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Sociedad Cubana de Cardiologíay Cirugía Cardiovascular
ARTÍCULO BREVE
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DEL DOLOR PRECORDIAL EN LA SALA DEURGENCIAS DEL CENTRO DIAGNÓSTICO INTEGRAL
FUERTE TIUNA, VENEZUELA
DIAGNOSTIC ASSESSMENT OF PRECORDIAL PAIN IN THE EMERGENCY DEPARTMENT OF THE
INTEGRATED DIAGNOSTIC CENTER FUERTE TIUNA, VENEZUELA
Dr. Alexander Santos Pérez1, Dra. Amarilis Valero Hernández2, Dra. Liviam Lage López3 y Dra.Tessa Negrín Valdéz4
1. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General Integral.Hospital Provincial General “Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba. Instructor.
2. Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General Integral. Hospital Universitario “RobertoRodríguez Fernández”, Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Instructora.
3. Especialista de I Grado en Cardiología y Medicina General Integral. Hospital Provincial General
“Camilo Cienfuegos”. Sancti Spíritus, Cuba. Instructora.4. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Provincial General “Camilo Cienfuegos”. Sancti
Spíritus, Cuba.
Recibido: 18 de junio de 2011Aceptado para su publicación: 28 de julio de 2011
RESUMENIntroducción y objetivos: Los pacientes con dolor to-rácico constituyen una proporción muy significativa detodas las hospitalizaciones médicas agudas. El proble-
ma fundamental se establece a la hora de determinarsi el origen es cardíaco o no. Con frecuencia las situa-ciones se complican, aunque la característica del dolores importante, no resulta suficiente para diferenciarentre el dolor torácico isquémico y no isquémico. El ob-
jetivo de esta investigación fue determinar el comporta-miento del dolor precordial en el Servicio de Urgenciasdel Centro Diagnóstico Integral de Fuerte Tiuna, Vene-zuela, en el período comprendido de junio del 2005 a
julio del 2008. Método: Se realizó un estudio observa-cional, de tipo descriptivo y corte longitudinal. La mues-tra estuvo constituida por 101 pacientes mayores de 14años que refirieron como motivo de consulta, el dolorprecordial. Resultados: El grupo de edades más afec-tadas fueron los mayores de 60 años, con una mayorincidencia en el sexo femenino, y un predominio de laasociación de varios factores de riesgos coronariosprincipalmente, la dislipidemia y la hipertensión arterial.La mayoría de los pacientes presentaron dolor precor-
Correspondencia: Dr. Alexander Santos PérezCalle B. Edificio 3. Apto 2.La Rotonda. Sancti Spíritus.Correo electrónico: [email protected] Teléfono: +53 41 336367
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dial típico, y más de un hallazgo electrocardiográfico.
La mayor parte de la muestra evolucionó hacia la an-
gina inestable. Los trastornos gastrointestinales y el
dolor de origen no determinado fueron las principales
causas del dolor no coronario. Conclusiones: El dolor
torácico de origen isquémico representó un motivo
frecuente de consulta, lo que valida la importancia de
los Centros Diagnósticos para la atención y estratifi-
cación inicial de los pacientes que acudan a estos.
Palabras clave: Dolor en el pecho; diagnóstico
ABSTRACT
Introduction and objective: Patients with chest pain
represent a significant proportion of all acute medical
hospitalizations. The fundamental problem is determi-
ning whether the origin is cardiac or not. The situations
are often complicated, and although the characteristic
of the pain is important, it is not enough to differentiatebetween ischemic and non-ischemic chest pain. The
aim of this research was to determine the behavior of
precordial pain in the emergency department of the
Integrated Diagnostic Center of Fuerte Tiuna, Vene-
zuela, between June 2005 and July 2008. Method: An
observational, descriptive and longitudinal study was
performed. The sample consisted of 101 patients over
14 years old who reported precordial pain as the
reason for consultation. Results: The most affected
age group were those aged over 60 years, with a
higher incidence in females and a predominance of the
combination of several coronary risk factors mainly
dyslipidemia and hypertension. Most patients had ty-
pical precordial pain and more than one electrocardio-
graphic finding. Most of the sample evolved into un-
stable angina. Gastrointestinal disorders and pain of
undetermined origin were the main causes of non-
coronary pain. Conclusions: ischemic chest pain was
a frequent reason for consultation, which validates the
importance of Diagnostic Centers for the care andinitial stratification of patients who come to them.
Key words: Chest pain; diagnosis
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con dolor torácico constituyen una pro-
porción muy importante de todas las hospitalizaciones
médicas agudas. La evaluación en los servicios de
urgencias suele ser heterogénea, pues en ella partici-
pan médicos de distinto grado de formación, lo que
puede originar conflictos clínicos1. El problema funda-mental se establece a la hora de determinar si el ori-
gen es cardíaco o no. Sin embargo, con frecuencia las
situaciones se complican, aunque la característica del
dolor es importante, no resulta suficiente para diferen-
ciar entre el dolor torácico isquémico y no isquémico2.
La toma de decisión en la atención de estos pacientes
está frecuentemente basada en los datos clínicos, la
existencia de factores de riesgo, las características de
los síntomas y el análisis del electrocardiograma ini-
cial3. En la mayoría de los servicios de urgencias se
considera que en la evaluación inicial siempre debe
estimarse la posibilidad de un síndrome isquémico
agudo, aún en aquellos en que la sintomatología es de
las más atípicas4.
La adecuada manipulación de este síndrome requiere
implementar un algoritmo contemplando diferentes
etapas no estrictamente secuenciales, el cual involucra
el correcto reconocimiento del síntoma primordial –an-
gina de pecho– y la posterior estratificación pronóstica,
que determinará el curso de la acción terapéutica a se-
guir 5.
Al enfrentarnos a un paciente de estas características
debemos realizar una estricta categorización diagnós-
tica, es decir, establecer que el síntoma “dolor” sea de
origen isquémico o presuntamente isquémico, y des-
cartar otras causas de dolor similar al anginoso, lo que
podría resultar un error diagnóstico en algunos casosde consecuencias graves
6.
En Venezuela, los síndromes coronarios agudos, cons-
tituyen la primera causa de morbilidad y mortalidad, al
superar a los accidentes de tránsito y a las neoplasias.
Aún conociendo que el dolor precordial súbito e inten-
so requiere de una evaluación y tratamiento inmedia-
tos, más del 20 % de los pacientes con infarto agudo
de miocardio mueren antes de llegar al hospital7.
Por lo antes expuesto, es evidente que la cardiopatía
isquémica en este país constituye un serio problema
de salud que debe ser atendido de manera inmediata.
A pesar de los inmensos esfuerzos que el gobierno
bolivariano viene realizando para mejorar los indicado-
res sanitarios y garantizar un servicio integral y pleno a
todas las personas, aún persisten serios problemas en
la cobertura médica de la población.
A partir de la posibilidad que brindan los Centros de
Diagnóstico Integral de la Misión Barrio Adentro II, de
atender pacientes con disímiles enfermedades, se rea-
lizó una investigación que permitió establecer, desde el
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Santos Pérez A, et al.
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contexto asistencial, la conducta diagnóstica del dolor
precordial no traumático en el Servicio de Urgencias
del Centro Diagnóstico Integral de Fuerte Tiuna, donde
se lograron identificar los elementos causales, clínicos
y epidemiológicos asociados a este importante sín-
toma.
MÉTODO
I. Contexto y clasificación de la investigaciónSe realizó un estudio observacional de tipo descriptivo
y corte longitudinal, con el objetivo de determinar el
comportamiento clínico del dolor precordial en el men-
cionado centro asistencial de Caracas, Venezuela, en
el período comprendido de junio de 2005 a julio de
2008.
El método científico utilizado fue el método empírico-
hipotético-deductivo.
La población tomada para el estudio estuvo confor-mada por 101 pacientes mayores de 14 años, que
refirieron como motivo de consulta el dolor precordial al
llegar al Servicio de Urgencias de este Centro Diag-
nóstico.
II. Operacionalización de las variablesLas variables de respuesta fueron las siguientes:
- Epidemiológicas: edad, sexo, factores de riesgo car-
diovasculares.
- Clínicas: tipo de dolor precordial, síntomas acompa-
ñantes, hallazgos electrocardiográficos y enzimáti-
cos.- Diagnóstico final: infarto agudo de miocardio con
elevación del segmento ST (IAMEST), síndrome
coronario agudo sin elevación del segmento ST
(SCASEST), dolor no coronario.
- Estratificación de riesgo de pacientes con dolor
isquémico: alto, moderado y bajo riesgo.
- Etiologías no isquémicas.
III. ÉticaLa investigación se realizó teniendo en cuenta los
principios universales de la ética médica, donde se
destacó el respeto a las personas, la beneficencia, la
justicia y el consentimiento informado.
IV. Técnicas y procedimientos• Obtención de la información: El dato primario se
obtuvo de la revisión de las historias clínicas y las
hojas de cargo del Servicio de Urgencias, a partir de
ahí se seleccionaron las variables de interés para el
estudio.
• Análisis y elaboración: Se realizó un recuento in-
dividual de cada unidad de información; para suprocesamiento estadístico se utilizó el paquete de
programas estadísticos SPSS para Windows, y los
métodos empleados fueron: estadística descriptiva y
distribución de frecuencia.
• Discusión y síntesis: Los resultados se muestran
mediante tablas, que permitieron realizar un análisis
de los hallazgos fundamentales, y compararlos con
los contenidos disponibles en la bibliografía revisa-
da, para así arribar a conclusiones.
RESULTADOS
El dolor torácico constituyó un síntoma muy prevalenteen los pacientes mayores de 60 años (tabla 1), segui-
dos del grupo entre 41 y 60 años, con 49 y 37 casos
respectivamente (48,51 %, 36,63 %). El sexo más afec-
tado fue el femenino con un 57,43 % (58 mujeres).
Tabla 1. Distribución de pacientes con dolor precordial según edad y sexo.Centro Diagnóstico Integral de Fuerte Tiuna. Venezuela. Junio 2005 - Julio 2008.
Masculinos Femeninos TotalGrupos
etáreos No. % No. % No. %
≤ 20 1 0,99 1 0,99 2 1,98
21 – 40 6 5,94 7 6,94 13 12,88
41 – 60 11 10,89 26 25,74 37 36,63
Más 60 25 24,75 24 23,76 49 48,51
TOTAL 43 42,57 58 57,43 101 100,00
Fuente: Historias Clínicas.
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Los factores de riesgo coronario que con más frecuen-
cia se asociaron al dolor torácico fueron la dislipidemia
(32,67 %), seguida de la hipertensión arterial (30,69 %)
y el hábito de fumar (28,71 %). Un número importante
de casos presentaban varios de estos factores (tabla
2).
Tabla 2. Distribución de pacientes con dolor precordialsegún factores de riesgo coronario asociados.
TotalFactores de riesgos
No. %
Dislipidemia 33 32,67
HTA 31 30,69
Hábito de fumar 29 28,71
Diabetes Mellitus 23 22,77
Obesidad 20 19,80
Antecedente patológico familiar 16 15,84
Fuente: Historias Clínicas
Al distribuir a los pacientes según el tipo de dolor
precordial (tabla 3) se evidencia como el 55,45 % de la
muestra estudiada presentó dolor precordial típico.
Llama la atención que solo el 13,86 % presentó dolor
precordial de origen no coronario. El principal síntoma
encontrado, independientemente del dolor, fue la
sudoración con un 44,55 % (dato no tabulado).
Tabla 3. Distribución de pacientes según tipo de dolor
precordial.
TotalTipo de dolor precordial
No. %
Dolor típico 56 55,45
Dolor atípico 31 30,69
No coronario 14 13,86
TOTAL 101 100,00
Fuente: Historias Clínicas
Los hallazgos electrocardiográficos mayormente identi-
ficados fueron el infradesnivel y supradesnivel del ST
con 23,76 % y 16,83 %, respectivamente (tabla 4).
Llama la atención que el 26,73 % de la muestra no
presentó alteraciones en este examen, y es importante
destacar que hubo pacientes con más de una altera-
ción electrocardiográfica.
Tabla 4. Distribución de pacientes con dolor precordialsegún los hallazgos electrocardiográficos.
TotalHallazgos electrocardiográficos
No. %
ECG normal 27 26,73
Infradesnivel del ST 24 23,76
Supradesnivel del ST 17 16,83
Sobrecrecimiento de cavidades 14 13,86
Trastorno de conducción 11 10,89
Alteraciones de la onda T 10 9,90
Trastorno del ritmo 9 8,91
Fuente: Historias Clínicas
Según el diagnóstico final, en aquellos pacientes aten-
didos por dolor torácico (tabla 5), se encontró que el
40,59 % de ellos evolucionaron hacia un SCASEST y
en el 23,76 %, hacia un IAMEST. Dentro de estos
enfermos se consideraron de alto riesgo el 44,62 %,
mientras que solo el 29,23 % se clasificó como bajo
riesgo.
Tabla 5. Distribución de los pacientes con dolor precor-
dial según su diagnóstico final y la estratificación de
riesgo.
Variable No %
Diagnóstico final
SCASEST 41 40,59
Sin síndrome coronarioagudo
36 35,76
IAMEST 24 23,76
Total 101 100,00
Estratificación de riesgo (n=65)
Alto riesgo 29 44,62
Riesgo intermedio 17 26,15
Bajo riesgo 19 29,23
Total 65 100,00
Fuente: Historias Clínicas.
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Las principales causas de dolor torácico no isquémico
(tabla 6) fueron las enfermedades gastrointestinales,
presentes en un 30,56 % de los pacientes. En el 25 %
de ellos la causa nunca fue precisada.
Tabla 6. Distribución de los pacientes con dolor noisquémico según causas más frecuentes.
TotalCausas (n = 36)
No. %
Gastrointestinal 11 30,56
No determinado 9 25,00
Pleuropulmonar 7 19,44
Músculo-esquelético 6 16,67
Psicógeno 3 8,33
TOTAL 36 100
Fuente: Historias Clínicas
DISCUSIÓN
Al analizar la problemática de salud del Centro Diag-
nóstico Integral de Fuerte Tiuna, encontramos que la
mayor proporción de los pacientes estudiados se en-
cuentran en el grupo de edades de más de 60 años,
con una mayor incidencia en el sexo femenino. Existe
coincidencia con lo planteado en la literatura en cuanto
a que, la aparición de cardiopatía isquémica aumenta
progresivamente con la edad y es muy poco común
por debajo de los 35 años7,8
. En relación con el sexo
se afirma que ocurre con mayor frecuencia en el
hombre que en la mujer, pero hasta la menopausia,
donde se eleva la incidencia de la enfermedad en las
féminas. Iguales resultados encontró Lee y colabora-
dores8 en su estudio, donde el grupo de edades que
predominó fue de 61 a 80 años, y la edad promedio fue
de 70 años; con respecto al sexo, los resultados fueron
similares ya que en su estudio hubo un predominio del
femenino, con un 65 %.
Según la literatura consultada, en pacientes consíndrome coronario agudo de cualquier tipo, predomina
el sexo masculino a partir de los 45 años; las féminas
son más numerosas como grupo etáreo a partir de los
55, al perder el factor protector antiaterogénico del
endotelio vascular que les proporciona la secreción
hormonal de estrógenos y progestágenos en la etapa
premenopáusica9.
En la investigación se evidenció la asociación de varios
factores de riesgo, y los más frecuentes fueron: la disli-
pidemia, la hipertensión arterial (HTA) y el hábito de
fumar. Debs Pérez et al10
encontraron una prevalencia
de hipercolesterolemia, de 6,1 y 32,4 % de HTA10
. Re-
sultados diferentes exponen Díaz Cárdenas y Pons
Porrata11
en su estudio, pues los principales factores
de riesgo lo constituyeron: el sedentarismo (74,07 %),
la HTA (45,68 %) y el hábito de fumar (40,74 %). El
antecedente familiar de cardiopatía isquémica se en-
contró en 27 integrantes de la serie (33,33 %).
Morera Castro y colaboradores12
encontraron en su
investigación que los factores de riesgos más frecuen-
tes en su muestra, fueron el hábito de fumar, con 107
casos y la HTA, con 91 pacientes. Similar hallazgo se
encontró en otras investigaciones13,14
.
En relación con las características del dolor precordial
encontramos que predominó el dolor típico. Blomkalns
y colaboradores15
hallaron en su investigación, que en
pacientes con dolor no cardiológico, el 2,8 % presentóun suceso cardíaco adverso en los 30 días siguientes
al egreso, sobre todo en aquellos de mayor edad, con
una mayor proporción de hombres (58,6 frente a 30
%), y que mostraban con mayor frecuencia hipercoles-
terolemia, diabetes, e historia de enfermedad coronaria
o de insuficiencia cardíaca congestiva15,16
.
Un número importante de pacientes presentó un elec-
trocardiograma normal en la valoración inicial; no obs-
tante, se debe prestar especial atención a la evolución
clínica y eléctrica de estos pacientes, ya que según la
bibliografía consultada, del 5-10 % de los casos egre-
sados de los servicios de urgencia con el diagnóstico
de dolor de origen no coronario, presenta en realidad
un infarto agudo de miocardio.
En el estudio realizado por Cannon et al17
se demostró
que el 15 % de los pacientes con SCASEST, pueden
tener manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica,
aún con un electrocardiograma negativo. Por su parte,
Villanueva-Bravo y colaboradores18
, en su trabajo so-
bre Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos,
encontraron que el 63 % de los pacientes tenían cam-
bios sugestivos de isquemia aguda, era la onda T
negativa isquémica el hallazgo más frecuente (20,5 %)y el supradesnivel del segmento ST solo aparecía en el
9,0 % de los enfermos. Viera Valdés et al19
, tuvieron
similares hallazgos.
En relación con el diagnóstico final los resultados
coinciden con lo planteado en la literatura, donde se
refleja que el 12 % de todos los pacientes que acuden
a los servicios de urgencias lo hacen por dolor pre-
cordial, de ellos el 28 % presenta alguna forma de
angina inestable, y el 20 % padece un infarto agudo de
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miocardio. Es alarmante que el 9 % de esos pacientes
sean devueltos a sus hogares con diagnósticos erró-
neos, de los cuales fallecen el 25 %20
.
Martínez Selles et al21
, en su investigación descartaron
el origen coronario en el 18 % de los casos, los cuales
presentaron una mortalidad de 2,6 % a los 6 meses; y
en Estados Unidos, de los pacientes que acuden al
servicio de urgencia por dolor precordial, hasta un 10
% tiene un SCASEST22
.
En el estudio europeo GRACE (Registro global de sín-
dromes coronarios agudos, por sus siglas en inglés),
que incluyó centros de Estados Unidos y Latinoamé-
rica, la angina inestable y el Infarto no Q, como síndro-
mes coronarios agudos, duplicaron prácticamente a los
infartos con elevación del ST23
.
En Argentina ocurre algo similar a lo demostrado en el
GRACE, pues la cantidad de angina inestable es casi
el doble de los pacientes que tienen infarto, situaciónque se ha mantenido en los últimos años. En Europa,
un análisis en 17 países mostró que el 46 % de los que
se internan con síndromes coronarios agudos tienen
angina inestable o infarto sin elevación del segmento
ST. La relación angina inestable/infarto es de 1,2 a 124
.
De todo esto se deriva la necesidad de realizar una
adecuada estratificación de riesgo con vista a disminuir
la mortalidad por estas enfermedades. En la investiga-
ción, un número importante de pacientes fueron cate-
gorizados como alto riesgo y en menor proporción,
como riesgo intermedio. En el estudio realizado por
Vaeza y colaboradores25 se demostró que sólo losvalores plasmáticos de lipoproteína fueron predictores
de la evolución clínica, con 4 % de aumento en la
incidencia de nuevos episodios cardiovasculares por
cada incremento de unidad en el biomarcador, de lo
cual se desprende la necesidad de realizar una
adecuada estratificación de riesgo de estos pacientes.
Las principales causas encontradas en los pacientes
con dolor no isquémico fueron las enfermedades
gastrointestinales y pleuropulmonares. Resultados di-
ferentes encontró Hernández26
en su estudio “Enfoque
del paciente con dolor torácico”, donde refleja que el
origen más frecuente fue la osteocondritis, que se
presentó en un 38 % de los casos, seguido de las
causas neuróticas (9 %), y aunque no ponen en peligro
inminente la vida de esas personas, muchas veces se
convierten en un verdadero problema diagnóstico.
CONCLUSIONES
El grupo de edad más afectado fue el de los pacientes
mayores de 60 años con una mayor incidencia en el
sexo femenino, y predominó la asociación de varios
factores de riesgos coronarios, principalmente la disli-
pidemia y la hipertensión arterial. La mayoría de estos
presentaron dolor precordial típico, así como, sudora-
ciones como principal síntoma encontrado.
Aunque un alto porciento de los pacientes no mostró
alteraciones electrocardiográficas, hubo quien presentó
más de un hallazgo. Los principales fueron, el infrades-
nivel y el supradesnivel del ST. De igual manera, la
mayor parte de la muestra evolucionó hacia la angina
inestable aguda seguida del infarto agudo del miocar-
dio, las cuales se estratificaron como alto riesgo en la
mayoría de los casos. Por último, los trastornos gastro-
intestinales y el dolor de origen no determinado fueron
las principales causas del dolor no coronario.
RECOMENDACIONES
Continuar con este estudio en los servicios de urgen-cias para lograr una mejor atención de los pacientes
con dolor precordial y, de esta forma, disminuir la mor-
talidad por estas enfermedades, así como también pa-
ra que sirva de base en la creación de una estrategia
de intervención, encaminada a promover estilos de
vida saludables mediante la adquisición de conoci-
mientos propios de su enfermedad y así, lograr su me-
jor control, lo cual a largo plazo contribuirá a disminuir
la consecuencias negativas de dicha enfermedad.
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