Diomer Avendao Quintero Residente Anestesiologa U de A.
Diapositiva 3
Paciente 60 aos, femenino, con antecedente de DM tipo 1 y desde
hace 2 aos con cirrosis relacionado a Hepatitis B, en este momento
Child B. Programada para mastectoma radical por carcinoma ductal.
RS: Clase funcional II, no sntomas de encefalopata, disnea de
moderados esfuerzos. EF: Alerta, FR:22, PA: 125/78, SatO2:91%
Ascitis leve, no edemas perifricos.
Diapositiva 4
Mayor cantidad de pacientes con enfermedad heptica. 10% de los
pacientes con enfermedad heptica avanzada requerirn procedimientos
quirrgicos en los ltimos 2 aos de su vida. Mortalidad peri
operatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%, vs. 1,1% en
pacientes no cirrticos.
Diapositiva 5
Riesgo determinado: Pacientes con enfermedad heptica riesgo de
Falla heptica aguda, coagulopata, sepsis, etc. Severidad de EH Px
quirrgico Manejo anestsico Importante conocer, identificar y
modificar factores adicionales que aumenten el riesgo
Regulacin Intrnseca Regulacin Intrnseca Autorregulacin: A nivel
de la A. Heptica permanece constante a pesar de variaciones en la
T.A. Control Metablico: Por cambios en la PaO2, PCO2 y pH.
Respuesta Buffer de la AH: Reducciones del aporte de la VP se
compensan con incrementos de la AH. Mediado por adenosina.
Diapositiva 8
Regulacin Extrnseca Regulacin Extrnseca Control Nervioso:
Mediado por SNA, ante estmulo adrenrgico se produce intensa
vasoconstriccin heptica, Higado reservorio de sangre en situaciones
de choque (hasta 500 cc). Factores Hormonales: A nivel de AH hay Rc
y, en la VP hay Rc. Adrenalina induce vasoconstriccin inicial y
posterior vasodilatacin en la AH. Slo vasoconstriccin en la
VP.
Diapositiva 9
Metabolismo Proteico. Metabolismo Proteico. Sntesis de albmina.
Sntesis de casi todos los factores de la coagulacin (excepto el de
Von Willebrand y el factor VIII). Sntesis de colinesterasa
plasmtica y pseudocolinesterasa. Metabolismo de la Bilirrubina
Funciones Inmunolgicas
Diapositiva 10
Metabolismo de Carbohidratos Responsable de la glucogenognesis,
glucogenlisis y gluconeognesis, representando papel muy importante
en la regulacin de la glucemia. Metabolismo Lipdico. Responsable de
la beta oxidacin de cidos grasos, dando lugar a los cuerpos
cetnicos. Biotransformacin: Metabolismo de primer y segundo
paso
Diapositiva 11
Disminucin 30-50% flujo sanguneo heptico. Por vasodilatacin
esplcnica y disminucin GC Todos los halogenados en diferente grado
Anestesia espinal 30% FSH
Diapositiva 12
Ventilacin mecnica, PEEP, hipoxemia y la hipocapnia,
simpaticomimticos y manipulacin qx tambin FSH
Diapositiva 13
Farmacocintica alterada Aumento del volumen de distribucin
Reduccin del metabolismo enzimtico del citocromo P450 Disminucin de
la unin a protenas Disminucin de la excrecin biliar de frmacos.
Disminucin de respuestas compensadoras hepticas
Diapositiva 14
Abordaje de alteraciones fisiolgicas causadas por la disminucin
de la funcin heptica. Preoperative assessment of liver function.
Surg Clin North Am 2008
Asintomticos sin AP: laboratorios pre quirrgicos de funcin
heptica de rutina no son recomendados. Asintomticos con AST o ALT
hasta 3 veces valor normal, con INR y bilirrubina normal se puede
llevar a ciruga. Otros deben ir a evaluacin previa.
Diapositiva 17
Paciente con enfermedad heptica conocida Interrogar sntomas
relacionados con descompensacin de la enfermedad Examen fsico
completo. Estado nutricional (albmina srica, triglicridos)
Encefalopata (evitar delirigenicos) Coagulopata (TP e INR,
plaquetas) Transfusin? Vit K? No examen nico que evalu de manera
global
Diapositiva 18
Ascitis: asociada con una mortalidad del 37 a 83%. Drenaje
rpido disfuncin circulatoria inducida por paracentesis (DCIP)
Prevencin: Albumina 8gr/l, restriccin sal, drenaje preqx de ascitis
y diurticos. Hiponatremia: evitar restriccin hdrica (Sind. HR). SS
Ionograma
Diapositiva 19
Cardiovascular estado hiperdinamico FC Volumen plasmtico total
Gasto cardiaco Presin arterial RVS Precaucin con manejo de lquidos
Miocardiopata cirrtica Ecocardiograma basal EKG Respuesta a
catecolaminas
Diapositiva 20
Problemas respiratorios y evaluacin pulmonar (disnea no clara)
Sndrome hepatopulmonar (SHP) cerca 30% (platipnea y ortodeoxia)
Gases arteriales: PaO2 menor 60 mmHg o diferencia A-a O2mayor de 15
mmHg. Ecocardiograma de contraste.
Diapositiva 21
El trasplante heptico es el nico tratamiento eficaz
Diapositiva 22
HIPERTENSION PORTAL VASODILATACION ESPLACNICA BAJO FLUJO
ARTERIAL ESTIMULACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORES SHR Retencin
H2O, Na+ RVP TFG
Diapositiva 23
Diapositiva 24
MELD < 10 o CPT A: riesgo bajo MELD entre 10 y 15 o CTP B,
ciruga electiva riesgo/beneficio MELD > de15 o CTP C, riesgo
alto Ciruga el paciente debe ser optimizado y manejado en la
UCI
Diapositiva 25
Diapositiva 26
Hepatitis vrica aguda Hepatitis alcohlica aguda Insuficiencia
heptica fulminante Hepatitis crnica grave Cirrosis de clase C de
Child Coagulopata grave ( prolongacin del TP mayor 3 s a pesar de
la administracin de vit k; o plaquetas menor 50.000) Complicaciones
extrahepticas graves (hipoxemia, miocardiopata, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal aguda)
Diapositiva 27
Monitoria ASA bsica + lnea arterial Induccin con Propofol,
lidocana, Remifentanilo, cisatracurio. Mantenimiento con Sevorane.
Luego de la induccin paciente con desaturacin severa, TOT bien
ubicado, capnografia normal.
Diapositiva 28
Objetivo reducir al mnimo las perturbaciones de la relacin de
oferta y demanda de oxgeno heptica Hipoxia heptica ppal causa de
disfuncin heptica POP
Diapositiva 29
Tcnica anestsica: No Tener en cuenta estado de coagulacin si se
elige tcnica neuroaxial Monitoria depende del estado del pte y de
la ciruga. Cx abdominal abierta deben tener PA invasiva y PVC.
Monitoria glicemia
Diapositiva 30
Inductores: Propofol, Ketamina, Tiopental, Etomidato
Halogenados: Preferir isorane? Cualquiera! Opiodes: Disminuir dosis
y aumentar intervalos. Con fentanil poco efecto. Remifentanilo no
afectado. Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam): Efecto prolongado.
Relajantes: Vecuronio y rocuronio met. Heptico. Preferir
cisatracurio, succinilcolina.
Diapositiva 31
Mantener adecuada perfusin tisular, conservando el volumen
intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario (0,5
cc/kg/hora). Restringir lquidos durante la ciruga (4,5 -5 ml/kg/h )
adems de mantener una PVC baja. Usar coloides o cristaloides
Precaucin con vel. de trasfusin sangunea (citrato) Anesthesiology
Clin 27 (2009)
Diapositiva 32
Paciente continua con PaFi baja, taquicardia e hipotensa con
soporte con dopamina, se traslada a UCI con sospecha de TEP. Rx
trax derrame pleural derecho.
Diapositiva 33
An ms desafos que el pre y el intraoperatorio. Child B y C UCE
o UCI Riesgo de depresin respiratoria y somnolencia Continuar
manejo por metas.
Diapositiva 34
Inicio VO lo ms pronto posible. Continuar vigilancia de iones,
coagulacin y funcin renal. Evite AINEs y medicamentos nefrotxicos y
hepatotoxicos.
Diapositiva 35
Los pacientes con enfermedad heptica tienen un riesgo de muerte
o de complicaciones perioperatorias Todo paciente con enfermedad
heptica deben clasificase (CTP, MELD) para determinar el riesgo de
muerte perioperatoria y la posibilidad de llevar a cabo el
procedimiento (urgencia y tipo de px). No examen nico que evalu de
manera global
Diapositiva 36
Mantenga el flujo sanguneo heptico y la oxigenacin mediante el
mantenimiento de una presin arterial y gasto cardaco normales
Preferentemente utilice frmacos con mnima o ninguna degradacin
heptica Deberan emplearse estrategias de reduccin del riesgo
preoperatorio como la paracentesis, el tratamiento de coagulopatas,
la hipovolemia y la disfuncin respiratoria y la mejora del estado
nutricional para mejorar los resultados perioperatorios.
Diapositiva 37
Al 3er da se repite angioTAC (-) para TEP, se realiza ecocardio
TE con contraste: positiva para sind. Hepatopulmonar Al 4 da se
extuba, 6 das en la UCI y 10 das hospitalizada. Se da de alta con
oxigeno suplementario.