DP combinada y HD domiciliaria siguiendo a DP
Dra. M. Auxiliadora Bajo Unidad Diálisis Domiciliaria Hospital Universitario la Paz Madrid. España
Concepto de TRS integrado
Mendelssohn DC, Pierratos A. Perit. Dial. Int. 2002; 22(1): 5-‐8.
Individualizar ruta según necesidades
Ventaja de la supervivencia en DP sobre HD en los primeros años
Cortesía Dr Remón
Tx
HD
DP
La supervivencia de cada técnica individualmente es menos relevante
Buscar la mayor supervivencia global del TRS en cada paciente
Registro Canadiense “CORR”
Perl J et al. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 7(7): 1145-‐1154.
Pacientes 13.120 3 periodos de incidencia: -‐ 1995-‐2000 -‐ 2001-‐2005 -‐ 2006-‐2009
Causas de salida (NECOSAD STUDY)
709 pacientes incidentes
Infradiálisis y fallo de UF: principal causa de salida a medio plazo
Diálisis peritoneal combinada o diálisis bimodal
Diálisis peritoneal + Hemodiálisis
Terapia combinada DP-‐HD
• Introducida en Japón en la década
de los 90s
• 5-‐6 días de DP combinados con
una sesión semanal de HD
Indicaciones
• Pacientes en DP que no pueden lograr una adecuada eliminación de agua
y/o solutos
• Dosis de diálisis insuficiente • Sobrecarga de volumen
• Otras • Inestabilidad CV en HD, vacaciones de DP
• Potenciales candidatos • Pacientes con gran superficie corporal • Bajos transportadores
• Anúricos
• 31 pacientes
Evaluación dosis de diálisis
• Dosis semanal • Aclaramiento renal equivalente de urea (EKR) (Casino FG et al, NDT 1996; 11:1574-‐81).
• Tasa de reducción de urea (Vonesh EF. ASN 37th Annual Renal Week, St. Louis)
• Medición en muestra del efluente total de HD y DP (Hamada H et al, Comput Biol Med 2005; 35: 845-‐61)
• Modelo de calculo udlizando simulaciones numéricas (Debowska M et al, ASAIO J 2007; 53: 566-‐75).
• No datos definidvos
Mejoría de parámetros de nutricionales y adecuación de diálisis
Efectos sobre la función peritoneal
Moriishi et al., Advances in PD, 2010
Kawanishi et al., Advances in PD, 2007
104 pacientes
D/P Cr disminuyó de 0.67 ± 0.11 a 0.61 ± 0.13 (p < 0.01)
Beneficios a nivel cardiovascular
EvaluaHon of Long-‐Term CombinaHon Therapy With Peritoneal Dialysis and Hemodialysis. Kanda R et al. Ther Apher Dial. 2017
Efectos sobre la calidad de vida
Supervivencia técnica Supervivencia paciente
440 pacientes incidentes en DP
1995-‐2002 línea discondnua, 2003-‐2010 línea condnua
Kidney Int. 2015 Jun;87(6):1259-‐60.
Desventajas terapia combinada DP-‐HD
• Necesidad de doble acceso (peritoneal y vascular) • Riesgo potencialmente creciente de infección
• La realización de una jstula AV facilitaría la transición a HD cuando llegó el momento para una transferencia permanente
Diálisis complementaria
• Facilita la extensión del tratamiento con DP • Permite a los pacientes mantener su esdlo de vida • Oportunidad preservar membrana peritoneal
• Disminuye aporte glucosa • Descanso peritoneal ¿Cuando
suspender la DP?
DP FRR
DP+HD HD
No esta establecido el tiempo límite en que un paciente puede estar en DP
DiPcil establecer guía de transferencia DP a
HD
Individualizar
Indicación salida de DP
• Valorar riesgo/beneficio • Informar al paciente • Consensuar/compardr decisiones • Buscar momento más oportuno • Preparar la salida reglada
Decisión consensuada e individualizada
La transferencia debe hacerse de forma programada
• Hacer fistula AV si es facdble • Evitar catéteres vasculares y su morbilidad • Favorecer la adaptación global del paciente • Buscar mejorar la supervivencia
Impacto del acceso vascular en resultados
Transición = oportunidad de mejora Transición ≠ fracaso
El concepto “FALLO DE LA TÉCNICA” que conduce a HD debería ser susdtuido
por la idea de
“PROGRESIVA TRANSFERENCIA A HD”
Los pacientes que inician DP y se transfieren a HD muestran mayor supervivencia que aquellos que inician y se mandenen en HD
§ Continuar con terapia domiciliaria puede mejora la calidad de vida del paciente
§ Posibilidad de “terapia combinada” que facilite la transferencia a HD
J Burkart , Peritoneal Dialysis International, Vol. 27, pp. 645–646
Modelo integrado de diálisis domiciliaria
DP seguida de HD domiciliaria estrategia para proveer cuidados ópHmos
207 pacientes tratados con HD domiciliaria (Ontario)
• Pacientes con DP previa tenían mas dempo de TRS y mayor comorbilidad
• Mejor educación en autocuidado que facilitaría la transición entre terapias domiciliarias?
• ANZDATA: 10710 pacientes incidentes en DP entre 2000-‐12 • 2915 transferidos a HD, solo (5.4%) iniciaron HD domiciliaria
• Predictores posiHvos: varón (OR: 2.81), obesidad (OR: 2.20) y dempo en DP (OR: 1.1/año)
• Predictores negaHvos: edad (OR: 0.95/año), salida por peritonids (OR: 0.48), bajo peso (OR: 0.50), IRC secundaria a HTA (OR: 0.38) o diabetes (OR: 0.32), raza Maori (OR: 0.65) o Aborigenes (OR: 0.30).
Tasa baja de transferencia
ANZDATA: 2000-‐2012: Paciente incidentes HD domiciliaria
Supervivencia paciente y técnica Supervivencia paciente
Similares resultados DP seguida de HD domiciliaria que HD domiciliaria desde el inicio
Propensity score matching
La supervivencia en Hemodiálisis Domiciliaria Intensiva es comparable a la del trasplante de donante cadáver
La HD domiciliaria frecuente puede ser una modalidad de diálisis adecuada mientras se espera un trasplante de riñón o una alternadva razonable al mismo cuando hay dificultad para obtener un órgano
Angie Nishio Lucar et al. ASN 2017
• Mejora el control de la TA y reduce el uso de fármacos andhipertensivos
• Reduce la hipertrofia ventricular izquierda • Disminuye los episodios de hipotensión intra-‐HD • Reduce la hospitalizaciones de causa cardiovascular
• Disminuye r el dempo de recuperación post-‐HD • Mejora el control del fósforo reduciendo el uso de quelantes
• Disminuye los trastornos del sueño
HD más frecuente Múldples beneficios para el paciente
• Autonomía y libertad • Evita desplazamientos: ahorro de dempo • Reduce dempo de estancia en el hospital • Favorece inserción laboral • Impulsa el autocuidado • Mejora la calidad de vida
HD más frecuente ( y en el hogar) Múldples beneficios para el paciente
Retos para la transición
Paciente/cuidador
• Infraestructura en el hogar (más espacio y máquina más compleja)
• Necesidad de acceso vascular
• Tiempo para entrenamiento
• Miedo por técnica más complicada
• Miedo a las punciones • Cuidador más necesario
Médico
• Animar a condnuar en una técnica domiciliaria
• Preparar acceso vascular con dempo
• Ajustar parámetros para obtener diálisis adecuada
• Adaptar la prescripción a las necesidades individuales del paciente
Romper barreras: Enfoque múlXple
• Reconocer a dempo el momento de la transición • Experiencia del médico • Tamaño de los programas
• Selección adecuada de pacientes • Relación nefrólogo/paciente • Programas de diálisis domiciliaria • Papel de la enfermera de diálisis domiciliaria
• Puede facilitar la idendficación y esdmular la transición
• Programa de entrenamiento flexible
“Integrated home dialysis model”
Maximiza las ventajas y disminuye las desventajas de ambas
modalidades
Mejora los resultados de los pacientes en DP
• Concienciar sobre el modelo de transición de diálisis en casa
• Establecer incendvos para favorecerla • Diseñar modelos de financiación que garandcen una compensación adecuada
• Realizar análisis cualitadvos y estudios clínicos que evalúen los resultados
• Grupo de expertos a nivel mundial • Concienciar sobre esta estrategia • Orientar sobre su implementación
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