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Módulo 4:
“Ulcera Pie Diabético y su
manejo”
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Unidad N°2
Ulcera Pie Diabético y su manejo
Corresponde a una entidad patológica particular en el contexto de los pacientes con
diabetes mellitus.
La OMS define el síndrome de pie diabético como la ulceración, infección y/o
gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y/o a diferentes grados de
enfermedad arterial periférica.
Epidemiologia
✓ Un 8 % a 10% de las personas con diabetes presentará en su vida lesiones
del pie.
✓ Un 5% a 10% será amputado.
✓ Un 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabéticos son por lesiones
del pie.
✓ Un 50 % de los amputados volverá a amputarse al cabo de 5 años.
✓ Las úlceras son responsables de aproximadamente el 85 % de las
amputaciones.
✓ 50% de los pacientes mueren luego de 5 años desde la amputación.
Fisiopatología
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Neuropatía diabética
Polineuropatía bilateral y simétrica
• Sensitiva
• Motora
• Autonómica.
Neuroartropatía
Polineuropatía de predominio sensitivo
• La más frecuente.
• Disminución o pérdida de la sensibilidad superficial y profunda,
especialmente distal.
• Arreflexia
• Disminución / abolición de la sensibilidad vibratoria
• Ausencia de la capacidad de discriminación térmica.
• Hiperalgesia
Evaluación neuropatía
• 60% de diabéticos no sienten su pie
• Presentaciones focales y difusas
• No evaluar en área de hiperqueratosis
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Polineuropatía de predominio motor
• Debilidad muscular de distal a proximal
• Caída plantar
• Hiperflexión de los ortejos (dedos en martillo).
Neuropatía diabética autonómica
• Anhidrosis, con la subsiguiente sequedad de piel y aparición de fisuras.
• Apertura de shunts arteriovenosos, con derivación del flujo de los capilares
nutricios.
• Pérdida de la vasoconstricción postural, que propicia el edema.
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Neuroartropatía
• Es la artropatía de CHARCOT
• Pérdida de la sensibilidad profunda propioceptiva.
• Frente a traumatismos mínimos, no percibidos por el paciente, se producen
pequeños rasgos de fractura y lesiones ligamentosas que originan la
artropatía.
➢ Neuropatico: 60%, manejo curación avanzada.
➢ Neuro-isquemico: 30%, manejo curación avanzada + terapias
complementarias + derivación médico especialista+ manejo Integral estricto.
➢ Isquémico: 10%, manejo curación tradicional +derivación médico especialista
+ pincelación diaria con Povidona+ cubrir con apósitos pasivos.
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Diagnóstico diferencial de las ulceras en el pie diabético
Neuropática Neuroisquémica Isquémica
Sensibilidad Afectada Afectada Intacta
Localización Áreas de
impresión digital
Periférica (cantos
del pie, interdigital,
talón)
Periférica
(pulpejo, ortejos,
antepie)
Piel perilesional Hiperqueratosis Sana o frágil a
plano
Frágil a plano/
cianosis
Lecho Tejido
granulación/
esfacelo
Esfacelo /pálido Pálido /necrótico
Coloración Normal/ hiperemia Palidez/ cianosis Palidez/ cianosis
Temperatura Normal Normal o
disminuida
Disminuida
Raspado Sangra No sangra o muy
leve
No sangra/ muy
leve
Dolor No No Si
Pulsos Conservados Ausentes Ausentes
Revascularización No necesaria Como la
isquémica
Necesaria
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El 90% debería ser manejado en forma ambulatoria.
El ideal es prevenir la ulceración
El pie diabético séptico corresponde a una “apendicitis del pie”, por lo que no se
puede diferir la derivación en espera del especialista.
Arrastre mecánico Presiones efectivas 1 a 4 kg/cm2
Duchoterapia UPD Grados 3 - 4 – 5
Jeringa con aguja UPD Grados 1-2
Disminución de colonias Clorhexidina jabonosa al 2%
Polihexanida con betaina
Recomendaciones clínicas • No secar la úlcera, solo la piel.
• Utilizar soluciones tibias.
• Utilizar soluciones individuales.
• No utilizar antisépticos tópicos.
Toma de cultivo en Ulcera Pie Diabético • Infección leve: No
• Infección Moderada a Grave: Sí,
cultivo aeróbico y anaeróbico
• Infección que Amenaza la Vida
del Paciente:
Sí, aeróbico y anaeróbico más
Hemocultivos
Recomendaciones Clínicas • Recuerde que el diagnóstico de
infección es clínico, el cultivo es
para conocer el agente causal.
• Utilizar técnica aséptica
• Si no existe medio de transporte
enviar en tubo de ensayo el trozo
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de tejido cubierto con solución
fisiológica.
• El caldo de cultivo Tioglicolato,
puede permanecer 72hrs a
temperatura ambiente una vez
tomada la muestra.
Manejo local úlcera de pie diabético
infectado
• El diagnóstico es clínico:
edema, dolor, eritema, calor
Local, exudado, purulento.
Recomendaciones Clínicas • El diagnóstico de infección es en
base a signos clínicos.
• El arrastre mecánico y el
desbridamiento quirúrgico debe
realizarse inicialmente y en cada
curación.
• El empleo de apósitos con plata
disminuye la carga bacteriana y
permite controlar la infección.
• Está contraindicado la aplicación
local de antibióticos sistémicos.
Manejo inicial
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A nivel primario se puede realizar
procedimientos mínimos:
-Destechamientos de colecciones
-Antibióticos
GRADOS I y II
Manejo ambulatorio
• resección callo
• curaciones activas
• descomprimir el área de
ulceración
• antibióticos
Estudio
• radiografía cada 15 días
• hemograma
• cultivos después de aseos
Criterios para la derivación de
pacientes a centro hospitalario
• Paciente no colaborador.
• Úlcera con grado III y más en la escala
de Wagner.
• Imposibilidad de realizar cuidados
domiciliarios adecuados.
• Descompensación metabólica grave.
• Falta de respuesta al tratamiento en 4-5
días.
• Sospecha de osteomielitis.
• Presencia de Gas infiltrado en espacio
tisular.
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• Infección en paciente con gran
afectación circulatoria.
• Celulitis ascendente.
GRADO III
• Hospitalizar
• Tratar agresivamente
aseo / desbridacion / amputaciones
antibióticos sistémicos
GRADO IV
Gangrena con o sin celulitis
Pensar en rescatar el pie
GRADO V
Salvo excepciones la conducta
corresponde a una amputación
mayor
Para “proteger” el nivel
infrarotuliano se puede ir a una
amputación transmaleolar de aseo
eliminando el pie, para ir al cierre
una semana más tarde
Pie diabético isquémico
• Pasa a ser un paciente con enfermedad
arterial
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• Entra en “el carril” de revascularizar
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Protocolo de curación avanzada ulcera de pie diabético
Actividad UPD No infectada UPD Infectada
Aplicación del diagrama
de valoración UPD
Si, cada 30 días Si, cada 7 días
Toma de cultivo
aerobico- anaeróbico
No Si, con ulcera profunda
Técnica de arrastre
mecánico
Jeringa y aguja o
duchoterapia
Duchoterapia
Desbridamiento
quirúrgico
Si, solo si existe > 30%
tejido esfacelado o
necrótico.
Siempre, no importando
la cantidad de tejido
esfacelado o necrótico
Desbridamiento autolitico
(solo con hidrogel)
Si, solo si existe < 30%
tejido esfacelado o
necrótico.
No, hidrogel no es
bactericida
Uso de polihexanida con
betaina
Si, solo cuando exista
tejido esfacelado.
Si, en cada curación
Lavado con clorhexidina
jabonosa al 2%
Cada 7 días. Cada 7 días.
Protectores de la piel Si
▪ Protector cutáneo sin
alcohol
▪ Tull
▪ Humectante
▪ Ácidos grasos
hiperoxigenados
Si
▪ Protector cutáneo sin
alcohol
▪ Alginatos
▪ Espumas hidrofilicas
no adhesivas
▪ Ácidos grasos
hiperoxigenados
Apósito primario y
secundario
Según algoritmo
Según algoritmo
Fijación Venda semielasticada +
tela de rayón
Venda semielasticada +
tela de rayón
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Si se realiza lavado con clorhexidina jabonosa al 2%, NO aplicar polihexanida con
betaina en la misma curación. Si se necesita aplicar esta última en la ulcera, no
aplicar clorhexidina en la lesión.
Apósitos interactivos utilizados en UPD
Clasificación Tipo de apósitos Indicación Frecuencia de
cambio
Tull ▪ tull de petrolato
sintetico
▪ tull de petrolato
natural
▪ silicona
Epitelizacion y
granulación
3 días
2 días
10 días
Espumas ▪ Laminas adhesivas
▪ Cojincillos
Absorber
exudado
moderado a
abundante
3 días
Transparentes no
adhesivos
▪ Nylon
▪ Poliéster
Epitelizacion y
granulación
7 días
Apósitos bioactivos utilizados en UPD
Clasificación Tipo de apósitos Indicación Frecuencia de
cambio
Hidrocoloide ▪ Estándar
▪ Estrafino
Epitelizacion y
granulación
5 días
3 días
Hidrogel ▪ Amorfo o gel
▪ Laminas
Hidratar,
desbridante
autolitico
3 días
Alginatos ▪ Laminas
▪ Mechas
Absorber
exudado
3 días
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moderado a
abundante
Apósitos mixtos utilizados en UPD
Clasificación Tipos de apósitos indicación Frecuencia
de cambio
Antimicrobiano
bactericida
▪ Alginato con plata
▪ Carboximetilcelulosa
con plata
▪ Carbón activado con
plata
▪ Plata nanocristalina
▪ Espuma con plata
▪ Tull con plata
Infección Diario
Antimicrobiano
bacteriostático
▪ PHMB
▪ DACC
Riesgo de
infección
Cada 3 días
Hiperosmotico ▪ Gasa cloruro de sodio al
20%
▪ Apósitos de miel
▪ Apósitos con ringer
Desbridamiento Diario
Cada 3 días
Diario
Regeneradores ▪ Apósitos con colágeno
▪ Apósitos inhibidores de
la metaloproteasas
Regeneradores Cada 3 a 4
días
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Enfermedad vascular en diabéticos
Se trata de una enfermedad arterial ateroesclerótica clásica, sin embargo:
1) Ocurre a edades más tempranas.
2) Tiene un patrón más difuso y distal en extremidades inferiores en diabéticos.
La diabetes es un factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo, ya que
por cada aumento del 1% de la hemoglobina glicosilada se produce un
incremento del 25% en el riesgo de EAP.
Reporte del NIH muestra una prevalencia de enfermedad arterial de Extremidades
Inferiores, en mayores de 40 años de
✓ 3.6% en no diabéticos
✓ 10.8% en diabéticos
Clasificación clínica de isquemia crónica
Grado 1: subclínica
Grado 2: claudicación intermitente:
▪ -débil (dolor a > 500 mts)
▪ -moderada (dolor a 500-100 mts
▪ -severa: (dolor a < 100mts)
Grado 3: dolor de reposo
Grado 4: necrosis tisular (úlcera, necrosis o gangrena)
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Como estudiamos un pie diabético sin pulso
• Inspección piel, pulsos, soplos, llene venoso y capilar
• Estudio vascular no invasivo: fisiológico
▪ Índice tobillo/brazo o índice isquémico.
▪ Medición de presiones segmentarias
▪ Pletismografia de volumen (PVR)
▪ Curvas al doppler pulsado
▪ Fotopletismografia
• Estudio invasivo: anatómico (indicación por cirujano vascular)
▪ Angiografía
▪ Angio TAC
▪ Ecodoppler
Los pacientes diabéticos con enfermedad arterial, la mayoría de las veces pasan de
un estado asintomático a presentar lesiones graves del pie
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En estos pacientes no realizar amputaciones ni desbridamientos mientras no se
realice la revascularización: Bypass, Angioplastia.
Consideraciones biomecánicas en curación de úlceras en pie diabético
Ulcera no sana está recibiendo un tratamiento incorrecto o no cumplimiento
indicaciones.
Bota de contacto total
Mecanismo
▪ Reparto de presiones en superficie plantar
▪ Descarga zona ulcerada
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Otras opciones de alivio de presión:
✓ No- carga estricta
✓ Bastones
✓ Yeso corto
✓ MABAL shoe
✓ “Orthopaedic scooter”
✓ “Half shoe”
✓ Charcot restraint orthotic Walker
Calce adecuado de zapatos
▪ Evita las fuerzas cizallantes
▪ Evita aumentos de presión dorsales
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Prevención de Ulceras de pie diabético
Factores de riesgo de ulceración
Distintos estudios han identificado factores que contribuyen al desarrollo de las
úlceras en pacientes diabéticos. Los principales factores de riesgo, en orden
decreciente según grado de asociación, son los siguientes:
✓ Úlcera o amputación previa
✓ Neuropatía periférica
✓ Deformidad del pie
✓ Enfermedad Arterial Periférica
✓ Mal control metabólico
✓ Presencia de complicaciones micro o macro vasculares, especialmente
retinopatía y nefropatía.
✓ Tabaquismo.
Precauciones con los pies
▪ Nunca andar descalzo
▪ Lavar diariamente los pies en agua tibia, nunca caliente
▪ No remojarlos. ƒ
▪ Secarlos con especial atención entre los ortejos. Puede ayudar el uso de
toalla de papel o papel higiénico por su mayor absorción. ƒ
▪ Lubricarlos con glicerina, aceite emulsionado o crema sin perfume, excepto
cuando existe sudoración excesiva. No lubricar entre los ortejos. ƒ
▪ No usar “removedores de callos” ni lijas metálicas. ƒ
▪ No usar guateros y evitar poner los pies cerca de estufas o braseros ƒ
▪ Examen diario de los zapatos
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Precauciones con las uñas ƒ
▪ Corte recto, evitando cortarlas demasiado. ƒ
▪ Si están engrosadas, limarlas en lugar de cortarlas. ƒ
▪ Realizar el corte en lugar bien iluminado. ƒ
▪ Si la persona no ve bien, debe solicitar a otra persona que lo haga por ella.
ƒ
▪ Cortar las uñas inmediatamente después del lavado, cuando están más
blandas.
▪ Usar limas de cartón o tijeras rectas, nunca utilizar cortauñas. ƒ
▪ Evitar el uso de antisépticos, astringentes u otras sustancias químicas no
prescritas. ƒ
▪ El tratamiento de hiperqueratosis y de las uñas encarnadas debe ser hecho
por un especialista en atención de personas diabéticas. ƒ
▪ No cortar la cutícula.
Precauciones con los calcetines ƒ
▪ Usar de preferencia calcetines de colores claros, sin acrílico, de hilo, algodón
o lana y, si es posible, sin costura y sin zurcidos. ƒ
▪ Cambio diario. ƒ
▪ Lavado por el revés. ƒ
▪ Usar calcetines y calcetas con elásticos suaves para mantener una buena
circulación sanguínea. ƒ Revisar sus calcetines antes y después del uso,
buscando señales de humedad o lesiones.
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Precauciones con los zapatos ƒ
▪ El calzado debe ser de horma ancha, con suela gruesa, nunca puntudo ni
con punteras duras, sin costuras interiores, cómodo, de tal manera que los
ortejos y el pie descansen en su posición natural.
▪ Debe ser de material suave que no produzca presión, evitando los cierres
elasticados.
▪ Evitar el uso de plásticos o gomas en contacto con los pies. ƒ
▪ Los zapatos de seguridad son una excepción en pacientes laboralmente
activos y sin atrofia muscular, ya que su diseño redondo y de caja amplia
permite su uso con insertos (plantillas) adecuados en su interior. ƒ
▪ Comprar calzado preferentemente al final del día, cuando los pies están más
hinchados.
▪ Las mujeres deben evitar el uso de zapatos de taco alto (sobre 5 cms) y
hebillas que puedan producir heridas en la piel. ƒ
▪ Evitar el uso de zapatos de caña alta que puedan herir los tobillos. ƒ
▪ Los zapatos nuevos deben ablandarse en forma gradual, usándolos un par
de horas cada día. ƒ Usar plantillas de descarga cuando estén indicadas. ƒ
▪ Usar siempre los zapatos con calcetines o medias, incluso estando en la
casa. ƒ
▪ Revisar en forma visual y manual el interior de los zapatos antes de
ponérselos, con el fin de detectar presencia de irregularidades y cuerpos
extraños. ƒ
▪ Si se usan zapatillas de casa, éstas deben ser lo suficientemente firmes como
para proteger el pie de un trauma inadvertido. ƒ
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