PACIENTE FECHA DE RECEPCIÓN DD / MM / AAAA
EDAD FECHA DE NACIMIENTO DD / MM / AAAA TELÉFONO
DOCTOR (A)
REG PROF. FIRMA DE AUTORIZACIÓN
Del Dr. Antonio Gual Sill
EXPANSORES REMOVIBLES
n Hawley con Tornillo
n Schwartz (2 brazos 2 ganchos)
n Tornillo abanico
n Tornillo tridimensional
EXPANSORESFIJOS
n Hass
n Hyrax*
n Hyrax Mc Namara o Bondeado*
n Sagital 3 Way*
n Tridimensional*
n Lip Bumper*
DISTALADORES n Péndulo* n Pendex
RETENEDORES
n Hawley sencilla
n Circunferencial
n Spring retainer
n Spring aligner
TIPOS DE RETENCIÓN
n Resortes n Ganchos Flecha
n Zetas n Tubos
n Bloore n Cajas Linguales
n Bandas n Calcomanías
ARCOS, TRAMPAS Y RETENEDORES
n Arco lingual*
n Arco transpalatino* (goshgarian)
n Arco W* n (con extensiones)
n Quad Helix* n (con extensiones)
n Bi Helix* n (con extensiones)
n Trampa lingual o dedo*
n Forma:
n Trampa con reposicionador de lengua*
n Botón de Nance* n Mantenedor con frente estético*
n Unilateral (anza) n Zapatilla distal*
GUARDAS
n Rígida (acetato) calibre: n Suave (acetato) calibre:
n Acrílico
n Blanqueamiento
ORTOPEDIA
n Activador elástico tipo Klammt
n Bimler n a n b n c
n Bionator n I n II n III
n Frankel n I n II n III
n Herbst n fijo n removible
n Twin Block n I n II n III
n Pistas Planas n a n b n c
OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
D I
D I
OBSERVACIONES:
• Mandar modelos nítidos y mordida constructiva.
• Impresiones en mal estado no serán procesadas.
• Trabajos urgentes considere un 30% adicional.
• Decorado agregue un 30% adicional.
• Favor de enviar impresiones sin cucharillas.
* En aparatología señalada se deberá
considerar bandas y cajas linguales por
separado.
IGNACIO ZARAGOZA
AV. TEXCOCO
AV. PANTITLÁN
AV. PANTITLÁN
AV. CHIMALHUACÁN
AV. CHIMALHUACÁN
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CAMA DE PIEDRA
LA ESCONDIDA
MONUMENTO ANEZAHUALCÓYOTL
www.drd3d.com Lunes a Viernes de 9:00 a 13:30 y de 15: 00 a 19:30 horas.
Sábados de 9:00 a 13:00 horas. [email protected] [email protected] fb.com/diagnostico.radiodental
POLANCO Mariano Escobedo 375 -1304
POLANCO
5203.5169 // 5531.1787
PEDREGAL SJC. Santa Teresa 13, N-3, L-18
CC. PEDREGAL DEL LAGO
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DEL VALLEUxmal 805-5
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CC. PLAZA RIO, IZTACALCO
5648.2256 // 5648.8493
LINDAVISTA VALLEJOClz. Vallejo 1111, L-23
P. COMVAL PATERA
5567.7724 // 5567.7733
INTERLOMASBlvd. Interlomas 5, P.B., L10
CC. INTERLOMAS, Huixquilucan
5290.1084 // 5290.0226
ECATEPECAv. Central 50, Mz. 44, L-7, P. B.
CENTER PLAZAS, ECATEPEC
5774.9280 // 5774.9283
COAPAProl Div. Del Norte 4344, L - 30,
PLAZA LA HACIENDA
5678.4860 // 5677.5336
ROMAPuebla 170, ent. Jalapa y Pomona
INSURGENTES
5162.3811 // 5162.3813
NEZAHUALCÓYOTLAdolfo López Mateos 481 - P.1.
ADOLFO LÓPEZ MATEOS
2232.8084 // 2232.8085
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