CRIBADO METABÓLICO AMPLIADO
NEONATAL, ¿QUÉ OFRECE AL CLÍNICO?
RETOS Y DESAFÍOS
Dra. Inmaculada García JiménezUnidad de Enfermedades Metabólicas (HUMS)Dras. Y. González/MI Salazar.Laboratorio de Metabolopatías (HUMS)
Introducción
Actividad esencial en la Salud Pública
Identificación presintomática
Amenazan la salud o la vida
La actuación sanitaria en los primeros días conduce a la eliminación o reducción de la morbi/mortalidad y/o discapacidades
Características Programa de Cribado
Principios éticos
Garantizar acceso equitativo y universal de todos los RN
Participación informada de los padres
Protección de la confidencialidad
Acceso al dx, ttº y seguimiento
SEPTIEMBRE 2009
CAMBIO CRITERIOS ESTABLECIDOS EN LOS 60
(Wilson y Jugner)
Cribado Neonatal: Situación Actual en España
Patología CCAA Cobertura
HC y PKU Todas 99,7%
HSC 4 24,11%
FQ 5 30,17%
Anemia falciforme
3 21,67%
Aminoacidopatías
4 13,8%
Galactosemia 1 4,4%
Programas de Cribado Neonatal en España. Objetivos Redefinir criterios de inclusión de
enfermedades Detección de todas aquellas
patologías que cumplan esos criterios
Necesidad de unidades clínicas para el dx, ttº y seguimiento
Registro nacional de pacientes afectados
CRIBADO EN ARAGÓN 1973 (HUMS):
Fenilcetonuria Cromatina sexual Test de meconio
1979: TSH (HCU) 1982: TSH (HUMS) 1996: TSH (Bioquímica) 2003: 17 OH progesterona (Bioquímica) 2008: TIR (Bioquímica) 2009: CRIBADO AMPLIADO: TANDEM MASAS
Tirosinemia IA Aciduria Glutárica Ia MCAD Extraoficialmente hasta 34 patologías
EVOLUCIÓN DEL CRIBADO NEONATAL
PROCESORecogida de muestra a las 48 h del nacimiento
S. Bioquímica
¿Resultado alterado?
Repetir cartón Informe
¿Resultado alterado?
Informe
Consulta metabolismo
Estudio específico
SI NO
SI
NO
ES NECESARIO UNA EXCELENTE COMUNICACIÓN Y RELACIÓN
ENTRE EL LABORATORIO Y LOS CLÍNICOS (unidad de
seguimiento)
RESULTADOS POSIBLES
Cribado claramente patológico Cribado negativo Es necesario repetir cartón Cribado alterado
No significa enfermedadSe precisa realizar más pruebasAcude a consulta de metabolismo
ACTUACIÓN UNIDAD DE METABOLISMO
Prueba de segundo nivel
NORMAL
NormalFalso Positivo
POSITIVO
Confirmación Verdadero Positivo
Confirmación Diagnóstica y Seguimiento
Ácidos orgánicos
Aminoácidos
• Pruebas de confirmación pueden ser normales
• Otras invasivas, consumen mucho tiempo (biopsias)
ESTUDIOS MOLECULARES: DNA
• Más baratos
• Técnicamente menos complejos
• Menos invasivos
• Más rápidos
Toma de Muestra
Inconvenientes Imprecisión en el 6-10%
VentajasElevada estabilidad Permite intercambio de muestras entre
laboratoriosElevado número de determinaciones con
poca muestra
MUESTRAS DE MALA CALIDAD
INFORMACIÓN A LOS PADRES
¿Por qué se le realiza el cribado neonatal a los bebés?
¿Cómo se realiza el cribado? ¿En que momento se realiza? ¿Qué ocurre si el bebé nace en casa, o me voy del
hospital antes de las 24 horas? ¿Puedo esperar a realizar el cribado neonatal? ¿Qué significa que el cribado es negativo? ¿Qué significa que se debe de repetir de nuevo el
cribado? ¿Qué enfermedades incluye el cribado? ¿Qué ocurre si se confirma que el bebé padece
una de esas enfermedades?
• DE MOMENTO NO HAY DOCUMENTO DE INFORMACIÓN
• ESCASA FORMACIÓN A LOS PROFESIONALES IMPLICADOS EN LA ATENCIÓN PREPARTO Y AP
• NO FIRMA DE CONSENTIMIENTO
• ALMACENAMIENTO DE LAS MUESTRAS (BIOBANCO)
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). 2008Cost-effectiveness of neonatal screening for medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: the homogeneous population of the Netherlandsvan der Hilst C S, Derks T G, Reijngoud D J, Smit G P, TenVergert E MCONCLUSIONES AUTORESThe Monte Carlo simulation showed that the incremental cost-effectiveness ratio ranged from -$4,345 to $14,839. Se consideró coste-efectivo y se incluyeron 15 enfermedades en el panel de cribado holandés
Cribado de Otras Patologías
GalactosemiaOrina en papel
Galactosa en sangre en papel
Hexosas monofosfato en sangre mediante MS/MS (no detecta galactocinasa)
Cribado de Otras Patologías
Déficit de BiotinidasaEstudio enzimático
Simplicidad y bajo coste
Beneficios de la prevención e inicio de ttº
NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). 2008
Early detection of mucopolysaccharidosis and oligosaccharidosis by population screening in the newborn period. Systematic review.Galician Agency for Health Technology Assessment (AVALIA-T)CONCLUSIONES AUTORESIn conclusion, the lack of quality studies which thoroughly analyse the different aspects of neonatal mucopolysaccharidosis and oligosaccharidosis screening means that their inclusion in neonatal screening programmes of congenital errors of metabolism cannot be recommended.
Cribado de Otras Patologías
Enfermedades LisosomalesMétodos basados en el MS/MS
En fase de estandarización está: Pompe, Gaucher, Fabry, Niemman-Pick B, Krabbe
Cribado de Otras Patologías
Enfermedades PeroxisomalesMétodos basados en el MS/MS mediante
ampliación de los perfiles de acilcarnitinas
X-ALD mediante una técnica recientemente validada
Algunos Interrogantes
Qué pasa conPrematurosNutrición parenteralTransfusiónOtras patologíasFallo hepáticoFármacos
¿Cuál es la Experiencia de Otros Países? Portugal
4 años Frecuencia de EIM 1/2396 Especificidad 99,9% VPP del 26% (elevada especificidad) Dx maternos
Italia 6 años Frecuencia 1/2000 Dx Maternos Estrategias para disminuir falsos positivos
EQUIPO CRIBADO METABÓLICO
SERVICIO DE PEDIATRÍA
Dra. INMACULADA GARCÍA
Dra. SARA BELTRÁN
SERVICIO DE BIOQUÍMICA
Dra. CARMEN GARCÍA
Dra. ISABEL SALAZAR
Dra. YOLANDA GONZÁLEZ
CONCHITA OLIVEROS
MARIBEL..
……………..
IMPULSORDr. ANTONIO BALDELLOU
DEFECTOS DEL METABOLISMO DIAGNOSTICADOS POR
ESPECTROMETRÍA DE MASAS
Tirosinemia I 1
Homocistinuria 1
Hipermetioninemia sin homocistinuria
2
Fenilcetonuria 2+1
MCAD 3+2
SCAD 1
Aciduria metilmalónica 1
Defecto de 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa
2+1
TOTAL 13+4
Población total de recién nacidos sometidos al programa de cribado
neonatal ampliadoDesde 14/9/2009Hasta 16/5/2011
18451
• Prevalencia 1: 1419 RN (>1/3000)
• VPP: 32% (>20%)• FP: 0,28% (<0,3%)• Especificidad: 99,7%
Cribado neonatal ampliadoNuestra experiencia
NUESTROS DATOS DE CRIBADO METABÓLICO AMPLIADO
Otros hallazgos
Tirosinemias transitorias RN: 13 (1/1419) Dx maternos (1): 3 Metilcrotonilglicinuria Dx familiares: 3 MCAD, 1 hipermetioninemia Dx. De portadores (3): Hiperprolinemia tipo I
VPP: 32% (>20%)
• Prevalencia 1: 1419 RN (>1/3000)
• FP: 0,28% (<0,3%)• Especificidad: 99,7%
CASO CLÍNICO. Tirosinemia
▪ Gestación sin incidencias▪ Parto vaginal sem 38▪ Peso RN: 3035 gr.▪ Padres sanos, no consanguíneos. Marroquies▪ Hermana fallecida por fallo hepático agudo a los 6 m de vida.▪ Screening NN ampliado:
Phe 76Tyr 492 ( n 30-120)
▪ Clínicamente asintomático
● Avisan telefónicamente valores elevados de Tyr y SA en screening NN● Se solicitan: BQ, Hepático, Metab. Cu, Amonio y lactato, αFP, Hemostasia (Actividad de Protrombina), AA en plasma, SA y AO en orina.● EF: 1 través de hepatomegalia● Ingresa por sospecha de tirosinemia.
37 d 1a 11/12 6 m
Registro Nacional Homocistinurias. Resultados
SITUACIÓN ACTUAL
80%
9%11%
Siguen control
No vuelven
Éxitus
70
62
45
42
30
28
24
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Retraso cognitivo
Patología ocular
Fenotipo marfanoide
Otrros trastornos neurológicos
Patología vascular
Osteoporosis
Problemas comportamiento
%
HIPERHOMOCISTEINEMIA. ETIOLOGÍA Y ESPECTRO CLÍNICO DE DOCE PACIENTESMiguel Lafuente*, María C. García Jimenez*, Daniel Grimberg**, Susana Balcells**, María I. Salazar*, María R. Corrnudella***, Antonio Baldellou*
* Hospital Miguel Servet, Zaragoza; **Facultad de Biológicas, Universidad de Barcelona; *** Hospital Lozano Blesa, Zaragoza
Etiología Edad(años)
Clínica inicial Perfil bioquímico
CBS(T353M/D444N)
49 Tromboembolia P: tHcy , Met ,Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
CBS(T191M / T191M)
54 Retraso intelectualTromboembolia
P: tHcy , Met ,Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
CBS(T191M / T191M)
28 Luxación cristalinoRetraso intelectualTromboembolia
P: tHcy , Met ,Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
CBS(D444N/D444N)
49 Tromboembolia P: tHcy , Met ,Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
CBS(T191M / T191M)
6 Retraso psicomotorMicrocefalia
P: tHcy , Met ,Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
Probable CBS(Pendiente )
9 Tromboembolia P: tHcy , Met ,Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
Gen MTHFR(F435S/F435S)
14 Enf. desmielinizanteRetarso intelectualTromboembolia
P: tHcy , Met , Fólico (N), B12 (N)O: Hcy
Deficiencia Cbl C 1 Acidosis metabólicaAfectación SNCPancitopeniaProteinuria
P: tHcy , Met , Fólico (N), B12 (N)O: Hcy , MMA
GIFc.256+2T>G/ c.659T>C;
5 Anemiamegaloblástica
P: tHcy , Met , Fólico (N), B12 ( )O: Hcy , MMA
Deficiencia de folatos ¿?C677T/N
53 Craneofaringioma P: tHcy , Met /N, Fólico ( ), B12 ( )O: Hcy (N)
Polimorfismo MTHFRC677T/ N
35 Tromboflebitis P: tHcy , Met (N), Fólico (N), B12 (N)O: Hcy (N)
¿? 54 Tromboembolia P: tHcy , Met (N/ ), Fólico ( ), B12 ( )O: Hcy ( ), MMA (-)
RIP
RIP
RIP
CONTROLES PRIMER AÑO DE VIDA
CLINICO /ANALÍTICO/ ALIMENTACIÓNLos 2-3 primeros meses
Cada 1-2 semanas
Los siguientes 3 meses Cada mes
Los siguientes 6 meses Cada 2-3 meses
Persiste necesidad
comunicación FLUIDA
laboratorio/unidad de
seguimiento)
CONTROLES POSTERIORES ANUALES
Mes 0 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
P, T, PC X
Desarrollo puberal
X
Exp. Neurológica
X
DO X
Desarrollo cognitivo
X
Analítica (AA AO, AGCL…….)
X X X X X
Encuesta dietéica
X X X X X
COMENTARIOS FINALES La introducción del MS/MS en el
cribado ha cambiado nuestra forma de enfrentarnos a él.
Exigente y extraordinarios resultados La implantación del cribado ha
cambiado radicalmente el pronóstico de estos pacientes.
La creación de equipos multidisplinares para el diagnóstico y seguimiento es indispensable para una asistencia de calidad.
Aragón es una de la CCAA privilegiadas
GRACIAS
“Se alcanza el éxito convirtiendo cada paso en una meta y cada meta en un paso.”
ÉXITO INDUDABLE
Fenilcetonuria Phe
HSC 17-OH
HC TSH
FQ TIR
CRIBADO CLÁSICO
2009
CRIBADO NEONATAL AMPLIADO. Espectrometría de Masas
Aminoacidopatías
Defectos de la b oxidación
Ciclo de la urea
Acidurias orgánicas
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