Diarrea Crónica /Síndrome de malabsorción
Medicina interna II 2014
Auxiliares alumnos: Angarola,Ernestina; Fernandez Bussy, Agustín; Lupo, Sofía; Tomey,
Florencia.
Universidad Abierta Interamericana
Diarrea
Aumento de volumen, frecuencia o disminución de la consistencia de las deposiciones, en relación con el hábito intestinal de cada individuo.
Se caracteriza por la presencia de:• Heces con un peso ≥ 200gr/d• ≥ 3 deposiciones/d
CLASIFICACIÓN
Fisiopatológica
- Secretora- Osmótica- Motora-Inflamatoria- Malabsortiva
Según organicidad - Orgánica- Funcional
Según localización- Alta- Baja
• Secretora: alteración del transporte de iones a través del epitelio intestinal
Diarrea acuosa, volumen mayor a 1L, persiste en el ayuno
• Osmótica: exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles en luz intestinal
Diarrea acuosa, volumen menor a 1L, cede con ayuno
• Motora: tránsito intestinal acelerado o disminuído (sobrecrecimiento bacteriano)
• Inflamatoria: pérdida de integridad de la mucosa Diarrea con moco, pus y sangre, persiste con el ayuno
Clasificación según fisiopatología
Características Funcional Orgánica
Antigüedad Crónica Corta evolución
Continuidad Alternante Continua
Frecuencia DiurnaPostprandial
Diurna/ nocturnaIndependiente de la dieta
Dolor Perievacuatorio Independiente de la deposición
Pérdida de peso Rara Importante
Deshidratación No Frecuente
Distención Presente Rara
Sensación Tenesmo Tenesmo, pujos
Clasificación según organicidad
Clasificación según organicidad
Características fecales
LAB normal LAB anormal
Características Alta Baja
Deposiciones PocasAbundantesAmarillentasPastosas
MúltiplesEscasasVerdosas, marronesAcuosas
Dolor Leve, periumbilical Cólico, periféricohipogastrio, región sacra
Pujo/tenesmo
Esteatorrea
Sangre
Mucorrea
Clasificación según localización
Motoraso Sme. de intestino irritableo Neuropatía DBT
Infecciosaso Giardia lambliao Entamoeba Hostolyticao Clostridum difficile
Inflamatoriao Enfermedad de Crohno Colitis ulcerosa
Smes. de Malabsorción
Enfermedad diverticular
Endocrinopatíaso Hipertiroidismoo Síndrome carcinoideo Enfermedad de Adisson
Neoplasiaso CA de colono Linfomas
Fármacoso ATBo Laxanteso AINESo Colchicinao Antidiabéticos oraleso Antineoplásicos
Alcohol
Metales pesados
Cx. Abdominal previa
Inmunodeprimidoo Cryptosporidium,
microsporidium, Isospora, CMVo TAR
Causas
Diagnóstico
70% del diagnóstico
• Hemograma• VES• TP• Vit B12 – Folato - Ferremia• Uremia• Ionograma• Calcemia• Hepatograma• Proteinograma
Laboratorio
• Ac para enfermedad celíaca:
IgA antitransglutaminasa IgA antiendomisio
IgA antigliadina
• TSH y T4 libre
• Serología para HIV
Estudio de materia fecal
Determinar el volumen: < o > a 200 gr/d. Sangre oculta/ leucocitos en heces. Examen microscópico en fresco: huevos, quistes, trofozoitos de
parásitos. Coprocultivo; Identificación de toxina de C. difficile. Prueba de alcalización de heces y orina Osmolaridad fecal, pH. Ácido 5-hidroxiindolacético en orina
Estudio de materia fecal
Ante esteatorrea:Método cualitativo Sudan IIISemicuantitativo EsteatocritoMétodo cuantitativo Van de Kamer
Exámenes endoscópicos: Rectosigmoideoscopía Exámenes Rx.
Recolección de heces de 72hs, ingiriendo 100 gr de grasa.Normal: <6gr
Sme. De malabsorción
Conjunto de manifestaciones clínicas y/o alteraciones de LAB debidas a trastornos de los procesos de digestión, absorción, transformación, transporte o liberación de los nutrientes.
Clasificación
Alteración de secreciones:• Gástricas(HCl- pepsina- FI)• Biliares-Cirrosis. Obstrucción vía biliar intra
o extrahepática-Enfermedad de Crohn o resección
quirúrgica del íleon-Sobrecrecimiento bacteriano• Pancreáticas-Pancreatitis crónica-Fibrosis quística-Obstrucción pancreática
Síntesis
Secreción
Reabsorción
TAG AGL+monoglicèridos
Polipéptidos tripéptidos-dipéptidos-aa
Lipasa
Proteasas
Clasificación
Fase intraluminal
Fase mucosa
Anormalidades morfológicas• Enfermedad celíaca• Giardiasis•Esprúe tropical•TBC intestinal•Linfoma primario difuso de ID• Enteritis HIV – SIDA• Amiloidosis• Quimioterapia- radioterapia•Síndrome de intestino corto•Esclerodermia• Enteritis eosinófila• Enfermedad de Crohn
Anormalidades en la función• Deficiencia de disacaridasas•Abetalipoproteinemia• Agammaglobulinemia•Déficit de B12 y ácido fólico• Malabsorción de aa
Fase absortiva
Transporte de lipoproteínas y quilomicrones desde la mucosa sistema linfático
Linfangiectasia intestinal
Enfermedad de Whipple
Linfoma intestinal
Fase de transporte
Clínica
• Enfermedad subclínica• Esteatorrea• Distensión abdominal• Meteorismo• Diarrea crónica acuosa: osmótica, cede con el ayuno• Pérdida de peso• Síntomas GI inespecíficos
Síntomas GI
Característicos pero poco frecuentes
Clínica
Manifestaciones extraintestinales
Sistema Clínica Déficit
Hematopoyético Anemia microcíticaAnemia macrocíticaHemorragia
FeVit B12, FolatoVit k
Músculoesquelético Osteoporosis, osteomalaciaFracturas
Ca, Vit D, hiperparatiroidismo 2°
Piel y mucosas Hematomas, petequias, equimosis
Vit K y C
Glositis, queilitis Vit b12, folato, Fe
Uñas en cuchara Fe
Dermatitis escamosa, acrodermatitis
Zn, AG esenciales
Dermatitis hiperpigmentada Niacina
Edemas proteínas
Clínica
Manifestaciones extraintestinales
Sistema Clínica Déficit
Endócrino Amenorrea, impotencia, esterilidad
proteínas
Retraso de crecimiento, infantilismo
Todos los nutrientes en niños, adolescentes
Hiperparatiroidismo 2° Ca – Vit D
Nervioso Neuropatía periférica Tiamina, B12
Otros Ascitis Proteínas
Cálculos renales Aumento de absorción colónica de oxalato
Malabsorción de grasas
PÁNCREAS HÍGADO MUCOSA YEYUNAL LINFÁTICO
Lipólisis Micelas Absorción Salida
TAG AGL Esterificación(TAG) Quilomicrones
Insuficiencia pancreática exócrina
Alteración de circulación enterohepática
Alteraciones estructurales de la mucosa
Abetalipoproteinemia
Linfangiec-
tasias
Linfoma
WhippleMonoglicéridos
Insuficiencia pancreática exocrina
Causas: Pancreatitis crónica, FQ, cáncer de páncreas
Diagnóstico
Estudios Fx:• Elastasa• Quimiotripsina• Secretina• Pancreolauril
Estudios por Imágenes: • ECO• TAC- Rx• colangio – pancreato RM • CPRE• Ecoendoscopía
Requiere afección del 80 - 90% de los acinos pancreáticos
Mayor S y E
Método de elección ante diarrea de origen pancreáticoS: 63, 100 y 100 (insuf leve, moderada, severa)E: 93%
Sobrecrecimiento bacteriano
Diagnóstico Cultivo del aspirado intestinal (Gold standard) Test del aire espirado: Utilizando glucosa, lactulosa. Prueba terapéutica con ATB
( +) confirma( - ) no descarta
Malabsorción de sales biliares
Causas Post colecistectomía Resección ileal Enfermedad de Crohn Ileítis autoinmune Disfunción ileal idiopática
Clínica:• Diarrea osmótica, acuosa: Por acumulo de sales biliares en la luz• Esteatorrea
Diagnóstico
Malabsorción de hidratos de carbono
Causas:• Déficit de disacaridasas (lactasa) • Insuficiencia pancreática• Lesión en célula intestinal
Clínica: • Diarrea• Malnutrición
Diagnóstico
D – xilosa
Dar 25gr.A las 5hs: recoger orina y suero
Normal: > 5gr en orina> 20 en sangre
Indemnidad de intestino proximalDescartar disfunción pancreática
Anormal<4,5g
Alteración de intestino proximal
pH fecal – Prueba de aliento con lactosa/ hidrógeno
Malabsorción de proteínas
Causas: *Enfermedad de Menetrier *Insuficiencia pancreática *Lesión de célula intestinal Clínica:
• Diarrea• Malnutrición•Edemas
Diagnóstico
LAB: Sospechar en paciente con hipoabuminemia, sin sme. nefrótico ni hepatopatía Determinación de alfa – 1 antitripsina: Evalúa pérdida proteica por mucosa intestinal
Malabsorción de vitamina B12
Causas:• Anemia perniciosa• Aclorhidria• Pancreatitis crónica• Proliferación bacteriana
Diagnóstico
Test de schilling:
Cobalamina marcadaCon Co58 (VO)
1mg cobalamina (IM)Una hr. antes de la Co58
ClínicaAnemia macrocíticaGlositisNeuropatía periférica
Normal: más de 5% de dosis administrada en orina Repetir con FI, enzimas pancráticas y luego de 5 días de ATB.
Malabsorción de vitamina B12
SCHILLING 58 CO +FI + Enz + ATB
Anemia perniciosa
Pancreatitis
Proliferación bacteriana
Enfermedad del íleon
La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad sistémica autoinmune producida por la intolerancia permanente a una secuencia determinada de aminoácidos del gluten, mediada por células T en individuos genéticamente predispuestos.
La lesión que se produce revierte con la supresión del gluten de la dieta y reaparece con la reintroducción del mismo.
La EC es considerada como una enfermedad común a nivel mundial. Empleando métodos serológicamente más sensibles, se calcula que la EC afecta alrededor de 1:100 a 1:300 personas sanas.La relación entre mujeres y hombres es 2-3:1
Enfermedad celíaca
Gran variabilidad clínica y puede presentarse en cualquier momento de la vida
Diagnóstico
Marcadores serológicos:
-Ac antigliadina(AGA)
-Ac antiendomisio (EMA)
-Ac antitransglutaminasa tisular humana(a-tTG):Tanto IgA como IgG. De elección para estudio inicial (S 95%-E
98%)
-Dosaje de IgA
Diagnóstico
Gold Standard Biopsia endoscópica de la segunda porción del duodeno
El diagnóstico de EC es considerado definitivo cuando hay resolución sintomática después del tratamiento con dieta libre de gluten estricta durante dos semanas como mínimo en un paciente con síntomas compatibles de EC, histología característica mediante biopsia intestinal y anticuerpos positivos.
El único tratamiento eficaz de la EC es una dieta libre de gluten durante toda la vida.
Mejoría sintomática 2 semanas
Normalización serológica 6-12 meses
Recuperación de vellosidades 2 años
Mucosa normal Atrofia de mucosa
Enfermedad celíaca: Aplanamiento de vellosidades, reacción inflamatoria
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