NUEVOS RETOS EN VIH: MEJORÍA DE LA SALUD NEURO-PSIQUIÁTRICA
Dr. Ignacio Perez Valero
INVENTING FOR LIFE
MSD
NUEVOS RETOS EN VIH: MEJORÍA DE LA SALUD NEURO-PSIQUIÁTRICA
Dr. Ignacio Perez Valero
GESIDA 2018
Conflictos de interés
El ponente ha recibido pagos de MSD, VIIV, GILEAD y JANSSEN por
participar en asesorías y por participar como en diversas reuniones
científicas como ponente.
GESIDA 2018
¿Estamos ante el fin del especialista en VIH?
Disponible en: https://blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/experienced-hiv-id-doctors-leave-clinical-practice/2018/05/13/
GESIDA 2018
• La PreP es eficaz y reduce los nuevos los contagios
• La eficacia de los tratamientos antirretrovirales actuales en
ensayos clínicos supera actualmente el 90% y la efectividad el 95%
• Las comorbilidades inducidas por el tratamiento antirretroviral van
camino de ser “cosas del pasado”
• El tiempo entre consultas se alarga y las consultas son cada vez
más “virtuales"
• La labor médica es cada día menor y aumenta sin parar el trabajo
administrativo
Los cinco signos del “apocalipsis”
Diapositiva personal del autor que refleja su punto de vista personal sobre el tema expuesto.
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Si es verdad, no os olvidéis de mi…
Disponible en: www.linkedin.com
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El futuro exige que nos reciclemos
• PreP, salud sexual y drogas
• De la hepatitis C a la esteatohepatitis no alcohólica
• Del manejo de las comorbilidades asociadas al VIH al manejo de las
complicaciones asociadas con el envejecimiento
• De los efectos adversos asociados al TAR a la percepción del
paciente (“Patient Reported Outcomes”)
Diapositiva personal del autor que refleja su punto de vista personal sobre el tema expuesto
GESIDA 2018
NUEVOS RETOS EN VIH: MEJORÍA DE LA SALUD NEURO-PSIQUIÁTRICA
Dr. Ignacio Perez Valero
INVENTING FOR LIFE
MSD
GESIDA 2018
¿Qué podemos mejorar?
El manejo de las quejas cognitivas
El manejo de los trastornos anímicos
El manejo de los trastornos del sueño
El manejo de la adiciones asociadas a las prácticas sexuales
Diapositiva personal del autor que refleja su punto de vista personal sobre el tema expuesto
GESIDA 2018
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Depresión Insomnio Alt. Concentración Alt. Memoria Quejas cognitivas
n = 799
Hombres Mujeres <40años 40-46años >46años
Bayon C et al. DOI: 10.1177/1545109712448217
Nuevos retos en VIH:
Quejas cognitivas, síntomas depresivos e insomnio
* Patient Reported outcomes (PRO)
GESIDA 2018
Gonzalez-Baeza A et al. DOI: 10.1089/apc.2017.0263
Nuevos retos en VIH:
Consumo de drogas en relación con el sexoGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Abordaje del paciente con quejas cognitivasGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
El VIH puede favorecer las quejas cognitivas
Kaul M, et al. DOI: 10.1038/35073667
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
El impacto del VIH sobre el SNC es variable
Desplats P et al. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31828c2e9e.
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
El TAR puede favorecer las quejas cognitivas
´
CNS
Renal
Gastrointestinal
Rash
Hepatic
Others
Unknown
Reasons for first-line ART discontinuation due to AE in CORIS (2014–2015)
Jarrin I, et al. GESIDA 2016; CO-09
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
La neurotoxicidad del TAR no es igual para todos los fármacos
Robertson K et al. DOI: 10.1007/s13365-012-0120-3
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Algunos TAR impactan la integridad del SNC
BRAIN VOLUME CHANGES
* Volume comparison: ANCOVA model adjusted by baseline volume, age, current CD4 cell count,
history of illicit drugs and tobacco use.
** Crude volume change comparison by Wilcoxon rank sum test comparison
Pérez Valero I et al. CROI 2018. Abstract 425
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
La incidencia de quejas cognitivas varía en función del TAR
Hoffman C et al. DOI: 10.1111/hiv.12468
GESIDA 2018
Evolution of neurocognitive performance in CHARTER
Heaton RK et al. Clin Infect Dis 2015;60(3):473-80.
Nuevos retos en VIH:
Las quejas cognitivas pueden reflejar deterioro cognitivoGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Diagnóstico del paciente con quejas cognitivas
Quejas
cognitivas
Diagnóstico
Baterías abreviadas
Evaluación cognitiva
Mini-Mental
GDS
Despistaje de comorbilidades Análisis sangre
RMN
Punción lumbar
Antinori A, et al. Neurology 2007;69:1789-1799
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Diagnóstico del paciente con quejas cognitivas
<25 considerar puntuación
positiva siempre que haya
afectados al menos dos
dominios
Folstein M et al. J Psych Res 1975;12(3):189-98
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Diagnóstico del paciente con quejas cognitivas
Adapted by Pérez-Valero I from Antinori A, et al. Neurology 2007, 69: 1789-1799.
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Risk factors associated with neurocognitive decline
Predictors of NC decline Relative Risk CI p-value
Lower CD4 1.1 (1.02, 1.21) .017
Off ART 1.6 (1.1, 2.5) .025
Comorbidities 2.4 (1.4, 4.0) .0015
Heaton RK et al. Clin Infect Dis 2015;60(3):473-80.
Nuevos retos en VIH:
Tratamiento del deterioro cognitivoGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Recibir TAR protege frente al deterioro cognitivo
Heaton RK et al. Clin Infect Dis 2015;60(3):473-80.
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
Always Det Sometimes Det Always Undet
Sum
mar
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core
(Fi
rst
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Las
t vi
sit)
To be detectable all the time is associated with NC decline
Blips seem to have no impact in NC evolution
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
El TAR actual controla eficazmente el VIH en el LCR
And it is not associated with NP decline
GD
S c
hange
Perez Valero I et al. AIDS (ahead of publishing)
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
El CPE no ha demostrado proteger frente al deterioro cognitivo
Ellis et al. DOI: 10.1093/cid/cit921
n = 23
n = 26
• EC diseñado para evaluar el impacto de un TAR con un alto CPE en pacientes con HAND
• El estudio no alcanzó el tamaño muestral previsto (n = 120) por problemas de reclutamientoGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Otros tratamientos del paciente con deterioro cognitivo
NEUROREHABILITACIÓN COGNITIVA
Diapositiva personal del ponente basada en: www.neuronup.com/es
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Abordaje del paciente con trastornos del animoGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
El VIH puede interferir con el estado anímico
Nanni MG et al. DOI: 10.1007/s11920-014-0530-4
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Nuevos retos en VIH:
Diagnóstico del paciente con un trastorno depresivo
Negativo: <5
Leve: 5-9
Moderado: 10-14
Mod-Sev: 15-19
Severo: >19
Pettersson DOI: 10.3109/08039488.2015.1008568.
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Nuevos retos en VIH:
Diagnóstico del paciente con un trastorno depresivo
Sheehan DV et al. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 20):34-57
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Tratamiento de la depresión en la consulta de VIH
Diapositiva personal del ponente basada en su experiencia clínica
Indicación Fármacos
De elección VIH+ Escitalopram, citalopram
Anciano o agitación Citalopram
Insomnio o ansiedad Mirtazapina, trazodona
Disfunción sexual Vortioxetina, bupropion, mirtazapina, desvenlafaxina
Mala adherencia Fluoxetina
Post-IAM Sertralina
Embarazo Fluoxetina
Dolor Duloxetina
Dependencia nicotínica Bupropion
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Nuevos retos en VIH:
Tratamiento de la depresión en la consulta de VIH
Charts reviewed October 2018. Full information available at www.hiv-druginteractions.org
GESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Seguimiento del paciente con trastornos depresivos
Adams JL et al. DOI: 10.1089/apc.2012.0113
Iniciar tratamiento con
un ISRS a dosis bajas
Semana 0 2 4 6 8 10 12
Contactos intermedios:
Monitorizar efectos adversos
Puntos de decisión criticos:
Monitorizar síntomas depresivos,
ajuste de tratamiento
Remisión:
Fase de mantenimiento
Sin remisión:
Derivar a psiquiatría
EA más comunes: Disfunción sexual, insomnio, agitación, hipotensión ortostática, alargamiento delQTc, Toxicidad GI, ganancia de peso, mareo, efecto anticolinérgico.
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Nuevos retos en VIH:
Seguimiento del paciente con trastornos depresivos
Adams JL et al. DOI: 10.1089/apc.2012.0113
Efectos adversos Severidad Recomendación
EA tolerables
EA no tolerables
PHQ-9: <5 Mantener dosis
PHQ-9: 5-9 Aumentar o mantener dosis
PHQ-9: >9 Aumentar dosis
El PHQ-9 ha mejorado
El PHQ-9 no ha mejorado
Cambiar de fármaco
Manejo del efecto adverso (reducción dosis)
O cambiar de fármaco
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Nuevos retos en VIH:
Abordaje del paciente con trastornos del sueñoGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Diagnóstico de los pacientes con insomnio
Buysse DJ et al. Psychiatry Res 1998;28:193–213
Escala de calidad de sueño de Pittsburg
Cuestionario autoadministrado de 19 preguntas
Evalúa la calidad del sueño en el último mes
Calidad del sueño subjetivo
Latencia del sueño
Duración del sueño
Eficiencia del sueño habitual
Trastornos del sueño
Utilización de hipnóticos
Disfunciones matutinas
Puntuaciones >5 se consideran positivas
(S 89,6%. E 86,5%)
Tiene utilidad para el despitaje y para el control
evolutivo postratamiento
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Nuevos retos en VIH:
Pautas de manejo del insomnio
Diapositiva personal del ponente basada en su experiencia clínica
Tratamiento crónico
Tratamiento agudo
CONSULTA DE ENFERMERÍAGESIDA 2018
Nuevos retos en VIH:
Abordaje del paciente con consumo de drogas con el sexo
Diapositiva que refleja la opinión del autor. Imágenes obtenidas en internet.
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Nuevos retos en VIH:
Despistaje del consumo de drogas en relación con el sexo
¿Has usado drogas antes o durante el sexo en los últimos 6 meses?
Si es así, ¿cuales? Mefedrona, GBL, cristal metanfetamina
Si es así, ¿alguna vez has usado drogas inyectadas?
Si las usa alertar sobre el riesgo de transmisión de hepatitis C
Finalmente, realizar una pregunta que haga consciente el riesgo
¿Estás feliz con tu nivel de consumo? ¿cuándo fue la última vez que tuviste sexo sin necesidad de usar drogas, ¿Consideras que tu consumo tiene efectos negativos en tu vida sexual o en otros aspectos?
www.chemsexsupport.com/chemsex-screening-tool
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Nuevos retos en VIH:
Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo
Charts reviewed October 2018. Full information available at www.hiv-druginteractions.org
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Nuevos retos en VIH:
Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo
Hockenhull J et al. DOI: 10.1016/j.forsciint.2016.11.039.
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Nuevos retos en VIH:
Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo
• Consumo no problemático:
• Educación: Información (abordaje positivo) sobre las drogas y sus
complicaciones (interacciones, intoxicación, efectos a largo plazo)
• Evaluaciones médicas: ITS, evaluaciones cognitivas
• Consumo problemático:
• Mismas medidas que en el consumo no problemático +
• Adicciones clásicas: Derivar a CAD/CAID
• Chemsex: Centro comunitario o CAD especializado en chemsex
• Evaluaciones médicas: infecciones, control función pulmonar, control
cardiovascular, control complicaciones psiquiátricas (medicación)
Diapositiva personal del ponente basada en su experiencia clínica
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Nuevos retos en VIH:
Manejo del consumo de drogas en relación con el sexo
Charts reviewed October 2018. Full information available at www.hiv-druginteractions.org
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Nuevos retos en VIH:
Mensajes para llevarse a casa
• Con frecuencia los pacientes que conviven con el VIH presentanalteraciones del SNC cuyo origen suele ser multifactorial
• Muchas de estas alteraciones pueden ser manejadas por el especialista enVIH sin necesidad de recurrir a otros especialistas
• Tras un cambio de TAR deberemos valorar siempre la aparición de quejascognitivas y/o síntomas psiquiátricos nuevos
• En los pacientes que presentan alteraciones del SNC, para evitar potencialestoxicidades e interacciones deberíamos seleccionar aquellos fármacos conun mejor perfil de seguridad y una mayor experiencia de uso
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