Delirium
Delirium
Es un síndrome clínico que se clasifica como un trastorno agudo de la atención y la función cognitiva.
Según los criterios de diagnostico del DSM-IV se define como: A. Alteración de la conciencia con disminución de la
capacidad para centrar, mantener o desplazar la atención.
B. Cambio de la cognición o desarrollo de un trastorno perceptual que no se debe a una demencia preexistente, establecida o en desarrollo
C. El trastorno se desarrolla en un periodo corto y tiende a fluctuar a lo largo del día
D. Las pruebas obtenidas a partir de la anamnesis, la exploración física o las pruebas de laboratorio indican que el trastorno
Algoritmo del CAM para el
diagnóstico 1. Curso de aparición aguda y
fluctuante
2. Falta de atención
3. Desorganización del pensamiento
4. Alteración del nivel de conciencia
Los ancianos tienen mayor riesgo depresentar un delirium por distintosfactores(polimedicados, envejecimientocerebral., déficitssensoriales, aislamiento, cambios deentorno habitual).
Algunos estudios revelan que entre el20-40% de los pacientes ancianosingresados, presentan en algúnmomento de su estancia hospitalariaun cuadro confusional transitorio.
Fisiopatología La patogenia básica no esta clara, parece ser mas una lesión
funcional que estructural. Los estudios encefalográficosdemuestran alteraciones funcionales globales en los pacientes, caracterizados por enlentecimiento generalizado de la actividad de fondo cortical con aparición de actividad delta y theta.
La hipótesis mas destacada sobre la patogenia se centra en las funciones de la neurotransmisión y la inflamación, el mecanismo mejor aceptado es el fracaso en la transmisión colinérgica. Aunque también se ha implicado a la dopamina, GABA y serotonina.
En circunstancias especiales como en las infecciones o el cáncer el delirio puede estar mediado por citocinas, como la IL-2 y el factor de necrosis tumoral ( esto esta mediado por la inhibición de endógenos neuro-protectores)
Etiología
Desequilibrio metabólico: hipoxia,
hipercapnia, hipoglucemia,
enfermedad renal, enfermedad
hepática, alteraciones equilibrio
ácido-base, electrolíticas, etc.
Endocrinopatías: hipotiroidismo,
hipertiroidismo, hiperfunción
suprarrenal
Estados febriles
Déficit vitamínicos: vitamina B12,
folatos y tiamina
Estado postoperatorio
Procesos cardiovasculares:
hipotensión, crisis HTA, insuficiencia
cardiaca.
Lesiones del SNC: EVC,
aneurismas, convulsiones , TCE etc.
Infecciones
Privación sensorial o sobre estimulación: sordera, defectos de refracción.
Fármacos: anticolinérgicos, anticonvulsivos, antihipertensivosantiparkinsonianos, glucósidoscardacos, cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina, opiáceos, fenciclidina, fenitoína, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnóticos, esteroides.
Tóxicos y drogas: alcohol, monóxido de carbono, etc.
Sindrome de abstinencia: alcohol, drogas, opiáceos, sedantes, hipnóticos etc.
Factores determinados por hospitalización: deprivacion del sueño, inmovilización, cambios de rutina, deshidratación, desnutrición, estreñimiento, retención urinaria etc.
Manifestaciones clínicas
Aparición aguda y falta de atención
Dificultad para mantener una conversación y
seguir instrucciones, dificultades para hacer tareas
repetitivas
Desorganización del proceso de pensamiento
Alteración del nivel de conciencia, típicamente es
letárgico con disminución de la claridad de
percepción del entorno
Pueden aparecer diversos trastornos como
alucinaciones e ilusiones, confusiones paranoides
e inversión del ciclo sueño-vigilia
Diagnóstico Historia clínica. Los datos son recogidos de informadores próximos al
paciente. Debe ir dirigida a conocer la forma de comienzo y duración del
cuadro, las circunstancias que preceden a su desarrollo y que pueden poner
de manifiesto potenciales factores precipitantes, la situación basal del
paciente, tanto física como mental, así como a hacer una cuidadosa revisión
de la medicación.
Exploración física. Estará enfocada a detectar signos que sugieran
factores etiológicos específicos, mediante examen físico y neurológico
completos.
Nivel de conciencia. Se define como el grado de alerta que permite
reaccionar a estímulos externos. Puede ser normal o estar alterado, y varía
desde la somnolencia a la hiperactividad. Es fluctuante a lo largo del día y
también durante la evolución del cuadro.
Atención. Es la alteración más característica, Se afecta la capacidad para
responder a estímulos de una forma continua. El paciente está distraído, es
incapaz de filtrar estímulos insignificantes, de seguir instrucciones o
contestar a preguntas.
Memoria. Está siempre alterada como consecuencia de los trastornos de
atención. Principalmente se perturban la memoria inmediata y reciente con
incapacidad para procesar nueva información.
Orientación. Es otra alteración básica. Inicialmente se afecta la esfera
temporal, seguida de la espacial y personal.
Pensamiento y lenguaje. El pensamiento está alterado en su estructura y
contenido. Esto queda reflejado en el leguaje, que es de curso irrelevante y
repetitivo. El contenido del pensamiento está dominado por preocupaciones
e ideas delirantes fugaces y poco estructuradas, de contenido persecutorio u
ocupacional.
Percepción. La información sensorial está distorsionada en forma de
ilusiones (interpretación errónea de un objeto real) o de alucinaciones
(percepción alterada sin objeto). Las alteraciones perceptivas son
habitualmente visuales y muy variables en cuanto a su significado.
Conducta. Se pueden alternar diferentes patrones de comportamiento a lo
largo del día. El paciente puede presentar una actividad psicomotora
disminuida con apatía e inmovilidad, o bien inquietud y agitación.
Estado afectivo. Es frecuente encontrar estados de euforia o ansiedad que
alternan con otros de indiferencia, apatía y depresión.
Ciclo sueño-vigilia. Suele existir insomnio con empeoramiento de la
confusión durante la noche e hipersomnia diurna.
Sistema neurovegetativo. Es frecuente evidenciar una hiperactividad
vegetativa.
Electroencefalograma. Puede ser de gran ayuda en la evaluación del
cuadro. En general se observa una desestructuración de los ritmos
normales, con enlentecimiento
Estudios de neuroimagen. La TAC o la RMN permiten la detección de
causas como ictus o lesiones intracraneales ocupantes de espacio.
Examen del LCR. Suele realizarse cuando hay una alta sospecha de
encefalitis o meningitis.
Tratamiento no farmacológico
Medidas preventivas dirigidas a evitar
los factores de riesgo
Identificación y tratamiento de causas
subyacentes
Cuidados de soporte y rehabilitadores.
Control de síntomas
Tratamiento farmacológico Neurolépticos; de elección para síntomas psicóticos.
◦ Haloperidol es el de elección (0.5 a 1 mg por vía oral o parenteral, dosis repetidas cada 30 min hasta causar sedación (3 a 5 mg/24hr como máximo).
Los de última generación o atípicos, como la risperidona, la olanzapina y la clozapina, provocan menos efectos extrapiramidales y han demostrado similar eficacia que el haloperidol.
Otros neurolépticos clásicos de menor potencia son la tioridacina, levomepromazina y clorpromazina, los cuales también tienen menos efectos extrapiramidales, pero más efecto sedante más efectos anticolinérgicos y más efectos cardiovasculares,
Las benzodiacepinas constituyen la medicación indicada en situaciones específicas, como los cuadros de delirium secundarios a síndrome de abstinencia por sedantes o alcohol, y el control del insomnio.
◦ Pueden resultar eficaces como coadyuvantes del haloperidolpara aumentar la sedación y reducir los efectos extrapiramidales.
Alucinaciones
Una alucinación es …
Se puede definir como una percepción
en ausencia de un objeto o estímulo
externo. El individuo está totalmente
convencido de la realidad de dicha
percepción. Al igual que ocurre con el
delirio, la alucinación es un síntoma
psicótico característico, aunque puede
aparecer en situaciones de estrés, de
déficit sensorial o por causas externas
en sujetos sin patología mental.
Tipos de alucinaciones
◦ Auditivas: son las más frecuentes. Se presentas de forma característica en los trastornos esquizofrénicos.
◦ Visuales: Característico de los trastornos orgánicos cerebrales y del consumo de tóxicos.
◦ Somáticas: percepción de sensación corporal extraña como de electricidad, quemadura, etc.
◦ Olfativas y gustativas: típicas de las crisis uncinadas del lóbulo temporal.
◦ Hipnagógica: percepción sensorial falsa al inicio del sueño. No se considera patológica
◦ Hipnopómpica: percepción sensorial falsa al salir del sueño. Como la anterior no se considera patológica.
Etiología
Lesión de receptores-vías sensitivas: provocan fundamentalmente fenómenos de Alucinosis.
Afectación del SNC: Alucinosis epiléptica. Se aumenta la actividad cerebral correspondiente a una zona determinada. La trombosis también puede producir fenómenos alucinósicos.
Alteraciones del nivel de conciencia:a) ilusiones al dormir / despertarb) síndrome confuso-onírico: el sujeto alucina, ve imágenes con sonido y sensibilidad, cargadas de colores y movimiento. El sujeto puede ser consciente de la irrealidad de lo que percibe (depende del grado de confusión-conciencia).
Trastornos psicóticos:
Dos tipos:a) Alucinosis: visuales y auditivas;b) seudoalucinaciones.
Aislamiento senso-social : Esta situación genera todo tipo de alteraciones psíquicas, produce alucinaciones de tipo amnésico, visuales, etc.
Consecuencia de otras enfermedades.; Fiebre, epilepsia, narcolepsia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, VIH, tumores cerebrales
Diagnóstico
1. Confirmar que existe en realidad una
alucinación y que no se trata de alguna
situación anterior.
2. Buscar causa médica o efecto de alguna
sustancia
3. ¿Cambios de estado de ánimo?:
4. Duración de la alucinación:
Tratamiento
Tratar la causa orgánica o enfermedad medica
Apoyo a la familia Medidas de rehabilitación psicosocial y
ocupacionales que favorezcan la independencia del enfermo.
Estrategias psicoeducativas Antipsicóticos:
◦ Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los antipsicóticos: síntomas extrapiramidales, síntomas anticolinérgicos, hipotensión ortostática
Antipsicóticos
Risperidona : 6-18 mg/día
Olanzapina10-25 mg/día
Perfenazina: 15-40 mg/día
Quetiapina: 300-1.200 mg/día
Zuclopentixol: 50-200 mg/día
Aripiprazol: 10-30 mg/día
Paliperidona: 3-12 mg/día
Amisulpride: 400-900 mg/día
Ziprasidona: 40-160 mg/ día
Clotiapina y Levomepromazina son antipsicóticos con un buen efecto sedante, y útiles por ejemplo para aliviar el insomnio en estos pacientes.
Bibliografía
http://www.fisterra.com/guias2/PDF/D
elirio.pdf
http://www.tdr.cesca.es/TESIS_UB/AV
AILABLE/TDX-0121104-
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http://www.medicinageneral.org/revist
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http://www.intramed.net/sitios/librovirtu
al1/pdf/librovirtual1_47.pdf
Cecil tratado de medicina interna