Estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico
Jordi Varela
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Después de una revisión exhaus=va de la bibliogra?a "Right Care”* y de las recomendaciones dirigidas a evitar prác=cas clínicas de poco valor*, se ha elaborado un decálogo de estrategias para reducir actuaciones clínicas que hoy son objeto de polémica.
Estas 10 estrategias se inspiran en la inicia=va "Triple Aim” del Ins$tute for Healthcare Improvement de EEUU:
! Primer obje=vo: Mejorar la experiencia del paciente, incluyendo la calidad del proceso y la sa=sfacción por el trato recibido.
! Segundo obje=vo: Mejorar la salud de las personas y de las poblaciones.
! Tercer obje=vo: Reducir los costes de la provisión de los servicios sanitarios por el sólo hecho de disminuir prác=cas clínicas de poco valor.
*Too much medicine BMJ, Less is more JAMA Internal Medicine, Choosing Wisely ABIM Founda=on, Do no do NICE, Projecte Essencial AQuAS
Decálogo de estrategias para mejorar resultados y ahorrar con criterio clínico
1. Revisar actuaciones preven<vas controver<das
2. Ajustar prác<cas oncológicas de manera realista
3. Reducir sobreactuaciones en neuro-‐psiquiatría
4. Ajustar ac<vidad clínica en cardiología y neumología
5. Revisar actuaciones en aparato locomotor
6. Reforzar criterios clínicos en obstetricia y ginecología
7. Tratar a las personas mayores de manera muy cuidadosa
8. Racionalizar actuaciones en todos los campos clínicos posibles
9. Potenciar la integración y la reordenación de servicios
10. Elaborar criterios para los episodios de final de vida
Cada una de las 10 estrategias se desarrolla en una lista específica de prác=cas clínicas que, de acuerdo con las fuentes "Right Care", se consideran controver=das.
Por este mo=vo, se propone que cada ins=tución sanitaria revise estas prác=cas con el triple obje=vo: aumentar la implicación de los pacientes durante el proceso, mejorar resultados clínicos y reducir costes atribuibles al despilfarro.
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Revisar actuaciones preven=vas controver=das
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Estrategia 1. Revisar actuaciones preven=vas controver=das
a) Implicar al paciente con riesgo cardiovascular moderado en la decisión de tomar esta=nas
b) Evitar colocar stents preven=vos en arterias no causantes de infartos
c) Evitar los filtros endoluminales an=-‐émbolos en vena cava
d) Cáncer de mama (mamogra?a): conseguir que las mujeres conozcan (y en=endan) el riesgo rela=vo, riesgo absoluto y riesgo de sobrediagnós=co antes de acceder a la prueba
e) Cáncer de próstata (PSA): conseguir que los hombres conozcan (y en=endan) el riesgo rela=vo, riesgo absoluto y riesgo de sobrediagnós=co antes de acceder a la prueba
f) Revisar los úl=mos datos sobre control de heces versus colonoscopia en los programas preven=vos de cáncer de colon
g) Estar atentos a la periodicidad del papanicolau en los programas preven=vos de cáncer de cérvix uterino
h) Ser conscientes del coste QALY de la prác=ca preven=va de TC en población fumadora en los programas preven=vos de cáncer de pulmón
i) Revisar ru=nas preoperatorias en un sen=do más ajustado a la realidad de cada persona
j) Evitar pruebas cardíacas mo=vadas por prác=cas depor=vas o por la ansiedad de saber (en personas sanas)
k) Evitar chequeos periódicos con fines preven=vos
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Ajustar prác=cas
oncológicas de manera
realista
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Estrategia 2. Ajustar prác=cas oncológicas de manera realista
a) Elaborar estadiaje intentando implicar al paciente (y la familia) en el plan terapéu=co individualizado del cáncer
b) Evitar sobreactuaciones en tratamientos de tumores sólidos en estadios III y IV
c) Ajustar indicaciones y evitar sobreactuaciones en factores es=muladores de células blancas
d) Estar atentos a los criterios clínicos para paliar el sobrediagnós=co en el cáncer de =roides
e) Revisar criterios para el tratamiento de la displasia de cérvix de cuello uterino
f) Revisar indicaciones de vaciamiento ganglionar en tratamiento quirúrgico de cáncer de mama
g) Revisar de manera crí=ca pautas palia=vas de radioterapia y quimioterapia
h) Revisar pautas de seguimiento de pacientes que fueron tratados de cáncer con fines cura=vos (especialmente mama y próstata)
i) Revisar pautas que se deben seguir en los hallazgos de pólipos en colonoscopias
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Reducir
sobreactuaciones en
neuro-‐psiquiatría
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Estrategia 3. Reducir sobreactuaciones en neuro-‐psiquiatría
a) Revisar indicaciones de pruebas de imagen y pautas de tratamiento en cefaleas persistentes
b) Evitar TC en trauma=smos cráneo-‐encefálicos leves (especialmente en pediatría)
c) Perfilar más el diagnós=co y la medicación de la depresión y la ansiedad (la consultoría psiquiatra -‐ médico de familia es recomendable)
d) Perfilar el diagnós=co y ajustar más la medicación de los trastornos de déficit de atención con hiperac=vidad
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Ajustar ac=vidad clínica
en cardiología y neumología
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Estrategia 4. Ajustar ac<vidad clínica en cardiología y neumología
a) Homologar indicación e interpretación de niveles de troponinas, sobre todo de las de alta sensibilidad en el dolor torácico
b) Revisar el uso de fármacos para la hipertensión pulmonar
c) Revisar el uso de IECA y ARA-‐II en pacientes con insuficiencia cardíaca
d) Ajustar el seguimiento ecocardiográfico de pacientes con insuficiencia cardíaca a la aportación clínica real de la prueba
e) Ajustar pautas de tratamiento de la hipertensión leve
f) Hacer una valoración de riesgo clínico antes de pedir angio-‐TC para el diagnós=co de embolia pulmonar
g) Ajustar de manera muy personalizada las indicaciones de oxigenoterapia a domicilio
h) Revisar pautas de seguimiento de nódulos pulmonares por TC
i) Revisar pautas de mucolí=cos, broncodilatadores y an=bió=cos en infecciones respiratorias y asma en pediatría
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Revisar actuaciones
en aparato locomotor
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Estrategia 5. Revisar actuaciones en aparato locomotor
a) Atender a las recomendaciones publicadas antes de indicar pruebas de imagen, EMG, infiltraciones, reposo, etc, en los casos de dolor lumbar
b) Evitar lavado interno de la rodilla en situaciones de osteoartrosis
c) Perfilar mejor los criterios diagnós=cos y pautas de tratamiento de la osteoporosis
d) Ajustar criterios para la indicación de tratamientos biológicos en artri=s reumatoidea
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Reforzar criterios clínicos en obstetricia y ginecología
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Estrategia 6. Reforzar criterios clínicos en obstetricia y ginecología
a) Reforzar criterios de indicaciones de la inducción del parto
b) Reforzar criterios de episiotomía en el parto eutócico
c) Estar atentos a las indicaciones de cesárea, sobre todo en embarazos normales en mujeres que han tenido una cesárea previa
d) Revisar los criterios de seguimiento de pacientes con quistes de ovario
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Tratar a las personas mayores de manera muy cuidadosa
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Estrategia 7. Tratar a las personas mayores de manera muy cuidadosa
a) Evitar recetar hipnó=cos y sedantes a las personas mayores
b) Perfilar mejor los criterios diagnós=cos de demencia
c) Evitar recetar an=psicó=cos a las personas con demencias
d) Ajustar pautas de indicación y de re=rada de la sonda urinaria
e) Evitar tratar bacteriurias asintomá=cas a las personas ancianas
f) Evitar inhibidores de la bomba de protones en polimedicados mayores de 65 años
g) Implicar al paciente y la familia en la decisión de iniciar diálisis
h) Evitar la polimedicación i u=lizar técnicas de deprescribing
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Racionalizar actuaciones en todos los campos clínicos posibles
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Estrategia 8. Racionalizar actuaciones en todos los campos clínicos posibles
a) Elaborar programas de ahorro de sangre con pautas preven=vas y ajustes de las indicaciones de la transfusión
b) Elaborar programas de op=mización del uso de an=bió=cos. Ajustar la prescripción y evitar inducir resistencias
c) Evitar es=muladores de eritropoye=na en pacientes con insuficiencia renal crónica
d) Implicar al paciente en la elección de hipoglicemiante para diabetes =po 2
e) Evitar el uso de TC para el diagnós=co de apendici=s especialmente en pediatría
f) Evitar pautas y ru=nas de UCI que no hacen más que aumentar sobreactuaciones
g) Revisar a diario la con=nuación de la indicación de ven=lación mecánica y sedación
h) Estar muy atentos a las indicaciones y re=rada de catéteres centrales por vías periféricas
i) Revisar pautas y ru=nas de pe=ción de laboratorio
j) Evitar sobreactuación en la pe=ción de pruebas de imagen
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Potenciar la integración
y la reordenación
de servicios
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Estrategia 9. Potenciar la integración y la reordenación de servicios
a) Potenciar unidades de Geriatría de agudos para tratar a los pacientes ingresados médico-‐quirúrgicos en situación de fragilidad geriátrica
b) Potenciar los programas de transferencia de pacientes complejos desde el hospital a la comunidad
c) Generar unidades funcionales mul=disciplinares de insuficiencia cardíaca con integración de servicios sociales, atención primaria y especialistas, y con el apoyo de ges=ón de casos
d) Potenciar la coordinación transversal de servicios de salud mental en la ges=ón de casos complejos
e) Generar equipos mul=disciplinares de atención comunitaria y apoyo de especialista en pacientes con EPOC
f) Potenciar la consultoría especializada de apoyo a los médicos de familia con guías de prác=ca clínica y rutas específicas en todas las especialidades
g) Potenciar equipos mul=disciplinares específicos de atención primaria con funciones específicas de enfermería para diabé=cos =po 2
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Elaborar criterios para los episodios de final de vida
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Estrategia 10. Elaborar criterios para los episodios de final de vida
a) Estar muy atentos a los criterios de actuaciones clínicas diversas en pacientes con demencias avanzadas
b) Evitar prác=cas preven=vas cuando las expecta=vas de vida son menores de 10 años
c) Ser muy crí=cos con los criterios de ingreso en UCI de pacientes con descompensaciones agudas de patologías crónicas avanzadas
d) Estar muy atentos a las indicaciones de implantación de desfibriladores en personas con escasa expecta=va de vida
e) Potenciar la introducción de prác=cas palia=vas en el momento evolu=vo que clínicamente sea recomendable, y no esperar sólo al episodio final
f) Evitar a toda costa las actuaciones clínicas desproporcionadas en los episodios de final de vida
10 estrategias 72 recomendaciones No duden en incorporar este decálogo al debate profesional y direc=vo de sus organizaciones y verán como, poco a poco, su trabajo clínico irá respondiendo mejor a las necesidades reales de las personas que con?an en ustedes y, como resultado de ello, estén seguros de que sus organizaciones mejorarán en eficiencia y efec=vidad
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