacen, interactuar con el flujo de corriente (ver
FIGURA 15). La señal resultante no es entonces tan limpia como podría suponerse
(Abberton et al., 1989). Según advierte Baken (1996) un problema con el que deben lidiar
todos los circuitos de EGG radica en la necesidad de detectar los pequeños cambios en el
flujo de corriente que en efecto se deben al movimiento de los pliegues vocales. Como se
mencionó, ya que el electroglotógrafo analiza la resistencia de todos los tejidos del cuello,
Marco teórico 55
es entonces difícil visualizar el aporte específico de la laringe. En palabras de Baken (1996,
p. 218), “hay una gran cantidad de tejido por el cual fluye la corriente entre los dos
electrodos. Encontrar el aporte de los pliegues comparado con el total es como buscar una
aguja en un pajar.”
FIGURA 15. Flujo de corriente por la laringe y tejidos circundantes
Fuente: Tomado de Baken (1992, p. 100).
Afortunadamente, los electroglotógrafos actuales incluyen circuitos que les permiten 1)
minimizar la interferencia de las estructuras adyacentes a los pliegues vocales en la señal
electroglotográfica, 2) ignorar, o compensar, el movimiento de la laringe con respecto a los
electrodos, 3) maximizar la contribución de la señal glótica en el resultado final y 4)
compensar pequeños cambios de la impedancia y ajustarla de modo que refleje las
variaciones propias de cada sujeto evaluado (Baken, 1992). Con todo, deben tenerse en
cuenta algunos fenómenos que pueden afectar los registros efectuados, entre estos puede
mencionarse: las pulsaciones del corazón, el acto de deglutir, las modificaciones en la
posición vertical de la laringe durante la emisión y el aumento de moco en la superficie del
pliegue vocal (Howard, 2008).
Así mismo, debe hacerse la salvedad de que la señal electroglotográfica no es una
representación de las vibraciones de los pliegues vocales como tal; una onda
electroglotográfica representa las fluctuaciones de la impedancia a través del tiempo y a
partir de ahí se infiere el comportamiento glótico. Howard (2008) advierte que al interpretar
una onda EGG deben tenerse en cuenta algunas precauciones: por un lado, dado que la
EGG solo indica cambios en el área de contacto entre los pliegues vocales, este
procedimiento no permite deducir si existe un cierre glótico completo o una apertura
completa. Además, la onda EGG no indica si los pliegues están completamente separados,
de modo que hay que ser precavido a la hora de obtener datos de la fase de apertura pues
esta, básicamente se observa como ausencia de energía. Por otro lado, la amplitud pico a
56 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
pico no debe interpretarse nunca como una medida de la aproximación de los pliegues
vocales. La amplitud pico a pico se modifica dependiendo de la conductancia de cada
cuello en el que se realiza la medición, pero además del control de ganancia automática
que se encarga de asegurar que el flujo de corriente sea lo suficiente para ser medido y se
mantenga dentro de límites normales. De igual manera, es importante reconocer que las
mediciones derivadas del cálculo del tiempo de la fase de cierre y apertura (entre estos el
CQ), son medidas relativas ya que dependen de la configuración con la cual se realizan
dichos cálculos. Así, se hace evidente que, de una misma muestra, pueden obtenerse
distintos análisis dependiendo de la forma de obtención que el evaluador configure. En
último lugar, este procedimiento no permite disociar entre el movimiento de una cuerda
vocal y la otra.
En resumen, la electroglotografía se concibe como una técnica válida que se vale de un
flujo de corriente entre dos electrodos ubicados en la laringe para registrar los
acontecimientos de apertura y cierre de los pliegues vocales durante un ciclo glótico;
puntualmente el área de contacto. Las fluctuaciones de la corriente se grafican en un
electroglotograma a partir del cual se calculan ciertos parámetros, entre estos, uno de los
más importantes es el CQ que indica el porcentaje de tiempo en el que los pliegues están
contactados y se relaciona estrechamente con el esfuerzo mecánico al que se someten los
pliegues durante la actividad fonatoria. A pesar de sus limitaciones técnicas y
procedimentales, este procedimiento se ha posicionado como una herramienta útil en la
evaluación y el tratamiento de la voz.
Marco teórico 57
5.4 Tracto vocal semiocluido
Los ejercicios con TVSO son un grupo de maniobras que involucran la constricción parcial
y/o el alargamiento artificial del tracto vocal para generar un cambio en el patrón de
vibración de los pliegues vocales (Story, Laukkanen, & Titze, 2000). Teóricamente, estas
maniobras incrementan la resistencia al flujo de aire, lo cual provoca un incremento de la
presión transglótica que separa ligeramente los pliegues vocales para moderar el estrés
de colisión durante la fonación (Titze, 2006). Igualmente, este fenómeno equilibra las
funciones antagonistas de los músculos cricotiroideo y tiroaritenoideo disminuyendo el
umbral de presión de la fonación en virtud de un incremento en la impedancia acústica del
tracto vocal (Titze, 2018).
Entre los objetivos principales para la ejecución de ejercicios con TVSO se encuentran: 1)
liberar el esfuerzo mecánico al que se someten los pliegues vocales durante la fonación y
2) aumentar el poder acústico del producto vocal, basándose en la interacción fuente y
filtro y no en el estrés de colisión de los pliegues vocales (Titze, 2000a). Según Hampala,
Laukkanen, Guzmán, Horacek, & Svec (2015), cuando los ejercicios se ejecutan
correctamente, los músculos involucrados en la producción de la voz funcionan en
equilibrio y aumentan la economía vocal. Además, los autores indican que estos resultados
se explican por modificaciones en los subprocesos de respiración, fonación y resonancia.
En cuanto a la respiración, estos ejercicios permiten un aumento de la presión subglótica
sin que exista un aumento proporcional del estrés de colisión (Laukkanen et al., 2007;
Guzman, Laukkanen, et al., 2013; Guzmán et al., 2016; Maxfield, Titze, Hunter, & Kapsner-
Smith, 2015b; Robieux, Galant, Lagier, Legou, & Giovanni, 2015). Así mismo, Titze (2009)
destaca un descenso del PTP que resulta en una disminución del esfuerzo fonatorio
durante la emisión de sonidos en diferentes frecuencias e intensidades. Adicionalmente,
se ha advertido un aumento del flujo de aire promedio durante vocalizaciones junto a una
disminución de la resistencia glótica; los cuales en conjunto con la disminución del PTP
son indicadores de economía vocal (Conroy et al., 2014).
Así mismo, algunos autores han reportado cambios positivos en los patrones vibratorios
de los pliegues vocales durante la fonación. El primero de ellos es una reducción del
contacto glótico; Guzmán, Rubin, Muñoz, & Jackson-Menaldi (2013) y Laukkanen et al.
(2007) han explicado este cambio como consecuencia del incremento en la presión
intraoral durante la adopción de las distintas posturas. Por otro lado, Simberg, et al (2006)
58 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
señalaron una reducción en los valores de la fase de cierre junto a un aumento de la
amplitud de vibración y de la onda mucosa. Igualmente, se ha descrito un descenso de la
altura laríngea que a su vez provoca una reducción de la aducción cordal (Dargin,
DeLaunay, & Searl, 2016; Guzman, Castro, Testart, Muñoz, & Gerhard, 2013). Estos
cambios son igualmente sustentados por el incremento de la presión intraoral y su efecto
de empuje en dirección posterior hacia la laringe y las paredes laterales de la faringe. Por
añadidura, se ha sustentado que los cambios enunciados se producen a causa de la
relajación de la musculatura producida por los ejercicios (Guzman, Castro, Testart, Muñoz,
& Gerhard, 2013).
Con respecto a la resonancia, se ha destacado que la ejecución de los ejercicios con TVSO
aumentan la longitud y el volumen vertical del tracto vocal en virtud de un alargamiento de
la cavidad oral, la faringe y el tubo epilaríngeo (Laukkanen, Horáček, Krupa, & Švec, 2012;
Guzman, Laukkanen, et al., 2013). Además de esto se ha enunciado una mejoría en el
selle velofaríngeo debido a una elevación del velo del paladar, lo cual aumenta la energía
acústica (Guzman, Laukkanen, et al., 2013; Guzman et al., 2017; Vampola, Laukkanen,
Horacek, & Svec, 2011). En síntesis, puede afirmarse que la ejecución de este tipo de
ejercicios ocasiona una disminución del esfuerzo durante la fonación que se asocia a
cambios en las presiones y flujos aerodinámicos. De la misma manera, se puntualiza una
modificación del patrón de vibración de los pliegues vocales, lo cual disminuye el estrés de
colisión. Finalmente, los alargamientos y ensanchamientos del tracto vocal mejoran el
resultado acústico. Un resumen de los beneficios de los ejercicios con TVSO se muestra
en la TABLA 5.
TABLA 5. Fenómenos físicos provocados por los ejercicios con TVSO
Beneficio
1 Las porciones superiores de los pliegues vocales se separan, de forma proporcional a la presión estática que se acumula en el tracto vocal tras la semioclusión.
2 Siempre que la actividad de los músculos cricotiroideo y tiroaritenoideo esté balanceada, las superficies mediales de los pliegues vocales adquieren un movimiento paralelo sin presionarse uno a otro.
3 El movimiento paralelo y la ligera separación de las superficies mediales de los pliegues vocales disminuyen el umbral de presión de la fonación.
4 La separación de los pliegues vocales provoca una reducción de la amplitud de vibración y de las fuerzas de colisión. Esto permite un gran aumento de la presión subglótica y la frecuencia fundamental durante un glissando.
5
La primera frecuencia de resonancia desciende alrededor de 200 Hz. Esto significa que los armónicos de baja frecuencia se pueden beneficiar de la inertancia acústica del tracto vocal en un rango de 200 – 1500 Hz. El refuerzo homogéneo de los armónicos, ayuda a evitar inestabilidad en los registros y apoyar producciones con registro mixto.
6 La inertancia acústica del tracto vocal también disminuye el umbral de presión de la fonación.
Fuente: tomado de Titze (2018).
Marco teórico 59
Todos los beneficios derivados de la semioclusión del tracto vocal durante la producción
de voz son explicadas teóricamente por un aumento de la impedancia acústica del tracto
vocal. La impedancia como concepto físico indica cuán difícil es hacer que un sistema se
mueva. Story et al. (2000, p. 456) dilucidan esta noción con el siguiente ejemplo:
[Imagine] la dificultad que implica movilizar un refrigerador a lo largo de un suelo de concreto.
Indudablemente este es un caso de alta impedancia, sobre todo por la gran cantidad de
fricción (o resistencia) entre la base del refrigerador y el suelo. Casi toda la energía del empuje
será utilizada debido a esta resistencia. Sin embargo, la impedancia no solo está compuesta
de resistencia, posee un segundo componente llamado reactancia, que a diferencia del
primero, almacena energía e incluso puede ser útil para mantener el movimiento del sistema.
Los efectos de la reactancia podrían experimentarse al añadir ruedas a la base del
refrigerador, de modo que solamente se requiera un empuje inicial (aunque difícil) para
mantener el movimiento del refrigerador a lo largo del suelo. Este último, continúa siendo un
caso de alta impedancia, pero la energía del empuje es almacenada en forma de inercia
(reactancia inertiva) en lugar de ser utilizada y removida como en el caso de la resistencia.
La impedancia acústica del tracto vocal es análoga al ejemplo anterior, hace referencia a
la resistencia que opone el tracto vocal al movimiento de las ondas sonoras que se
propagan a través de él (Story et al., 2000). En la FIGURA 16 puede observase que la
impedancia acústica está compuesta por una parte resistiva (resistencia) y una parte
reactiva (reactancia). La primera de ellas denota la disipación de la energía acústica tanto
en el tracto vocal como a través de las características de radiación presentes en la boca;
mientras que la segunda indica la acumulación de energía acústica en el tracto vocal para
mantener la oscilación de los pliegues vocales (Conroy et al., 2014). La reactancia a su
vez tiene dos componentes: cuando es negativa, se denomina compliante o springlike,
esta inhibe la oscilación auto-sostenida y resulta en una disminución de la economía vocal.
Cuando la reactancia es positiva se denomina inertiva o masslike. Esta facilita la iniciación
y mantenimiento de la vibración de los pliegues vocales, libera una acumulación de presión
a nivel supraglótico lo cual asiste en la apertura y cierre de los pliegues vocales; un
incremento de la inertancia contribuye a la economía vocal (Mills et al., 2017).
La FIGURA 17 y la FIGURA 18 muestran los componentes de resistencia y reactancia así
como una gráfica total de la impedancia acústica en un tubo que mide 17.5 cm de longitud
y 3 cm2 de área de sección transversal (medidas que se aproximan a las del tracto vocal
de un humano adulto). En la FIGURA 17 puede distinguirse la resistencia (línea punteada)
de la reactancia (línea contínua; Story et al., 2000).
60 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 16. Componentes de la impedancia acústica
Fuente: tomado de Mills et al. (2017).
FIGURA 17. Componentes de reactancia y resistencia del tracto vocal
Fuente: tomado de (Story et al., 2000).
En la FIGURA 18 puede corroborarse que el punto de resonancia coincide con la amplitud
máxima de la impedancia acústica. Esta medición puede hacerse en todos los formantes
de una emisión vocálica dada. La FIGURA 19 compara los valores de impedancia al
producir una vocal y distintas variaciones de un ejercicio con tracto vocal semiocluido en
Marco teórico 61
el que se reduce progresivamente el diámetro de la oclusión; puede apreciarse el aumento
de la reactancia inertiva en frecuencias altas. De acuerdo con Guzmán, Laukkanen, et al.
(2013) la impedancia del trato vocal puede modificar el funcionamiento de la fuente sonora
a través de dos mecanismos: 1) la interacción acústico-aerodinámica y 2) la interacción
mecano-acústica. En la primera, un incremento en la carga inertiva del tracto vocal debido
a la aproximación del primer formante a la frecuencia fundamental, afecta la forma del flujo
glótico y promueve el cierre glótico junto con la economía vocal. Según estos autores
cuando la frecuencia fundamental se encuentra por debajo del primer formante la
pendiente del flujo de pulso se incrementa debido a las presiones acústicas supraglóticas
comparadas con el área glótica. Así pues, el flujo de aire se suprime durante la apertura
glótica y se mantiene durante la fase de cierre glótico. Este incremento en la pendiente de
flujo glótico conduce a un fortalecimiento de los armónicos de altas frecuencias, incremento
en los niveles de presión sonora y la consecución de una cualidad vocal resonante. Por
otro lado, la teoría mecano-acústica propone que la reducción en el área de sección
transversal epilaríngea aumenta la impedancia acústica del tracto vocal, esto a su vez
genera una disminución del umbral de presión de la fonación y por tanto se requiere menos
esfuerzo para iniciar la vibración (Vlot et al., 2017).
FIGURA 18. Impedancia acústica del tracto vocal
Fuente: tomado de Story et al. (2000).
62 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 19. Cálculos de impedancia del tracto vocal
Fuente: tomado de Titze (2009). En la parte superior se muestra el tracto vocal durante la emisión
de una vocal neutral. De ahí hacia abajo se muestran los cálculos para la fonación en tubos de
distintos diámetros.
En resumen, un aumento de la impedancia, especialmente por causa de la reactancia
inertiva es esencial para que se favorezca el patrón vibratorio de los pliegues vocales.
Durante la producción de voz con alta reactancia inertiva se propicia el inicio y
mantenimiento de una oscilación autosostenida, se incrementa la amplitud de vibración,
se intensifica la interacción fuente y filtro y se favorece la consecución de una voz
resonante debido a un aumento de las presiones supraglóticas que a su vez apoyan la
oscilación. Por añadidura, este aumento de presión supraglótica separa ligeramente los
pliegues vocales aminorando el riesgo de trauma durante la oscilación (Conroy et al.,
2014). En la TABLA 6 se muestran distintas clasificaciones de los ejercicios con TVSO, en
las páginas siguientes se describen en detalle cada uno de ellos incluyendo los respectivos
comportamientos meta según la definición de Hedge & Davis (2010).
Marco teórico 63
TABLA 6. Distintas clasificaciones propuestas para los ejercicios con TVSO
Ejercicios Fuentes de
vibración
Implementación
del ejercicio
Presión
intraoral*
Estabilidad
del CQ
Impacto
acústico**
Tiempo de
oclusión
Nasales /m/ 1 fuente de
vibración
Pliegues
vocales
únicamente
Oclusión
posterior
Estructura
involucrada:
paladar blando
Menor Estable Medio Sostenido
/n/ Segunda -
/ɲ/ - -
/ŋ/ - -
Zumbidos /z/ Oclusión frontal
Estructura
involucrada:
labios, lengua y
dientes
Quinta -
/β/ Octava -
/v/ Novena -
/ð/ - -
Y-buzz Sexta -
Lip-buzz Tercera - Oscilatorio
Fonación en tubos Diferentes
diámetros y
longitudes
Extensión
artificial del
tracto vocal.
Estructura
involucrada:
labios para
acople con
tracto vocal
Cuarta (mayor
longitud)
Pequeño Sostenido
Decimoprimera
(menor longitud)
Manipulaciones Digital Oclusión frontal
Estructura
involucrada:
labios en
contacto con
dedo, mano o
puño
- -
Manual - Pequeño
Otras - -
Vibraciones Labial 2 fuentes de
vibración
Pliegues
vocales y
otros
órganos o
dispositivos
Oclusión frontal
Estructura
involucrada:
labios y lengua
Décima Fluctuante Grande Oscilatorio
Lingual Séptima
Raspberry Décimo segunda
Resistencia en el
agua
LaxVox Extensión
artificial del
tracto vocal.
Estructura
involucrada:
labios para
acople con
tracto vocal
-
DoctorVOX -
Diferentes
diámetros y
longitudes
Mayor
Fuente: adaptada de Amarante Andrade et al. (2016); Andrade et al. (2014); Maxfield et al. (2015)
y Nix (2016). Nota: *Organización de menor a mayor presión intraoral. **Pequeño: diferencia F1-
F0<100Hz. Medio: diferencia F1-F0<200Hz. Grande: diferencia F1-F0>200Hz.
64 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
5.4.1 Ejercicios con una fuente de vibración
NASALES
Comportamientos meta • Percepción de vibración en la nariz o el paladar, durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Adopción y control de un tono natural (habitual) apropiado. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz.
La emisión de consonantes nasales como la /m/, /n/, /ŋ/ y /ɲ/ enfatizan la sensación de
resonancia en la región oral-nasal y disminuyen el esfuerzo y la tensión de la zona laríngea
durante la producción de voz (Yiu, 2013). Durante la ejecución de estos ejercicios, los
labios están sellados de forma tal que el paladar blando descienda para permitir el paso
de aire durante la fonación. Cuando se realiza únicamente con la nasal /m/ recibe el
nombre de humming; algunas de sus variaciones incluyen: el gesto ‘um-hum’ que usa una
inflexión ascendente para expresar asentimiento y la producción sostenida de la /m/ desde
un tono alto a uno más grave en señal de estar de acuerdo (Yiu & Ho, 2002). Los sonidos
/m/, /n/ y /ŋ/ son ideales para emisiones prolongadas, en cambio, el sonido /ɲ/ al ser de
corta duración suele usarse, en conjunto con algunas vocales, como desencadenante para
para conseguir la cualidad vocal resonante conocida como twang (McDonald, 2013). Los
sonidos nasales hacen parte de programas holísticos como la Terapia de Voz Resonante
de Lessac-Madsen expuesto por Verdolini (Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze, &
Caldwell, 1995). Esta misma autora agrega que la realización del humming es útil para
desinflamar el tejido de los pliegues vocales (Katherine Verdolini et al., 2012); así mismo,
Ogawa et al., (2013, 2014) y Vlot et al., (2017) indican que durante la ejecución del
humming se inhibe la actividad supraglótica, los pliegues ariepiglóticos y los cartílagos
aritenoides efectúan una compresión anteroposterior, el cierre glótico es más gentil con
relativamente poca compresión medial (pliegues vocales apenas aducidos/abducidos) y la
fase de cierre permite un incremento de la onda mucosa.
Procedimiento:
El usuario debe producir el sonido /m/ con los labios cerrados y la mandíbula relajada,
además se debe asegurar que no existe un inicio fuerte de la fonación. El tono de la emisión
debe ser lo más natural posible; para esto se han explicado dos estrategias diferentes: 1)
Marco teórico 65
producción del sonido um-hum con un ligero glissando ascendente para expresar
asentimiento. 2) Producción del sonido /m/ seguido de un glissando hacia una frecuencia
más cómoda como expresión de estar de acuerdo con alguien. Cuando esto se alcance,
el sujeto debe prolongar el sonido y debe prestar especial atención a las sensaciones de
vibración en la región nasal y labial. Así mismo, debe prestarse atención al flujo continuo
de aire y a la sensación de facilidad al producir la voz. Después debe producirse el ejercicio
mientras se realizan tareas como glissandos, acentos, messa di voce y melodías.
Con posterioridad, se debe producir el hum seguido de una vocal: el primer sonido debe
dar paso a la vocal sin interrupción del flujo de aire. Debe mantenerse la mandíbula
relajada y la vibración oral-nasal debe permanecer. Algunos ejemplos son: mmm/a/,
mmm/i/, mmm/u/. El hum se combina progresivamente con sonidos y longitudes que
aumentan en complejidad. En cada combinación, el sonido debe repetirse hasta alcanzar
un sonido resonante basándose en las sensaciones de vibración. Después, el hum debe
pronunciarse antes de frases cortas y de uso cotidiano, las oraciones pueden repetirse tres
veces produciendo en cada intento una voz con mayor sonoridad manteniendo siempre la
sensación de vibración y facilidad. Finalmente, debe aminorarse el uso del hum como
facilitador de las producciones, sin embargo, el resto de las producciones deben mantener
una cualidad vocal resonante.
Nota: Aunque en esta descripción del procedimiento se usó de ejemplo la consonante /m/,
el ejercicio puede ser desarrollado con cualquiera de las consonantes nasales.
66 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
ZUMBIDOS
Consonantes fricativas
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los dientes o lengua durante la producción de voz. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Descenso laríngeo durante la producción de voz. • Facilidad/comodidad para producir voz.
La producción de consonantes fricativas sonoras como la /β/, /v/, /z/ y /ð/ han sido
ampliamente usadas como ejercicio vocal tanto en educación como en terapéutica vocal,
especialmente en el programa terapéutico conocido como Método de acento (Bassiouny,
1998; Raphael & Sataloff, 1991). Producen una oclusión frontal de la cavidad oral
ocasionada por distintas combinaciones del contacto entre labios, dientes y/o lengua
(Laukkanen, Lindholm, & Vilkman, 1998). Laukkanen et al. (1996) enuncian dos variantes
en la producción del sonido /β/: la primera es producida con una constricción firme de los
labios y sin ruido de fricción audible, mientras que la segunda variante se caracteriza por
un ruido de fricción a nivel de los labios y una cualidad con escape de aire. Otro reporte
del mismo grupo de investigación puntualiza que estos sonidos mejoran el control
respiratorio puesto que durante su emisión, el flujo de aire disminuye en comparación con
una vocal abierta. Por consiguiente, la actividad de los músculos espiratorios aumenta para
conseguir un flujo de aire que asegure la continuidad y audibilidad del sonido (Laukkanen,
Titze, Hoffman, & Finnegan, 2008). Por añadidura, las fricativas sonoras aumentan la
presión de la cavidad oral de forma que los pliegues vocales se separan y disminuye el
estrés de colisión (Laukkanen et al., 1996).
Procedimiento:
El clínico debe modelar la ejecución de los ejercicios, en especial la ausencia de sonido
durante la oclusión y la aproximación fírme de los órganos involucrados en la oclusión:
ambos labios para producir el sonido /β/, el labio inferior con los dientes de la arcada
superior para producir el sonido /v/, el ápice lingual con la pared lingual de los dientes
superiores /z/ y, finalmente, la lengua entre los dientes para producir el sonido /ð/. Acto
seguido, se debe producir un sonido estable en tono e intensidad habituales con una
vibración audible pero sin excesivo escape de aire. Con posterioridad deben involucrarse
glissandos, acentos, messa di voce y melodías. Cuando la sensación de vibración anterior
Marco teórico 67
y de facilidad en la emisión vocal, puede incluirse una lista de palabras que inicien con
sonidos fricativos sonoros, en principio, exagerando el sonido para progresivamente
hacerlo más natural.
Nota: Dado que en español colombiano no existen palabras con inicios fricativos deben
realizarse variaciones articulatorias para ejecutar los ejercicios.
68 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Lip-buzz
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Mantenimiento de una sensación de garganta abierta. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Emisión de glissandos sin quiebres vocales ni finales abruptos en la emisión. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Facilidad/comodidad para producir voz.
Este ejercicio es conocido por ser la postura básica en la aproximación holística descrita
por Stemple, llamada Ejercicios de la Función Vocal (Stemple, 2014), en Brasil también es
conocido como soplo sonoro de alta frecuencia (Maia et al., 2012). Ha sido ampliamente
usado como ejercicio de calentamiento vocal, para incrementar el soporte respiratorio y
para aumentar la amplitud de vibración de la onda mucosa sin agregar estrés mecánico
(Moreira & Gama, 2017). De igual manera, promueve una colocación anterior al tiempo
que logra una expansión de la faringe creando una configuración de megáfono invertido
(Stemple, 1993). Para su realización se requiere de un estrechamiento y un elongamiento
del tracto vocal a nivel labial; esta postura es provocada por locuciones y pseudopalabras
inglesas como boom, knoll, molm, old, woo, whoops, entre otras. Suele usarse con notas
musicales específicas, durante la ejecución de glissandos ascendentes y descendentes
así como durante cambios de intensidad. Su objetivo es fortalecer y balancear la
musculatura laríngea y puntualmente generar una mayor actividad del músculo
cricotiroideo (Behrman, 2013).
Procedimiento:
El usuario debe producir un sonido en tono habitual y mantenerlo asegurándose de alargar,
redondear y estrechar ligeramente los labios. Para lograr esta postura pueden usarse
desencadentes como las palabras inglesas knoll, molm o whoop. Estas palabras permiten
el logro de una colocación anterior, así como de una expansión faríngea. El usuario debe
conseguir una postura en la que perciba una ligera vibración en los labios. Para aumentar
la sensación de vibración en esta zona, el usuario puede necesitar palpar gentilmente las
comisuras labiales. Para el clínico la vibración producida por este sonido debe ser audible
y es la que le da la característica de zumbido al ejercicio. Una vez se consiga una
producción estable se produce el zumbido con tonos progresivamente más altos.
Posteriormente, se ejecutan glissandos ascendentes procurando que durante cada
ejecución la extensión de los tonos sea más amplia; es decir, comenzando en un tono más
Marco teórico 69
bajo y culminando en un tono más alto. Luego se regresa al tono habitual y se realizan
cambios de intensidad mediante tareas de messa di voce. Finamente, debe ejecutarse la
maniobra de messa di voce en tonos más altos
70 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Y-buzz
Comportamientos meta • Percepción de vibración en las encías, el paladar y la nariz, durante la
producción de voz. • Consecución de una postura relajada y elongada del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Disminución del escape de aire durante la producción de la voz. • Facilidad/comodidad para producir voz especialmente en tonos graves.
Este ejercicio fue descrito inicialmente por Arthur Lessac como parte de su programa de
entrenamiento para actores (Munro, Leino, & Wissing, 1996). Lessac acuñó el término Y-
buzz para referirse a la sensación de vibración en la región orofacial cuando se produce
una vocal de alta frecuencia como la /i/ o una consonante como la /ʒ/ en el caso de la
palabra inglesa yee /ʒi/ (Yiu, Lo, & Barrett, 2016). Usa un estrechamiento del tracto vocal
al ubicar el ápice lingual contra el paladar y una pequeña separación entre los dientes
superiores e inferiores y, como en otros ejercicios, los labios deben estar protruidos (Bele,
2005). La adopción de este estrechamiento proporciona un tracto vocal con una posición
de megáfono invertido que expande la faringe y ocluye la región frontal a nivel de los labios
(Barrichelo & Behlau, 2007; 2009). Además, ofrece una sensación de vibración en la cara
debida al aumento de las presiones acústicas en la zona del estrechamiento; el aumento
de estas vibraciones sugiere una mejor eficiencia en la conversión del poder aerodinámico
en energía acústica, esto se debe al ajuste de algunos armónicos (normalmente el segundo
o el tercero) con la región del primer formante. El resultado final es la consecución de una
cualidad/calidad resonante.
Procedimiento:
Los sujetos deben producir el sonido /ʃ/ como cuando se le pide a alguien que haga silencio.
A continuación al sonido /ʃ/ debe añadirse voz de modo que se produzca el Y-Buzz. En la
técnica original se solicita a los sujetos que produzcan la consonante /y/ como en las
palabras inglesas yes, easy o younder como desencadenantes para producir el sonido. Se
debe instruir al sujeto para que protruya ligeramente los labios y para que se concentre en
las sensaciones de vibración que suelen sentirse en mayor medida en la cresta alveolar y
el puente nasal. Las vibraciones producidas por este sonido deben ser oídas por el clínico.
Posteriormente, los sujetos deben explorar el Y-Buzz y encontrar un tono que pueda
resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo. Luego se debe verificar que la
Marco teórico 71
nasalidad del Y-Buzz no se altera cuando se ocluyen las fosas nasales. Se continúa con
la exploración, mejorando y refinando el tono resonante y la cualidad de vibración. En
etapas avanzadas se ejecutan cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de
intensidad mediante acentos. Por último, se práctica el Y-Buzz con palabras, frases y habla
natural.
72 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FONACIÓN EN TUBOS
Comportamientos meta • Percepción de vibración en la nariz o el paladar, durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la mandíbula. • Facilidad/comodidad para producir voz.
El uso de extensiones artificiales del tracto vocal en forma de tubos de varias longitudes y
diámetros tiene una historia de larga data que se ha registrado hasta el siglo XIX (Titze,
2006). El ejercicio se conoce además como fonación en tubos de resonancia, tubos de
resistencia al flujo o simplemente elongamiento artificial del tracto vocal. A principios de la
década pasada, Titze popularizó el uso de tubos accesibles comercialmente para ejecutar
la técnica y, por añadidura, ha sido el mayor responsable del desarrollo teórico que
subyace a este ejercicio (Titze, 2000a). Para su ejecución el tubo se ubica entre los labios
y, a través de él, se produce un sonido vocálico por lo general la /u/. Titze (2002) declaró
que con este ejercicio es posible aumentar la presión subglótica y la frecuencia de emisión
a valores extremos sin que se aumente el riesgo de lesión para los pliegues vocales pues
a pesar del uso de grandes presiones subglóticas el resultado son pequeñas oscilaciones
de los pliegues vocales (Titze & Laukkanen, 2007). El razonamiento detrás de este
acontecimiento es un aumento de la presión estática de la boca y la faringe lo cual separa
ligeramente los pliegues vocales disminuyendo el estrés de colisión.
Como se ha mencionado, cuando aumenta la impedancia acústica del tracto vocal, así
mismo aumenta la economía vocal. La forma de modificar la impedancia en este ejercicio
es modificando la longitud y/o el diámetro del tubo que se usa durante la ejecución del
ejercicio (Mills et al., 2017). Una ventaja de los instrumentos usados en esta actividad es
que el diámetro puede ser controlado y variado al seleccionar entre una variedad de tubos
que va desde mezcladores (diámetro pequeño) hasta tubos más amplios como los usados
para consumir una malteada (diámetro grande). A este respecto, Smith & Titze (2017)
concluyeron que la resistencia ofrecida al flujo es determinada por la selección del diámetro
del tubo. En la década de los 60 cuando el finés Sovijärvi describió los tubos de resonancia,
sugirió que estos debían seleccionarse en función del sexo, la clasificación vocal y la edad
del sujeto. La premisa se basaba en el potencial de cada longitud del tubo para descender
la laringe. Aunque Sovijärvi enfatizó en que, para voces de soprano y tenor, el tubo debía
Marco teórico 73
ser más corto que para voces como contralto y bajos, esta idea no es aceptada en la
actualidad (Simberg & Laine, 2007).
Una hipótesis actual sugiere que el diámetro afecta el desempeño entre hombres y
mujeres. Maxfield et al. (2015) argumentan que según la estabilidad que los tubos
provoquen en la fonación, un menor diámetro sería ideal para las mujeres mientras que un
mayor diámetro sería lo ideal para los hombres. Lo anterior se sustenta en las diferencias
anatómicas que existen en la glotis y en el tracto vocal de ambos sexos, pues las
dimensiones de estos son menores en las mujeres en comparación con la de los hombres.
Ahora bien, los razonamientos de Maxfield et al. podrían relacionarse con el teorema de
máxima transferencia de poder en el cual, en un sistema que trabaja con base en
resistencias, la resistencia de la fuente (los pliegues vocales) tendrá la tendencia a
equiparar la resistencia de salida (el tracto vocal). Así, debido a las características
anatómicas de hombres y mujeres, un tubo de mayor diámetro ya ofrecería la resistencia
suficiente para generar un mejor funcionamiento en los pliegues vocales (la apertura glótica
en hombres es mayor y genera menor resistencia glótica, por lo tanto, la mayor
transferencia de poder se daría con una menor resistencia en el tracto vocal, es decir tubos
más anchos). Del modo contrario, la apertura glótica en mujeres es menor y genera mayor
resistencia glótica, por lo tanto, la mayor transferencia de poder se daría con una mayor
resistencia en el tracto vocal, es decir tubos más estrechos (Smith & Titze, 2017). Al ser
esto una hipótesis que requiere de investigación profunda, cualquier tubo puede usarse
tanto con hombres como mujeres.
Al ejecutar el ejercicio correctamente la musculatura involucrada en la producción vocal
está en equilibrio y el sistema alcanza economía en la producción vocal. El tubo puede ser
usado en formas diferentes y en fases diferentes de la terapia o el proceso de educación,
dependiente de los problemas específicos y los objetivos a corto plazo. Finalmente, la
fonación en tubos incrementa la cantidad de presión intraoral que se genera durante la
fonación esto genera algunas sensaciones de vibración en la región anterior así como una
sensación de presión en la faringe y laringe (Simberg & Laine, 2007).
Procedimiento:
El sujeto debe mantener el extremo de un pitillo entre los labios y sostenerlo con una mano
para evitar generar tensión en la musculatura facial. A continuación, produce un sonido
74 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
similar a una vocal (usualmente de la vocal /u/) dentro del tubo, asegurándose de mantener
un selle hermético para evitar escapes de aire. El sonido debe ejecutarse en tono e
intensidad habituales y debe percibirse de forma estable. Debe instruirse al sujeto para
percibir sensaciones vibratorias en la región anterior del paladar, la cara y/o la cabeza
durante la fonación. Ya que el orificio de salida es pequeño, la cantidad de sonido que
puede ser producida es pequeña, de modo que no es necesario ni deseable producir un
sonido alto. Para eliminar tensión lingual es posible mover la lengua alrededor de la boca
o descender la mandíbula durante el ejercicio. Igualmente, es útil mantener un grupo de
tubos de diferentes diámetros y comenzar una secuencia que inicie con el diámetro menor
y progrese a tubos de mayor diámetro.
Después de lograr un sonido estable, deben ejecutarse tareas como glissandos, primero
en un rango moderado y extendiéndolo progresivamente a medida que la voz se
acostumbra a la sensación. Continuar con la exploración, mejorando y refinando el tono
resonante y la cualidad de vibración. A continuación, los sujetos deben ejecutar cambios
de intensidad mediante acentos. Posteriormente, deben explorar la producción de la vocal
/u/ mientras se intenta mantener una sensación de resonancia en la boca para luego
avanzar a sílabas, palabras y frases. En etapas iniciales, estas palabras deben estar
cargadas de consonantes nasales y fricativas.
Nota: en este trabajo se usa el término tubo para aludir al objeto largo, hueco y cilíndrico,
abierto por ambos extremos y hecho de distintos materiales (usualmente plástico), usado
para transportar líquidos o gases. La inmensa variedad de sinónimos de este vocablo debe
tenerse en cuenta a la hora de buscar/consultar información de este ejercicio,
especialmente en las publicaciones de habla hispana. Entre los más comunes se
encuentran: canulilla, bombilla, mezclador, pajilla, pajita, pitillo, popote, sorbete, entre
otras.
Marco teórico 75
MANIPULACIONES
Digital
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios, durante la producción de voz. • Mantenimiento de una sensación de garganta abierta. • Sensación de flujo durante la producción de la voz. • Emisión de glissandos sin quiebres vocales ni finales abruptos en la emisión. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Facilidad/comodidad para producir voz.
La manipulación digital, también conocida como finger kazoo, es una modificación del lip-
buzz en la cual, la emisión del sonido se realiza con los labios protruidos y redondeados
mientras que el dedo índice se ubica frente a los labios, tocándolos en el medio, como en
un gesto para solicitar silencio (Christmann & Cielo, 2017). En la práctica correcta del
ejercicio, se hace evidente un ruido o fricción secundaria que se origina a causa del flujo
de aire en contacto con el dedo índice durante la emisión (Cielo, Fernandez, & Christmann,
2013). La ejecución de la manipulación digital optimiza la resonancia en el tracto vocal,
incrementa la estabilidad de la vibración de los pliegues vocales, enriquece la energía
armónica, disminuye el ruido glótico y mejora la autopercepción de la voz (Christmann et
al., 2017; Cielo & Christmann, 2014; Rodrigues, 2015).
Procedimiento:
El sujeto debe producir un sonido continuo, con los labios redondeados y protruidos como
en la producción de la vocal /u/. El ejercicio debe realizarse en tono e intensidad habituales,
sin inflar las mejillas, con la lengua relajada y ubicada en el piso de la boca. Para completar
el ejercicio, se debe posicionar el dedo índice verticalmente sobre los labios, tocándolos
ligeramente, sin presionarlos, como en el gesto de solicitar silencio. Se debe explorar la
manipulación y encontrar un tono que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo
esfuerzo. Continuar con la exploración, mejorando y refinando el tono resonante y la
cualidad de vibración. Posteriormente se ejecutan cambios de frecuencia mediante
glissandos y cambios de intensidad mediante tareas de acentos o de messa di voce.
76 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Manual
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Sensación de apertura a lo largo del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz.
La manipulación manual fue propuesta como ejercicio por Mara Behlau en 1994 quien la
denominó mano sobre la boca. Desde entonces, y junto a su grupo de investigación,
Behlau ha desarrollado e investigado los efectos de su aplicación en la fisiología de la
producción vocal (Behlau & Oliveira, 2013). Este ejercicio hace uso de una oclusión de la
boca con la palma de la mano mientras se produce un sonido estable que relaja las
estructuras del tracto vocal. Durante su realización, se impulsa al sujeto para que cubra la
boca completamente con la mano, generando una semioclusión o una oclusión completa
durante un corto periodo de tiempo (Kapsner-Smith, Hunter, Kirkham, Karin, & Titze, 2015).
Así mismo, se alienta al sujeto para que monitorice las sensaciones de apertura a lo largo
del tracto vocal, las vibraciones alrededor de los labios, así como en la mano que cubre la
boca. El objetivo final del ejercicio es que, al retirar la oclusión, se mantenga una posición
del tracto vocal libre de constricciones, percibiendo una voz más clara y con menos
esfuerzo (Behlau & Oliveira, 2013).
Procedimiento:
El sujeto debe abrir la boca y poner la palma de una mano sobre los labios, verificando que
la boca quede casi completamente ocluida. Mientras la mano este sobre la boca, el sujeto
debe producir un sonido neutral y relajado, sin intentar la producción de una vocal en
específico. Se debe evitar inflar las mejillas y debe insistirse en la sensación de las
vibraciones en los dedos y en la cara. A continuación se debe explorar la manipulación y
encontrar un tono que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo.
Posteriormente, se ejecutan cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de
intensidad mediante maniobras de acentos o de messa di voce. En etapas avanzadas del
ejercicio, debe alentarse al sujeto para que retire la mano y produzca la vocal /a/
manteniendo las mismas sensaciones que antes. El ejercicio suele realizarse de 5 a 10
veces aunque pueden ser menos dependiendo de la comodidad del sujeto. La práctica
Marco teórico 77
debe extenderse a sílabas, palabras y oraciones. Finalmente, deben seleccionarse corpus
que contengan una carga alta de sonidos nasales y fricativos.
78 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Otras
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Sensación de apertura a lo largo del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz.
Otras manipulaciones menos descritas y con poca evidencia son los ejercicios de puño
sobre la boca y wave in a cave (Rosenberg, 2013). Ambos ejercicios están basados en la
manipulación manual, en el primero de ellos la mano ya no se encuentra extendida sobre
la boca; en lugar de ello, adopta la forma de un puño y la fonación se realiza a través del
ducto que forman los dedos y la palma de la mano. En el segundo ejercicio, las manos
forman una cueva al ahuecar las palmas y entrelazarlas entre sí, dejando una pequeña
abertura por la cual se realiza la fonación. La clave del éxito en estos ejercicios es fomentar
en el cliente una vibración máxima y una sensación de presión en la cavidad oral que
ocurre con mínimo esfuerzo. Es importante mencionar que en estas manipulaciones el
nivel de resistencia al flujo puede disminuirse separando ligeramente los dedos de la palma
de la mano en el primer ejercicio y/o separando las manos ligeramente en el segundo
ejercicio. Rosenberg (2013) concluye que estos ejercicios son especialmente útiles para
aquellos clientes que tienen dificultad para generalizar la cualidad resonante de una tarea
aislada al habla conectada.
Procedimiento:
Los sujetos deben formar una cueva al ahuecar las palmas y entrelazarlas entre sí, dejando
una pequeña abertura por la cual se realiza la fonación. A continuación deben producir una
vocal neutral en la apertura de la cueva que se ha creado con las manos. El tracto vocal
debe sentirse abierto y relajado. Posteriormente deben ejecutar cambios de frecuencia
mediante glissandos y así, se continúa con esta tarea hasta que el cliente ya no requiere
la retroalimentación del clínico. Finalmente, se usa el gesto básico como la primera parte
en la producción de sílabas, palabras y frases.
Nota: En esta descripción del procedimiento se detalló el ejercicio wave in a cave. El puño
sobre la boca puede seguir la misma secuencia lógica de la mano sobre la boca cambiando
únicamente el gesto que se adopta con la mano.
Marco teórico 79
MÁSCARA SEMIOCLUIDA
Comportamientos meta • Inicio y mantenimiento de una voz suave. • Consecución de una postura relajada del tracto vocal. • Sensación de apertura a lo largo del tracto vocal. • Reducción de la tensión en la zona laríngea. • Facilidad/comodidad para producir voz. • Producción de palabras o frases con una semioclusión constante.
Una de las últimas variaciones de los ejercicios con TVSO es el uso de una máscara de
ventilación estándar en la que el extremo opuesto se ocluye con la mano para modificar la
cantidad de resistencia al flujo de aire. En el 2014, Marci Rosenberg describió una
modificación de los ejercicios con tracto vocal semiocluido en la cual era posible la
articulación de distintas vocales, palabras e incluso frases. El ejercicio denominado cup
phonation o fonación en un vaso, involucra un recipiente de poliestireno de 10 onzas al
cual se le hace un hoyo en la parte inferior. La parte abierta del vaso cubre completamente
la boca de modo que el aire solo puede escapar a través del hoyo creado en la región
inferior, siendo el determinante de la resistencia al flujo el diámetro de dicho hoyo
(Rosenberg & Wendy, 2014). Con el tiempo se evidenció que, Borrogán y sus
colaboradores previamente habían propuesto un ejercicio similar al de Rosenberg en el
cual se usa una máscara de ventilación en lugar del vaso de poliestireno, la máscara se
pone sobre la nariz y la boca del sujeto y se ocluye con la palma de la mano para crear
una presión positiva en el tracto vocal mientras se ejecutan sonidos (Frisancho et al.,
2018). De acuerdo con Fantini, Succo, Crosetti, Torre, & Demo, (2017) este ejercicio
permite una fácil transición del proceso terapéutico hacia el habla conectada al tiempo que
se generan los mismos efectos producidos por los ejercicios tradicionales con TVSO. Entre
sus efectos destacados se encuentra la disminución del umbral de presión de la fonación,
una mejoría en los parámetros de ruido así como una mejoría de la autopercepción vocal
(Awan, Gartner-schmidt, Timmons, & Gillespie, 2018).
Procedimiento:
El sujeto debe colocar la máscara sobre la nariz y la boca y ocluir el extremo abierto de la
máscara con la palma de la mano; alternativamente pueden usarse obturadores con
medidas estándar en el diámetro para variar la semioclusión. Con la máscara ubicada, el
sujeto debe producir un sonido vocálico neutral y relajado normalmente el de la /a/. Se
debe evitar inflar las mejillas y debe insistirse en la sensación de las vibraciones en los
80 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
dedos y en la cara. A continuación se debe explorar la manipulación y encontrar un tono
que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo. Pueden, ejecutarse
cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de intensidad mediante acentos o
messa di voce. Aunque las producciones vocálicas pueden usarse para que el sujeto
reconozca las sensaciones asociadas a la colocación de la máscara, otros protocolos
sugieren el inicio de inmediato de palabras en series automáticas (como el conteo de
números) para conseguir rápidamente los efectos del ejercicio en el habla conectada. Así
pues, la práctica debe extenderse a palabras extensas y oraciones.
Marco teórico 81
5.4.2 Ejercicios con dos fuentes de vibración
VIBRACIÓN LINGUAL, LABIAL Y RASPBERRY
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios o lengua, durante la producción de voz. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Facilidad/comodidad para producir voz.
El ejercicio de vibración tiene tres modalidades básicas: la vibración labial, la vibración
lingual y los raspberries; estos se ejecutan respectivamente mediante el contacto entre los
dos labios, entre el ápice lingual con el paladar o entre la lengua con el labio superior,
seguido de un movimiento oscilatorio (de aproximadamente 25 a 35 Hz) causado por el
paso de un flujo de alta velocidad que además causa el movimiento de los pliegues vocales
(Ferro, Neto, Tibério, Moreira, & Hiroshi, 2015; Menezes et al., 2005; Vasconcelos,
Camargo, & Tavares, 2016). Son ejercicios ampliamente usados en terapéutica y
educación vocal, especialmente para entrenar el control del flujo de aire durante la fonación
(Gherson, 2013), pueden ser ejecutados en un tono habitual o en maniobras que permitan
cambios de frecuencia e intensidad. Ya que la vibración lingual hace parte del repertorio
fonético de diversas lenguas, puede ser usado además como ejercicio de transición al
habla conectada (Gherson, 2013).
Aerodinámicamente estos ejercicios emplean dos fuentes de vibración: por un lado, la
glotis y, por otro lado, los labios, lengua o ambas según el tipo de ejercicio. De acuerdo
con Titze (1996) esta circunstancia es clave para explicar la utilidad de estos ejercicios en
el aprendizaje de la administración del flujo. Puesto que ambos cuerpos en vibración están
alimentados por la misma energía (presión subglótica), el cliente debe encontrar el umbral
de presión de la fonación para mantener el movimiento tanto de los pliegues como de los
labios o lengua. El fenómeno es aún más evidente cuando se modifica la frecuencia de
emisión, dado que en tonos altos el umbral de presión de la fonación es más alto, el cliente
debe aprender a mantener la vibración de ambos cuerpos basándose únicamente en el
control de la espiración más que en la fuerza muscular laríngea. Así mismo, algunos
investigadores concluyen que, para mantener la vibración de los labios o la lengua, los
pliegues vocales deben separarse ligeramente para aumentar el flujo de aire que llega al
82 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
segundo cuerpo; esta es la razón por la cual estos ejercicios aumentan la economía vocal
(Gaskill & Erickson, 2008). Finalmente, la segunda fuente de vibración provee un efecto de
masaje en el tracto vocal, lo cual moviliza la mucosa de los pliegues vocales, incrementa
la amplitud de vibración, reduce el esfuerzo fonatorio y reduce la tensión muscular excesiva
(Dargin & Searl, 2015).
Procedimiento:
El sujeto debe producir una vibración labial, lingual o raspberry sin voz. Acto seguido,
ejecuta el ejercicio con una respiración cómoda sin prestar especial atención a la duración.
El clínico debe asegurarse de que el flujo de salida de aire sea constante; sin que haya
una explosión de aire al inicio o una caída abrupta al final. Cuando la vibración sin voz se
produzca de forma adecuada, se añade voz al ejercicio. Es importante que el cliente
establezca una sensación de resonancia en el frente de la cara y es aceptable la sensación
de vibración en la zona faríngea o laríngea. En ocasiones, ejecutar un ligero glissando
descendente puede ayudar en la consecución de este foco de resonancia.
Iniciar con una vibración sin voz y en medio del ejercicio, mientras se continúa la vibración,
añadir voz. Otras variaciones de esta etapa consisten en iniciar la vibración con voz y en
medio del ejercicio, mientras se continúa la vibración, quitar la voz. Finalmente puede
alternarse entre la vibración con y sin voz. Además, estos pasos pueden adaptarse a
distintas frecuencias de ejecución. Los ejercicios empiezan con una prolongación de la
vibración en tono e intensidad habituales. Progresivamente, pasan a la ejecución de
glissandos, messa di voce, acentos y melodías cortas mientras se ejecuta el ejercicio.
Marco teórico 83
RESISTENCIA EN EL AGUA
Comportamientos meta • Percepción de vibración en los labios durante la producción de voz. • Contracción muscular tenue de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Facilidad/comodidad para producir voz.
La terapia de resistencia en el agua surgió paralelamente a la fonación en tubos cuando el
finés Sovijärvi propuso una variación de su propio ejercicio en el cual, la resistencia al flujo
no es causada por el aire sino por una columna de agua en la que se sumerge el tubo
(Bele, 2005). El agua sirve para crear una resistencia que varía dependiendo de la
profundidad en la que se sumerja el instrumento, además se convierte en una segunda
fuente de vibración. En esta situación, la presión subglótica debe superar la resistencia
que ofrece el agua para poder iniciar y mantener la fonación (Andrade et al., 2016). Algunos
autores han afirmado que esta forma de oclusión produce un efecto de masaje en todo el
tracto vocal debido a la fluctuación en la presión intraoral mientras se realiza la actividad
(Andrade et al., 2014; Maxfield et al., 2015).
Durante años, este ejercicio se realizó como parte de programas de rehabilitación vocal y
lentamente se extendió al entrenamiento de la voz (Wistbacka et al., 2016). En la técnica
original Sovijärvi puntualizó el uso de un tubo de vidrio (26-28 cm de longitud y 9 mm de
diámetro interno) sumergido a una profundidad que variaba de 2-10 cm (Tyrmi &
Laukkanen, 2017b). Recientemente, Sihvo & Denizoglu (2013) propusieron una
modificación de estos parámetros enmarcando el ejercicio en un programa holístico
denominado LaxVox©, este programa establece el uso de un tubo flexible de silicona (35
cm de longitud y 9-12 mm de diámetro interno), sumergido a una profundidad que varía de
1-7 cm, adicionalmente el agua se encuentra contenida en una botella de plástico. Años
más tarde, Denizoglu usó los mecanismos de la terapia LaxVox© para crear un nuevo
programa terapéutico que denominó DoctorVOX©; esta variación de la terapia de
resistencia en el agua utiliza dispositivos especialmente manufacturados para refinar la
técnica LaxVox©, combinar la resistencia en el agua con el ejercicio de máscara
semiocluida o permitir la humidificación de los pliegues vocales (Denizoglu et al., 2018).
Sin importar la técnica utilizada, entre mayor profundidad, mayor resistencia al flujo; por
esta razón, el ejercicio ejecutado a poca profundidad se usa en clientes con hiperfunción,
84 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
mientras que el ejercicio ejecutado a mayor profundidad se usa en clientes con hipofunción
(Mailänder et al., 2017).
Procedimiento:
El sujeto debe mantener una buena postura, sosteniendo la botella y el tubo con ambas
manos, ubicando el tubo entre los labios protruidos como si se fuera a beber de él. Acto
seguido debe producir un sonido similar a una vocal (usualmente de la vocal /u/) dentro del
tubo, asegurándose de mantener un selle hermético para evitar escapes de aire. El sonido
debe ejecutarse en tono e intensidad habituales y debe percibirse de forma estable. Debe
instruirse al sujeto para percibir sensaciones vibratorias en la región anterior del paladar,
la cara y/o la cabeza durante la fonación; la vibración percibida en la zona faríngea o
laríngea es aceptable. El sujeto debe explorar con el burbujeo y encontrar un tono que
pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo.
Posteriormente, se realizan cambios de frecuencia mediante glissandos y cambios de
intensidad mediante maniobras de acento o de messa di voce. Se ejecutan cambios de
frecuencia mediante melodías conocidas y se modifica la resistencia al flujo sumergiendo
el tubo hasta un máximo de 4 cm (incluso hasta 10 cm en el caso de disfonías
hipofuncionales). El sujeto debe repetir los cambios de frecuencia e intensidad mientras se
retira el tubo del agua. Finalmente, se practica con palabras y frases manteniendo las
sensaciones percibidas cuando se producía voz a través del tubo.
Nota: Para mantener la máxima relajación del cliente, en lo posible, el recipiente que
contiene el agua debe mantenerse en una mesa y no en la mano. Adicionalmente, la silla
debe ajustarse de acuerdo con la altura del paciente con el ánimo de conseguir una postura
relajada. El cliente sostiene el tubo con la mano entre el pulgar y los dedos. Finalmente, el
recipiente de agua debe estar en una posición que impida la flexión del cuello o la
protrusión de la mandíbula.
Marco teórico 85
FONACIÓN CON DISPOSITIVOS VIBRATORIOS DE PRESIÓN POSITIVA
Comportamientos meta • Percepción de vibración en la faringe y la laringe durante la producción de voz. • Contracción muscular moderada de la zona abdominal (soporte respiratorio). • Sensación de presión posterior en la cavidad oral. • Transición suave entre los registros modal y falsetto. • Incremento de la sonoridad sin esfuerzo. • Facilidad/comodidad para producir voz.
Este ejercicio requiere el uso de un dispositivo de presión vibratoria positiva espiratoria
(PEP, por sus siglas en inglés); tradicionalmente, estos dispositivos han sido usados en el
campo de la terapia respiratoria para movilizar secreciones en el tratamiento de esputo
excesivo o la retención de secreciones en distintas condiciones médicas. Los dispositivos
PEP se componen de una boquilla unida a 1) un cono que contiene una esfera metálica la
cual es desplazada de forma rítmica por el aire o 2) un tubo con un brazo distal oscilatorio
que abre y cierra con el paso del aire (Saccente Kennedy et al., 2018). Tres de los
dispositivos PEP más reconocidos son el FLUTTER®, el Acapella Choice® y el New
Shaker®; según los promotores de este ejercicio, los dispositivos PEP permiten prescindir
del agua que es necesaria para la ejecución de otros ejercicios con doble fuente de
vibración. Aunque la investigación de este ejercicio es incipiente, se ha reportado una
variación de la presión intraoral mucho más grande comparada con la generada por otros
ejercicios con TVSO. Adicionalmente, debido a la disminución del CQ provee una
consecución de la economía vocal (Saters et al., 2017).
Procedimiento:
Los individuos son guiados para sostener el dispositivo PEP con una mano y ubicar la
boquilla del mismo en la boca y producir una vocal similar a la /u/. El clínico debe instruir
acerca de la necesidad de evitar inflar las mejillas y mantener una posición del tracto vocal
relajada. Debe instruirse al sujeto para percibir sensaciones vibratorias en la región anterior
del paladar, la cara y/o la cabeza durante la fonación; la vibración percibida en la zona
faríngea o laríngea es aceptable. El sujeto debe explorar con el dispositivo y encontrar un
tono que pueda resultar en la máxima resonancia con mínimo esfuerzo.
86 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
5.5 Aprendizaje motor
La terapia vocal fisiológica induce modificaciones en la mecánica respiratoria, la fuerza
muscular laríngea, el control de la resistencia glótica y las configuraciones supraglóticas
(Colton & Casper, como se citó en Ángel, 2017). En ciertos casos, dichas modificaciones
no son más que el establecimiento de un patrón motor que se tenía pero se perdió, y en
otros, un patrón que nunca se tuvo y es necesario instaurar; ambos, mediante un proceso
de aprendizaje motor. Cuando se ejecutan ejercicios con TVSO se procura una producción
fonatoria con los pliegues vocales apenas aducidos con el propósito de maximizar la
economía vocal. Aun así, sin importar los ejercicios que el clínico utilice para lograr dicho
comportamiento, su mera ejecución no es suficiente para producir un cambio permanente
en la fisiología de la producción vocal. En consecuencia, autores como Duffy (2005) o Titze
& Verdolini (2012) consideran que los principios del aprendizaje motor deben guiar la
práctica que conduce a cambios permanentes en el patrón motor vocal. Ahora bien,
teniendo en cuenta que el aprendizaje motor requiere de una interacción compleja entre la
señal sensorial y el programa motor que se origina en el cerebro, las reflexiones en torno
a esta problemática se han conceptualizado como aprendizaje sensorio-motor. Inclusive,
cuando por brevedad se usa la expresión aprendizaje motor se infiere que la percepción
está involucrada (Titze & Verdolini Abbott, 2012).
Este apartado aborda los principios que influencian la adquisición, retención y transferencia
de un control motor ágil y flexible. Estos principios, propuestos inicialmente por Schmidt &
Wrisberg (2008) en el área del control de extremidades, han sido extendidos a la educación
y terapéutica del habla como condiciones que al ser aplicadas a tratamientos existentes
mejoran su beneficio (Hula, 2007). Inicialmente, se explica el concepto de sistema de
control y se presenta la teoría del esquema como un enfoque para el estudio del control
motor. A continuación, se comentan las etapas del aprendizaje motor, seguido de una
mención de los procesos cognitivos asociados. Finalmente, se describen en detalle los
principios de aprendizaje motor en sus dos categorías: condiciones de la práctica y
variables de retroalimentación.
La ejecución de habilidades motoras ocurre gracias a un sistema de control fisiológico
(Schmidt & Wrisberg, 2008) que, en su forma más simple, se compone de una señal de
entrada, un controlador y una señal de salida (ver FIGURA 20). Los sistemas de control se
encargan de ajustar ciertos factores y mantenerlos dentro de un rango particular. Ejemplos
Marco teórico 87
de parámetros pueden ser la frecuencia fundamental, el grado de aducción de los pliegues
vocales y/o la apertura mandibular. Silverthorn, et al. (2010) describen el funcionamiento
de un sistema de control de la siguiente forma:
La señal de entrada consta de un parámetro y un sensor especializado. Si el parámetro sale
del rango de valores deseables, el sensor se activa y envía una señal al controlador. El
controlador actúa como centro integrador, que evalúa la información procedente del sensor e
inicia una respuesta de forma que el parámetro se lleve nuevamente a los valores deseados.
El centro integrador a menudo es una célula nerviosa. Los músculos y otros tejidos
controlados por centros integradores se conocen como efectores, porque son los que
ejecutan el cambio (p, 192).
FIGURA 20. Sistema de control simple
Fuente: adaptado de Silverthorn et al. (2010, p. 16).
En realidad, los sistemas de control que regulan las habilidades motoras y en general los
sistemas de control fisiológicos son bastante complejos, sobre todo si se tiene en cuenta
que existen distintos tipos de habilidades motoras. Sin entrar en mayor detalle, los
movimientos continuos y de larga duración son regulados por un sistema de control de
bucle cerrado, en cambio, los movimientos breves en el tiempo son regulados por un
sistema de control de bucle abierto (Adams, 1971; Schmidt & Wrisberg, 1973). Diversas
habilidades requieren de un énfasis en los eventos sensoriales ya que conducen a una
comprensión del ambiente así como del estado corporal del ejecutante. A su vez, esta
información encamina la toma de decisiones acerca de la ejecución del movimiento e
indudablemente al éxito de tal acción. En un sistema de control de bucle cerrado como el
de la FIGURA 21 el controlador se descompone en un centro integrador y un efector.
88 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Siguiendo la propuesta de Adams (1971) el centro integrador debe, en primer lugar,
identificar distintos tipos de estímulos: en virtud de ello, cuando la información proviene de
fuentes externas al cuerpo se le conoce como exterocepción. En contraste, cuando la
información sensorial proviene del cuerpo mismo se le denomina propiocepción. La
primera de ellas es reconocida por los sistemas visual y auditivo, aunque en el caso puntual
de la producción de voz, el sistema auditivo predomina sobre el visual (Burnett, Freedland,
Larson, & Hain, 1998). En cambio, la información propioceptiva es reconocida, entre otros,
por receptores articulares, que presentan información acerca de posiciones extremas de
las articulaciones; husos musculares, que informan acerca de cambios en la longitud de
los músculos así como de la posición de las articulaciones; órganos tendinosos de Golgi,
que señalan distintos niveles de fuerza a los que se someten los músculos y, finalmente,
receptores cutáneos, que incluyen el análisis de información relacionada con la presión, la
temperatura y el tacto (Hoh, 2005; Sanders, Han, Wang, & Biller, 1998; Wilson & Frederick,
2008). En definitiva, el resultado de esta etapa es un tipo de representación mental del
estímulo que posteriormente es usada para seleccionar una respuesta.
FIGURA 21. Sistema de control de bucle cerrado
Fuente: Adaptado de Schmidt & Wrisberg (2008, p. 71).
Marco teórico 89
Una vez los estímulos se han identificado y se conoce la naturaleza de la situación y el
ambiente, debe decidirse qué hacer, cómo hacerlo y cuándo hacerlo. Por ejemplo, si
durante una conversación cotidiana el ruido ambiental aumenta repentinamente, dos
reacciones posibles podrían ser aumentar la intensidad de emisión o articular con mayor
precisión y lentitud. Indudablemente, antes de que estas posibles reacciones puedan
llevarse a cabo, luego de seleccionar una respuesta, el ejecutante debe recuperar el
programa motor para la acción, preparar la musculatura para los comandos de contracción
inminentes, orientar al sistema sensorial de una forma adecuada y alistar al sistema
postural para las dinámicas involucradas en la acción (Schmidt & Wrisberg, 2008).
Así pues, antes de que la información alcance al efector, el sistema de control precisa un
estado deseable que define las cualidades sensoriales del movimiento futuro (es decir, qué
se debe sentir al producir la voz y cómo se debe escuchar). Este estado deseable es
enviado a un comparador en espera del estado real. De aquí, el movimiento se produce
tras la selección de un programa motor adecuado que indica a los músculos las acciones
a realizar. La señal de salida envía información por retroalimentación intrínseca al
comparador que se encarga entonces de encontrar diferencias entre los estados
deseables y reales del movimiento. En caso de que exista una diferencia, esta se convierte
en señal de entrada y es enviada como error al centro integrador para que el movimiento
sea corregido y el error se lleve a los límites más bajos. La retroalimentación intrínseca
que se envía al comparador durante la ejecución del movimiento puede ser de dos tipos:
la primera proviene de la propiocepción (verbigracia, ausencia de tensión en la laringe) y
la segunda proviene de la exterocepción (como el caso de un sonido intenso durante una
emisión; Schmidt & Wrisberg, 2008; Schmidt & Lee, 2014).
Los sistemas de control de bucle cerrado tienen como ventaja la posibilidad de realizar
compensaciones mientras se desarrolla el movimiento. No obstante, en movimientos
cortos (como la mayoría de sonidos del habla) este tipo de sistema resulta ineficiente
puesto que la información resultante es identificada tardíamente por el comparador y poco
puede hacerse para corregir la ejecución. De ahí que Titze & Verdolini (2012) concuerden
con las ideas de Schmidt & Wrisberg (2008) indicando que los sistemas de control de bucle
abierto explican mejor la ejecución de movimientos breves debido a que un programa
motor genera comandos que producen movimientos precisos en ausencia de
retroalimentación sensorial (ver FIGURA 22).
90 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 22. Sistema de control de bucle abierto
Fuente: Adaptado de Schmidt & Wrisberg (2008, p. 109).
Tan pronto la información para la ejecución atraviesa al ejecutivo, el programa motor actúa
en la médula espinal y en los músculos donde la secuencia de contracciones planeada
toma lugar. Según Schmidt (1975) un programa motor describe un conjunto de comandos
musculares que se especifican en el nivel ejecutivo y que definen los detalles esenciales
de una habilidad motora antes de ser ejecutada. Los detalles esenciales incluyen: los
músculos particulares usados para producir una acción, el orden en el cual estos músculos
se activan, las fuerzas relativas de las diferentes contracciones musculares, el momento y
secuencia de las contracciones y la duración respectiva de estas contracciones. Maas,
Robin, Wulf, Ballard, & Schmidt (2008) declaran que la ejecución de un fonema, una sílaba,
una palabra o incluso una frase de alta frecuencia requiere de un programa motor.
La noción de programa motor supone un problema de almacenamiento y de novedad; por
un lado, la más pequeña variación de un mismo movimiento se debería a un programa
Marco teórico 91
motor diferente (dificultad de almacenamiento), y por otro lado, cuando un movimiento se
refina por el entrenamiento, esto se debería a la creación de un nuevo programa motor
(dificultad de novedad). Ya que ninguno de estos supuestos ocurre, surge la idea de que
los programas motores son generalizados (Schmidt, 2003), es decir, un patrón de
movimiento abstracto que especifica detalles esenciales relativos del movimiento mientras
que los detalles esenciales absolutos son definidos por los parámetros; en otras palabras,
un patrón de movimiento más que especificaciones del mismo. Maas et al. (2008) indican
que algunos parámetros en el caso del habla son la velocidad del habla o el grado de
claridad. Los parámetros son modificaciones aplicadas al programa motor para que se
produzcan movimientos más efectivos y eficientes de acuerdo a ciertas demandas
ambientales. Para contextualizar estos conceptos, puede ponerse como ejemplo un
profesor que imparte una clase frente a un auditorio. Durante la pronunciación de una
palabra dentro de su discurso se involucra un patrón básico de contracción muscular para
generar una presión subglótica, una aducción de los pliegues vocales y una secuencia
determinada de configuraciones del tracto vocal; estos serían los detalles esenciales del
movimiento. Si bien estos aspectos definen el movimiento, parámetros como la duración
promedio y la amplitud de ese movimiento, así como los músculos específicos que se usan
para ejecutarlo, pueden depender del número de estudiantes de la clase o del espacio
donde se da la acción, un salón o un auditorio.
En definitiva, los sistemas de control de bucle cerrado y abierto explican distintos
mecanismos de control motor dependiendo del tipo de movimiento que se pretende
ejecutar. La teoría del esquema demanda la comprensión de estos sistemas de control
puesto que ambos son incluidos en la definición de sus postulados (Titze & Verdolini
Abbott, 2012). Schmidt (1975) incluyó en su teoría la noción de programa motor
generalizado como un patrón de movimiento que captura los aspectos invariables del
gesto; debido a ello, aunque los movimientos no se produzcan exactamente igual, se
mantienen sus características esenciales. Así pues, para seleccionar las instrucciones
óptimas que se entregan a la musculatura antes de la realización de un movimiento, debe
conocerse la relación entre algunos de sus componentes, a saber: las condiciones
iniciales, los comandos motores (parámetros), las consecuencias sensoriales y los
resultados del movimiento. En la TABLA 7 se enuncian algunos ejemplos de estos
componentes aplicados al campo de la voz. Siguiendo los postulados de Schmidt (2003),
estos conocimientos se agrupan en dos esquemas basados en experiencias pasadas
92 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
realizando el mismo movimiento: el esquema de recuperación y el esquema de
reconocimiento. Autores como Maas et al. (2008) y Titze & Verdolini (2012) explican que
en el esquema de recuperación interactúan las condiciones iniciales, los parámetros y los
resultados, en consecuencia, al ejecutar un movimiento el sistema suple al esquema con
los resultados esperados y las condiciones iniciales para seleccionar los parámetros que
sean acordes. Paralelamente, en el esquema de reconocimiento interactúan las
condiciones iniciales, las consecuencias sensoriales y los resultados; de este modo, ante
unos resultados de movimiento y unas condiciones iniciales específicas, el esquema
señala las consecuencias sensoriales esperadas y las compara con las reales para
corregirlas y llevar las discrepancias a los niveles más bajos. De acuerdo con, Titze &
Verdolini (2012) puede afirmarse que el esquema de recuperación funciona como un
sistema de control de bucle abierto, mientras que el esquema de reconocimiento trabaja
como un sistema de control de bucle cerrado.
TABLA 7. Componentes de los esquemas de recuperación y reconocimiento
Condiciones iniciales Parámetros Consecuencias
sensoriales Resultados
Ambiente acústico
Presencia de
espectadores
Aumento repentino del
ruido de fondo
Magnitud del
movimiento
Fuerza del movimiento
Sensación de vibración
anterior
Sensación de voz fácil
Voz proyectada
Alcanzar un nota
musical
Lograr audibilidad de
todo el auditorio
Fuente: Creación propia.
Para comprender el impacto que tiene la teoría del esquema en la educación y
rehabilitación vocal se requieren algunas consideraciones adicionales acerca del esquema
de reconocimiento. Para que el ejecutante logre usar la información sensorial y controlar
el movimiento, es necesario que conozca cuáles son las consecuencias sensoriales
correctas. En el caso concreto de la voz estas implican una voz proyectada y fácil de
producir con una sensación de vibración en la región facial (Yiu et al., 2016).
Infortunadamente, en la mayoría de las ocasiones el ejecutante no conoce con precisión
estos efectos, siendo necesaria una fuente externa que provea retroalimentación
aumentada para llevar a cabo un proceso de calibración. La RAE (2017) define la
calibración como el ajuste, con la mayor exactitud posible, de las indicaciones de un
instrumento de medida con respecto a un patrón de referencia. Maas et al. (2008)
respaldan esta idea puntualizando que el aprendiz debe calibrar las consecuencias
sensoriales esperadas con una referencia externa de exactitud de modo que la señal de
Marco teórico 93
error interno sirva para corregir errores en futuras ejecuciones sin la necesidad de una
fuente de retroalimentación.
El refinamiento de los sistemas de control y de sus procesos ocurre como consecuencia
del aprendizaje. En psicología se ha definido este concepto como “un cambio relativamente
permanente en el comportamiento, que refleja una adquisición de conocimientos o
habilidades a través de la experiencia, y que puede incluir el estudio, la instrucción, la
observación o la práctica” (Papalia & Wendkos, 2009, p.148). Schmidt & Lee (2014)
retomando las ideas de la psicología indicaron que el aprendizaje motor es “un conjunto
de procesos no observados directamente, asociados a la práctica o experiencia, que
conducen a cambios permanentes en la capacidad promedio de movimiento” (p. 302). Esta
definición requiere de algunos comentarios adicionales; en primer lugar, el aprendizaje
motor no puede ser directamente observado, en lugar de ello, debe ser inferido a través
de los cambios explícitos y estables en la ejecución de los movimientos (ver TABLA 8). En
segundo lugar, el término capacidad promedio indica que una sola ejecución del
movimiento no demuestra la habilidad real que un ejecutante tiene para realizar dicho
movimiento pues es posible que en una ejecución única no se alcance o se exceda la
capacidad teórica real. Por consiguiente, el aprendizaje tiene en cuenta un aumento en
todas las ejecuciones posibles (Maas et al., 2008). En tercer lugar, el aprendizaje motor no
es un proceso estructurado, no hay jerarquías ni instrucciones paso a paso. El aprendizaje
motor se rige por principios que no indican un protocolo de tratamiento, en lugar de ello,
indican la forma en que cualquier protocolo existente puede ser aplicado (Ballard, 2001).
En cuarto lugar, un aumento del rendimiento solo puede considerarse como aprendizaje
motor si es producto de un entrenamiento constante y amplio además de la exposición de
dichos comportamientos en situaciones reales. Finalmente, el aprendizaje solo ocurre
cuando las mejoras en el rendimiento son estables en el tiempo, perduran a largo plazo y
son inconscientes. De esta forma, si un cambio se debe a aspectos circunstanciales como
la atención o el nivel de descanso, puede aseverarse que esos movimientos no derivan del
aprendizaje (Titze & Verdolini Abbott, 2012).
TABLA 8. Descripción del movimiento según diferentes etapas del aprendizaje motor
Aprendizaje temprano Aprendizaje tardío
Forzado Más relajado Automático
Impreciso Más preciso Preciso
Inconsciente Más consciente Consciente
94 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Vacilante Más fluido Fluido
Tímido Más confiado Confiado
Indeciso Más decidido Seguro
Rígido Más adaptable Adaptable
Ineficiente Más eficiente Eficiente
Con muchos errores Con menos errores Reconocimiento de errores
Fuente: Tomada de Schmidt & Wrisberg (2008, p. 13).
Entendiendo que la mejora del rendimiento temporal no implica aprendizaje puesto que en
este último se requieren cambios estables en el tiempo, es necesario puntualizar la
diferencia entre las distintas etapas de ejecución y aprendizaje: a saber, adquisición,
retención y transferencia (Maas et al., 2008). La adquisición denota la ejecución consciente
de un nuevo patrón motor (durante la terapia), en esta etapa se genera una idea del
movimiento y se comprende el patrón básico de coordinación para ejecutarlo. Es por esto
que el ejecutante debe experimentar mediante el ensayo y el error (columna izquierda de
la TABLA 8). La retención se refiere a los niveles de ejecución luego de completar una
sesión de práctica (posterior a la terapia) mientras que la transferencia expresa el hecho
de que la práctica de un movimiento afecta positivamente a otros movimientos que no
fueron entrenados, siendo este el único momento en el que se puede hablar de aprendizaje
motor (Maas et al., 2008). El ejecutante alcanza este punto tan pronto su ejecución se
vuelve más precisa y consistente, la idea del movimiento y el patrón de coordinación están
tan afianzados que pueden moldearse para cumplir cualquier demanda ambiental.
Como se mencionó antes, los ejecutantes deben invertir recursos cognitivos para lograr
adquirir, transferir y aprender un nuevo patrón muscular vocal. Uno de los procesos
cognitivos más importantes con relación al aprendizaje es la memoria, comprendida desde
dos grandes divisiones: declarativa/explícita y procedural/implícita (ver TABLA 9).
Verdolini-Marston & Balota (1994) explican que en tanto la memoria declarativa evoca
situaciones o descripciones, la memoria procedural se involucra en la ejecución de
acciones. De lo expuesto hasta ahora, puede inferirse que el aprendizaje motor depende
enteramente de la memoria procedural; de modo que, las acciones terapéuticas se
encaminan al uso de este tipo de memoria por encima de la memoria declarativa. Además
de la memoria, es necesario mencionar la atención y la consciencia como recursos
cognitivos involucrados en el aprendizaje motor. En el caso de la consciencia, aunque
cierto grado esta pudiera ser deseable, no es necesario que el ejecutante se percate de
los episodios de aprendizaje o de la información que adquiere (Tellis, 2018). Finalmente, y
de forma opuesta, la atención es crucial tanto para la ejecución como para el aprendizaje
Marco teórico 95
motor debido a que permite al ejecutante identificar aspectos esenciales que determinan
el éxito de la ejecución. No obstante, tan pronto como el ejecutante aprende, es necesario
que las demandas atencionales disminuyan y el control motor sea más automático.
TABLA 9. Comparación del aprendizaje y memoria declarativa y procedural
Aprendizaje y memoria declarativa Aprendizaje y memoria procedural
Consciencia Consciente Inconsciente (en gran parte o
enteramente)
Atención Dependiente de atención Dependiente de atención
Profundidad de
procesamiento
Profunda (asociativa, semántica) Superficial (sensorial, perceptual
integrativa)
Velocidad de
procesamiento
Capacidad limitada, lenta,
procesador serial
Capacidad ilimitada, rápida,
procesador en paralelo
Estabilidad Inestable en el tiempo Estable en el tiempo
Intencionalidad Prácticamente intencional La mayor parte del tiempo incidental
Fuente: Adaptada de Titze & Verdolini (2012, p. 228).
Como se mencionó anteriormente, los principios del aprendizaje motor deben guiar la
práctica que conduce a cambios permanentes en el patrón motor vocal. Al reconocer los
efectos diferenciales que algunas condiciones de la práctica tenían en la ejecución
inmediata y el aprendizaje a largo plazo, los investigadores del aprendizaje motor
denominaron el conjunto de estas condiciones como principios del aprendizaje motor
(Ballard, 2001). Los principios se dividen en condiciones de la práctica y condiciones de
retroalimentación, todos ellos resumidos en la TABLA 10 y TABLA 11. Estos, no componen
una metodología estructurada ni siguen una secuencia lógica, solamente, exponen al
aprendiz a la práctica y exposición de actos motores acompañados de componente
sensorial, en diferentes contextos o situaciones comunicativas. Además, dirigen sus
acciones a la activación constante de la memoria procedural y la supresión de la memoria
declarativa anteponiendo la ejecución sobre las instrucciones verbales (Bislick, Weir,
Spencer, Kendall, & Yorkston, 2012). Cada uno de los principios establece dos posibles
opciones, una de ella aumentando la ejecución a corto plazo mientras que la otra aumenta
el aprendizaje a largo plazo. Finalmente, debido a que existe una estrecha relación entre
estas condiciones, los principios pueden interactuar entre ellos, de modo que al realizar las
acciones indicadas por uno, inmediatamente se ejecutan las acciones de otros (Maas et
al., 2008).
96 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
TABLA 10. Condiciones de la práctica
Condición Opciones Descripción Notas Literatura en el habla
Cantidad de la práctica
Breve vs. extensa
Breve: pocos intentos o sesiones de práctica. Extensa: muchos intentos o sesiones de práctica.
Interacciones potenciales con la variabilidad de la práctica (muchos intentos de práctica constante pueden ser perjudiciales para el aprendizaje).
Reportes de este principio en Kim, Lapointe, & Stierwalt (2012).
Distribución de la práctica
Masiva vs. alternada
Masiva: practica un número determinado de intentos o sesiones de práctica durante un corto periodo de tiempo. Alternada: practica un número determinado de intentos o sesiones de práctica durante un periodo largo de tiempo.
Reportes de este principio en Delong, Hula, & Doyle (2018).
Variabilidad de la práctica
Constante vs. variable
Constante: práctica de una misma meta, en el mismo contexto (ej. Sílaba inicial /f/). Variable: práctica de diferentes metas en diferentes contextos (ej. Sílaba inicial y final /f/, /z/ y /b/).
Interacciones potenciales con la cantidad, programación y complejidad de la práctica y retroalimentación. Efectos opuestos en los PMG vs parámetros de aprendizaje.
Reportes de este principio en Adams & Page (2000); Ballard, Maas, & Robin (2007); Wambaugh, Nessler, Wright, & Mauszycki (2014); Wong, Ma, & Yiu (2011).
Programación de la práctica
En bloque vs. aleatoria
En bloque: diferentes metas practicadas por separado, en bloques sucesivos o fases de tratamiento (ej. Tratamiento de /f/ antes de iniciar el tratamiento con /z/). Aleatoria: diferentes metas que se practican de forma combinada (ej. Práctica de /f/ y /z/ cada sesión).
Interacciones potenciales con la cantidad y complejidad de la práctica. Efectos opuestos en los PMG vs parámetros de aprendizaje.
Reportes de este principio en Adams & Page (2000); Knock et al. (2000); Maas & Farinella (2012); Wambaugh et al. (2017).
Foco de atención
Interno vs. externo
Interno: centrar la atención en los movimientos del cuerpo (ej. Lugar de articulación de los sonidos). Externo: centrar la atención en los efectos de los movimientos (ej. La cualidad del sonido).
El foco debe estar relacionado con la tarea. Es difícil establecer un foco externo en el habla.
Reportes de este principio en Freedman, Wulf, & Robin (2007); Lisman & Sadagopan (2013); Look, McCabe, Heard, & Madill (2018); McAllister, Swartz, Halpin, Szeredi, & Maas (2016).
Complejidad del movimiento
Segmentado vs. complejo
Segmentado: trabajo aislado de componentes sencillos (ej. Práctica de respiración
Interacciones potenciales con la programación de la práctica,
Reportes de este principio en Kaipa (2016); Maas, Barlow,
Marco teórico 97
aislada de respiración, fonación y resonancia). Complejo: práctica simultánea de componentes en paralelo (ej. Práctica conjunta de respiración, fonación y resonancia).
retroalimentación y nivel de habilidad del aprendiz.
Robin, & Shapiro (2002).
Profundidad de la práctica
Profunda vs. superficial
Profunda: práctica de procesos cognitivos asociativos o semánticos (ej. Usar imágenes metafóricas/imaginería). Superficial: práctica de procesos sensoriales e integrativo-perceptuales (ej. Activación propioceptiva y auditiva).
No se encontraron estudios que investigaran directamente este principio (Freed, 2000; Verdolini-Marston & Balota, 1994).
Consistencia en el mapa
Variable vs. consistente
Variable: respuestas inestables frente a una clase general de estímulos (ej. Alternar entre voz resonante y voz apretada sin tener la intención de hacerlo). Consistente: respuestas estables frente a una clase general de estímulos (ej. Mantener la voz resonante al ejecutar diferentes tareas).
No se encontraron estudios que investigaran directamente este principio.
Fuente: Adaptado de Maas et al. (2008, p. 282). Nota: Las opciones que mejoran el aprendizaje a
largo plazo están marcadas en negrilla. Vs = versus; PMG = programa motor generalizado
TABLA 11. Condiciones de retroalimentación.
Condición Opciones Descripción Notas Literatura en el habla
Tipo de retroalimentación
KP vs. KR KP: conocimiento de la ejecución, cómo se produjo el sonido (ej. biofeedback). KR: conocimiento de los resultados ya porque el sonido fuese correcto o incorrecto.
Interacciones potenciales con el foco de atención y la habilidad del aprendiz para detectar errores.
Reportes de este principio en Steinhauer & Grayhack (2000).
Frecuencia de retroalimentación
Alto vs. bajo/resumen de KR
Alto: retroalimentación luego de cada intento de producción (a pesar de la precisión). Bajo: retroalimentación solo luego de algunas producciones (a pesar de la precisión).
Interacciones potenciales con la variabilidad y complejidad de la práctica, el foco de atención y la habilidad del aprendiz para detectar errores.
Reportes de este principio en Adams, Page, & Jog (2002); Hula, Robin, Maas, Ballard, & Schmidt (2008); Kim et al. (2012); Maas, Butalla, & Farinella (2012); Steinberg Lowe & Buchwald (2017).
Momento de retroalimentación
Inmediato vs. retardado
Inmediato: retroalimentación inmediatamente después
Interacciones potenciales con el foco de atención.
Reportes de este principio en Hula et al.
98 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
de un intento de producción. Retardado: retroalimentación entregada con retraso (ej. 5s luego de la respuesta del aprendiz).
(2008); Max & Maffett (2015).
Fuente: Adaptado de Maas et al. (2008, p. 282). Nota: Las opciones que mejoran el aprendizaje a
largo plazo están marcadas en negrilla. Vs = versus; KP = conocimiento de la ejecución; KR =
conocimiento de los resultados.
5.5.1 Condiciones de la práctica
CANTIDAD DE LA PRÁCTICA: se refiere a la cantidad de tiempo invertido en la práctica
de los movimientos y, consecuentemente, las repeticiones que se ejecutan de dicho
movimiento en ese tiempo (Kim et al., 2012). Una cantidad extensa consiste en la
repetición de más de 50 veces o más de una acción por sesión de entrenamiento, mientras
que una cantidad breve indica menos de 50 repeticiones (Hula, 2007). El aprendizaje a
largo plazo ocurre en el contexto de un alto número de repeticiones pues, según la teoría
del esquema, ejecutar muchas veces una habilidad motora, ofrece al aprendiz, más
oportunidades de extraer información relevante del movimiento y asociarla a un esquema
estable y coherente (Maas et al., 2008). Esta ejecución aumentada de los programas
motores generalizados permite que los mismos se automaticen para futuros intentos
(Bislick et al., 2012).
DISTRIBUCIÓN DE LA PRÁCTICA: denota la forma en la que una cantidad fijada de
práctica se distribuye a lo largo del tiempo (Delong et al., 2018). Una práctica masiva señala
una práctica sin descansos durante un periodo de tiempo prolongado, por el contrario, una
práctica alternada denota prácticas de periodos cortos con descansos entre las mismas.
El aprendizaje ocurre cuando se practica de forma segmentada porque hay más
oportunidades de ejecutar los movimientos y, por tanto, mayor oportunidad de consolidar
la memoria (Maas et al., 2008).
VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA: señala la cantidad de variaciones de un movimiento
que son practicadas en una sesión de entrenamiento (Ballard et al., 2007). La práctica
constante implica una sola variante del programa motor generalizado, mientras que la
práctica variable indica diversas variantes del movimiento. La práctica constante puede
resultar benéfica en etapas iniciales del entrenamiento porque permite interiorizar los
parámetros del movimiento (Adams & Page, 2000). Sin embargo, practicar múltiples
Marco teórico 99
variantes de un mismo programa motor, fortalece la construcción del esquema al proveer
experiencia con un amplio rango de posibles condiciones. De modo que, cuando se
experimenta con varios resultados, varios estados iniciales y varias consecuencias
sensoriales, se construye un esquema más sólido (Wambaugh et al., 2014).
PROGRAMACIÓN DE LA PRÁCTICA: indica la forma de alternar distintas tareas dentro
de una sesión de práctica, involucrar bien sea diferentes acciones o variantes de una sola
acción (Maas & Farinella, 2012). En la práctica en bloque se entrena una tarea antes de
pasar a la siguiente (ej. Para las tareas A, B y C, práctica AAAA, BBBB, CCCC), en la
práctica aleatoria, se producen diferentes movimientos en intentos sucesivos y la meta de
cada intento es desconocida por el aprendiz (ej. Para las metas A, B y C, práctica ACAB,
BCAC, BCAB; Wambaugh et al., 2017). El aprendizaje ocurre en el contexto de una
práctica aleatoria, esto introduce dificultad extra a las ejecuciones pues fuerza la evocación
y organización de una respuesta diferente en cada intento (Knock et al., 2000).
FOCO DE ATENCIÓN: alude a los fenómenos sobre los que centra la atención durante la
realización de los ejercicios. Un foco de atención interna centra los pensamientos en
aspectos del movimiento como la información kinestésica o somatosensorial, por el
contrario, un foco de atención externo, dirige los pensamientos a las sensaciones y efectos
en el ambiente que generan los actos motores (Maas et al., 2008). Para mantener el foco
de atención, el clínico promueve la búsqueda (exploración sensorial), el apoyo postural
(tacto para modificar la postura), el modelamiento (buen ejemplo y uso de gestos para
evitar instrucciones verbales) y práctica negativa (ejecuciones incorrectas del ejercicio en
contraste a la ejecución correcta; Look et al., 2018).
COMPLEJIDAD DEL MOVIMIENTO: se refiere a la forma en que un movimiento es
entrenado, bien sea por las partes que lo componen o todas estas partes superpuestas
(Kaipa, 2016). En una práctica segmentada se aíslan componentes en paralelo y que
interactúan y se entrenan de forma secuenciada (ej. Entrenar la respiración antes de la
fonación y estos antes de la resonancia), en una práctica compleja se trabajan todos los
componentes del movimiento simultáneamente (ej. Entrenamiento de la respiración,
fonación y resonancia en un solo ejercicio; Maas et al., 2002). Ballard (2001) indica que al
entrenar una habilidad motora, esta se transfiere a habilidades de menor complejidad pero
no a habilidades relacionadas de mayor complejidad o que no se relacionan. Este principio
contradice rotundamente la idea tradicional de que deben aplicarse ejercicios no
100 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
relacionados con el habla (respiración aislada) antes de practicar con el habla (respiración
para el habla).
PROFUNDIDAD DE LA PRÁCTICA: Indica el tipo de operación cognitiva involucrada
durante el entrenamiento y se relaciona estrechamente con los tipos de memoria
declarativa y no declarativa. Cuando la práctica es superficial se basa en los procesos
sensoriales que ocurren durante la ejecución; esto es la retroalimentación intrínseca.
Cuando se usan imágenes metafóricas o imaginería se promueve un procesamiento
profundo en el cual se requiere de procesos asociativos que no favorecen el aprendizaje a
largo plazo (Titze & Verdolini Abbott, 2012).
CONSISTENCIA EN EL MAPA: señala qué tan consciente es la respuesta frente a
diferentes estímulos, entendiendo por respuesta al tipo de voz producida y al estímulo
como la tarea fonatoria ejecutada. El mapa variable indica una variación de las respuestas
a lo largo de diferentes estímulos (ej. el aprendiz mantiene una voz resonante cuando se
le solicita una voz conversacional, pero regresa a una voz apretada cuando se le pide una
voz proyectada). El mapa estable indica el mantenimiento de las respuestas ante diferentes
tareas (ej. el aprendiz mantiene una voz resonante ante cuando se le solicita una voz
conversaciones o proyectada). El aprendizaje a largo plazo solo se logra con el mapa
estable, por lo cual, el clínico debe asegurarse de mantener esta situación antes de
avanzar con otras tareas (Titze & Verdolini Abbott, 2012)
5.5.2 Condiciones de retroalimentación.
La retroalimentación es cualquier información sensorial que se deriva del movimiento, por
tanto, indica el estado actual de los movimientos del ejecutante (Schmidt & Wrisberg,
2008). Existen distintos tipos de retroalimentación dependiendo de los fenómenos que se
estén analizando. A causa de ello, es importante puntualizar la diferencia entre la
retroalimentación inherente y la retroalimentación aumentada que aunque pueden darse
durante cualquier movimiento, se hacen evidentes durante los procesos de entrenamiento.
La retroalimentación intrínseca o inherente ocurre como parte de un sistema de control por
bucle cerrado, y se da durante la realización de los movimientos. La retroalimentación
extrínseca o aumentada proviene de un agente externo, quien normalmente califica el
movimiento e indica si la realización o las consecuencias del movimiento eran las
esperadas. Los diferentes tipos de retroalimentación se diagraman en la FIGURA 23.
Marco teórico 101
TIPO DE RETROALIMENTACIÓN: la retroalimentación aumentada ofrece información al
aprendiz acerca de las respuestas aceptables e inaceptables y/o la forma en que se llegó
a ellas (Steinhauer & Grayhack, 2000). El conocimiento de los resultados (KR por su sigla
en inglés) señala el grado en el cual el ejecutante logra el movimiento deseado o el objetivo
ambiental. El conocimiento de la ejecución (KP por su sigla en inglés) ofrece información
acerca de la forma del movimiento. El KR es importante para aquellos sujetos en los cuales
la retroalimentación intrínseca está disminuida o distorsionada, puesto que en muchas
ocasiones, el sujeto no es capaz de reconocer cuando uno de sus movimientos es
aceptable o no, la retroalimentación funciona entonces como calibrador (Maas et al., 2008).
FRECUENCIA DE RETROALIMENTACIÓN DE RESULTADOS: indica la cantidad de
veces que se ofrece retroalimentación. Cuando es de baja frecuencia el clínico entrega
retroalimentación entre el 30 y 60% de los intentos. Steinhauer & Grayhack (2000)
reportaron que existe una relación inversa entre la frecuencia de retroalimentación y el
aprendizaje motor, así, a medida que aumenta la frecuencia disminuye el aprendizaje a
largo plazo. Una frecuencia aumentada puede disminuir la habilidad de los ejecutantes
para auto monitorearse y crear una dependencia en fuentes externas de aprobación (R. A.
Schmidt & Wrisberg, 2008).
FIGURA 23. Distintos tipos de retroalimentación
Fuente: Creación propia.
102 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
MOMENTO DE RETROALIMENTACIÓN DE RESULTADOS: señala el momento en el cual
debe entregarse la retroalimentación al aprendiz. Un pequeño retraso entre la respuesta
del ejecutante y la retroalimentación, así como entre la retroalimentación y entre el
siguiente estímulo facilitan la retención y la transferencia. La retroalimentación entregada
inmediatamente puede provocar una interferencia con el procesamiento de la información
intrínseca (Hula et al., 2008).
En resumen, los clínicos deben promover cambios en el patrón motor vocal mediante una
adecuada estructuración de la práctica. Estos cambios deben estar guiados por principios
basados en las ciencias del movimiento que involucran el control del movimiento así como
el aprendizaje y refinamiento de los sistemas subyacentes para adquirir o recuperar nuevas
habilidades. Así, los principios del aprendizaje motor exponen al aprendiz a la práctica y
exposición de actos motores con un énfasis en los componentes sensoriales
concomitantes a diferentes situaciones comunicativas con el fin último de lograr un
aprendizaje a largo plazo fuera de los escenarios de entrenamiento.
6. Metodología
6.1 Participantes
En este estudio prospectivo analítico con diseño pretest–postest (Piantadosi, 2005)
participaron un total de 43 voluntarios del género masculino. El tamaño de muestra para
este estudio se determinó con un coeficiente de correlación temporal del 0.6, a un nivel de
confianza del 95% y con una potencia del 80%. El coeficiente de correlación temporal se
obtuvo a partir de los datos previos obtenidos por Guzman et al. (2015). Los participantes
hicieron parte de la población objeto: profesores sanos a pesar del esfuerzo vocal
constante y sin entrenamiento vocal previo. Fueron reclutados por convocatoria abierta
mediante volantes de difusión y se encontraban vinculados a diferentes instituciones de
educación superior. La totalidad de los participantes cumplieron con los siguientes criterios
de inclusión: 1) rango de edad de 25 a 45 años, 2) no haber contado con terapia o
entrenamiento vocal, 3) sin historia pasada o actual de desórdenes de voz y 4) tiempo de
uso vocal mayor a 20 horas a la semana. Los criterios de exclusión fueron: 1) diagnóstico
de lesiones en el pliegue vocal, 2) presentar cuadros gripales en el momento de la toma
de la muestra, 3) Imposibilidad de realizar los ejercicios de forma adecuada y 4) reporte de
alergias al material de los electrodos. Es importante mencionar que todos los participantes
fueron hablantes nativos del español.
En este estudio se acogió el término esfuerzo vocal constante, consignado en el decreto
1477 de 2014 (página 64) que contiene la tabla de enfermedades laborales vigente en
Colombia. Según el documento, este es el agente etiológico/factor de riesgo ocupacional
por el cual distintas ocupaciones/industrias desarrollan enfermedades relacionadas con el
uso de la voz. En este sentido, la elección de la expresión se debe al ajuste de los términos
consignados en la ley, aunque se reconoce que la denominación más apropiada en
consonancia con la concepción y la publicación internacional del fenómeno en cuestión
sería el de demanda vocal.
104 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
En esta investigación se asumieron las obligaciones éticas exigidas a los trabajos en el
área de la salud, para ello, el protocolo de investigación se registró en la plataforma
ClinicalTrials.gov bajo el ID NCT03413033. Adicionalmente el estudio fue aprobado por el
Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia bajo
el acta 012-210-18. Todos los participantes recibieron extensa información sobre el
protocolo de investigación, lo cual se corroboró con la firma del consentimiento informado.
6.2 Tareas fonatorias
Antes de realizar el registro de los datos, los participantes recibieron instrucciones
generales acerca del protocolo y de la forma de ejecutar los ejercicios, adicionalmente se
les solicitó diligenciar el Índice de Discapacidad de la Voz (VHI por sus siglas en inglés;
Jacobson et al., 1997). El registro de datos se inició con tomas acústicas y de
electroglotografía en tres momentos (antes, durante y después de cada ejercicio), para
ello, los participantes emitieron la vocal /a:/ en tono e intensidad habituales antes y después
del ejercicio, también por 5 segundos. Así mismo, mientras los participantes ejecutaban la
tarea, se realizaron registros electroglotográficos. La emisión del tono fue monitoreada
perceptualmente por el evaluador. En los momentos previo y posterior al ejercicio se
capturaron tres repeticiones de la vocal con el ánimo de obtener un promedio de esas tres
producciones, así mismo, se les solicitó mantener una emisión relajada durante todo el
protocolo. Los registros durante el ejercicio se realizaron en los minutos 1, 3 y 5.
Los ejercicios que realizaron los participantes fueron: 1) fonación en tubos y 2) vibración
lingual. Antes de cada ejercicio se ofreció un modelamiento por parte de uno de los
investigadores. Para la fonación en tubos el sujeto debía sostener un tubo
plástico/mezclador (10 cm de longitud y 4 mm de diámetro) firmemente entre los labios. Se
instruyó al voluntario para mantener un selle completo de los labios alrededor del tubo
mientras emitía un sonido similar a la vocal /u/. Para la vibración lingual se instruyó a los
pacientes en la producción de un sonido similar a la /r/ del español. Ambos ejercicios se
realizaron durante 5 minutos continuos, tomando las pausas necesarias para respirar.
Igualmente, los ejercicios se ejecutaron en tono e intensidad habituales monitoreadas por
el evaluador. Durante los ejercicios se indicó a los voluntarios que se concentraran en las
sensaciones de vibración en la región facial, así como en la facilidad para producir el
Metodología 105
sonido. Los investigadores ofrecieron retroalimentación siguiendo los principios de
aprendizaje sensoriomotor. Dado que este fue un diseño crossover, 21 participantes
iniciaron el experimento con la fonación en tubos y los restantes 22 iniciaron el experimento
con la vibración labial. Entre cada uno de los ejercicios los sujetos mantuvieron 15 minutos
de reposo vocal.
6.3 Equipos y análisis
Todo el protocolo de evaluación se realizó en las oficinas de los docentes considerando
que estos eran los ambientes naturales de los participantes. Antes de iniciar el protocolo
de registro, los participantes se ubicaron en una silla cómoda y permanecieron en posición
sedente durante toda la examinación. Inmediatamente después, se limpió la piel del cuello
de los participantes, así como la superficie de los electrodos con un paño húmedo. Estos
se ubicaron sobre cada una de las alas del cartílago tiroides, y se ajustaron firmemente
mediante el uso de una banda de velcro para evitar desplazamiento de los electrodos
durante los registros.
La evaluación electroglotográfica y acústica se realizó con un electroglotógrafo de 1 canal
(Electroglottograph modelo 7050A, EGGs for singers, Holanda, 2018). Las muestras se
grabaron digitalmente en archivos .VIS a una taza de muestreo de 44 kHz y 16 bits. Un
juez externo aplicó la escala audioperceptual GRBAS a la totalidad de las muestras para
determinar, en conjunto con el VHI, el estatus vocal de los participantes. De los registros
electroglotográficos obtenidos antes, durante y después de la realización de los ejercicios
se extrajo el CQ (Howard, 2008). El CQ se calculó automáticamente mediante el software
VoceVistaPro 3.2 (VoceVista, 2018), seleccionando la zona media más estable de cada
muestra y que cumpliese con el criterio de análisis del software (30 milisegundos de
duración). Para este cálculo se seleccionó un nivel de criterio estándar de 35% de la
amplitud pico a pico en la curva electroglotográfica según la propuesta de Howard (2008);
Miller (2017) & Rothenberg & Mahshie (1988) para el análisis de voces normales. La
TABLA 12 presenta una caracterización del CQ.
106 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
TABLA 12. Características del CQ.
Nombre Tipo Naturaleza Modo de registro Rango Unidad de
medida
CQ Cuantitativa Continua EGG nivel de
criterio de 35% 0 ≤ x ≤ 100 Porcentaje
Fuente: elaboración propia.
6.4 Análisis estadístico
Para calcular las diferencias en el CQ antes, durante y después de la realización de los
ejercicios, se utilizó un diseño crossover pretest–postest. Teniendo en cuenta que las
prueba de Shapiro-Wilk indicaron que los datos presentaban una distribución normal
aproximada; la comparación univariada se realizó mediante la prueba t-pareada. En total
se realizaron cuatro comparaciones en los cálculos del CQ: dos pruebas entre los
resultados antes y después de la realización de cada ejercicio y dos pruebas más para
comparar los resultados antes y durante la realización de los ejercicios. Todas las pruebas
se realizaron con un nivel de confianza del 95%, los valores p reportados fueron a dos
colas.
Posteriormente, con los datos obtenidos del experimento, se ajustó un modelo de análisis
de varianza (ANOVA) para un diseño crossover donde la variable respuesta eran los
valores del CQ y las variables explicativas eran: el tratamiento (fonación en tubos y
vibración labial), el periodo (orden de realización de los ejercicios) y la interacción entre
estas dos. Todos los análisis descritos se ejecutaron en el software estadístico R (R Core
Team, 2016).
7. Resultados
7.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios
El promedio del CQ en los tres momentos de medición para cada uno de los ejercicios
ejecutados se presenta en la TABLA 13. Adicionalmente, la FIGURA 24 y la FIGURA 25
muestran la distribución del CQ en los tres momentos de medición y según cada ejercicio
estudiado.
TABLA 13. Comparación de las medias del CQ por ejercicio y tiempo de medición
Pre ± SD | CV Durante ± SD | CV Pos ± SD | CV
Fonación en tubos 0.492 ± 0.048 | 9.8% 0.518 ± 0.047 | 9% 0.489 ± 0.045 | 9.2%
Vibración lingual 0.48 ± 0.052 | 10.8% 0.441 ± 0.047 | 10.6% 0.483 ± 0.05 | 10.4%
Fuente: creación propia. Nota: Los datos se presentan como media ± desviación estándar |
coeficiente de variación.
FIGURA 24. Comportamiento del CQ para el ejercicio de fonación en tubos
Fuente: Creación propia. Obtenido con ggplot2 (Wickham, 2016). Nota: Los triángulos representan
el promedio de todos los participantes en cada uno de los momentos de medición.
108 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 25. Comportamiento del CQ para el ejercicio de vibración lingual
Fuente: Creación propia. Obtenido con ggplot2 (Wickham, 2016). Nota: Los triángulos representan
el promedio de todos los participantes en cada uno de los momentos de medición.
Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al analizar los valores del CQ
registrados antes y durante la fonación en tubos (p<0.001). No obstante, al considerar los
resultados antes y después de la realización del mismo ejercicio no se obtuvo suficiente
evidencia estadística para rechazar la H0, es decir que no hubo diferencias significativas
al comparar estos dos momentos (p=0.666). Ahora bien, al examinar los valores del CQ
antes, durante y después de la ejecución de la vibración lingual se observó un
comportamiento similar al obtenido con el primer ejercicio. Cuando se compara el CQ antes
y durante, existe suficiente evidencia estadística para rechazar la H0 de modo que hubo
una diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). Por otro lado, al tener en cuenta
los valores del CQ antes y después, no se evidenciaron diferencias significativas (p=0.715).
Además, es necesario mencionar que la dirección de cambio del CQ es diferente durante
la realización de ambos ejercicios: mientras que el CQ aumentó durante la fonación en
tubos, el mismo parámetro disminuyó cuando los sujetos realizaron la vibración lingual (ver
FIGURA 24 y FIGURA 25).
7.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ
Dado que no se obtuvieron diferencias significativas al comparar los resultados del CQ
antes y después de la realización de los ejercicios, el análisis de varianza se ejecutó
Resultados 109
teniendo como variable respuesta el valor del CQ durante la ejecución de los ejercicios.
Para comprender los hallazgos de la ANOVA, es necesario enunciar algunas
convenciones: en primer lugar el Grupo 1 se refiere a los 21 participantes que iniciaron el
experimento con la fonación en tubos para luego ejecutar la vibración lingual. El Grupo 2
hace referencia a los restantes 22 participantes que iniciaron el experimento con la
vibración lingual para luego ejecutar la fonación en tubos. Adicionalmente, el periodo 1
hace referencia al primer ejercicio ejecutado en cada grupo y el periodo 2 indica el segundo
ejercicio ejecutado en cada grupo. En efecto, los periodos cambian en cada grupo pues el
orden de ejecución de los ejercicios fue diferente en cada uno de ellos. Sentado esto, la
FIGURA 26 permite observar si hay efecto del periodo en la variable respuesta. Dado que
los datos se distribuyen por debajo o encima de la diagonal, este gráfico proporciona
indicios de que los valores del CQ cambian dependiendo del ejercicio con el que inicie el
tratamiento.
FIGURA 26. Valores del CQ en ambos periodos para cada grupo
Fuente: Creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016). Nota: A la izquierda se presentan
los datos del Grupo 1 (primero fonación en tubos y luego vibración lingual) y a la derecha del Grupo
2 (primero vibración lingual y luego fonación en tubos).
Continuando con el análisis descriptivo, la FIGURA 27 unifica los hallazgos de la FIGURA
26 y permite observar indicios de un efecto del tratamiento. Dado que las medias se
encuentran separadas por una línea vertical imaginaria, podría considerse que hay un
efecto del tratamiento, lo cual quiere decir que el resultado del CQ es diferente si se aplican
tubos o si se ejecuta la vibración lingual.
110 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 27. Valores del CQ según el periodo de ejecución
Fuente: creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016). Nota: las medias para cada uno de
los grupos están representados con figuras más grandes.
Ahora bien, para observar la tendencia de los datos según el periodo para cada uno de los
grupos, se propone la FIGURA 28. Los datos graficados corroboran los hallazgos anteriores
pues durante la fonación en tubos el CQ aumenta mientras que durante la vibración lingual
este parámetro disminuye. Esto sucede sin importar el orden de ejecución de los ejercicios,
por tanto, la variable respuesta cambia de un tratamiento a otro.
FIGURA 28. Tendencia del CQ según periodo de ejecución para cada grupo
Fuente: creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016). Nota: A la izquierda se presentan
los datos del Grupo 1 (primero fonación en tubos y luego vibración lingual) y a la derecha del Grupo
2 (primero vibración lingual y luego fonación en tubos).
Finalmente, para verificar si existe un efecto residual de un ejercicio sobre el otro, se realiza
la FIGURA 29. Dado que los comportamientos de ambos grupos no se cruzan entre sí
puede afirmarse que no hay una interacción de los tratamientos entre un grupo y otro.
Resultados 111
FIGURA 29. Interacción de los tratamientos en cada uno de los grupos
Fuente: creación propia. Obtenido con R (R Core Team, 2016).
Para culminar, luego de ajustar el modelo de análisis de varianza (ANOVA) se encontró
que: no existe efecto del tratamiento sobre la variable respuesta (p=0.562). No existen
efectos residuales de un tratamiento sobre el otro (p=0.488) y, finalmente, el periodo de
ejecución de los ejercicios tiene un efecto en los valores del CQ (p<0.001).
7.3 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la fonación en tubos
Al analizar las ondas electroglotográficas se apreciaron algunas modificaciónes en los
perfiles de onda cuando se compararon los distintos momentos de medicion del CQ. Para
comenzar, durante la realización de la fonación en tubos, la consecución del contacto
glótico máximo se logró más rápidamente, el perfil de onda se hizo más robusto durante la
fase de cierre, lo cual provocó el aumento del CQ, y adicionalmente, aunque la fase abierta
tendió a ser más corta, exhibió una pendiente menos pronunciada en la zona de transcición
de la fase abierta a la fase de cierre, con un punto de apertura máxima que fue menos
agudo (ver FIGURA 30 y FIGURA 31). Asimismo, como puede apreciarse en la FIGURA 32,
que presenta un perfil de onda inmediatamente después de la ejecución del ejercicio,
aunque el CQ se mantuvo relativamente estable comparado con la emisión antes del
112 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
ejercicio, los cambios durante la actividad se conservaron luego de que esta finalizara,
especialmente en la fase cerrada del ciclo glótico.
FIGURA 30. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con mayor latencia. B = perfil onda menos robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima más agudo. D = Fase de apertura menos pronunciada.
FIGURA 31. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO3
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima menos agudo. D = Fase de apertura más pronunciada.
A
B
D
C
A
B
D
C
Resultados 113
FIGURA 32. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO3
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima nuevamente más agudo. D = Fase de apertura nuevamente menos pronunciada.
En resumidas cuentas, la mayoría de las ondas de electroglotografía para la fonación en
tubos se comportaron según lo descrito anteriormente. Aun así, se observaron otros
registros en los cuales no fue posible apreciar ningún cambio durante la realización del
ejercicio. Tal como se evidencia en la FIGURA 33 y la FIGURA 34, tanto las fases de apertura
y cierre, el CQ, así como el perfil de onda permanecieron relativamente estables tanto
antes como durante la realización de la fonación en tubos.
FIGURA 33. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO9
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima nuevamente más agudo. D = Fase de apertura nuevamente menos pronunciada
A
B
D
C
A
B
D
C
114 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 34. Onda EGG durante la fonación en tubos en el sujeto TVSO9
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima nuevamente más agudo. D = Fase de apertura nuevamente menos pronunciada.
FIGURA 35. Onda EGG antes de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). A = Fase de cierre
aumentada. B = Mayor contacto glótico en fase de cierre.
Ahora bien, aunque las pruebas estadísticas indican que no hay diferencias
estadísticamente significativas al comparar el CQ antes y después de la realización de los
ejercicios. Pueden observarse algunas formas de onda en las cuales el CQ y el perfil de
onda se modifican luego de la realización del ejercicio: por ejemplo, al comparar la FIGURA
35 y la FIGURA 36 puede observarse que luego del ejercicio disminuyó la fase de cierre, lo
cual impactó directamente el cálculo del CQ. Adicionalmente, el perfil de onda indicó una
A
B
D
C
A
B
Resultados 115
disminución del contacto glótico durante la fase de cierre y, por último, la fase de apertura
se comportó relativamente estable.
FIGURA 36. Onda EGG después de la fonación en tubos en el sujeto TVSO36
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A= Disminución de
la fase de cierre. B= Disminución del contacto glótico en la fase de cierre.
7.4 Modificaciones en el perfil de onda de EGG para la vibración lingual
En cuanto al análisis de las ondas ejectroglotográficas durante la realización de la vibración
lingual, puede mencionarse que el ejercicio provocó una oscilación en la amplitud pico a
pico registrada en la onda de EGG durante la ejecución misma del ejercicio. Como puede
evidenciarse en la FIGURA 37, antes de realizar el ejercicio, la amplitud de onda pico a pico
se mantuvo en el mismo nivel a lo largo de los ciclos glóticos. Por el contrario, mientras los
sujetos ejecutaban el ejercicio, se observó una modificación constante de la amplitud pico.
Dado que las muestras registradas eran de hombres y los periodos de onda eran tan
extensos, fue necesario ampliar la ventada de análisis de 30ms a 50ms para poder
observar este patrón. Este comportamiento fue homogéneo en la totalidad de las muestras
evaluadas. Como puede observase en la FIGURA 38 tanto la fase de cierre, el CQ y la fase
de apertura posterior al ejercicio permanecieron prácticamente inalterados en comparación
con la fonación antes de la ejecución del ejercicio.
A
B
116 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 37. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A y B = estabilidad
en la amplitud pico a pico entre una onda y otra.
FIGURA 38. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO19
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = mayor amplitud
pico a pico. B= Menor amplitud pico a pico.
FIGURA 39. Onda EGG antes de la vibración lingual en el sujeto TVSO19
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A y B = estabilidad
en la amplitud pico a pico entre una onda y otra.
B A
B A
A
B A
Resultados 117
Para terminar, del mismo modo que en la fonación en tubos, una de las muestras demostró
un comportamiento diferente: en la fonación previa, se observa mayor latencia para
conseguir el contacto glótico, un perfil de onda menos robusto en la fase de cierre, una
fase de apertura más pronunciada con un punto de apertura máxima menos agudo. Dicho
esto, durante la ejecución del ejercicio, además de la oscilación de la amplitud pico a pico
en la onda electroglotográfica, puede observarse la disminución de la latencia para
conseguir el contacto glótico, el perfil de onda más robusto en la fase de cierre, la fase de
apertura más pronunciada y el punto de apertura máxima más agudo. Al comparar las
modificaciones conseguidas durante la ejecución del ejercicio con la fonación
inmediatamente después de terminar la actividad, puede afirmarse que se mantuvo una
latencia disminuida para conseguir el contacto glótico máximo, el perfil de onda permaneció
siendo robusto en la fase de cierre, la fase de apertura retornó a su estado menos
pronunciado y la amplitud pico a pico se estabilizó nuevamente a lo largo de todos los
ciclos.
FIGURA 40. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO30
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con mayor latencia. B = perfil de onda menos robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima menos agudo. D = Fase de apertura más pronunciada. E = Estabilidad en la amplitud pico
a pico.
A
B
D
C
E
118 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FIGURA 41. Onda EGG durante la vibración lingual en el sujeto TVSO30
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
máxima más agudo. D = Fase de apertura menos pronunciada. E = Mayor amplitud pico a pico. F
= Menor amplitud pico a pico.
FIGURA 42. Onda EGG después de la vibración lingual en el sujeto TVSO30
Fuente: Creación propia. Obtenido con VoceVistaPro 3.2 (Miller, 2017). Nota: A = zona de contacto
glótico con menor latencia. B = perfil onda más robusto en fase de cierre. C = punto de apertura
más agudo. D = Fase de apertura menos pronunciada. E = Estabilidad en la amplitud pico a pico.
A
B
D
C
E
A
B
D
C
E F
8. Discusión
8.1 Comportamiento del CQ antes, durante y después de los ejercicios
El presente estudio examinó el efecto fisiológico de dos ejercicios con TVSO en la actividad
laríngea de profesores con esfuerzo vocal constante pero sin patología vocal; para ello, se
cuantificó el grado de aducción de los pliegues vocales mediante el CQ electroglotográfico,
antes, durante y después de la ejecución de los ejercicios y se identificaron los efectos
diferenciales de estos registros en los distintos momentos de medición. En primer lugar,
los datos consignados en la TABLA 13 revelan que los coeficientes de variación tanto antes
como durante y después de la realización de ambos ejercicios es alta, teniendo en cuenta
que los estudios de Gaskill & Erickson, 2010 y Gaskill & Quinney (2012) reportaron gran
variabilidad aun cuando los datos se alejaban de la media solo un 4%. Según los resultados
de la presente investigación los datos se alejan de la media en aproximadamente un 9%
para la fonación en tubos y un 10% para la vibración lingual. Es importante mencionar que
dicha dispersión permanece estable durante los tres momentos de medición, lo cual indica
que los datos se desplazaron según la dirección de cambio generado por cada ejercicio.
Los valores obtenidos del CQ antes, durante y después de la fonación en tubos indican
diferencias significativas del parámetro durante la realización del ejercicio. Hasta la fecha,
diversos estudios han explorado el efecto de la fonación en tubos en el CQ
electroglotográfico, registrando este parámetro de forma aislada (Gaskill & Erickson, 2010;
Gaskill & Quinney, 2012; Laukkanen et al., 1995; Mills et al., 2017) y junto a otros ejercicios
con TVSO (Guzmán et al., 2015; Guzmán, Castro, et al., 2016; Radolf et al., 2014). Para
comenzar, en el estudio de Laukkanen et al. (1995) se evidenció un aumento de la altura
laríngea y consecuentemente una tendencia a aumentar el contacto glótico medido con
EGG. Sin embargo, dado que la investigadora evaluó esta variable conjuntamente con
electromiografía, sus conclusiones indican que el aumento del contacto glótico no
120 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
necesariamente estuvo acompañado de un incremento de la contracción muscular y, por
tanto, no indica una conducta hiperfuncional. Ya que los resultados de esta investigación
muestran un aumento del CQ durante la realización del ejercicio, podría especularse que
el incremento del parámetro no indica necesariamente la instauración de un patrón
hiperfuncional, sin embargo es necesario confirmar esta hipótesis dado que en este diseño
experimental no se incluyeron medidas electromiográficas.
Igualmente, los resultados de este estudio concuerdan con los hallazgos de Gaskill &
Quinney (2012) debido a que el CQ aumentó durante el ejercicio y este mismo parámetro
retornó a la línea base inmediatamente después de la realización de la tarea. Los autores
hipotetizan que estos resultados se pueden deber a diversas causas: en primer lugar, el
grado de resistencia generado por un tubo de diámetro pequeño puede provocar un
aumento de la presión subglótica, con lo cual, es necesario un aumento de la resistencia
laríngea para mantener la vibración, esto se traduce en mayor contacto de los pliegues
vocales y por ende un aumento del CQ. Adicionalmente, en línea con los hallazgos del
presente estudio, se observó una alta variabilidad de los datos; los autores insisten en las
diferencias individuales pues es posible que solamente algunos de los sujetos
participantes, en su intento por sincronizar la fuente glótica con la impedancia generada
por el tubo, evidencien efectos medibles a causa de la ejecución del ejercicio. Por otra
parte, aunque los hallazgos de Gaskill & Erickson (2010) fallan en establecer un cambio
en el comportamiento del CQ durante la fonación en tubos, es necesario traer sus análisis
a esta discusión, pues afirman que para sincronizar la fuente glótica con la impedancia del
tracto vocal es necesario centrarse en las sensaciones percibidas durante la ejecución del
ejercicio. Así pues, durante la ejecución del ejercicio es posible que ocurran ajustes (o
desajustes) individuales en la aducción laríngea o en la altura laríngea que contribuyen a
modificaciones impredecibles en el CQ, las cuales pueden deberse a la reacción de los
participantes frente a la presión intraroral generada por la resistencia al flujo. Esto es de
particular importancia puesto que se usaron los tubos con el diámetro más pequeño
disponibles comercialmente y por tanto son los tubos que generan mayor presión intraoral
debido a la magnitud de la resistencia al flujo. Estudios que concuerdan con las
conclusiones reportadas por los investigadores mencionados y que coinciden con los
resultados de la presente investigación son los de Andrade et al. (2014), Guzmán et al.
(2015), Guzmán, Castro, et al. (2016) y Radolf et al. (2014) quienes igualmente
encontraron que la fonación en tubos tiende a aumentar el CQ y que uno de los tubos que
Discusión 121
más generaba este efecto era el tubo de diámetro pequeño como el usado en esta
investigación.
Junto a esto, debe resaltarse que en el estudio de Gaskill & Quinney (2012) los
participantes que mostraron menos efecto del tratamiento en el CQ fueron aquellos que
contaban con entrenamiento vocal previo. Para el caso puntual de esta investigación la
alta variabilidad en el comportamiento del CQ durante la fonación en tubos, pudo deberse
a las actividades vocales previas de los participantes, pues esta es una variable
interviniente que no fue tenida en cuenta dentro de la metodología. Con lo cual, es
necesario establecer si el ejercicio tiene un efecto diferente al ser ejecutado
inmediatamente después de la carga vocal o luego de un periodo de reposo vocal
previamente establecido.
Ahora bien, tanto Laukkanen et al. (1995) como Gaskill & Quinney (2012) e incluso Gaskill
& Erickson (2010) sostienen que el aumento del CQ puede explicarse mediante la teoría
acústico-aerodinámica que sustenta a los ejercicios con TVSO. Según esta teoría, se
aumenta el retraso entre la máxima apertura glótica y el máximo flujo glótico, apoyando el
cierre glótico sin la necesidad de añadir esfuerzo muscular, puesto que el cierre glótico es
asistido aerodinámicamente. Dado que hay un mejor cierre glótico el CQ va a tender a
aumentar mientras se realiza la tarea fonatoria. Los abanderados de esta teoría han
sugerido que, incluso con estas modificaciones, puede existir economía vocal pues se
mejoran los parámetros aerodinámicos y de activación muscular para mantener la máxima
transferencia de energía desde la columna de aire al tejido en vibración. Del mismo modo,
esta hipótesis debe ser comprobada en estudios futuros con la misma población.
Como se ha argumentado, distintos protocolos de investigación encontraron que el CQ
demuestra una tendencia a aumentar cuando se realiza la fonación en tubos. No obstante,
las observaciones de Mills et al. (2017) les permitieron concluir que no hubo una diferencia
significativa entre las medidas del CQ pre y pos fonación en tubos. Sin embargo, durante
el ejercicio se evidenció una tendencia a la disminución de este parámetro cuando se
realizaba por tiempos prolongados. En todo caso, es importante clarificar que la
metodología utilizada por el investigador y sus colaboradores contempló la realización del
ejercicio durante 10 minutos, lo cual podría explicar sus hallazgos. Ya que se trata del
doble de tiempo en comparación al protocolo propuesto en la presente investigación, es
122 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
necesario comprobar si extendiendo el tiempo de ejecución del ejercicio se obtienen
diferentes resultados en el comportamiento del CQ.
Con respecto a las modificaciones del CQ durante la vibración lingual los resultados del
presente estudio evidencian que el parámetro evaluado disminuye mientras se ejecuta el
ejercicio, posterior a la tarea el valor del CQ regresa a la línea base. Los estudios de Gaskill
& Erickson (2008) y Hamdan et al. (2012) analizaron estos ejercicios de forma aislada,
mientras que Guzmán, Acuña, et al. (2017), Guzmán et al. (2015) y Andrade et al. (2014)
observaron este ejercicio en conjunto con otras posturas de TVSO. Quienes observaron el
ejercicio de forma aislada reportan entre sus hallazgos que el CQ decrece durante la
realización del ejercicio y que este resultado es más evidente en sujetos con poco
entrenamiento vocal. Esto pudo haber ocurrido en nuestro estudio dado que los
participantes no debían contar con entrenamiento vocal previo. Según los autores, esto
puede deberse a un aumento del flujo de aire para mantener en vibración los dos cuerpos
osciladores. Para ello existen dos posibles mecanismo: el primero, aumentando la presión
subglótica y, el segundo, disminuyendo la resistencia glótica. Asumiendo que la presión es
constante, el CQ decrece por una disminución de la resistencia glótica, de modo que la
única forma de realizar esta acción es abduciendo ligeramente los pliegues vocales y, por
consiguiente, reduciendo el CQ (Gaskill & Erickson, 2008). Igualmente durante el ejercicio
ocurren aumentos intermitentes de la presión intraoral que separan bruscamente los
pliegues vocales durante la realización del ejercicio. Si se ejecuta con una fonación
apretada, la vibración de la lengua va a ser difícil de mantener o incluso puede desaparecer
(Hamdan et al., 2012).
Tanto Guzmán, Acuña, et al. (2017) como Guzmán et al. (2015) y Andrade et al. (2014)
coinciden en la disminución del CQ durante la vibración lingual; los autores sostienen que
la vibración lingual demuestra el CQ más bajo cuando se compara con el efecto de otras
posturas de TVSO. Estos autores hipotetizan que este efecto es el resultado de una
interacción mecano-acústica que implica el aumento de las presiones acústicas en el tracto
vocal durante la producción del ejercicio de forma tal que tenga un efecto directo en la
vibración de los pliegues vocales. Es conveniente resaltar los hallazgos de Cordeiro et al.,
(2012) pues demostraron que este ejercicio podría aumentar el CQ, los investigadores
encontraron este hallazgo cuando se realizaban emisiones a altas intensidades. Dado que
se requiere mayor presión subglótica para aumentar la intensidad de emisión, también es
Discusión 123
esperable un aumento de la resistencia glótica. La presente investigación estableció en la
metodología la emisión de voz en tono e intensidad habituales de modo que se controlaron
las modificaciones del CQ debido a cambios de intensidad.
Paralelamente, el hecho de que no se observen cambios posteriores a la realización del
ejercicio puede deberse al corto tiempo de ejecución de la tarea. Es posible que 5 minutos
no sean suficientes para instaurar y mantener un patrón fonatorio distinto. Por un lado,
Gaskill & Quinney (2012) afirmaron que la relativa brevedad en la ejecución de los
ejercicios podía interferir en la consecución de modificaciones en el patrón de aducción de
los pliegues vocales que se mantenga luego de la ejecución de los ejercicio. Según las
mismas autoras, este tiempo no es suficiente para sincronizar el comportamiento vocal con
la resistencia del tubo y enfocarse en las sensaciones de resonancia anterior. Muchos
sujetos requieren de más tiempo para encontrar la facilidad en la fonación y hallar
sensaciones de resonancia. Puede ser que más tiempo de ejecución mostrara mejores
resultados. Esta inferencia es confirmada en parte por los resultados de Mills et al. (2017)
en los cuales un mayor tiempo de ejecución del ejercicio tiene efectos diferentes sobre la
variable estudiada. Por otro lado, de acuerdo con los postulados del aprendizaje motor, se
requieren más repeticiones de la tarea motora para llegar incluso a la etapa más temprana
de dominio motor que es la de adquisición. Este fenómeno se observa en la práctica clínica
diaria puesto que la ejecución y experimentación de los ajustes fonatorios generados con
los ejercicios se extienden por tiempos de hasta una hora (Carding, Horsley y Docherty,
1999, como se citó en Ángel Gordillo, 2017).
8.2 Efecto del periodo y el tratamiento sobre el CQ
Según los resultados del análisis de varianza (ANOVA), no existe un efecto del tratamiento
sobre el comportamiento del CQ electroglotográfico. La interpretación de estos resultados
debe realizarse con cautela puesto que las pruebas de diferencia de media indicaron que
existe una tendencia clara de modificación del parámetro en cada uno de los ejercicios
estudiados. La razón por la cual no existen un valor significativo que indique un efecto del
tratamiento del CQ es porque debido a la alta variabilidad observada en los valores del CQ
durante la ejecución de los ejercicios, los extremos de ambas poblaciones de solapan e
impiden diferenciar el efecto de un tratamiento sobre el otro. Este comportamiento es
apreciable en la FIGURA 27 puesto que las marcas de ambas poblaciones se distribuyen a
lo largo del gráfico e incluso se mezclan entre sí. Podría afirmarse entonces, que el cambio
124 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
en el CQ observado en esta investigación es un cambio clínico más no estadísticamente
significativo. Adicionalmente, este resultado concuerda con el comportamiento de las
medias para los tres momentos de medición dentro de cada ejercicio; al observar
detenidamente el cambio de medias entre los momentos pre y durante para ambos
ejercicios se observa que el cambio es de solo 0.03 para la fonación en tubos y de 0.04
para la vibración lingual. Cambios de tan poca magnitud no establecen una diferencia
considerable en el CQ en el desarrollo de la práctica clínica.
A continuación, al analizar la interacción entre los ejercicios utilizados, se obtiene que
ninguno de los ejercicios presenta efectos residuales sobre el otro. Este resultado era
esperable pues al establecer la metodología de la presente investigación se determinó un
tiempo de reposo vocal de quince minutos entre un ejercicio y otro. Este hallazgo confirma
que un tiempo de descanso como el establecido en esta investigación es suficiente para
eliminar los efectos logrados por un ejercicio cuando este es ejecutado por un tiempo
máximo de 5 minutos. Las investigaciones futuras deben tener en cuenta los tiempos de
reposo para evitar las interacciones entre los distintos ejercicios estudiados.
Para terminar, el análisis de varianza constató que el periodo de ejecución de los ejercicios
tiene un efecto sobre el comportamiento del CQ. Este resultado concuerda con los
hallazgos de Gaskill & Quinney (2012) pues los autores encontraron que dependiendo del
ejercicio con el cual se iniciara el experimento, el resultado del CQ iba a ser diferentes.
Nuevamente, estos resultados deben ser analizados con precaución, para ello es
necesario recordar que debido a la ausencia de diferencia estadísticamente significativa
entre el antes y el después para ambos ejercicio, el modelo estadístico fue ajustado con
los datos de antes y durante. Así las cosas, era esperable encontrar un efecto del periodo
dado que, a partir de las pruebas anteriores, era conocido que cada uno de los ejercicios
estudiados demostraba una dirección de cambio diferente para el CQ: mientras que la
fonación en tubos aumentaba el CQ, la vibración lingual disminuía este parámetro y este
comportamiento puede ser fácilmente observado en los gráficos de perfil que se
encuentran en la FIGURA 28.
Discusión 125
8.3 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la fonación en tubos
Teniendo en cuenta que los datos estadísticos no necesariamente representan el
comportamiento de la totalidad de los datos y teniendo presente la advertencia de Gaskill
& Quinney (2012), de evitar pasar por alto las diferencias individuales dentro del
comportamiento electroglotográfico de algunos sujetos. En términos generales, durante la
fonación en tubos se observa que la consecución del contacto glótico máximo es más
rápida comparada con la emisión de la línea base. Esto puede indicar una mejoría en la
oscilación autosostenida principalmente del comportamiento de cierre glótico desde la
porción inferior del pliegue vocal hasta la porción superior. De acuerdo con las
interpretaciones de Titze(2000b) esto solo puede conseguirse cuando se modifican las
presiones de aire en el tracto vocal y este es uno de los mecanismos de los ejercicios con
tracto vocal semiocluido.
Así mismo, el perfil de onda en la fase de cierre se hizo más robusto comparado con la
emisión en la línea base, lo cual provocó el aumento del CQ. Evidentemente, este es un
indicio de que la compresión medial de los pliegues vocales durante la ejecución del
ejercicio mejora y, por tanto, el cierre glótico. La incógnita que permanece es si esto
acarrea un esfuerzo múscular o autopercibido mayor en comparación a las emisiones
previas o por el contrario, en un escenario ideal, si la consecución de este mejor cierre
glótico ocurre en el contexto de mínimo esfuerzo con mayor salida acústica. Prosiguiendo,
la fase abierta exhibió una pendiente menos pronunciada y el punto de apertura máxima
fue menos agudo. Este hallazgo electroglotográfico demuestra que el comportamiento de
los pliegues vocales en la fase de apertura es más suave, utilizando las mismas presiones
de aire para mantener una transición menos abrupta entre el paso de la fase abierta a la
fase cerrada. Dichas modificaciones se mantuvieron relativamente estables comparado
con la emisión antes del ejercicio. Estos hallazgos coinciden con el reporte de Titze (2009),
donde se indica que durante la fonación en tubos, las ondas de EGG tienen una apariencia
casi sinusoidal, sin el aparente impulso para iniciar el contacto entre los pliegues vocales.
Por último, pese a que no se evidenciaron diferencias entre la línea base y la medición
posterior al ejercicio, en los perfiles de onda de EGG puede evidenciarse que entre los
comportamientos ganados durante el ejercicio, se mantienen la velocidad en la
126 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
consecución del contacto glótico máximo y el engrosamiento del perfil de onda en la fase
de cierre, aspectos que indican un cierre glótico más estable durante la emisión vocálica.
Dicho esto, es preciso mencionar que algunas ondas mostraron, bien, una estabilidad en
todos los momentos de medición, o bien, un comportamiento contrario a la tendencia de la
muestra. En el primer caso no se observó ninguna modificación de la onda EGG y el CQ
permaneció relativamente estable. En el segundo caso, se observó una disminución del
CQ durante la ejecución de la fonación en tubos. Tal como se mencionó antes estos
cambios demuestran las variaciones individuales que ocurren durante la ejecución de
ejercicios con TVSO: la sincronía entre la fuente glótica y el aumento de la impedancia del
tracto vocal generado por el ejercicio, la respuesta individual al aumento de la presión
intraroral o inclusive, las actividades vocales previas al desarrollo del protocolo de
experimentación. Se sugiere tener en cuenta estas variables para evitar al máximo las
variaciones asociadas a comportamientos relacionados con la variaciones propias de los
individuos dentro de una población.
8.4 Modificaciones en el perfil de onda EGG para la vibración lingual
El comportamiento de los perfiles de onda de EGG durante la realización de la vibración
lingual fueron más homogeneos en comparación con los hallazgos hechos durante la
fonación en tubos. El principal hallazgo fue la variación de la amplitud pico a pico a una
frecuencia menor que la de emisión de los pliegues vocales (ver FIGURA 38). Este hallazgo
ha sido reportado por varios autores entre los que pueden mencionarse, Andrade et al.
(2014), Guzmán, Acuña, et al. (2017) y Radolf et al. (2014). Los autores indican que es
característico de los ejericicios con dos fuentes de vibración la inducción de fluctuaciones
en los registros de EGG debido a los aumentos momentáneos de la presión intraglótica lo
cual genera la oscilación de la magnitud de la amplitud pico a pico. Es posible que durante
el aumento momentáneo de presión durante la oscilación del segundo cuerpo vibrante, se
genere una separación de los pliegues vocales que es registrada como una disminución
de la impedancia. Adicionalmente, según indica (Andrade et al., 2014) estas oscilaciones
son las que se perciben como efecto masaje durante la realización de ejercicios con dos
fuentes de vibración.
Discusión 127
Pese a que estos ejercicios exhibieron un comportamiento más homogéneo entre los
participantes evaluados, se observó una onda de EGG en la que el perfil pasó de ser
menos robusto en la fase de cierre y con mayor latencia en la consecución del contacto
glótico máximo, a ser mucho más robusta en la fase de cierre, indicando que el
comportamiento del cierre glótico mejoró en comparación con la línea base.
Adicionalmente, la consecución del contacto glótico máximo ocurrió más rápidamente
indicando una mejoría en la vibración del tejido de los pliegues vocales.
Finalmente, dada la necesidad de mantener dos fuentes de vibración y en un intento de
mantener estable el CQ, se hipotetiza que este ejercicio requiere de más esfuerzo en
comparación con la ejecución de ejercicios de una sola fuente de vibración. Teniendo en
cuenta el comportamiento de los sujetos del presente estudio, pese a que la vibración
lingual es un sonido que está presente en el repertorio fonético del español, se requirió de
un entrenamiento mínimo antes de iniciar las mediciones para poder lograr el
comportamiento de ejecución adecuado, esto pudo agregar difícultad a la ejecución del
ejercicio. En este sentido, se sugiere la medición del esfuerzo percibido antes, durante y
después de la realización de distintas posturas con TVSO.
8.5 Limitaciones potenciales del estudio
Aunque el estatus de saludables fue determinado mediante el VHI y las evaluaciónes
audioperceptuales, ambas con bajas puntuaciones, se reconoce que la forma idónea para
el establecimiento del estatus laríngeo previo a la participación del experimento es
mediante la realizacion de estudios que permitan observar la integridad de las estructuras
laríngeas. En segundo lugar, el software utilizado para el análisis de los datos de EGG
demostró una limitación para establecer el nivel de criterio estándar especialmente en
zonas de la onda donde la apmplitud pico a pico variaban. Esto fue particularmente
evidente en los análisis de las ondas de EGG recolectadas durante la ejecución de los
ejercicios con dos fuentes de vibración. Para solventar este inconveniente se excluyeron
del análisis aquellos fragmentos de la onda donde la amplitud pico a pico disminuyó, esto
para cumplir plenamente con los requisitos de análisis establecidos por el software. Es
necesario contemplar en futuros estudios, equipos de medición que permitan un análisis
individualizado de cada ciclo para tener en cuenta aquellas zonas de la onda con
variaciones importantes que pueden impactar los resultados derivados de su análisis. Para
128 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
terminar, en el presente estudio no se tuvo en cuenta la actividad vocal previa a la
realización del experimiento, esta pudo ser la causa de la alta variabilidad observada en
las mediciones obtenidas de ambos ejercicios, se sugiere contemplar y controlar esta
variable interviniente en estudios a futuro.
8.6 Conclusiones
Los ejercicios con TVSO evaluados en el presente estudio demuestran un efecto
diferencial en el CQ durante la realización de los mismos. No obstante el efecto es
diferente dependiendo de si el ejercicio es de una fuente o de dos fuentes de
vibración.
El ejercicio de una fuente de vibración aumenta el CQ. Posiblemente se debe al
aumento considerable de la resistencia al flujo. A partir de lo mencionado
anteriormente, podría suponerse que la fonación en tubos debería usarse cuando
se desea aumentar la aducción glótica. De acuerdo con Titze (2006) el tratamiento
debe empezar con grandes resistencias para proceder progresivamente a la
disminución de las mismas. Así, se entrena al mecanismo en el balance del cierre
glótico y la configuración epilaríngea para sincronizar la fuente glótica con la
impedancia del tracto vocal y llevar al mecanismo a una situación de equilibrio.
El ejercicio de dos fuentes de vibración disminuye el CQ. Esto puede deberse a un
aumento del flujo de aire para mantener en vibración los dos cuerpos osciladores
o a los cambios de presión que separan bruscamente los pliegues vocales durante
la realización del ejercicio. Así, los ejercicios con doble fuente de vibración son
recomendados para pacientes con alta tensión muscular porque reducen el CQ
pero además porque generan un efecto de masaje.
Al parecer, cuando el ejercicio se ejecuta en tiempos tan cortos, los cambios
conseguidos durante la ejecución de la tarea no se mantienen en las emisiones
fonatorias posteriores a la realización de la tarea. De acuerdo con Mills et al. (2017)
pueden ser necesarias tareas de larga duración para conseguir efectos que
perduren más allá del tiempo de ejecución del ejercicio.
Puede afirmarse que el cambio en el CQ observado en esta investigación es un
cambio clínico más no estadísticamente significativo. Esto se debe a que debido a
la alta variabilidad observada en los valores del CQ durante la ejecución de los
Discusión 129
ejercicios, los extremos de ambas poblaciones se solapan e impiden diferenciar el
efecto de un tratamiento sobre el otro.
8.7 Recomendaciones
Es necesario verificar si al extender los tiempos de ejecución del ejercicio se
mantiene este comportamiento de los datos, inclusive, verificar si extendiendo el
tiempo de ejecución del ejercicio es posible mantener los cambios conseguidos con
el ejercicio en el habla espontánea posterior a la realización de la tarea.
Es preciso realizar una medición con observaciones directas del movimiento de los
pliegues vocales puesto que la EGG al ser un método no invasivo puede tener
ciertos sesgos de interpretación que pueden ser superados con otras técnicas de
evaluación del movimiento de los pliegues vocales.
Es pertinente contemplar el uso de equipos de EGG que permitan un análisis
individualizado de cada ciclo de la onda EGG y así evitar la exclusión de fragmentos
de la onda que pueden contener información relevante.
Dado que la voz es un proceso multidimensional, puede ser adecuada la inclusión
de herramientas de medición aerodinámica y de resonancia para verificar si estas
son sensibles a los cambios generados durante y posterior a la ejecución de los
ejercicios con TVSO. Igualmente se sugiere la inclusión de mediciones de esfuerzo
percibido para contemplar el impacto de estos ejercicios en otros aspectos de la
producción vocal.
Es necesario contemplar la actividad vocal previa de los sujetos pues los resultados
de este estudio apuntan a que es una variable interviniente en la consecución de
resultados concluyentes acerca de los beneficios de los ejercicios con TVSO.
A. Anexo: Glosario
AMORTIGUAMIENTO: disminución de la energía mecánica de un sistema oscilatorio a
través del tiempo, a causa de fuerzas no conservativas como la resistencia del aire o las
fuerzas de contacto entre superficies.
CENTRO INTEGRADOR: componente de los sistemas de control encargado de evaluar la
información procedente del sensor e iniciar una respuesta de forma que el parámetro que
controla sea llevado nuevamente a los valores deseados.
COCIENTE DE APERTURA: parámetro de medición de la fonación que indica el porcentaje
del ciclo vibratorio en el cual los pliegues están separados. Matemáticamente es la razón
entre la duración de la fase abierta y la duración total de un ciclo glótico. Es importante
tener en cuenta el instrumento de medición pues este parámetro puede ser hallado con
distintas herramientas y por tanto su interpretación puede variar.
COCIENTE DE CONTACTO: también conocido como CQ (por sus siglas en inglés), es una
medida electroglotográfica que indica el porcentaje del ciclo vibratorio en el cual los
pliegues están contactados. Matemáticamente es la razón entre la duración de la fase
cerrada y la duración total de un ciclo glótico. Se ha evidenciado que este parámetro indica
el grado de estrés de colisión al que están sometidos los pliegues vocales durante la
fonación.
COMPARADOR: mecanismo de detección de errores que hace parte de los sistemas de
control de bucle cerrado. Se encarga de encontrar diferencias entre los estados deseable
y real para informar de cualquier error al centro integrador.
CONFIGURACIÓN DEL TRACTO VOCAL: forma que adoptan los órganos fonoarticuladores
para producir un sonido determinado.
132 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
DISTENSIBILIDAD: también conocida como compliancia por su traducción literal del
vocablo inglés compliance, denota la propiedad de los cuerpos para modificar sus
dimensiones físicas cuando una fuerza es suficiente como para superar las resistencias
que impiden dicha deformación.
ECONOMÍA VOCAL: situación de emisión en la que se consigue la mayor salida acústica
(en niveles de presión sonora – dB SPL) con el menor daño a los tejidos del pliegue vocal
(reducción del estrés de colisión).
EFECTO MASAJE: efecto antiinflamatorio que producen los ejercicios con TVSO de dos
fuentes de vibración al movilizar las paredes del tracto vocal debido a la oscilación de la
presión.
EFECTO VENTURI: aplicación del principio de Bernoulli en el que un fluido que se mueve a
través de un ducto, disminuye la presión cuando aumenta la velocidad mientras pasa por
una zona de menor diámetro.
EFECTOR: componente de los sistemas de control encargado de ejecutar cambios para
mantener las variables controladas dentro de parámetros deseables.
EFICIENCIA GLÓTICA: es la razón matemática entre el poder de salida acústica que se
irradia desde la cavidad oral y el poder aerodinámico involucrado en la producción de
sonido. Este concepto puede favorecer una producción vocal presionada y con esfuerzo
puesto que ignora el gasto producido en los tejidos del pliegue vocal.
EJECUTANTE: traducción literal del vocablo inglés performer. Hace referencia al sujeto que
realiza un movimiento. Dado que la literatura en el ámbito del aprendizaje motor puede ser
aplicada a todas las clases de movimientos, los autores han preferido usar este término.
ELASTICIDAD DEL PLIEGUE VOCAL: propiedad biomecánica de los pliegues vocales por la
cual recuperan su forma de reposo cuando cesa la acción de alguna fuerza mecánica sobre
ellos.
ENERGÍA ACÚSTICA: energía contenida en las ondas sonoras, generada a partir de la
vibración de los pliegues vocales durante el proceso de la fonación y modificada en el
tracto vocal durante el proceso de resonancia.
Anexo A. Glosario 133
ENERGÍA AERODINÁMICA: energía producida a partir del movimiento de los fluidos. En el
área de la voz la energía generada por el movimiento del aire es la que permite el
movimiento de los pliegues vocales y la generación de ondas sonoras.
ENERGÍA ARMÓNICA: fracción de la energía acústica contenida en los armónicos
generados durante una emisión vocal. Depende de la transducción adecuada de energía
aerodinámica a energía acústica.
ESQUEMA: representación mental alojada en la memoria acerca de los distintos aspectos
que se tienen en cuenta antes de la realización de un movimiento.
ESTRÉS DE COLISIÓN: también conocido como estrés de impacto, indica la distribución de
la fuerza por área de tejido que se contacta en ambos pliegues vocales. El término español
estrés es una traducción literal de la palabra inglesa stress que se ha expandido en la
literatura fonoaudiológica en lengua castellana a pesar de no ser el más preciso. En física,
el esfuerzo indica cuán intensamente se distribuye una fuerza sobre un área determinada.
De modo que una adaptación más rigurosa del concepto collision stress sería esfuerzo de
colisión. No obstante, con el ánimo de evitar confusiones por el uso del concepto físico
más acertado, en este trabajo se mantuvo la traducción de alto uso en la literatura hispana
estrés de colisión.
EXTEROCEPCIÓN: información sensorial que proporciona información acerca de
modificaciones que ocurren en el ambiente externo al cuerpo.
FINGER-KAZOO: ejercicio con TVSO en el cual se coloca un dedo frente a la boca al tiempo
que se produce un lip-buzz. La manipulación digital permite amplificar las vibraciones a
nivel anterior.
FLUIDO INCOMPRESIBLE: es un fluido cuya densidad permanece constante. En el área de
la voz, el aire proveniente de los pulmones se comporta como un fluido incompresible.
FLUJO (TRANSGLÓTICO): volumen de fluido que pasa por una superficie dada en un tiempo
determinado; en términos prácticos se concibe como el movimiento de un fluido. En el caso
de la voz, es importante analizar el flujo del aire justo entre los pliegues vocales.
FONACIÓN: proceso motor de producción de voz en el cual la energía aerodinámica se
convierte en energía acústica debido a la oscilación de los pliegues vocales.
134 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
FONACIÓN EN TUBOS: ejercicio con TVSO en el cual se produce una vocal similar a la /u/
a través de un tubo que puede variar en diámetro o longitud.
FRICATIVAS: vocablo que agrupa distintos sonidos pertenecientes a diversas lenguas, en
los cuales los órganos fonoarticuladores se aproximan haciendo que el aire produzca una
sibilancia mientras pasa a través de la estrechez. En terapéutica vocal son un grupo de
ejercicios con TVSO que usan estos sonidos lingüísticos para amplificar las sensaciones
de vibración en la región facial.
GLISSANDO: tarea vocal que consiste en pasar de un sonido hasta otro más agudo o más
grave haciendo que se escuchen todos los sonidos intermedios posibles.
GLOTIS CONVERGENTE: configuración glótica en la cual la región superior del borde libre
de los pliegues vocales se encuentra aproximada durante la fase de apertura de un ciclo
fonatorio.
GLOTIS DIVERGENTE: configuración glótica en la cual la región inferior del borde libre de
los pliegues vocales se encuentra aproximada durante la fase de cierre de un ciclo
fonatorio.
HABILIDAD MOTORA: capacidad de llegar a un resultado motor con la máxima certeza y el
mínimo gasto de tiempo, energía o ambas. Implica que durante la ejecución de un
movimiento determinado, el éxito de su ejecución se debe primordialmente a la calidad del
movimiento que produce el ejecutante; con el mínimo gasto energético o de tiempo y
energía.
HAND-OVER-MOUTH: ejercicios de TVSO en el cual se manipula el tracto vocal con la
palma de la mano para ocluir casi por completo la boca y así amplificar las sensaciones de
vibración tanto en la cara como en la mano.
HUMMING: vocablo inglés que define la acción de fonar con los labios cerrados. En
terapéutica vocal es un ejercicio con TVSO en el cual se prolonga el sonido /m/.
IMPEDANCIA ACÚSTICA DEL TRACTO VOCAL: resistencia que opone el tracto vocal al
movimiento de las ondas sonoras que se propagan a través de él.
INERTANCIA DEL TRACTO VOCAL: propiedad del tracto vocal en la cual la cantidad de
movimiento del aire en el tracto vocal continúa durante la aducción de los pliegues vocales.
Anexo A. Glosario 135
Ya que el flujo a través de la glotis no puede mantener el de la columna de aire en el tracto
vocal, se crea una succión (presión negativa) por encima de los pliegues vocales que
determina el cierre de la glotis.
LEY DE CONSERVACIÓN DE LA ENERGÍA AERODINÁMICA: también conocida como ley de
Bernoulli, indica que para mantener constante la energía del aire, debe existir una relación
inversa entre la presión y la velocidad de las partículas.
LEY DE CONTINUIDAD: en mecánica de fluidos se establece que para un fluido
incompresible que atraviesa un ducto sin fugas, el flujo es constante a pesar de lo que
suceda al área de sección transversal del ducto.
LIP-BUZZ: ejercicio con TVSO en el cual los labios adoptan la posición de la vocal /o/ y
producen un sonido de alta frecuencia.
MÁSCARA SEMIOCLUIDA: ejercicio con TVSO en el cual se ubica una máscara de
ventilación sobre la cara y se ocluye parcialmente durante la producciones de palabras o
frases.
MESSA DI VOCE: tarea vocal que consiste en sostener un tono con un incremento lento de
la sonoridad, seguido por una disminución suave de la misma.
NASALES: vocablo que agrupa distintos sonidos pertenecientes a diversas lenguas, en los
cuales el aire sale únicamente a través de la nariz. En terapéutica vocal son un grupo de
ejercicios con TVSO que usan estos sonidos lingüísticos para amplificar las sensaciones
de vibración en la región facial.
ONDA MUCOSA: efecto ondulatorio que ocurre en la superficie de los pliegues vocales
durante la vibración.
OSCILACIÓN AUTOSOSTENIDA: tipo de oscilación en el que una fuerza externa entrega
energía continuamente al sistema.
OSCILACIÓN INDUCIDA POR FLUJO: tipo de oscilación auto-sostenida en la que un cuerpo
flexible vibra debido a la corriente estable de un fluido.
PRESIÓN INTRAORAL: presión que ejerce el aire sobre las paredes de la cavidad oral
durante la producción de voz.
136 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
PRESIÓN SUBGLÓTICA: magnitud de la presión del aire que se encuentra por debajo de
los pliegues vocales.
PRESIÓN TRANSGLÓTICA: magnitud de la presión del aire que se encuentra entre los
pliegues vocales.
PRINCIPIO DE BERNOULLI: en mecánica de fluidos, ley de conservación de energía el aire
atraviesa un ducto mantiene constante la energía gracias al efecto Venturi.
PROGRAMA MOTOR GENERALIZADO: conjunto de comandos musculares que se
especifican en el nivel ejecutivo y que definen los detalles esenciales de una habilidad
motora antes de ser ejecutada. Los detalles esenciales incluyen: los músculos particulares
usados para producir una acción, el orden en el cual estos músculos se activan, las fuerzas
relativas de las diferentes contracciones musculares, el momento y secuencia de las
contracciones y la duración respectiva de estas contracciones.
PROPIOCEPCIÓN: información sensorial que proporciona información acerca de
modificaciones que ocurren en cuerpo mismo.
RASPBERRY: vocablo inglés que define un sonido hecho con los labios y la lengua para
expresar burla o desprecio. En terapéutica vocal es un ejercicio con TVSO en el cual la
lengua vibra contra el labio superior.
REGISTRO: forma particular de oscilación de los pliegues vocales para emitir la misma
cualidad vocal a lo largo de una serie consecutiva de frecuencias fundamentales.
REGISTRO FALSETTO: también conocido como voz de cabeza, es el más ligero y más alto
de los registros vocales. Se produce cuando los pliegues vocales están extremadamente
delgados y vibran sin una aproximación glótica completa.
REGISTRO MODAL: también conocido como voz de pecho, es el más común de los
registros vocales por ser usado durante el habla conversacional. Se produce con un cierre
glótico completo en un rango frecuencias del 100 a 300 Hz.
REGISTRO FRY: es el más bajo de los registros vocales. Se produce con una fase de cierre
extremadamente prolongada, utiliza una presión subglótica aumentada y un flujo
transglótico mínimo.
Anexo A. Glosario 137
RESISTENCIA GLÓTICA: es el impedimento que realiza la glotis sobre el flujo de aire.
Matemáticamente se obtiene de dividir la presión intraglótica sobre el flujo de aire en esa
misma zona.
RESONANCIA: proceso motor de producción de voz en el cual el sonido originado en la
glotis es modificado a causa de las modificaciones del tracto vocal.
RESPIRACIÓN: proceso motor de producción de voz en el cual se regula el flujo y presión
del aire para producir voz y habla.
SISTEMA DE CONTROL DE BUCLE ABIERTO: sistema de control fisiológico en el que no es
posible hacer uso de la retroalimentación sensorial para mantener las variables
controladas dentro de rangos deseables. En el área del aprendizaje motor suele aparecer
este tipo de control en actividades motoras de muy corta duración.
SISTEMA DE CONTROL DE BUCLE CERRADO: sistema de control fisiológico que hace uso
de la retroalimentación sensorial para mantener las variables contraladas dentro de rangos
deseables. En el área del aprendizaje motor suele aparecer este tipo de control en
actividades motoras de larga duración.
TENSIÓN: fuerza que actúa sobre las fibras musculares cuando se les aplica un
estiramiento mecánico.
TENSIÓN ACTIVA: tensión producida por un músculo cuando se estimula para producir una
contracción isométrica.
TENSIÓN PASIVA: tensión producida por un músculo no estimulado.
TEORÍA DE FUENTE-FILTRO: teoría acústica de la producción del habla propuesta por Fant
en la cual las dimensiones del tracto vocal (área de sección transversal, forma de las
cavidades y puntos de contacto articulatorio) influencian la cualidad y potencia del producto
acústico que se irradia desde la boca.
TEORÍA LINEAL: teoría de producción del habla que se basa en los postulados de la teoría
de fuente-filtro; por tanto, los subprocesos de respiración, fonación y resonancia actúan de
forma independiente y no se influencian entre sí.
TEORÍA NO LINEAL DE LA PRODUCCIÓN DE LA VOZ: teoría de producción del habla que
se basa en los postulados de la teoría de oscilación autosostenida inducida por flujo; por
138 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
tanto, los subprocesos de respiración, fonación y resonancia actúan de forma integrada
influenciándose entre sí.
TERAPIA DE RESISTENCIA EN EL AGUA: ejercicio con TVSO en el cual se fona dentro de
un tubo que tiene unos de sus extremos bajo cierta cantidad de agua. Se considera un
ejercicio con doble fuente de vibración, siendo el agua la segunda fuente de vibración.
TRACTO VOCAL: conjunto de cavidades ubicadas por encima de los pliegues vocales
(faringe, cavidad oral y cavidad nasal). Según la teoría acústica de la producción del habla
propuesta por Fant, las dimensiones del tracto vocal (área de sección transversal, forma
de las cavidades y puntos de contacto articulatorio) influencian la cualidad y potencia del
producto acústico que se irradia desde la boca. Entender cómo la modificación del tracto
vocal mejora la resonancia vocal ha sido objeto de estudio de la ciencia de la voz desde
hace siglos.
TRANSFERENCIA: fenómeno por el cual la práctica de un movimiento afecta a otro
movimiento pero que no ha sido entrenado. En otros campos se conoce también como
generalización.
TUBO EPILARÍNGEO: estructura del tracto vocal ubicada por encima de los pliegues
vocales y entre los ligamentos aritenoepiglóticos. Funciona como un resonador de
Helmholtz eliminando ciertas frecuencias y amplificando otras, dando mayor energía
acústica al producto vocal.
TUBO: objeto largo, hueco y cilíndrico, abierto por ambos extremos y hecho de distintos
materiales (usualmente plástico), usado para transportar líquidos o gases. La inmensa
variedad de sinónimos de este vocablo debe tenerse en cuenta a la hora de
buscar/consultar información de los ejercicios con TVSO, especialmente en las
publicaciones de habla hispana. Entre los más comunes se encuentran: canulilla, bombilla,
mezclador, pajilla, pajita, pitillo, popote, sorbete, entre otras.
UMBRAL DE PRESIÓN DE COLISIÓN: mínima presión subglótica necesaria para que los
pliegues se contactan durante una oscilación.
UMBRAL DE PRESIÓN DE LA FONACIÓN: mínima presión subglótica necesaria para iniciar
la oscilación de los pliegues vocales. Se correlaciona con el esfuerzo fonatorio percibido:
entre mayor el umbral mayor es el esfuerzo requerido para producir sonido.
Anexo A. Glosario 139
VARIABLE REGULADA: factores fisiológicos que son mantenidos dentro de rangos de
seguridad debido a los diversos sistemas de control fisiológico.
VIBRACIONES: ejercicio con TVSO en el cual los labios, la lengua o una combinación de
ambas vibran al tiempo que se produce la voz. Es considerado un ejercicio con doble
fuente de fonación siendo estas estructuras la segunda fuente de oscilación.
Y-BUZZ: ejercicio con TVSO en el cual se produce un sonido vibrante a partir del
acercamiento de la lengua contra el paladar.
Referencias
Abberton, E. R. M., Howard, D. M., & Fourcin, A. J. (1989). Laryngographic assessment of normal voice: A tutorial. Clinical Linguistics & Phonetics, 3(908038075), 281–296.
https://doi.org/10.3109/02699208908985291
Adams, J. A. (1971). A closed-loop theory of motor learning. Journal of Motor Behavior, 3(2), 111–
150. https://doi.org/10.1080/00222895.1971.10734898
Adams, S. G., & Page, A. D. (2000). Effects of selected practice and feedback variables on speech motor learning. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 8(4), 215–220.
Adams, S. G., Page, A. D., & Jog, M. (2002). Summary feedback schedules and speech motor learning in Parkinson’s disease. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 10(4), 215–220. https://doi.org/10.1056/NEJMoa031918
Alipour-Haghighi, F., & Titze, I. R. (1991). Elastic models of vocal fold tissues. Journal of Acoustic Society of America, 90(3), 1326–1331.
Amarante Andrade, P., Wistbacka, G., Larsson, H., Södersten, M., Hammarberg, B., Simberg, S., … Granqvist, S. (2016). The Flow and Pressure Relationships in Different Tubes Commonly Used for Semi-occluded Vocal Tract Exercises. Journal of Voice.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.02.004
Amarillo, N., Marín, D., & Perilla, C. (2005). Diseño y construcción de un electroglotógrafo (Tesis
de grado de pregrado). Universidad Nacional de Colombia, Facultad de ingeniería.
Amorim, L., do Carmo, M. L., Palucci, M. H., Naufel, A. C., & da Conceição, C. (2009). Health disorders and teachers’ voices: a workers’ health issue. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 17(4), 566–572.
Andrade, P. A., Wood, G., Ratcliffe, P., Epstein, R., Pijper, A., & Svec, J. G. (2014). Electroglottographic study of seven semi-occluded exercises: LaxVox, straw, lip-trill, tongue-trill, humming, hand-over-mouth, and tongue-trill combined with hand-over-mouth. Journal of Voice, 28(5), 589–595. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.11.004
Ángel Gordillo, L. F. (2017). Terapia vocal: práctica basada en evidencia. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.
Atará Piraquive, Á. P., & Ángel Gordillo, L. F. (2018). Amplificación vocal en el ámbito ocupacional educativo: una revisión de la literatura. Revista de La Facultad de Medicina de La Universidad Nacional de Colombia, 66(3), 485–494.
Awan, S. N., Gartner-schmidt, J. L., Timmons, L. K., & Gillespie, A. I. (2018). Effects of a Variably Occluded Face Mask on the Aerodynamic and Acoustic Characteristics of Connected Speech in Patients With and Without Voice Disorders. Journal of Voice, 1–9.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.03.002
Baken, R. J. (1992). Electroglottography. Journal of Voice, 6(2), 98–110.
142 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
https://doi.org/10.1097/00002508-199209000-00009
Baken, R. J. (1996). Laryngeal function. In Clinical measurement of speech and voice (pp. 216–
227). San Diego: Singular Publishing.
Ballard, K. J. (2001). Principles of Motor Learning and Treatment for AOS. SIG 2 Perspectives on Neurophysiology and Neurogenic Speech and Language Disorders, 17(December), 13–18.
Ballard, K. J., Maas, E., & Robin, D. A. (2007). Treating control of voicing in apraxia of speech with variable practice. Aphasiology, 21(12), 1195–1217. https://doi.org/10.1080/02687030601047858
Barret, K., Barman, S., Boitanno, S., & Brooks, H. (2010). Ganong, fisiología médica (Vigésimote). México: McGraw Hill.
Barrichelo, V., & Behlau, M. (2007). Perceptual Identification and Acoustic Measures of the Resonant Voice Based on ‘“Lessac’s Y-Buzz”’— A Preliminary Study With Actors. Journal of Voice, 21(1), 46–53. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2005.08.014
Barrichelo, V., & Behlau, M. (2009). Resonant Voice in Acting Students: Perceptual and Acoustic Correlates of the Trained Y-Buzz by Lessac. Journal of Voice, 23(5), 603–609.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.12.001
Bassiouny, S. (1998). Efficacy of the accent method of voice therapy. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 50, 146–164.
Behlau, M., & Oliveira, G. (2013). Hand-over-mouth. In Exercises for voice therapy (Second edi,
pp. 52–53). San Diego: Plural Publishing.
Behrman, A. (2013). Lip Buzzes. In Exercises for voice therapy (Segunda ed, pp. 56–57). San
Diego: Plural Publishing.
Bele, I. V. (2005). Artificially lengthened and constricted vocal tract in vocal training methods. Logoped Phoniatr Vocol, 30(1), 34–40. https://doi.org/10.1080/14015430510006677
Benninger, M., Murry, T., & Johns, M. (2016). The performer’s voice (2nd ed). San Diego: Plural
Publishing.
Berry, D. A., Verdolini-Abbott, K., Montequin, D. W., Hess, M. M., Chan, R. W., & Titze, I. R. (2001). A Quantitative Output-Cost Ratio in Voice Production. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 44(1), 29–37. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2001/003)
Bertram, C. D. (2008). Flow-induced oscillation of collapsed tubes and airway structures. Respiratory Physiology and Neurobiology, 163(1–3), 256–265.
https://doi.org/10.1016/j.resp.2008.04.011
Bislick, L. P., Weir, P. C., Spencer, K., Kendall, D., & Yorkston, K. M. (2012). Do principles of motor learning enhance retention and transfer of speech skills? A systematic review. Aphasiology, 26(5), 709–728. https://doi.org/10.1080/02687038.2012.676888
Broad, D. J. (1979). The new theories of vocal fold vibration. In Speech and language: advances in basic research and practice. Volume 2 (pp. 203–257). New York: Academic Press.
Burnett, T. A., Freedland, M. B., Larson, C. R., & Hain, T. C. (1998). Voice F0 responses to manipulations in pitch feedback. The Journal of the Acoustical Society of America, 103(6),
3153–3161. https://doi.org/10.1121/1.423073
Referencias 143
Calvache, C. (2015). Objetividad de la electroglotografía. Aplicaciones clínicas e investigativas de la voz. Revista de Logopedia, Foniatria y Audiología, 35, 134–135.
https://doi.org/10.1016/j.rlfa.2014.06.001
Calvache, C. (2016). Efectividad del calentamiento vocal fisiológico para cantantes. Revista de Ciencias de La Salud, 14(3), 365–378.
Cantor Cutiva, L. C., & Burdorf, A. (2014). Factors associated with voice-related quality of life among teachers with voice complaints. Journal of Communication Disorders, 52, 134–142.
https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2014.05.003
Cantor Cutiva, L. C., & Burdorf, A. (2015). Medical Costs and Productivity Costs Related to Voice Symptoms in Colombian Teachers. Journal of Voice, 29(6), 776.e15-776.e22.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.01.005
Cantor Cutiva, L. C., Vogel, I., & Burdorf, A. (2013). Voice disorders in teachers and their associations with work-related factors: A systematic review. Journal of Communication Disorders, 46(2), 143–155. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2013.01.001
Çengel, Y. A., & Cimbala, J. M. (2012). Mecánica de fluidos. Fundamentos y aplicaciones (2da
ed). Bogotá: McGraw Hill.
Chen, S. H., Chiang, S.-C., Chung, Y.-M., Hsiao, L.-C., & Hsiao, T.-Y. (2010). Risk Factors and Effects of Voice Problems for Teachers. Journal of Voice, 24(2), 183–192. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2008.07.008
Childers, D. G., Hicks, D. M., Moore, G. P., Eskenazi, L., & Lalwani, A. L. (1990). Electroglottography and Vocal Fold Physiology. Journal of Speech Language and Hearing
Research, 33(2), 245. https://doi.org/10.1044/jshr.3302.245
Christmann, M. K., & Cielo, C. A. (2017). Acoustic and Auditory Perception Effects of the Voice Therapy Technique Finger Kazoo in Adult Women. Journal of Voice, 31(3), 390.e9-390.e15.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.09.025
Christmann, M. K., Padilha, J., Lima, D. M., Bastilha, G. R., Scapini, F., & Cielo, C. A. (2017). Short and intensive therapy with finger kazoo in patient with organic dysphonia post-orotracheal intubation. Distúrb Comun, 29(1), 41–54.
Cielo, C. A., & Christmann, M. K. (2014). Finger kazoo: spectrographic acoustic modifications and vocal self-assessment. Revista CEFAC, 16(4), 1239–1254. https://doi.org/10.1590/1982-
021620145513
Cielo, C., Fernandez, L., & Christmann, M. (2013). Sound pressure level and maximum phonation time after Finger kazoo technique. Revista CEFAC, 15(4), 994–1000. Retrieved from
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462013000400029&script=sci_arttext
Coelho, A. (1998). Aquecimento e desaquecimento vocal. Centro de especialização em
fonoaudiologia clínica.
Colton, R. H., & Conture, E. G. (1990). Problems and pitfalls of electroglottography. Journal of Voice, 4(1), 10–24. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80077-3
Conroy, E. R., Hennick, T. M., Awan, S. N., Hoffman, M. R., Smith, B. L., & Jiang, J. J. (2014). Effect of variations to a simulated system of straw phonation therapy on aerodynamic parameters using excised canine larynges. Journal of Voice, 28(1), 1–6.
144 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.08.004
Cordeiro, G. F., Montagnoli, A. N., Nemr, N. K., Menezes, M. H. M., & Tsuji, D. H. (2012). Comparative analysis of the closed quotient for lip and tongue trills in relation to the sustained vowel /ε/. Journal of Voice, 26(1). https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2010.07.004
Croake, D. J., Andreatta, R. D., & Stemple, J. C. (2017). Immediate effects of the vocal function exercises semi-occluded mouth posture on glottal airflow parameters: a preliminary study. Journal of Voice, 31(2), 245.e9-245.e14. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.08.009
da Costa Bueno, T. (2006). Técnica de vibração de língua: aspectos do aprendizado, dos efeitos acústicos e das imagens do trato vocal e da face. Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo.
da Silva Antonetti, A. E., Ribeiro, V. V., Moreira, P. A. M., Brasolotto, A. G., & Silverio, K. C. A. (2018). Voiced high-frequency oscillation and LaxVox: analysis of their immediate effects in subjects with healthy voice. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.02.022
Dargin, T. C., DeLaunay, A., & Searl, J. (2016). Semioccluded vocal tract exercises: changes in laryngeal and pharyngeal activity during stroboscopy. Journal of Voice, 30(3), 377.e1-377.e9.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.05.006
Dargin, T. C., & Searl, J. (2015). Semi-occluded vocal tract exercises: Aerodynamic and electroglottographic measurements in singers. Journal of Voice, 29(2), 155–164. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.05.009
de Vasconcelos, D., de Oliveira, A., Tavares, C., Gomes, A. de O. C., & de Araújo, C. M. T. (2017). Treatment for vocal polyps: lips and tongue trill. Journal of Voice, 31(2), 252.e27-252.e36.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.07.003
Delong, C., Hula, W., & Doyle, P. J. (2018). Effects of Treatment Intensity on Outcomes in Acquired Apraxia of Speech, 27(March), 306–322. https://doi.org/10.1044/2017_AJSLP-16-
0188
Denizoglu, I. (2013). Vox Voice Therapy: Method and Applications. Turkiye Klinikleri, 6(2), 32–40.
Denizoglu, I., Sahin, M., Bayrak, S., & Uygun, M. N. (2018). Efficacy of doctorvox voice therapy technique for mutational falsetto. Journal of Voice, (type III), 1–8.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.05.012
Duffy, J. (2005). Motor speech disorders (2da ed.). St. Louis: Elsevier Mosby.
Enflo, L., Sundberg, J., Romedahl, C., & McAllister, A. (2013). Effects on vocal fold collision and phonation threshold pressure of resonance tube phonation with tube end in water. Journal of Speech, Language, and Hearing Research : JSLHR, 56(5), 1530–1538.
https://doi.org/10.1044/1092-4388(2013/12-0040)
Fantini, M., Succo, G., Crosetti, E., Torre, A. B., & Demo, R. (2017). Voice Quality After a Semi-Occluded Vocal Tract Exercise With a Ventilation Mask in Contemporary Commercial Singers : Acoustic Analysis and Self-Assessments. Journal of Voice, 31(3), 336–341.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.05.019
Ferro, G., Neto, A., Tibério, M., Moreira, M., & Hiroshi, D. (2015). Comparison of Tongue and Lip Trills with Phonation of the Sustained Vowel /ε/ Regarding the Periodicity of the Electroglottographic Waveform and the Amplitude of the Electroglottographic Signal. Open Journal of Acoustics, 5(5), 226–238. https://doi.org/10.4236/oja.2015.54018
Referencias 145
Forero, J. (2017). Desarrollo cualitativo de los conceptos básicos de la mecánica de fluidos: una aproximación al principio de bernoulli (Tesis de maestría). Universidad Nacional de
Colombia, Facultad de ciencias. Retrieved from http://www.bdigital.unal.edu.co/56955/
Fourcin, A. J. (2000). Voice quality and electrolaryngography. In Voice quality measurment (pp.
285–306). San Diego: Singular Publishing.
Franca, M. C., & Kenneth, O. (2009). Effects of Hydration on Voice Acoustics. Contemporary Issues In Communication Science And Disorders, 36, 142–148.
Freed, D. C. (2000). Imagery in Early Twentieth-Century American Vocal Pedagogy. Journal of Singing - The Official Journal of the National Association of Teachers of Singing. Retrieved from http://search.proquest.com.lib-ezproxy.hkbu.edu.hk/iimp/docview/1400512/9D46A3B9FAE64309PQ/6?accountid=11440
Freedman, S. E., Wulf, G., & Robin, D. A. (2007). Internal Versus External : Oral-Motor Attentional Focus. Hearing Research, 50(February), 131–137. https://doi.org/10.1044/1092-
4388(2007/011)
Frisancho, K., Salfate, L., Lizana, K., Guzmán, M., Leiva, F., & Quezada, C. (2018). Immediate effects of the semi-occluded ventilation mask on subjects diagnosed with functional dysphonia and subjects with normal voices. Journal of Voice, 1–12. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.10.004
Fung, Y. C. (1993). Biomechanics: mechanical properties of living tissues (Segunda ed). San
Diego: Springer.
Gaskill, C. S., & Erickson, M. L. (2008). The effect of a voiced lip trill on estimated glottal closed quotient. Journal of Voice, 22(6), 634–643. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2007.03.012
Gaskill, C. S., & Erickson, M. L. (2010). The effect of an artificially lengthened vocal tract on estimated glottal contact quotient in untrained male voices. Journal of Voice, 24(1), 57–71.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2008.05.004
Gaskill, C. S., & Quinney, D. M. (2012). The effect of resonance tubes on glottal contact quotient with and without task instruction: A comparison of trained and untrained voices. Journal of Voice, 26(3), e79–e93. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2011.03.003
Gherson, S. (2013). Trilled carryover. In Exercises for voice therapy (2nd editio, pp. 63–64). San
Diego: Plural Publishing.
Granqvist, S., Simberg, S., Hertegard, S., Holmqvist, S., Larsson, H., Lindestad, P.-Å. A., … Hammarberg, B. (2014). Resonance tube phonation in water: high-speed imaging, electroglottographic and oral pressure observations of vocal fold vibrations - a pilot study. Logoped Phoniatr Vocol, 40(December 2013), 1–9. https://doi.org/10.3109/14015439.2014.913682
Guzmán, M., Acuña, G., Pacheco, F., Peralta, F., Romero, C., Vergara, C., & Quezada, C. (2017). The impact of double source of vibration semioccluded voice exercises on objective and subjective outcomes in subjects with voice complaints. Journal of Voice.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.08.021
Guzmán, M., Callejas, C., Castro, C., García-Campo, P., Lavanderos, D., Valladares, M., … Carmona, C. (2012). Efecto terapéutico de los ejercicios con tracto vocal semiocluido en pacientes con disfonía músculo tensional tipo I. Revista de Logopedia, Foniatria y
146 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Audiología, 32, 139–146. https://doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.05.004
Guzmán, M., Calvache, C., Romero, L., Muñoz, D., Olavarria, C., Madrid, S., … Bortnem, C. (2015). Do different semi-occluded voice exercises affect vocal fold adduction differently in subjects diagnosed with hyperfunctional dysphonia ? Folia Phoniatrica et Logopaedica, 67,
68–75. https://doi.org/10.1159/000437353
Guzmán, M., Castro, C., Marid, S., Olavarria, C., Leiva, M., Muñoz, D., … Laukkanen, A. M. (2016). Air pressure and contact quotient measures during different semioccluded postures in subjects with different voice conditions. Journal of Voice, 30(6), 759.e1-759.e10.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.02.004
Guzmán, M., Castro, C., Testart, A., Muñoz, D., & Gerhard, J. (2013). Laryngeal and pharyngeal activity during semioccluded vocal tract postures in subjects diagnosed with hyperfunctional dysphonia. Journal of Voice, 27(6), 709–716. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.05.007
Guzmán, M., Jara, R., Olavarria, C., Caceres, P., Escuti, G., Medina, F., … Laukkanen, A. M. (2017). Efficacy of water resistance therapy in subjects diagnosed with behavioral dysphonia: a randomized controlled trial. Journal of Voice, 31(3), 385.e1-385.e10. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.09.005
Guzmán, M., Laukkanen, A. M., Krupa, P., Horáček, J., Švec, J. G., & Geneid, A. (2013). Vocal tract and glottal function during and after vocal exercising with resonance tube and straw. Journal of Voice, 27(4), 523.e19-523.e34. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.02.007
Guzmán, M., Laukkanen, A. M., Traser, L., Geneid, A., Richter, B., Muñoz, D., & Echternach, M. (2016). The influence of water resistance therapy on vocal fold vibration: a high-speed digital imaging study. Logopedics Phoniatrics Vocology, 1–9.
https://doi.org/10.1080/14015439.2016.1207097
Guzmán, M., Miranda, G., Olavarria, C., Madrid, S., Muñoz, D., Leiva, M., … Bortnem, C. (2017). Computerized tomography measures during and after artificial lengthening of the vocal tract in subjects with voice disorders. Journal of Voice, 31(1), 124.e1-124.e10. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.01.003
Guzmán, M., Rubin, A., Muñoz, D., & Jackson-Menaldi, C. (2013). Changes in glottal contact quotient during resonance tube phonation and phonation with vibrato. Journal of Voice, 27(3),
305–311. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.01.017
Hamdan, A. L., Nassar, J., Al Zaghal, Z., El-Khoury, E., Bsat, M., & Tabri, D. (2012). Glottal contact quotient in Mediterranean tongue trill. Journal of Voice, 26(5), 669.e11-669.e15.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2011.07.008
Hampala, V., Laukkanen, A. M., Guzmán, M., Horacek, J., & Svec, J. G. (2015). Vocal fold adjustment caused by phonation into a tube: a double-case study using computed tomography. Journal of Voice, 29(6), 733–742. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.10.022
Hedge, M. N., & Davis, D. (2010). Clinical methods and practicum in Speech-Language pathology
(5ta ed). New York: Delmar Cengage Learning.
Herbst, C. T., Fitch, W. T. S., & Švec, J. G. (2010). Electroglottographic wavegrams: A technique for visualizing vocal fold dynamics noninvasively. The Journal of the Acoustical Society of America, 128(5), 3070–3078. https://doi.org/10.1121/1.3493423
Hess, M. M., Verdolini, K., Bierhals, W., Mansmann, U., & Gross, M. (1998). Endolaryngeal contact pressures. Journal of Voice, 12(1), 50–67. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(98)80075-1
Referencias 147
Hirano, M. (1974). Morphological structure of the vocal cord as a vibrator and its variations. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 26, 89.94.
Hirano, M. (1977). Structure and vibratory behavior of the vocal folds. In Dynamic aspects of speech production (pp. 13–30). Tokyo: University of Tokyo.
Hirano, M., Kakita, Y., Ohmaru, K., & Kurita, S. (1982). Structure and mechanical properties of the vocal folds. In Speech and language: advances in basic research and practice. Volume 7 (pp.
271–297). New York: Academic Press.
Hoh, J. F. Y. (2005). Laryngeal muscle fibre types. Acta Physiologica Scandinavica, 183(2), 133–
149. https://doi.org/10.1111/j.1365-201X.2004.01402.x
Hollien, H. (2014). Vocal fold dynamics for frequency change. Journal of Voice, 28(4), 395–405.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2013.12.005
Hosokawa, K., Yoshida, M., Yoshii, T., Takenaka, Y., Hashimoto, M., Ogawa, M., & Inohara, H. (2012). Effectiveness of the computed analysis of electroglottographic signals in muscle tension dysphonia. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 64(3), 145–150.
https://doi.org/10.1159/000342146
Howard, D. M. (2008). Electroglottography/electrolaryngography. In The larynx (pp. 1–17). Plural
Press.
Hula, S. N. (2007). Current Directions in Treatment for Apraxia of Speech : Principles of Motor Learning. SIG 3 Perspectives on Voice and Voice Disorders, 11(Octubre), 13–18.
Hula, S. N., Robin, D. A., Maas, E., Ballard, K. J., & Schmidt, R. A. (2008). Effects of Feedback Frequency and Timing on Acquisition, Retention, and Transfer of Speech Skills in Acquired Apraxia of Speech. Journal of Speech Language and Hearing Research, 51(5), 1088. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2008/06-0042)
Humprey, J. D., & O’Rouke, S. L. (2015). An Introduction to Biomechanics: solids and fluids, analysis and design (Segunda ed). New York: Springer.
https://doi.org/10.1201/9780203484869.ch1
Jacobson, B. H., Johnson, A., Grywalski, C., Silbergleit, A., Jacobson, G., Benninger, M. S., & Newman, C. W. (1997). The Voice Handicap Index (VHI): Development and validation. American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 66–70.
Jiang, J. J., Shah, a G., Hess, M. M., Verdolini, K., Banzali, F. M., & Hanson, D. G. (2001). Vocal fold impact stress analysis. Journal of Voice : Official Journal of the Voice Foundation, 15(1),
4–14. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(01)00002-9
Jiang, J. J., & Titze, I. R. (1994). Measurement of vocal fold intraglottal pressure and impact stress. Journal of Voice, 8(2), 132–144. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80305-4
Jiang, J., Lin, E., & Hanson, D. G. (2000). Vocal fold physiology. Otolaryngologic Clinics of North America, 33(4), 699–718. https://doi.org/10.1016/S0030-6665(05)70238-3
Kaipa, R. (2016). Is there an interaction between task complexity and practice variability in speech-motor learning? Annals of Neurosciences, 23(3), 134–138.
https://doi.org/10.1159/000449178
Kapsner-Smith, M., Hunter, E. J., Kirkham, K., Karin, C., & Titze, I. R. (2015). A Randomized
148 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
Controlled Trial of Two Semi-Occluded Vocal Tract Voice Therapy Protocols. Journal of Speech and Hearing Research, 58(June), 535–549. https://doi.org/10.1044/2015
Karnell, M. P. (1989). Synchronized videostroboscopy and electroglottography. Journal of Voice, 3(1), 68–75. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(89)80124-9
Kim, I. sop, Lapointe, L. L., & Stierwalt, J. A. G. (2012). The effect of feedback and practice on the acquisition of novel speech behaviors. American Journal of Speech-Language Pathology, 21(2), 89–100. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2011/09-0082)
Kitzing, P. (1990). Clinical applications of electroglottography. Journal of Voice, 4(3), 238–249.
https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80019-0
Knock, T. R., Ballard, K. J., Robin, D. A., & Schmidt, R. A. (2000). Influence of order of stimulus presentation on speech motor learning: A principled approach to treatment for apraxia of speech. Aphasiology, 14(5–6), 653–668. https://doi.org/10.1080/026870300401379
Kooijman, P., de Jong, F., Oudes, M., Huinck, W., van Acht, H., & Graamans, K. (2005). Muscular Tension and Body Posture in Relation to Voice Handicap and Voice Quality in Teachers with Persistent Voice Complaints. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 57(3), 134–147.
Kooijman, P., De Jong, F., Thomas, G., Huinck, W., Donders, R., Graamans, K., & Schutte, H. K. (2006). Risk factors for voice problems in teachers. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 58(3),
159–174. https://doi.org/10.1159/000091730
Laukkanen, A. M. (1992). About the so called “resonance tubes” used in Finnish voice training practice: An electroglottographic and acoustic investigation on the effects of this method on the voice quality of subjects with normal voice. Scandinavian Journal of Logopedics and Phoniatrics, 17(3–4), 151–161. https://doi.org/10.3109/14015439209098733
Laukkanen, A. M., Horáček, J., & Havlík, R. (2012). Case-study magnetic resonance imaging and acoustic investigation of the effects of vocal warm-up on two voice professionals. Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(2), 75–82.
Laukkanen, A. M., Horáček, J., Krupa, P., & Švec, J. G. (2012). The effect of phonation into a straw on the vocal tract adjustments and formant frequencies. A preliminary MRI study on a single subject completed with acoustic results. Biomedical Signal Processing and Control, 7(1), 50–57. https://doi.org/10.1016/j.bspc.2011.02.004
Laukkanen, A. M., Lindholm, P., & Vilkman, E. (1995). Phonation into a tube as a voice training method: Acoustic and physiologic observations. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 47(6),
331–338. https://doi.org/10.1159/000266371
Laukkanen, A. M., Lindholm, P., & Vilkman, E. (1998). Vocal exercising and speaking related changes in glottal resistance. A pilot study. Logopedics, Phoniatrics, Vocology, 23, 85–92.
Laukkanen, A. M., Lindholm, P., Vilkman, E., Haataja, K., & Alku, P. (1996). A physiological and acoustic study on voiced bilabial fricative /β:/ as a vocal exercise. Journal of Voice, 10(1), 67–77.
Laukkanen, A. M., Pulakka, H., Alku, P., Vilkman, E., Hertegard, S., Lindestad, P.-Å., … Granqvist, S. (2007). High-speed registration of phonation-related glottal area variation during artificial lengthening of the vocal tract. Logopedics Phoniatrics Vocology, 32, 157–164.
https://doi.org/10.1080/14015430701547013
Laukkanen, A. M., Titze, I. R., Hoffman, H., & Finnegan, E. (2008). Effects of a semioccluded vocal
Referencias 149
tract on laryngeal muscle activity and glottal adduction in a single female subject. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 60(6), 298–311. https://doi.org/10.1159/000170080.Effects
Lecluse, F., Brocaar, M., & Verschuure, J. (1975). The electroglottography and its relation to glottal activity. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 27, 215–224.
Lisman, A. L., & Sadagopan, N. (2013). Focus of attention and speech motor performance. Journal of Communication Disorders, 46(3), 281–293. https://doi.org/10.1016/j.jcomdis.2013.02.002
Look, C., McCabe, P., Heard, R., & Madill, C. J. (2018). Show and Tell: Video Modeling and Instruction Without Feedback Improves Performance but Is Not Sufficient for Retention of a Complex Voice Motor Skill. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.09.023
Ma, E., & Yiu, E. (2011). Handbook of voice assessments. San Diego: Plural Publishing.
Maas, E., Barlow, J., Robin, D., & Shapiro, L. (2002). Treatment of sound errors in aphasia and apraxia of speech: Effects of phonological complexity. Aphasiology, 16(4–6), 609–622.
https://doi.org/10.1080/02687030244000266
Maas, E., Butalla, C. E., & Farinella, K. A. (2012). Feedback frequency in treatment for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech-Language Pathology, 21(3), 239–257.
https://doi.org/10.1044/1058-0360(2012/11-0119)
Maas, E., & Farinella, K. a. (2012). Random Versus Blocked Practice in Treatment for Childhood Apraxia of Speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 55(2), 561–578.
https://doi.org/10.1044/1092-4388(2011/11-0120)b
Maas, E., Robin, D. A., Wulf, G., Ballard, K., & Schmidt, R. (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(August), 1–21. https://doi.org/10.1044/1058-0360(2008/025)
Maia, M. E. O., Maia, M. O., Gama, A. C. C., & Behlau, M. (2012). Immediate effects of the high-pitched blowing vocal exercise. Jornal Da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 24(1), 1–6. https://doi.org/10.1590/S2179-64912012000100003
Mailänder, E., Mühre, L., & Barsties, B. (2017). LaxVox as a voice training program for teachers: a pilot study. Journal of Voice, 31(2), 262.e13-262.e22.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.04.011
Martins, R. H. G., Pereira, E. R. B. N., Hidalgo, C. B., & Tavares, E. L. M. (2014). Voice disorders in teachers. A review. Journal of Voice, 28(6), 716–724.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.02.008
Max, L., & Maffett, D. G. (2015). Feedback delays eliminate auditory-motor learning in speech production. Neuroscience Letters, 591, 25–29. https://doi.org/10.1016/j.neulet.2015.02.012
Maxfield, L., Titze, I. R., Hunter, E., & Kapsner-Smith, M. (2015). Intraoral pressures produced by thirteen semi-occluded vocal tract gestures. Logopedics Phoniatrics Vocology, 40(2), 86–92.
https://doi.org/10.3109/14015439.2014.913074
McAllister, T., Swartz, M., Halpin, P., Szeredi, D., & Maas, E. (2016). Direction of attentional focus in biofeedback treatment for /r/ misarticulation. International Journal of Language & Communication Disorders, 51(4), 384–401. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12215
McDonald, M. (2013). Using twang. In Exercises for voice therapy2 (Segunda ed, pp. 130–131).
150 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
San Diego: Plural Publishing.
Menezes, M. H., Duprat, A. D. C., & Costa, H. O. (2005). Vocal and laryngeal effects of voiced tongue vibration technique according to performance time. Journal of Voice, 19(1), 61–70. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2003.11.002
Miller, D. (2017). Voce Vista. Retrieved from http://www.vocevista.com/
Mills, R. D., Rivedal, S., DeMorett, C., Maples, G., & Jiang, J. J. (2017). Effects of straw phonation through tubes of varied lengths on sustained vowels in normal-voiced participants. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.05.015
Ministerio de Educación Nacional. (2015). Decreto 1655, de 20 de agosto, sobre la seguridad y salud en el trabajo para los educadores, 142.
Miri, A. K. (2014). Mechanical characterization of vocal fold tissue: A review study. Journal of Voice, 28(6), 657–667. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.03.001
Moreira, F. S., & Gama, A. C. C. (2017). Efeito do tempo de execução do exercício vocal sopro e som agudo na voz de mulheres. CoDAS, 29(1), 1–8. https://doi.org/10.1590/2317-
1782/20172016005
Munier, C., & Farrell, R. (2016). Working Conditions and Workplace Barriers to Vocal Health in Primary School Teachers. Journal of Voice, 30(1), 127.e31-127.e41.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2015.03.004
Munro, M., Leino, T., & Wissing, D. (1996). Lessac’s y-buzz as a pedagogical tool in the teaching of the projection of an actor’s voice. South African Journal of Linguistics, 14(sup 34), 55–66.
https://doi.org/10.1080/10118063.1996.9724092
Nam, I. C., Kim, S. Y., Joo, Y. H., Park, Y. H., Shim, M. R., Hwang, Y. S., & Sun, D. Il. (2018). Effects of voice therapy using the lip trill technique in patients with glottal gap. Journal of Voice. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.07.013
National center for voice and speech. (2005). Models of vocal fold oscillation. Retrieved February 7, 2018, from http://www.ncvs.org/ncvs/tutorials/voiceprod/tutorial/model.html
Nix, J. (2016). Closing Your Mouth to “Open” Your Sound. Journal of Singing, 73(1), 35. Retrieved from https://getit.library.utoronto.ca/index.php/oneclick?ctx_ver=Z39.88-2004&ctx_enc=info%3Aofi%2Fenc%3AUTF-8&rfr_id=info%3Asid%2Fsummon.serialssolutions.com&rft_val_fmt=info%3Aofi%2Ffmt%3Akev%3Amtx%3Ajournal&rft.genre=article&rft.atitle=Closing+Your+Mouth+to
Ogawa, M., Hosokawa, K., Yoshida, M., Iwahashi, T., Hashimoto, M., & Inohara, H. (2014). Immediate effects of humming on computed electroglottographic parameters in patients with muscle tension dysphonia. Journal of Voice, 28(6), 733–741.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2014.02.004
Ogawa, M., Hosokawa, K., Yoshida, M., Yoshii, T., Shiromoto, O., & Inohara, H. (2013). Immediate effectiveness of humming on the supraglottic compression in subjects with muscle tension dysphonia. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 65(3), 123–128. https://doi.org/10.1159/000353539
Papalia, D., & Wendkos, S. (2009). Aprendizaje y memoria. In Psicología (p. 466). México:
McGraw Hill.
Referencias 151
Pereira, E. C., Silvério, K. C. A., Marques, J. M., & Camargo, P. A. M. (2011). Efeito imediato de técnicas vocais em mulheres sem queixa vocal. Revista CEFAC, 13(5), 886–895.
https://doi.org/10.1590/S1516-18462011005000061
Pimenta, R. A., Dájer, M. E., Hachiya, A., Cordeiro, G. F., Tsuji, D. H., & Montagnoli, A. N. (2013). High-speed kymography identifies the immediate effects of voiced vibration in healthy vocal folds. Int Arch Otorhinolaryngol, 17(1), 74–79. https://doi.org/10.7162/S1809-
97772013000100013
Pimenta, R. A., Dájer, M. E., Hachiya, A., Tsuji, D. H., & Montagnoli, A. N. (2013). Parameters Acoustic and High-speed kymography identified effects of voiced vibration and vocal fry exercises. CoDAS, 25(6), 577–583.
Potter, M. C., Wiggert, D. C., & Ramadan, B. H. (2015). Mécanica de fluidos (4ta ed). México:
Cengage.
Preciado, J., Pérez, C., Calzada, M., & Preciado, P. (2008). Epidemiological Study of Voice Disorders Among Teaching Professionals of La Rioja, Spain. Journal of Voice, 22(4), 489–
508.
R Core Team. (2016). R: a language and environment for statistical computing. Vienna: R Foundation for Statistical Computing.
Radolf, V., Laukkanen, A. M., Horáček, J., & Liu, D. (2014). Air-pressure , vocal fold vibration and acoustic characteristics of phonation during vocal exercising . part 1 : measurement in vivo. Engineering Mechanics, 21(1), 53–59.
Rantala, L., Vilkman, E., & Bloigu, R. (2002). Voice changes during work: subjective complaints and objective measurements for female primary and secondary schoolteachers. Journal of Voice : Official Journal of the Voice Foundation, 16(3), 344–355.
Raphael, B., & Sataloff, R. (1991). Professional voice: The science and art of clinical care. New
York: Raven Press.
Robieux, C., Galant, C., Lagier, A., Legou, T., & Giovanni, A. (2015). Direct measurement of pressures involved in vocal exercises using semi-occluded vocal tracts. Logopedics, Phoniatrics, Vocology, 40(3), 106–112. https://doi.org/10.3109/14015439.2014.902496
Rodrigues, G. (2015). Efeitos vocais imediatos da técnica finger kazoo em professoras disfônicas com e sem afecções laríngeas (Tesis de maestría). Universidade Federal de Santa Maria.
Retrieved from http://repositorio.ufsm.br/handle/1/6586
Rosenberg, M. (2013). Wave in a cave. In Exercises for voice therapy (Second edi, pp. 54–55).
San Diego: Plural Publishing.
Rosenberg, M., & Wendy, L. (2014). The vocal athelte. Application and technique for the hybrid singer. San Diego: Plural Publishing.
Rothenberg, M., & Mahshie, J. J. (1988). Monitoring Vocal Fold Abduction through Vocal Fold Contact Area. Journal of Speech Language and Hearing Research, 31(3), 338.
https://doi.org/10.1044/jshr.3103.338
Saccente Kennedy, B., Andrade, P. A., & Epstein, R. (2018). A Pilot Study Assessing the Therapeutic Potential of a Vibratory Positive Expiratory Pressure Device (Acapella Choice) in the Treatment of Voice Disorders. Journal of Voice.
152 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2018.09.019
Sanders, I., Han, Y., Wang, J., & Biller, H. (1998). Muscle spindles are concentrated in the superior vocalis subcompartment of the human thyroarytenoid muscle. Journal of Voice, 12(1), 7–16. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(98)80070-2
Sapienza, C. M., Stathopoulos, E. T., & Dromey, C. (1998). Approximations of open quotient and speed quotient from glottal airflow and EGG waveforms: Effects of measurement criteria and sound pressure level. Journal of Voice, 12(1), 31–43. https://doi.org/10.1016/S0892-
1997(98)80073-8
Saters, T. L., Ribeiro, V. V., Thaís, L., Siqueira, D., Marotti, B. D., Brasolotto, A. G., … Silverio, A. (2017). The Voiced Oral High-frequency Oscillation Technique ’ s Immediate Effect on Individuals With Dysphonic and Normal Voices. Journal of Voice, 32(4), 449–458.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2017.06.018
Schmidt, R. A. (1975). A schema theory of discrete motor skill learning. Psychological Review, 82(4), 225–260. https://doi.org/10.1037/h0076770
Schmidt, R. A. (2003). Motor schema theory after 27 years: Reflections and implications for a new theory. Research Quarterly for Exercise and Sport, 74(4), 366–375.
https://doi.org/10.1080/02701367.2003.10609106
Schmidt, R. A., & Wrisberg, C. A. (1973). Further tests of adams’ closed-loop theory: Response-produced feedback and the error detection mechanism. Journal of Motor Behavior, 5(3), 155–
164. https://doi.org/10.1080/00222895.1973.10734960
Schmidt, R. A., & Wrisberg, C. A. (2008). Motor learning and performance: a situation-based learning approach. Champaign: Human Kinetics.
Schmidt, R., & Lee, T. (2014). Motor learning and performance, from principles to application. (5th
Ed., Ed.). Human Kinetics.
Schwarz, K. (2006). Modificações laríngeas e vocais produzidas pelo som vibrante lingual.
Universidade Federal de Santa Maria.
Schwarz, K., & Cielo, C. A. (2009). Modificações laríngeas e vocais produzidas pela técnica de vibração sonorizada de língua. Pró-Fono Revista de Actualização Científica, 21(2), 161–166.
Serway, R., & Jewett, J. (2015). Física para ciencias e ingeniería (9 ed.). México: Cengage.
Silverthorn, D. U., Johnson, B. R., Ober, W. C., Garrison, C. W., & Silverthorn, A. C. (2010). Human physiology an integrated approach (Quinta). San Francisco: Pearson.
Simberg, S., & Laine, A. (2007). The resonance tube method in voice therapy: description and practical implementations. Logoped Phoniatr Vocol, 32(4), 165–170.
https://doi.org/10.1080/14015430701207790
Simberg, S., Laine, A., Sala, E., & Rönnemaa, A.-M. (2000). Prevalence of voice disorders among future teachers. Journal of Voice, 14(2), 231–235.
Simberg, S., Sala, E., Tuomainen, J., Sellman, J., & Rönnemaa, A. M. (2006). The effectiveness of group therapy for students with mild voice disorders: A controlled clinical trial. Journal of Voice, 20(1), 97–109. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2005.01.002
Sliwinska, M., Niebudek, E., Fiszer, M., Los-Spychalska, T., Kotylo, P., Sznurowska, B., &
Referencias 153
Modrzewska, M. (2006). The Prevalence and Risk Factors for Occupational Voice Disorders in Teachers. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 58(2), 85–101.
Smith, S. L., & Titze, I. R. (2017). Characterization of Flow-resistant Tubes Used for Semi-occluded Vocal Tract Voice Training and Therapy. Journal of Voice, 31(1), 113.e1-113.e8.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.04.001
Smitheran, J. R., & Hixon, T. J. (1981). A clinical method for estimating laryngeal airway resistance during vowel production. Journal Of Speech And Hearing Disorders, 46(2), 138–147.
Steinberg Lowe, M., & Buchwald, A. (2017). The impact of feedback frequency on performance in a novel speech motor learning task. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60(June), 1712–1725. https://doi.org/10.1103/PhysRevE.66.016615
Steinhauer, K., & Grayhack, J. P. (2000). The role of knowledge of results in performance and learning of a voice motor task. Journal of Voice : Official Journal of the Voice Foundation, 14(2), 137–145. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(00)80020-X
Stemple, J. C. (1993). Voice therapy: clinical studies. St. Louis: Mosby.
Stemple, J. C. (2014a). Physiology of phonation. In Clinical voice pathology. Theory and management (Quinta edi, pp. 48–50). San Diego: Plural Publishing.
Stemple, J. C. (2014b). Vocal function exercises. In Clinical voice pathology. Theory and management (Quinta edi, pp. 256–260). San Diego: Plural Publishing.
Stemple, J. C., Roy, N., & Klaben, B. (2014). Clinical Voice Pathology Theory and Management
(Quinta edi). San Diego: Plural Publishing.
Story, B. H., Laukkanen, A. M., & Titze, I. R. (2000). Acoustic Impedance of an Artificially Lengthened and Constricted Vocal Tract. Journal of Voice, 14(4), 455–469.
Sundberg, J. (1991). Vocal tract resonance. In Professional voice: the science and art of clinical care (pp. 49–68).
Szkiełkowska, A., Krasnodębska, P., Miaśkiewicz, B., & Skarżyński, H. (2018). Electroglottography in the diagnosis of functional dysphonia. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 0(0),
0. https://doi.org/10.1007/s00405-018-5012-6
Szmidt, D. (2008). La electroglotografía en el estudio de la estructura sonora de las lenguas.
Universitat de Barcelona.
Tellis, C. (2018). New Concepts in Motor Learning and Training Related to Voice Rehabilitation. SIG 3 Perspectives on Voice and Voice Disorders, 3, 56–67.
https://doi.org/10.1044/persp3.SIG3.56
Titze, I. R. (1980). Comments on the myoelastic - aerodynamic theory of phonation. Journal of Speech and Hearing Research, 23(3), 495–510. https://doi.org/10.1044/jshr.2303.495
Titze, I. R. (1990). Interpretation of the electroglottographic signal. Journal of Voice, 4(1), 1–9.
https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80076-1
Titze, I. R. (1994). Mechanical stress in phonation. Journal of Voice, 8(2), 99–105.
https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80302-9
Titze, I. R. (1996). Lip and Tongue Trills -What Do They Do for Us ? Journal of Singing, 52(3), 51–
154 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
52.
Titze, I. R. (2000a). Phonation into a straw as a voice building exercise. Journal of Singing, 57(1),
27–28.
Titze, I. R. (2000b). Principles of voice production (2 ed). Iowa: Prentice-Hall.
Titze, I. R. (2002). How to Use the Flow-Resistant Straws for Voice : Theory to Application. Journal of Singing, 429–430(58), 429–430.
Titze, I. R. (2006). Voice Training and Therapy With a semi-occluded vocal tract: rationale and scientific underpinnings. Journal of Speech, Language, and Hearing Research : JSLHR, 49(April), 448–460. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2006/035)
Titze, I. R. (2008). Nonlinear source–filter coupling in phonation: Theory. The Journal of the Acoustical Society of America, 123(5), 2733–2749. https://doi.org/10.1121/1.2832339
Titze, I. R. (2009). Phonation Threshold Pressure Measurement With a Semi-Occluded Vocal Tract. Journal of Speech Language and Hearing Research. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2009/08-0110)
Titze, I. R. (2018). Major Benefits of Semi-Occluded Vocal Tract Exercices. Journal of Singing, 74(3), 311–312.
Titze, I. R., Finnegan, E., Laukkanen, A. M., & Jaiswal, S. (2002). Raising lung pressure and pitch in vocal warm-ups: the use of flow-resistant straws. Journal of Singing, 58(4), 329–338.
Titze, I. R., Jiang, J., & Drucker, D. G. (1988). Preliminaries to the Body-Cover Theory of Pitch Control, 1(4), 314–319.
Titze, I. R., & Laukkanen, A. M. (2007). Can vocal economy in phonation be increased with an artificially lengthened vocal tract? A computer modeling study. Logopedics Phoniatrics Vocology. https://doi.org/10.1080/14015430701439765
Titze, I. R., Riede, T., & Popolo, P. (2008). Nonlinear source–filter coupling in phonation: Vocal exercises. The Journal of the Acoustical Society of America, 123(4), 1902–1915.
https://doi.org/10.1121/1.2832339
Titze, I. R., & Verdolini Abbott, K. (2012). Vocology: the science and practice of voice habilitation.
Utah: National center for voice and speech.
Tyrmi, J., & Laukkanen, A. M. (2017a). How Stressful Is “Deep Bubbling”? Journal of Voice, 31(2),
262.e1-262.e6. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.04.013
Tyrmi, J., & Laukkanen, A. M. (2017b). How Stressful Is “Deep Bubbling”? Journal of Voice, 31(2),
262.e1-262.e6. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.04.013
Vahabzadeh-Hagh, A. M., Zhang, Z., & Chhetri, D. K. (2017). Hirano’s cover-body model and its unique laryngeal postures revisited. Laryngoscope. https://doi.org/10.1002/lary.27000
Vampola, T., Laukkanen, A. M., Horacek, J., & Svec, J. G. (2011). Vocal tract changes caused by phonation into a tube : A case study using computer tomography and finite-element modeling. Journal of Acoustic Society of America, 129(1), 310–315. https://doi.org/10.1121/1.3506347
Van Den Berg, J. (1958). Myoelastic-Aerodinamic Theory of Voice Production. Journal of Speech and Hearing Research, 1(3), 227–244.
Referencias 155
Van Den Berg, J., Zantema, J., & Doornenbal, P. (1957). On the air resistance and the Bernoulli effect of the human larynx. The Journal of the Acoustical Society of America, 29(5), 626–631.
https://doi.org/10.1121/1.1908987
Vasconcelos, D., Camargo, A., & Tavares, C. (2016). Voiced lip and tongue trill technique: literature review. Distúrbios Da Comunicação, 28(3), 581–593.
Verdolini-Marston, K., & Balota, D. a. (1994). Role of elaborative and perceptual integrative processes in perceptual-motor performance. Journal of Experimental Psychology. Learning, Memory, and Cognition, 20(3), 739–749. https://doi.org/10.1037/0278-7393.20.3.739
Verdolini-Marston, K., Burke, M. K., Lessac, A., Glaze, L., & Caldwell, E. (1995). Preliminary study of two methods of treatment for laryngeal nodules. J Voice, 9(1), 74–85.
https://doi.org/10.1016/S0892-1997(05)80225-5
Verdolini, K., Chan, R., Titze, I. R., Hess, M., & Bierhals, W. (1998). Correspondence of electroglottographic closed quotient to vocal fold impact stress in excised canine larynges. Journal of Voice, 12(4), 415–423. https://doi.org/10.1016/S0892-1997(98)80050-7
Verdolini, K., Li, N., Branski, R. C., Rosen, C. A., Grillo, E., Steinhauer, K., & Hebda, P. A. (2012). Vocal exercise may attenuate acute vocal fold inflammation. Journal of Voice, 26(6), 814.e1-
814.e13. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2012.03.008
Verdolini, K., & Ramig, L. (2001). Review: occupational risks for voice problems. Logopedics, Phoniatrics, Vocology, 26(1), 37–46.
Verdolini, K., Titze, I. R., & Fennell, A. (1994). Dependence of phonatory effort on hydration level. Journal of Speech and Hearing Research, 37(5), 1001–1007. Retrieved from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7823546
Vilkman, E. (2000). Voice problems at work: A challenge for occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 52(1–3), 120–125.
https://doi.org/10.1159/000021519
Vlot, C., Ogawa, M., Hosokawa, K., Iwahashi, T., Kato, C., & Inohara, H. (2017). Investigation of the immediate effects of humming on vocal fold vibration irregularity using electroglottography and high-speed laryngoscopy in patients with organic voice disorders. Journal of Voice, 31(1), 48–56. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.03.010
Wambaugh, J., Nessler, C., Wright, S., & Mauszycki, S. (2014). Sound production treatment: effects of blocked and random practice. American Journal of Speech-Language Pathology, 23(May), S225–S245. https://doi.org/10.1044/2014
Wambaugh, J., Nessler, C., Wright, S., Mauszycki, S., DeLong, C., Berggren, K., & Bailey, D. (2017). Effects of blocked and random practice schedule on outcomes of sound production treatmeent for acquired apraxia of speech: results of a group investigation. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60(June), 1739–1751.
Wickham, H. (2016). ggplot2: elegant graphics for data analysis. New York: Springer-Verlag.
Wilson Arboleda, B. M., & Frederick, A. L. (2008). Considerations for Maintenance of Postural Alignment for Voice Production. Journal of Voice, 22(1), 90–99.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2006.08.001
Wistbacka, G., Sundberg, J., & Simberg, S. (2016). Vertical laryngeal position and oral pressure
156 Efectos de dos ejercicios con tracto vocal semiocluido
variations during resonance tube phonation in water and in air. A pilot study. Logopedics Phoniatrics Vocology, 41(3), 117–123. https://doi.org/10.3109/14015439.2015.1028101
Wong, A. Y. H., Ma, E. P. M., & Yiu, E. (2011). Effects of practice variability on learning of relaxed phonation in vocally hyperfunctional speakers. Journal of Voice, 25(3), e103–e113.
https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2009.10.001
Yamasaki, R., Murano, E. Z., Gebrim, E., Hachiya, A., Montagnoli, A., Behlau, M., & Tsuji, D. (2017). Vocal tract adjustments of dysphonic and non-dysphonic women pre- and post-flexible resonance tube in water exercise: a quantitative MRI study. Journal of Voice, 31(4),
442–454. https://doi.org/10.1016/j.jvoice.2016.10.015
Yiu, E. (2013). Hong Kong Humming. In Exercises for voice therapy (Second edi, pp. 70–72). San
Diego: Plural Publishing.
Yiu, E., & Ho, E. (2002). Short-term effect of humming on vocal quality. Asia Pacific Journal of Speech, Language and Hearing, 7(3), 123–137.
https://doi.org/10.1179/136132802805576436
Yiu, E., Lo, M. C. M., & Barrett, E. A. (2016). A systematic review of resonant voice therapy. International Journal of Speech-Language Pathology, 19(1), 17–29.
https://doi.org/10.1080/17549507.2016.1226953
Zemlin, W. (1988). The mechanics of phonation. In Speech and hearing science: anatomy and physiology (pp. 158–218). Prentice-Hall.
Top Related