Cardiovascular Ultrasound 2008
Adquirir vistas básicas de ETT, reconocer principales causas de paro/shock, reconocer cuando pedir segunda opinión
Emisor
Receptor
Procesador
¿Qué es una ecocardiografía?
Se basa en la )sica del ultrasonido y el efecto Doppler.
Generalidades del ultrasonido y efecto Doppler
• Estudio de estructuras y función cardiacas.
• Técnica inocua e incruenta.
• Operador dependiente.
• Limitaciones: – obesidad – afecciones tóracopulmonares. – curaciones en tórax – esternotomía – quemadura de tórax – drenajes – neumotórax (izquierdo) – ARM (CPPV) – prótesis mamarias
¿Y qué?! Estudio económico, no invasivo, información muy completa a la cama del paciente, técnico dependiente.
Reina de la imagen cardíaca.
Estudio Ecocardiográfico Ventanas Acústicas
• Paraesternal: – borde paraesternal izq. 3º 5º ei -‐ DLI
• Apical: – punta cardíaca (DLI)
• Subcostal: – espacio subcostal (DD)
• Supraesternal: – hueco supraesternal (DD)
Entrenamiento intensivistas en ecocardiogra)a
• Objeavos generales • Dificultades derivadas del conocimiento parcial
• Limitaciones propias y del paciente críaco. • Seguridad-‐backup • Objeavos específicos: FEVI, pericardio, volemia (US)-‐-‐-‐-‐valvulopacas significaavas, gasto cardíaco, presiones de llenado (Doppler).
Función sistólica
• Eficiencia de bomba: Volumen Sistólico
• Eficiencia de cámara: Fracción de Eyección
• Eficiencia contrácal: Elastancia máxima
Función sistólica
FEVI Volumen fin diástole – volumen fin sístole volumen fin diástole Normal: ≥ 53% -‐ ≤ 75%
Sociedad Americana Ecocardiogra)a
Volemia
• Cavidades y VCI • Esamación de PAD. OJO! Pacientes venalados y la VCI
• ¿Cómo sé si está hipovolémico? • ¿Cómo sé si está hipervolémico? • ¿Cómo sé si se va a beneficiar de la reposición de volumen?
Volemia: cavidades y VCI PVC (cm H2O)
La PVC depende de : 1. Volemia 2. Tono vascular venas centrales 3. Contracalidad y distensibilidad
de cavidades derechas. 4. Presión hidrotorácica PAD : PVC x 1.3
PAD mmHg
PAD
• Si VCI ≤ 21 mm y colapsa más 50%: PAD entre 0 y 5 mmHg (3 mmHg) • Si VCI ≤ 21 mm y colapsa menos de 50%: PAD entre 5 y 10 mmHg (8 mmHg) • Si VCI > 21 mm y colapsa más 50%: PAD entre 5 y 10 mmHg (8 mmHg) • Si VCI > 21 mm y colapsa menos 50%: PAD entre 10 y 20 mmHg (15 mmHg)
Si paciente venalado no sirve
¿Le servirá el volumen iv?
Pacientes en ARM con colapso de venas cavas aene más probabilidades de ser respondedores al volumen.
El colapso de la VCS es más confiable pero requiere ecocardiograma transesofágico.
Curr Opin Crit Care, 2006 Jun;12(3):249-‐54
• ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?
• ¿Qué paracularidades aene? • ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?
• ¿Es úal? • ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?
• ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?
• ¿Qué paracularidades aene? • ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?
• ¿Es úal? • ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?
Datos hemodinámicos que se pueden obtener con la ecocardiogra9a Doppler
Medidas volumétricas
Volumen laado y gasto cardíaco
Volumen y fracción de regurgitación
Índice de flujo pulmonar-‐sistémico
Gradientes de presión
Gradiente instantáneo máximo
Gradiente medio
Área valvular
Área valvular estenóaca
Área del orificio de regurgitación
Presiones intracardiacas
Presión en la arteria pulmonar
Presión en la aurícula izquierda
Presión diastólica final ventricular izquierda
Fracción de eyección ventricular
FEVI
FEVD
Resistencias Vasculares
RVS
RVP
Facabilidad Gasto cardíaco : FACTIBILIDAD 86-‐100% ,
Variabilidad interobservador 25% Br Heart J 1988;59:299-‐303 doi:10.1136/hrt.59.3.299
Valoracion hemodinámica por ecocardioDoppler en Insuficiencia Cardíaca Crónica:
Variabilidad intra observador de 5,7% para mediciones directas y variabilidad 13,6% para medidas de cálculo
Florio L, Vignolo G, et al Facabilidad de la valoración hemodinámica ecocardiográfica no invasiva en Insuficiencia crónica. Rev
Urug Cardiol 2006;21:117-‐123
García X, et al. Esamación del gasto cardíaco. Ualidad en la prácaca clínica. Monitorización disponible invasiva y no invasiva. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.01.014
100%30/30
96,7%29/30
26,7%8/30
0102030405060708090100%
IC RVS RVP
Volumen laado y gasto cardíaco GC: Volumen sistólico x frecuencia cardíaca. VS: VTI tsvi y área tsvi IC: GC/SC IC normal ≥2,2 l/min/m2
PAI y PDFVI En ausencia de OTSVI, PAS=PSVI Vel. RM expresa gradiente de presión entre AI y VI en sístole, entonces:
PAI= PAS-‐ 4 x Vel. RM2
PAI: 130 -‐ 4 x (5,2)2 PAI: 22 mmHg
PDFVI= PAD – 4 x (VDFRA)2 PDFVI: 50 -‐ 4 x (2,5)2 PDFVI: 25 mmHg
Normal Relajación anormal Pseudonormal Restricavo
PLLVI figuras
PLLVI Onda E > A Onda A > E Onda E > A Onda E >> A
Flujo de VPs VpS ≥ VpD
Duración A ≥ DvpA
VpS >> VpD
Duración A ≥o< DvpA
VpS < VpD
Duración A <DvpA
VpS << VpD
Duración A < DvpA
DTP E´ > A´
E/ E´ < 8
E´ < A´
E/ E´ < 8
E´ < A´
E/ E´ > 15
E´ < A´
E/ E´ > 15
Función diastólica. PLLVI
A Simple Method for Noninvasive EsFmaFon of Pulmonary Vascular Resistance. Abbas AE y cols. JACC 2003;41:1021–7.
RVP = Vmáx Insuf.Tricuspídea
VTI TSVD x 10 + 0.16
Unidades Wood ( x 79.9 = d.s.cm-‐5)
0.3 0.4 0.5 0.6 0.2 0.1
7
6
5
4
3
2
1
0
VRT / VTI TSVD
r = 0.929 p < 0.0001 y = 10 * x + 0.16
RVP por cateterismo (unidades Wood)
• ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?
• ¿Qué paracularidades aene? • ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?
• ¿Es úal? • ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?
• ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?
• ¿Qué paracularidades aene? • ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?
• ¿Es úal? • ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?
• Swan-‐Ganz es el gold standard. • Limitaciones: riesgos, no ampliamente aplicable.
Múlaples trabajos correlacionan las variables hemodinámicas obtenidas por ecogra)a y catéter Swan-‐Ganz paracularmente en IC avanzada, en RS y con eco-‐transtorácico.
Correlación en IC avanzada
Temporelli , Scapellato, Eleuteri, Imparato, Gianuzzi. Doppler echocardiography in advanced systolic HF Circulaaon HF 2010;3:387-‐395
GC: Comparación ETE vs Termodilución Autor Lugar Año Pacientes
(Intentos) Taza de éxito (%)
Correlación Sitio de Medición
Promedio de Concordancia ETE/TD (l/min)
Darmon y cols Q 1994 62 (63) 98 0.94 VA 0.06 (0.8)
Descorps y cols UCI 1996 28 (30) 93 0.98 TSVI -0.4 (0.7)
Estagnasie y cols UCI 1997 22 (N/A) N/A 0.78 VM -0.3 (3.1) Feinberg y cols UCI 1995 29 (33) 88 0.91 TSVI 0.1 (0.7) Gorcsan y cols Q 1992 13 (15) 87 0.91 AP N/A
Hozumi y cols Q 1993 14 (N/A) N/A 0.85 VM N/A Izzat y cols Q 1994 21 (N/A) N/A 0.95 AP 0.1 (0.5) Katz y cols Q 1993 28 (45) 90 0.91 VA N/A Kim y cols Q 1997 27 (N/A) N/A N/A VM 0.06 (0.9) Maslow y cols Q 1996 38 (45) 84 0.98 TSVD -0.01 (0.45) Muhideen y cols Q 1991 35 (N/A) N/A 0.65 AP -0.6 (0.9) Perrino y cols Q 1998 32 (33) 97 0.98 TSVI -0.01 (0.56)
Poelart y cols UCI 1996 41 (45) 91 0.87 VA 0.2 (1.0) Pu y cols Q 1995 30 (N/A) N/A 0.92 VM N/A Spahn y cols Q 1990 21 (25) 84 0.84 VA N/A Stoddard UCI 1993 26 (28) 93 0.97 TSVI 0.65 (0.5)
• ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?
• ¿Qué paracularidades aene? • ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?
• ¿Es úal? • ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?
Paciente críaco, dinámico, mulaagredido. • Reproducible • Fiable • No invasivo • Sensible a los cambios
• ¿Es posible la monitorización hemodinámica no invasiva en el CTI?
• ¿Qué paracularidades aene? • ¿Qué correlación aene con los métodos invasivos?
• ¿Es úal? • ¿Qué entrenamiento se necesita para realizarlo?
Cardiovascular Ultrasound 2008
Adquirir vistas básicas de ETT, reconocer principales causas de paro/shock, reconocer cuando pedir segunda opinión
Shock • Paciente grave
• Dificultades de traslado.
• Necesidad de definir: 1. Eaología 2. Patrón hemodinámico 3. Descartar diferenciales. 4. Monitoreo de maniobras invasivas. 5. Pronósaco
Ecocardiogra)a Método diagnósaco que permite
• Monitorización hemodinámica.
• Causa del shock.
• Asistencia de maniobras invasivas.
Todo sin movilizar al paciente en la propia UC o CTI
Hita A. Sindrome ICA y shock en Piñeiro 2005
ETT • Cabecera del paciente.
• Ecógrafo portáal.
• Rápida definición de función global de VI y VD y pericardio.
• En ARM, POCC, inestabilidad hemodinámica, dificultad de ventana.
O�o. Ecogra)a clínica prácaca 2010
ETE • Técnica segura con adecuada venalación y sedación.
• Valoración de válvulas y complicaciones mecánicas de IAM.
• Completar valoración hemodinámica, flujo de venas pulmonares.
O�o. Ecogra)a clínica prácaca 2010
Monitorización hemodinámica • Definir: GC, RVS, RVP, PAI, PAD • Gasto cardíaco y RVS GC: Volumen sistólico x frecuencia cardíaca. VS: VTI tsvi y área tsvi IC: GC/SC IC normal ≥2,2 l/min/m2
• RVS: PAM-‐PAD X 79.9 dinas.seg.cm-‐5 GC • Orienta a apo de shock Sépaco: RVS ↡ Cardiogénico: ↟ • Ayuda a orientar terapéuaca.
Causa de Shock • Cardiogénico: IAM, EAo críaca, Arritmias, obstrucción
(mixoma, trombo), MCD, embolia pulmonar, taponamiento, rotura valvular, POCC.
• Sépaco
• Hipovolémico: sangrado, quemadura, diarrea, poliuria….
• Otros: anafilácaco, shock neurogénico…
Caso clínico 1 IAM y shock
• Hombre 68 años, FRCV • IAM AS de 3 días evolución sin complicaciones hasta hoy, ACTP ADA a las 12 hs del inicio del cuadro.
• Desasosiego, frialdad periférica, hipotensión mantenida. Se ausculta soplo no presente en controles previos.
• ECG: Taquicardia sinusal. Q de V2 a V4, Supradesnivel del ST de 1mm con T bifásica en esas derivadas.
Otros
• Disminución de función sistólica de VI
• Obstrucción dinámica del TSVI
• Insuficiencia mitral aguda
• Taponamiento
• Infarto de VD • …
Clasificación hemodinámica del IAM mediante ecogra)a Doppler
Categoría hemodinámica
FEVI FEVD ITV-‐TSVI Dominancia E/A
Flujo V pulmonares
PAPS VCI
Normal N N ≈ 20 cm A S>D N N
Hiperdinámica N a ↑ N > 20 cm A S>D N a ↑
N
Hipovolemia Variable N < 20 cm
A S>D N a ↓
Colapso
Insuficiencia VI leve
↓ N a ↓
< 20 cm
E S<D ↑ N a dilatada
Insuficiencia VI grave
↓↓
N a ↓
↓↓
E S<<D ↑↑ N a dilatada
Shock cardiogénico
↓↓↓
N a ↓
↓↓↓
E S<<D
↑↑ N a dilatada
Infarto VD Variable
↓
↓
A S>D
↓
Dilatada no colapsa
IM N a ↑
N a ↑
↓
E IFS ↑
N a dilatada
CIV N a ↑
N a ↑
↓
Variable S<D
↑
N a dilatada
Según Pasternak, Braunwald y Sobol
Causas obstrucción flujo
• Tumores • Trombos • Disfunción valvular • Disfunción protésica • Embolia pulmonar • Obstrucción dinámica • …
POCC y shock • Disfunción biventricular • Taponamiento cardíaco • OTSVI • Vasoplejia: Patrón de hipovolemia con RVS bajas • Hipovolemia: Cavidades ventriculares chicas, hipercontrácal, onda A predominante, onda S predominante, VCI colapsada.
• Disfunción valvular
Embolia pulmonar Signos ecocardiográficos de TEP agudo
• Trombos en cavidades derechas o arteria pulmonar.
• Dilatación de VD. • Hipocinesia de VD. • Movimiento anormal de SIV. • VI chico. • Dilatación de arteria pulmonar. • Aumento de gradiente insuficiencia tricuspídea.
• Disminución de apertura de válvula mitral. Skibi L et al. Diagnosis of acute Pulmonary Embolism. Braunwald 1995
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