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Evidencia en VMNI • Mayoría RCT, prospectivos
EPOC Otros • Restrictivos CT • IRA hipóxica • Obesidad (Hipoventilación) • EPA • Duchenne • Normales
MODOS: • CPAP • PSV • Bilevel (BiPAP) • PAV • VCV
WOB en paciente EPOC • WOB en el paciente EPOC:
– > P° pleural (P° esofágica) y Pdi (14 – 16 cmH2O) – Producto Presión/Tiempo MMRR : 260 cmH2O s/min (promedio) – PPT diafragma: > 350 cmH2O s/min – WOB promedio: 1,23 J/L – PEEPi: 3 – 5 cmH2O en pacientes críticos
• Sujetos sanos en VNI: – P° esofágica: 5 cmH2O – WOB: 0,36 – 0,47 J/L – PPT: 113 – 134 cmH2O s/min
Efectividad de la aplicación de VNI • Disminuye el esfuerzo inspiratorio:
– La P° esofágica disminuye entre 8 – 15 cmH2O (50 – 76%) – La Pdi disminuye 5 – 10 cmH2O (42 – 62%) – PTT disminuye entre 127 – 345 cmH2O s/min (20 – 78%) – WOB disminuye 0,27 – 1,3 J/L (31 – 69%) – W disminuye 5,4 – 10,2 J/L (30 – 59%)
• Disminuye el Score de disnea (29 – 67%) • Disminuye la EMGdi (17 – 93%) < esfuerzo inspiratorio
• > efecto con PS entre 13 – 17 cmH2O (FR 5 – 6 rpm)
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Respir Care 2009;54(1):102–114
VNI y Tolerancia al ejercicio
Chest 1994;105;1053-1060
• Tolerancia al ejercicio: 14 – 95% • PIM: 37% (11 cmH2O) • CV: 10%
Otros estudios…
VNI y Tolerancia al ejercicio
Eur Respir J 1997; 10: 2829–2834
Efectos VNI Efecto del Nivel de Soporte
Pres
ión
Tiempo
Disminuye carga inspiratoria umbral (disminuye el PEEPi)
Aumenta la Cest (disminuye la carga elástica)
Aplica > P° transpulmonar durante la inspiración
Efectos VNI Efecto del Nivel de Soporte
Chest 1993;103;143-150
Nava et al. (EPOC hipercápnicos) “El aumento de la PS de 10 a 20 cmH2O disminuye la Pdi y el PPTdi, especialmente al aplicar PEEP de 5 cmh2O”.
35 – 45% 50 – 65%
Efectos VNI Efecto del Nivel de Soporte
Vanpee et al. (EPOC hiper y normocápnicos) “El aumento de la PS de 10 a 20 cmH2O disminuye el WOB a pesar que se encontró un aumento en la PEEPi”
3 – 6%
15 – 20%
Chest 2002;122(1): 75-83
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Efectos VNI Efecto del Nivel de Soporte
Chest 2002;122(1): 75-83
Vanpee et al. (EPOC hiper y normocápnicos) “El aumento del PEEP compensa autoPEEP, pero sobre 10 cmH2O es menos efectivo en disminuir la carga inspiratoria”
Efectos VNI Efecto del Nivel de Soporte
Chest 1997;111(4): 948-954
Dolmage et al. (EPOC en cicloergómetro con carga 60% máx) “PAV + CPAP mejora tolerancia al ejercicio v/s espontáneo, CPAP o VAP solo”
Efectos VNI Efecto del CPAP Efectos VNI Efecto del CPAP
Efectos VNI Efecto del CPAP
Monaldi Arch Chest Dis 2004; 61: 2, 81-85
Vitacca et al. (EPOC con FR cronica, O2 y VNI domiciliaria) “WOB asociado al autoPEEP”
6,7 cmH2O (38%)
Efectos VNI Efecto del CPAP
AJRCCM 2005;172(9): 1112-1118
Dolmage et al. (EPOC en cicloergómetro con carga 60% máx) “PAV + CPAP mejora tolerancia al ejercicio v/s espontáneo, CPAP o VAP solo”
16%
16%
16%
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Efectos VNI Efecto distintos modos de VNI
Eur Respir J 1998;11(13): 422-427
Bianchi et al. (EPOC hipercapnico, n=15)
Efectos VNI Efecto distintos modos de VNI
Chest 2004;126(2):382-388
Winck et al. (4 EPOC, 10 restrict. VNI nocturna: VAP v/s PS)
Efectos VNI Efecto distintos modos de VNI
Wysocki et al. Crit Care Med 2002;30(2):323-329
15 EPOC con FRA Hipercápnica CVC v/s PSV
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Efectos VNI Confort v/s Función
Chest 2000;118(5):1286-1293
Vitacca et al. (23 pacientes con VNI nocturna por > 30 meses)
Programación “Usual” (U): la que el paciente usa y le es más cómoda
Programación Fisiológica (PHY): • Nivel de IPAP capáz de disminuir entre 40 y 90% la Pdi • PEEP para reducir en 50% el PEEPi
“Existe diferencia entre la programación del VM para optimizar WOB y confort”: • 39% de pacientes la PS “fisiológica” excede el nivel elegido para confort • 52% de la PS “fisiológica”fue menor que la para confort
Efectos VNI Confort v/s Función
Chest 2004;126(3):851-859
Vitacca et al.
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Efectos VNI Efectos de la Máscara
Gran espacio muerto (12 – 15 lts)
Gran volumen compresible
Altera la presurización del circuito
Alteración del trigger
Aumento del trabajo respiratorio
Efectos VNI Efectos de la Máscara
Intensive Care Med 2003;29(10):1671-1679
Pelosi et al.
Ojo en hipercapnia
aguda severa
Efectos VNI Efectos de la Máscara
J Appl Physiol 2005;99(4):1262-1271.
Efectos VNI Efectos de la Máscara
J Appl Physiol 2005;99(4):1262-1271.
Efectos VNI Efectos de la Humidificación
Intensive Care Med 2003;29(10):1671-1679
Maggiore et al. (n=9, FRA Hipercápnica)
0,66 J/L 0,36 J/L
Efectos VNI Efectos sobre la Mecánica Respiratoria
AJRCCM 1994;149(5): 1069-1076
Compliance Dinámica
Resistencia Vía Aérea
PEEPi
Sujetos Normales: Cdyn= +130 ml/cmH2O (80 – 230) EPOC con FRCrónica: Cdyn= 60-97 ml/cmH2O
17-50%
Sujetos Normales: Rva = 2 – 4 cmH2O/L/s EPOC, obeso o restrict.: Cdyn= 11 – 18 cmH2O/L/s
23-70%
Respiración espont.: PEEPi = 3,4 cmH2O PEEP 5 cmH2O PS 15 + PEEP 5 “PEEP afecta mayormente el PEEPi”
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Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
Varía según: • Estado de la patología • PEEP usado • Tipo de Interfase de la VNI
Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
J Appl Physiol 2005;99(6):2137-2143
Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
J Appl Physiol 2005;99(6):2137-2143
Philip-Joët et al. - 20 pacientes con ICCr - 7 sanos
- 3 regímenes de presión
Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
Autor Tipo Paciente Intervención Resultados Referencia
Ambrosino et al. EPOC hipercápnico estable con cateterización
PS 10 y PS 20 PS 20 / PEEP 5
Caída leve GC y DO2 (3%) GC (18%) DO2 (13%)
Thorax 1993;48(5):523-528
Díaz et al. EPOC hipercapnico estable
BiPAP 12 / 3 GC (13%) DO2 (8%) VO2 (9%) PAP (17%)
Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(6):1840-1845
Kilger et al. Pacientes con FRA post Tx higado
CPAP 5 / Bpap 15/5 y resp. espontánea
Disminuye : IC (3,2 / 2,8 / 2,9) PAP y Pam estables
Intensive Care Med 1999;25(12):1374-1380
Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
Baratz et al. (Efectos CPAP en pacientes con falla cardiaca descompensada)
Chest 1992;102(5):1397-1401
Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
Baratz et al. (Efectos CPAP en pacientes con falla cardiaca descompensada)
Chest 1992;102(5):1397-1401
“La positivización de la Pº pleural disminuye la postcarga del Ventric. Izq.”
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Efectos VNI Efectos sobre la Función Cardiovascular
Naughton et al. (ICC y CPAP)
Circulation 1995;91(6):1725-1731
Efectos VNI Efectos sobre el Intercambio Gaseoso
• Efectos evaluados a corto plazo • Tendencia a la mejoría de los parámetros de intercambio
gaseoso:
• Revisión 18 estudios relacionados, promedios: pH : aumento 0.06 PaCO2: disminución 9 mmHg PaO2 : Aumento 8 mmHg PaFi : Aumento 27 puntos.
Respir Care 2009;54(1):102–114
Efectos VNI Rol en el Edema Pulmonar Agudo
Respir Care 2009;54(1):102–114
BiPAP: 15-21 / 4-5 cmH2O
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¿Preguntas?
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