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Acreditación de los Servicios de Salud *
La calidad de la atención de salud. sedefine de acuerdo a las normas técnicas del proveedor del servicio y de
las expectativas del usuario, teniendo encuenta el contexto en el cual esta relación seestablece. Una definición de calidad ha sidoformulada por Edwards Deming, padre de lagerencia de calidad total, de la siguientemanera: "Hacer lo correcto en forma correc·ta y de inmediato". La calidad es un concepto integral, cuyos componentes varían enimportancia de acuerdo a cual haya sido elproblema identificado. En la atención desalud se han reconocido cinco componentes vinculados a la calidad: competenciaprofesional, acceso a los establecimientos de salud, efectividad de las normas deprestación de servicios, satisfacción delcliente, tanto a nivel individual como comunitario y eficiencia en la atención. Recientemente el Instituto de Medicina delos Estados Unidos definió la calidad dela atención como "el grado en que losservicios de salud para individuos y poblaciones aumenta las posibilidades de losresultados deseados y son consistentescon el conocimiento profesionalprevalente". En realidad los estudios decalidad se refieren al análisis de las estrategias y procesos y a los resultados obtenidos medidos en niveles de salud alcanzados.*
En una reciente publicación de la Organización Panamericana de la Salud**,se ha definido a la garantía de calidad comoun subprograma de la programación local delos establecimientos de salud. el cual garan·tiza que cada paciente recibirá la atencióndiagnóstica y terapéutica requerida. El desarrollo de programas de garantía de calidad,es un proceso sistemático y orientado a mejorar el desempeño. esta regido por principios básicos. entre los que se pueden señalarel compromiso y atención constante de losfuncionarios con cargos de decisión, la cali-
dad técnica de los profesionales, el uso eficiente de recursos, la satisfacción del usua·rio, el trabajo en equipo para identificar yresolver los problemas y el uso efectivo dela información para analizar los procesos deprestación de servicios.
La realización de un programa deacreditación de establecimientos de salud esparte un proceso de desarrollo de la calidady está sustentado por la necesidad de racionalizar la oferta y otorgar garantías mínimasa la atención de los usuarios. Teniendo que
el principal objetivo de los programas deacreditación es mejorar la calidad de la atención, la experiencia en diferentes partes indica que estos programas deben ser inicialmente voluntarios y no deben ser coordinados por el gobierno, ya que se convertiríanen inspecciones y perderían su carácter deapoyo al establecimiento.
Una observación importante es que el impacto de los programas de garantía de cali-
dad es mínimo cuando no existen programasde acreditación. Es importante que un program:l. de acreditación llegue a incluir todoslos establecimientos de un país y como partedel proceso de evaluación, promueva que seimplante un mecanismo de garantía de calidad. Se conoce que la ventaja más importante de los programas de acreditación noderiva de la encuesta en sí, sino de los períodos preparatorio y posterior a la misma, estos dos momentos exigen al establecimientouna autoevaluación y una rigurosa revisióninterna lo cual redunda en mejoras impor
tantes de los procesos de atención de salud. La acreditación como tal, es el procedimiento de evaluación de los recursosinstitucionales y tiene carácter voluntario, periódico y reservado, tiende a garantizar la calidad de atención medianteestándares previamente aceptados, éstospueden ser minimos o más elaborados yexigentes, diferenciando distintos nivelesatención.
El programa de acreditación más avanzado es el de Estados Unidos. A travésde los años, este programa se ha consolidado bajo la conducción de la ComisiónConjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud (JCAHO). La JCAHO esuna organización privada sin fines de lucro, que se ha constituido en la más grande acreditadora de organizaciones de salud de los Estados Unidos, para lo cualha institucionalizado un proceso volun
tario de acreditación. La misión de la Comisión Conjunta es mejorar la calidad de laatención de salud que se brinda al público.
La Comisión Conjunta desarrolla estándaresde calidad en colaboración con otros profesionales y estimula a las organizaciones desalud a cumplir o sobrepasar dichosestándares. En las organizaciones de saludexiste gran interés por obtener la acreditaciónde la Comisión Conjunta, porque de esa
* Samara Nitac, Paul Seixas, Ruben Espinosa. HSP/SILOS-4Q, OPS/OMS.* Paganini José María. Calidad y Eficiencia de la Atención Hospitalaria, HSS/SILOS-30 OPS.lOMS, Washington D. C., 1993** Paganini José María, Novaes Humberto. Acreditación de Hospitales para América Latina y el Caribe /SILOS-13 OPS.lOMS" Was
hington D.C., 1991
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de la Comisión Conjunta, porque de esamanera se logra mejorar el cuidado de lospacientes. fortalecer la confianza de la comunidad hacia la organización de salud, apoyar la educación del personal de la organización, favorecer el reclutamiento del personal por parte de la organización, sustituir lacertificación federal, cumplir con los requerillÚentos de habilitación de varios estados,agilizar los pagos de los financiadores, mejorar el acceso a la cobertura de seguro deresponsabilidad, permitir el acceso a losmercados financieros y permitir a los hospitales acreditados operar programas de educación médica para graduados. De esa forma. si bien el proceso de acreditación mantiene su carácter voluntario, reune estímulosde tal importancia que lo convierten en casiimprescindible.
La COllÚsión Conjunta otorga acreditacióny proporciona apoyo educacional a los proveedores de cuidados de salud en cinco áreas:cuidados ambulatorios, atención en el hogar,hospitales. atención en salud mental, cuidados de largo plazo y laboratorio. El procesode evaluación de las organizaciones se efectúa cada tres años y las categorías deacreditación son las siguientes: acreditacióncon distinción, acreditación. acreditacióncondicional, no acreditación.
La Agenda para el Cambio es la mayor iniciativa de la Comisión Conjunta a nivel nacional para hacer que el mejoramiento continuo de los resultados de la atención a lospacientes y el desempeño organizacional, seconviertan en los objetivos explícitos y centrales de las actividades de acreditación. Lostres mayores componentes de esta iniciativason: reorientar los estándares de la ComisiónConjunta. mejorar el proceso de encuestas ytoma de decisiones y crear un sistema demonitoreo de indicadores. basado en probados indicadores de desempeñoorganizacional. La Agenda para el Cambiocomprende tres iniciativas interrelacionadas:una iniciativa de examen y acreditación. conel fin de mejorar la capacidad de la Comisión Conjunta para evaluar la calidad de loscuidados y promover el mejoramiento de laentrega de servicios de salud; una iniciativade comunicación para mantener y mejorarlas relaciones de la Comisión Conjunta conlas organizaciones y proveedores de atenciónde salud, desarrollando una amplia relacióncon el gobierno. empresas, sindicatos, seguros y grupos de consumidores; y una iniciativa de educación para difundir y mejorar los
servicios de consultoría y educación de laComisión Conjunta.
En la Región de las Américas el Manual Latinoamericano y del Caribe de Acreditaciónde Hospitales ya mencionado ha sido tornado por varios países quienes dentro del proceso de consulta interna han definido Manuales Nacionales de Acreditación como instrumentos para mejorar la calidad de atención hospitalaria.
SISlEMAS DE ACREDITACIONDE LOS
SERVICIOS DE SALUD
Definición:Se define como el procedimiento de evaluación de los recursos institucionales, de carácter voluntario, periódico y reservado, quetiende a garantizar la calidad de la atencióna través de estándares previamente aceptados.
A) Resumen de Artículos
Se seleccionaron un total de 165 artículosreferentes a las actividades de acreditación de los servicios de salud de personalprofesional, de servicios específicos talescomo radiología, laboratorio y de experiencias de acreditación en otros países.
La acredÍtación permite identificar áreas deexcelencia y otras que requieren atenciónadicional (123). En ese sentido. la iniciativadenominada Agenda para el Cambio, ha sidoconcebida como una nueva visión de los principios de organización y gerencia de las organizaciones de salud, y está basada en conceptos de calidad total de la gerencia, el nuevo paradigma de la atención de salud (106).Las decisiones sobre la acreditación se fundamentaron más en observaciones, demostraciones y medidas del desempeño, que enafirmaciones de política o práctica. Para esto.la JCAHO ha emprendido un gran proyectode investigación y desarrollo con el propósito de mejorar su capacidad para evaluar a lasorganizaciones de atención de salud y alentar la calidad de la atención en el cuidadodiario de los pacientes. Se describe el desafío de la JCAHO para evaluar la capacidad ydesempeño de las instituciones y profesionales (l19). La clave de este proceso es unnuevo tipo de encuestas y el uso deindicadores. Los responsables de las orga-
nizaciones de salud están obligados a desafiar e implementar medidas, estimaciones ymejoramiento de su desempeño. En un artículo (9) se presentan las opiniones de un grupo de gerentes sobre el impacto que los nuevos estándares tendrán en el funcionamientode estos establecimientos. Finalmente, lasactividades de evaluación de la acreditaciónestarán presentes de manera persistente enlas organizaciones acreditadas. Las nuevasactividades incluyen un contacto anual yactualización de la información demográfica,muestreo, procesos no anunciados de encuestas a un grupo de organizaciones acreditadas, elegidas al azar, y que se encuentren ala mitad del período de acreditación,enfatizando en problemas identificados enencuestas anteriores. frecuentes intercambiosde información sobre indicadores de una basede datos. La meta de este trabajo es obteneruna aproximación lo más cercana posible ala realidad de la atención de los pacientes através de la medida y valoración de la competencia organizacional, el desempeño y lacapacidad para el cambio. Las decisionesque se están tomando al respecto determinarán el rol que tendrá la JCAHO en un proceso de reforma (1, 2, 4, 31, 81)
La acreditación consiste en lograr queinstituciones u organizaciones individualesse adhieran a estándares nacionales. Se acepta que los beneficios de la creditación de lasorganizaciones de salud son mejorar la calidad de la atención, mejorar su imagen antela comunidad y cambiar la imagen de la industria (30). En este sentido la JCA HO, conel lanzamiento de la iniciativa Agenda parael Cambio, ha dado importantes pasos paramejorar el proceso de acreditación. Los nuevos estándares están apáreciendo en el Manual de Acreditación de Hospitales desde1993. En un artículo (13), se discuten losestándares aparecidos en la edición del Manual correspondiente a 1994 que incluyen eldesarrollo de las responsabilidades del director y requerimientos que aseguren su competencia profesional. así como estándares enel uso de la medicación. Un indicador esuna medida cuantitativa de un aspecto específico del cuidado de los pacientes. Desde1986 la JCAHü está trabajando en un sistema de evaluación basado en estándares quecomprendan las áreas de gerencia, clínica y
apoyo a las actividades orientadas a alcanzar buenos resultados, simultáneamente seestá trabajando en una base de datos nacional sobre el desempeño de las organizaciones,lo cual requiere recolección de informa-
ción y periódica retroalimentación (17, 34,95).
Se presenta información necesaria paraprepararse al proceso de evaluación de laJCAHO, que desde 1995 incluirán revisiones bio-psicosociales y de planta física (3).Un estudio presenta los resultados para calcular el costo de la preparación y aplicaciónde una encuesta tipo JCAHO. Los costosasociados con la planificación eimplementación de la encuesta simulada,fueron basados en los registros del gasto detiempo del personal para estas actividades,similar criterio se siguió en el caso de tiempo extra. Los resultados muestran que elcosto de la encuesta representó el 1 % delpresupuesto del hospital para ese año. Losautores se preguntan si la calidad de la atención fue mejorada por la encuesta o si esegasto constituyó un uso apropiado de recursos (53).
Los cambios en el proceso deacreditación de las organizaciones de salud se están instaurando mediante lapromulgación de normas legales. En ungrupo de artículos (23, 63, 64, 65), seabordan aspectos regales referentes alperíodo de duración de las encuestas, funcionamiento de servicios ambulatorios,aprobación de programas estatales de laboratorio, participación y certificación deproveedores de servicios y la forma másconveniente de ordenar la informaciónrequerida para las evaluaciones de laJCAHO (lOS).
Pese a algunos problemas en su operación, la Agenda para el Cambio esta avanzando. Al respecto, la JCAHO a través desu departamento de Investigación y Desarrollo está trabajando cuidadosamente en definir sus metas como agencia de acreditacióny como representante de los profesionales dela salud en el debate acerca de la calidad dela atención (151, 158). Un elemento adicional es la fuerte competencia que se vienedando entre la JCAHO y otras institucionespara definir cual será la agencia deacreditación de la industria de la atención dela salud basada en la gerencia (149). En unartículo (162) se presentan los avances de unaextensa investigación sobre el control de infecciones y la revisión de los estándares quese utilizaran en las evaluaciones de laJCAHO. Se analizan propuestas de nuevosestándares, se espera que los resultados delestudio conlleven varios cambiosprogramáticos y modificaciones de procedi-
mientas en las encuestas.
El monitoreo de la calidad ha recibidogran atención en medicina pero su origen seremonta a mediados de la década de los 60con la exigencia de los consumidores porproductos seguros, posteriormente los problemas económicos derivados de la crisis delpetróleo le dan un nuevo impulso. La relación médico-paciente pasó a ser una relaciónproveedor-usuario, de manera que los resultados de la atención pasaron a tener granimportancia, un mal resultado suponía unamala atención lo que ocasionó un aumentoimportante de los reclamos por mala práctica. Por otra parte, quienes financian la atención de salud se vieron obligados a buscarnuevos caminos que les asegurasen que loque pagaban fuese de buena calidad y a unprecio razonable (139).
La gerencia y la medida de la calidad,son elementos claves en un proceso de reforma de la atención de salud al convertir losresultados de la atención en información útily disponible para usuarios y compradores deservicios (11). Para medir calidad, es necesario llegar a una definición e identificar laherramientas que permitan la medición. Ladificultad para lograr una definiciónmensurable de calidad es lograr un acuerdoentre los componentes mensurables de lacalidad, las herramientas para medir calidadse han centrado en indicadores claves y lacomparación de su uso (116); la JCAHO, conel objetivo de facilitar la implementación delos estándares, ha proporcionado a los ad·ministradores de hospitales una descripcióndel proceso continuo de mejoramiento de lacalidad y una publicación sobre la transicióndel monitoreo y mejoramiento continuo dela calidad (92). Se describe el desarrollo delmejoramiento continuo de la calidad en la
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atención de salud, identificando métodosestadísticos para estándares de mejoramiento, caminos para demostrar el mejoramientocontinuo de la calidad y las diferencias entreel monitoreo de la calidad y el mejoramiento continuo de la calidad! calidad total en lagerencia; además se sugiere un plan de acción para implementar un programa de mejoramiento continuo de la calidad y los obstáculos que deberán enfrentar los gerentes(69, 163). Aunque la transición entre elmonitoreo de la calidad y el mejoramientocontinuo de ésta se encuentra en sus fasesiniciales, la JCAHO espera que el cumplimiento de los estándares sea una forma dedemostrar los avances en el desempeño delas organizaciones de salud (79). Tres artículos (129, 132, 136) analizan los cuatro roles del monitoreo de la calidad dentro de unprograma hospitalario y la perspectiva que
ésta tiene en la década de los 90, la cualse resume en tres tipos de actividades:estructura y proceso trienal de revisión,(las encuestas de la JCAHO); revisión decasos a cargo de profesionales, organizaciones o terceras partes; utilización desistemas mejorados de información. Todas las actividades enfatizan el interés dela JCAHO en conocer cómo reacciona yresuelve la organización sus problemas.
Diversos grupos profesionales y organizaciones se están preguntando cómoimplementar y desarrollar programas demejoramiento continuo de la calidad (120,121). En el caso de enfermería, el interésestá centrado en armonizar estándares de
alta calidad para evaluar el desempeño de lasenfermeras que trabajan en unidades de cuidados intensivos y los indicadores de interésde la JCAHO. El desafío que encuentra unaunidad de atención especial es lograr que losprofesionales que allí trabajan se involucrenen el proceso de mejora continua de la calidad de atención.
Se describe la revisión de un programa demonitoreo de la calidad en un centro de información de drogas. Cuando el programase creó contaba con un numeroso grupo deindicadores específicos, los cuales se han idoreduciendo de acuerdo a las áreas de interésde la JCAHO. En la actualidad, los dos criterios que se manejan y son monitorizadosestán referidos al número de preguntas recibidas por el centro de información y al porcentaje de respuestas apropiadas (147). Enuna revisión de las características de un programa de acreditación para citopatología seencontró que las actividades están clasifica·
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das en cuatro áreas con las cuales se puedelograr una práctica más eficiente y de mejorcalidad (155). Un autor considera que sepueden utilizar los mismos métodos deaprendizaje aplicados en la enseñanza de clfnica médica para la evaluación del monitoreode la calidad de atención en salud y comoherramienta de investigación (142).
En relación a las actividades de acreditaciónpara los servicios de imágenes y medicina'nuclear, se señala (67) que los departamentos de medicina nuclear están obligados porlas directivos de la JCAHO a identificarindicadores de desempeño y mejoramientode la calidad. En otro artículo (66) se presenta una descripción general de los requerimientos de inspección para los centrosambulatorios de imágenes, muchos centrosno son inspeccionados por la JCAHO, perosiguen las guías de otras agencias. Comouna forma de ayudar a los gerentes deradiología a entender mejor los requerimientos de inspección de la JCAHO, unartículo (145) resume las recomendaciones hechas por la JCAHO a departamentos de radiología a raíz de las inspecciones realizadas. Los cambios en losestándares que se vienen dando en laJCAHO, afectarán los programas demonitoreo de la calidad de los departamentos de radiología. Se discuten ejem.plos prácticos de cómo implementar programas de monitoreo de la calidad (68).
Debido a las diferencias en los resultados de las mamografías, se procedió adiseñar e implementar un programa voluntario de acreditación de organizaciones quebrindan éste tipo de servicios a través delColegio Americano de Radiología. Se encontró. que el 68% de las organizaciones quesolicitaron la acreditación la obtuvieron alprimer intento, las restantes tuvieron quevolver a solicitarla. Las razones más frecuentes de descalificación fueron: inadecuadasimágenes clínicas, inadecuadas imágenesphanton e inadecuado control de calidad. Enlas auditorías a un grupo de unidades nuevasque presentaron su solicitud para obtener laacreditación, se encontró en promedio 5.8deficiencias, la mayor parte de las cualescorregibles a un bajo costo. El análisis incluye los estándares establecidos respecto aldesempeño de los equipos y del personal,losmanuales de control de calidad, y una revisión de la legislación federal recientementepromulgada. Finalmente se propone un programa para articular las diversas actividadesdentro de un plan que asegure una práctica
de alta calidad (6, 94, 108). Se señala que elnúmero de organizaciones que están solicitando acreditarse con este programa ha aumentado de manera significativa. La "Foodand Drug Administration" FDA (EEUU),está promulgando las regulaciones paraimplementar el Acta de Estándares de Calidad en Mamografía, el cual requiere el establecimiento de certificación federal, un programa de inspección de los establecimientos donde se hace la mamografía, estándaresde los equipos, personal, prácticas ymonitoreo de la calidad (15).
Para la acreditación de los laboratorios clínicos, se hace referencia al programa voluntario de acreditación del Colegio Americanode Patólogos (122), que consiste en inspecciones bianuales. Varias agenciasregulatorias, tanto públicas como privadas,
•UH.,q.ütqfCqi]4idcra: q(j~se pí¡é',(Jell .'üii1iii[f'¡os rmsmosriíéiOdos;d¿: ..'ap~1di;;'je4Púbsd~i~illa:" ..~' .
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aceptan este programa para emitir su certificación. En otro artículo (14), se comunicala autorización a una organización para funcionar como agencia de acreditación paralaboratorios clínicos en mérito a su desempeño. Una serie de artículos (89) tratan sobre atención gerenciada en los laboratoriosclínicos. Se analizan los antecedentes históricos y las bases de la vigilancia de la calidad, identifica las guías de vigilancia de laJCAHO y el Colegio Americano dePatólogos, enfatizando en los !O pasos delproceso de monitoreo de la calidad, analizael proceso de transición del monitoreo de lacalidad al mejoramiento continuo de la calidad, impulsado por la iniciativaAgenda parael Cambio. Concluye en la importancia deentender el plan de la JCAHO para lograruna exitosa transición. Otra serie de artículos (57, 131) abordan el tema de monitoreoy vigilancia de la calidad en el laboratorio;presenta los antecedentes históricos delmonitoreo de la calidad médica; un resumen
de las guías de vigilancia de la JCAHO, delColegio Americano de Patólogos y las regu·laciones federales, enfatizando el monicoreode la calidad y los 10 pasos para laacreditación de la JCAHO. Entender estos!O pasos y la lógica que siguen son clavespara seleccionar adecuadamente losindicadores. Se enfoca la transición de laJCAHO, desde el monitoreo de la calidad almejoramiento continuo de la calidad, concluye analizando los indicadores de calidadtotal en la gerencia y mejoramiento continuo de la calidad y aceptando el hecho quela rápida evolución de estos conceptos oca·siona diferencias en las nomenclaturas y losmétodos. Un artículo (88) presenta un sistema de información de laboratorio, que lepermite a éstos producir resultados másconfiables, la seguridad y confiabilidad delprograma, puede ser mejorada a un costo
razonable prestando atención a losestándares requeridos, las pruebas iniciales y el monitoreo.Se describe el desarrollo de indicadorespara monitorear el uso de medicamentos(104,114). Un equipo multidisciplinarioha definido un grupo de indicadores agrupándolos en cinco componentes: selección y prescripción, preparación ydispensación, administración, monitoreo,sistemas de gerencia y control. Losindicadores enfocan los siguientes tópicos; niveles tópicos de medicamentos,reacciones adversas, errores de la medicación, intervenciones del farmacéutico,prescripción apropiada y educación alpaciente. En la actualidad se está pro
bando la validez de estos indicadores. Sepresenta (97) la experiencia de un programade prescripciones que documenta las intervenciones clínicas a través de un programade monitoreo de la calidad, este programa esusado por todos los departamentos médicosen sus respectivos programas de monitoreode la calidad. Mediante un artículo (62) secomunica que se ha aprobado la definición yrevisión de reacciones adversas a drogas yla revisión de procedimientos invasivos. Losesfuerzos por mejorar la calidad de la atención de los pacientes incluye la optimizaciónde la atención en la farmacia (157). El departamento de farmacia tiene la obligaciónde definir estándares y protocolos para mejorar la atención que brinda de acuerdo a lasrecomendaciones de la JCAHO.
Se describe (16) la experiencia australianaen relación a los requerimientos de calidad,estimación de resultados y específicamenteel desarrollo de indicadores clínicos, se es-
pera que esto facilitará el proceso deacreditación. En otro artículo (25) se haceun recuento de los obstáculos que tuvo queenfrentar el proceso de acreditación en loshospitales cuando fue introducido en Australia, se hacen observaciones sobre elementos críticos del programa de acreditación ylas implicancias que éste tendrá en losestándares de atención de salud de los australianos. Se presenta (101) la perspectivade educación en gerencia de salud que tieneAustralia, analizando las diferencias entre lapropuesta educativa y la práctica actual. Sedescribe (127) el proceso de estimación yacreditación desarrollado por el organismoencargado de la acreditación de las facultades de medicina. Se discute (47) un métodode acreditación continua y voluntaria paradentistas, se sugiere que el Colegio de Dentistas tenga un rol protagónico en este proceso. Se examinan (150) las actitudes de lasenfermeras ejecutivas de hospital respecto aun programa de acreditación de estableci·mientos de atención de salud. Se hizo unanálisis comparativo sobre el estado de laacreditación, el tipo de establecimiento (público o privado) y la capacidad deinternamiento. Los hallazgos muestran quela categorización pública-privada no es unfactor que influya en el involucramiento conel programa de acreditación. El tamaño dela organización está directamente relacionado con la participación en el programa, losencuestados que laboran en establecimientos con menos de 100 camas tienen una percepción diferente de los objetivos del programa, en relación a sus similares que traba·jan en hospitales de mayor tamaño. El análisis, indica que existe un nivel de satisfac·ción significativamente más bajo en un número determinado de estándares deacreditación.
Se presenta el último artículo (73) de unaserie sobre los estándares de acreditación enlos establecimientos de atención de salud enCanadá. En el artículo se identifican respon·sabilidades para la gerencia del estableci·miento, salud y seguridad y preparación paracasos de emergencia. Se describe (99) unsistema de estimación de resultados que seha vuelto parte regular del proceso deacreditación dental a nivel pre·doctoral. Elsistema consiste en la estimación del desempeño de una muestra aleatoria de estudian·tes; observación estructurada del desempe·ño de un grupo de medicina; aplicación deuna encuesta anterior a la visita yretroalimentación a los estudiantes miembrosde la facultad y administradores de la escue-
la. La aplicación de este programa fue favorable para la expansión de la acreditacióndental. En el caso de las enfermeras. se comenta (40) cómo un programa deacreditación puede ayudar a las educadorasa desarrollar o revisar los estándares de educación en enfermería. Un artÍCulo (156) presenta los estándares y el proceso deacreditación de los cirujanos en el Canadá.Las encuestas cuentan con la activa participación de estudiantes y profesores, existien·do control de la información obtenida.
Un artículo (52) analiza los actuales enfoques de sistemas de gerencia de calidad enInglaterra. En otro artículo (91) se señala
que el apoyo al monitoreo sistemático de lacalidad se está incrementando, particularmente para las enfermedades agudas. Además. se describen los progresos realizadosen auditorías organizacionales o acreditaciónde hospitales. presentándose la estructura,proceso y resultado de dos programas endesarrollo. Se discute (18) ampliamente lareacreditaci6n de los médicos generales. Elartículo plantea la reacreditación en términos de moldear el futuro de los médicos generales, las cualidades que se deben estimular, y si éstas pueden ser medidas. Lareacreditación ticne implicaciones educacionales y de servicio y debería ser asumidaevaluando la posición de los profesionales,de los pacientes y del sistema de salud. Seanaliza la viabilidad de los métodos dereacreditación y se concluye que una vez queestos métodos sean probados se puede abrirla negociación con los profesionales. ElColegio de Patólogos de Inglaterra (109. 148)encargó un estudio piloto para acreditar laboratorios, utilizando el mismo esquema queen los EEUU. Se tomaron laboratorios de
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hospitales universitarios, especializados, dedistrito y privados; casi un tercio de elloscumplió los estándares requeridos y las correcciones que la mayoría de los restanteslaboratorios tenían que hacer para aprobarla evaluación no implicaban recursos adicionales, en ningún caso se encontró problemasde desempeño técnico. Posteriormente, setomó una encuesta a un grupo de jefes dedepartamento de patología para indagar suopinión sobre los efectos del estudio pilotoen el proceso de acreditación. La mayor parteconsider6 que el estudio había tenido efectos positivos y manifestaron que están apoyando esquemas de acreditación del tipo experimentado. Por último, un artículo describe cómo logró el primer departamento desalud ocupacional, los estándares de calidadingleses (33).
La acreditación de los hospitales ha sido cri·ticada por su énfasis en la estructura y documentación, en vez del proceso de atenciónde salud y los resultados (19). Se analizancuatro aproximaciones para hacer del proceso de acreditación un trabajo cotidiano:desarrollar programas de monitorco de lacalidad en base a la experiencia de la industria, para detectar resultados negativos ymejorar la atención de salud; designar uncoordinador para el monitoreo de la calidad;establecer un comité de monitoreo de la calidad; revisión continua de los estándares deacreditación. U JCAHü está difundiendo losnuevos estándares a través de manuales deacreditación para hospitales (61, 100). Seseñala que una política de control de hospital debe especificar que cada episodio atendido tenga orden del médico, tiempo pruden.cial dentro del cual la orden debe ser ejecutada, requerimiento para periódicas observaciones, atención de cada una de las necesidades de los pacient..:s (51). En un reportede la JCAHO (126) acerca del cumplimiento de los estándares de parte de los hospitales, se encuentra que por lo general existecumplimiento parcial, los hospitales ubicados de zonas rurales y los de pequeño tamaño hacen grandes esfuerzos por cumplir conlos estándares. Cuando la JCAHO inici6 lasacreditaciones condicionadas a los hospitales (110), éstos pronosticaron severas consecuencias, sin embargo se ha reconocido quelas medidas adoptadas fueron las más acertadas. Los resultados de una encuesta a loshospitales (144), para conocer su opiniónsobre el desempeño de la JCAHO, muestranque la mayoría de los entrevistados consider6 que la JCAHO ha mejorado su desempeño. En un artículo (60). se comenta que el
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logro de la acreditación de parte de establecimientos de salud no afiliados a organizaciones es tan meritorio como la acreditaciónobtenida por un hospital. El esfuerzo poracreditar la mayoría de los hospitales socialmente responsables esta ganando apoyo delas instituciones. sin embargo existen opiniones en contra (140).
En relación al uso de medicamentos, se haencontrado que la mayor parte de los hospitales acreditados no cumplen totalmente conlas normas de la JCAHO. Un artículo (137)describe los nueve pasos establecidos por laJCAHO para un programa integral de evaluaci6n del uso de medicamentos, la terminología utilizada en las actividades demonitoreo de la calidad e incluye ejemplosal respecto. Se presenta (138) la experiencia de un hospital que ha implementadoexitosamente un programa de revisión demedicamentos, de acuerdo a los estándaresde la JCAHO. Se partió de un análisis de lasituación. identificando debilidades y fortalezas, el farmacéutico tuvo un rol importante en el éxito del programa. Un artículo(135), describe el proceso de preparaciónde centros de farmacia para enfrentarexitosamente la encuesta de la JCAHO.
Se considera (93) que la JCAHO no ha explicado lo suficiente a los hospitales acercade las obligaciones que el sistema de información asumirá con la Agenda para el Cambio. Los hospitales deberán ser capaces demanejar sus datos electrónicamente y analizar su información. En otro artículo (71)se indica que los auto-estudios proveen información sobre su costo-efectividad y sutiempo-efectividad. contrariamente a la opinión de algunos grupos, este trabajo no esuna pérdida de tiempo si proporciona unaprendizaje.
Un grupo de artículos (76, 82,98. 111. 142.153, 164), trata temas diversos sobre las actividades de acreditación o el impacto de éstas en el funcionamiento de los hospitales.La decisión de la JCAHO de incorporar elenfoque del mejoramiento continuo de lacalidad, significa un cambio importante paralos hospitales, los cuales deben dejar de ladolas clásicas guías e incorporar el modelo demejoramiento continuo de la calidad. Se resumen las conclusiones de la revisión de lascondiciones de acreditación y participacióndel Medicare. Se analizan las dificultadesen la medición de resultados de la atención.las limitaciones en la información, las variaciones en los procedimientos de estudios y
las actitudes hacia las sanciones. En relación a los estándares de control de infecciones en los hospitales, se indica que éstos pueden organizarse de acuerdo a su conveniencia para implementar los indicadores. Larecolección de los datos será definida una vezconcluidos los estudios sobre el tema. Seespera que los hospitales implementen unprograma de prevención, control y vigilancia de infecciones y un programa demonitoreo de la calidad, del mismo modo,se deja a los hospitales la iniciativa para integrar estas actividades. Simultáneamentela JCAHO está desarrollando mecanismosPara evaluar con mayor precisión la estructura, proceso y resultado del diagnóstico, tra-
tamiento y sus interrelaciones. Se está procurando que la excelencia clínica sea apoyada por la calidad del entorno organizacional.Se discuten las tendencias y desarrollos dela seguridad hospitalaria y la calidad, se ofrecen sugerencias para prepararse a las encuestas de la JCAHO. Se ha aprobado un nuevosistema para transmitir señales de alarma. laJCAHO ha indicado que este sistema debeser utilizado por todos los establecimientosclasificados como de atenciones con ocupación. Para mantener los estándares de calidad establecidos por la JCAHO en un hospital psiquiátrico y prepararse para su encuesta de acreditación, se señala que el rol delmédico psiquiatra es clave. Los autores re·visan el rol del personal en las actividadesde monitoreo de la calidad, incluyendo eldesarrollo de indicadores clínicos, monitoreode la información, revisión de problemas yplanificación para mejorar la atención.
Los cuidados en el hogar se están volviendo
una alternativa interesante para los pacientes hospitalizados (38. 87,90, 141). LaJCAHO está desarrollando estándares paraeste tipo de atención y promoviendo la par·ticipación de agencias de cuidado en el hogar en los programas Medicare y Medicaid.Al implementarse estos requerimientos, hanresultado muchos cambios en el programade atención domiciliaria, particularmentecuando participa la enfermera. Los cambiosincluyen derechos de pago del paciente. evaluación del entrenamiento y competencia delos objetivos del programa, revisión del proceso de certificación y recertificación. Lasencuestas (96) a los proveedores de equiposmédicos para el hogar enfatizan en el mecanismo de entrega de la atención. el cual incluye instrucciones para quien manejara elequipo.
Se presenta la historia de la acreditación ensalud ocupacional, identificando los incentivos potenciales, necesarios para alentar laacreditación y asegurarse que los trabajadores reciban la mejor atención (39). En uncontexto de creciente competencia entre lasorganizaciones de atención de salud, se estavolviendo cada vez más importante para losproveedores, la salud y seguridad de la fuerza de trabajo (lO). Un programa de evalua·ción en la preparación para [a acreditación,permite identificar fortalezas y debilidades.Se presenta la exitosa experiencia de un grupo de estudiantes de pre-grado, quienesimplementaron un programa de evaluaciónde este tipo, se describe el proceso, resulta·dos, beneficios y problemas que se presentaron (130).
En el campo de la enfermería, las recomendaciones de la JCAHO, derivadas de la encuesta de evaluación. obliga a todos los departamentos de enfermería a tener una estimación crítica de su práctica profesional ysistemas de documentación (S, 49, 133). Unapreparación sistemática debe empezar por Jomenos dos años antes de la encuesta einvolucrar a todo el personal de enfermería.Los consultores deben actualizar a las unidades acerca del proceso y diagnóstico enenfermería. Se deben tomar encuestas simuladas y entrenar al personal para que tenganun buen desempeño durante el proceso deacreditación y disminuya su ansiedad. Ungrupo de artículos (20, 44, 54, 58, 60) describen experiencias de instituciones que seprepararon para la evaluación de la JCAHO.Al respecto, se reconoce que la enfermeraejecutiva es la responsable del cumplimiento de Jos estándares establecidos. Se enfatiza
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década de los 90 (28), así lo demuestran losenfoques de revisión de las actividades delas agencias de cuidados en el hogar, querealiza el Medicare, la JCAHü y el Programa de Acreditación de Salud Comunitaria.Los autores consideran que la prolijidad deltrabajo de las enfermeras de cuidados en elhogar ha minimizado los problemas de calidad en la atención.
Un grupo de artículos abordan diversos temas sobre procesos de revisión, evaluaciones de metodología y relaciones con laJCAHü entre otros. Se evalúa (12) lametodología de un protocolo diseñado paraestudiar la capacidad de las unidades especiales de enfermería que brindan cuidados
en el hogar, para atender a pacientes con demencia. Se examinan (22) los factores externosque influyen en los cambios enla educación en enfermería ycampos afines. Se hace referencia (29) al hecho que la mayorparte de las instituciones ya tienen instancias para utilizar loshallazgos de las investigacionesen mejorar su desempeño. En unartículo (41) se considera que lacalidad y petición de cuentas, sonlos principales temas de debateen la educación superior de ladécada de los 90, ambos temashan devenido en críticas para eléxito de las escuelas de enferme
ría en su tarea de convencer a sus clientes,pacientes, estudiantes y compradores queesos temas deben ser considerados en lasactividades de mercadeo. Se revisa (55), lahistórica relación entre las enfermeras y laJCAHü y sus perspectivas futuras. Se publican (83) los resultados de una evaluacióna una biblioteca d~ ciencias de la salud. Seencuentra que dicha dependencia presta adecuado apoyo a las estudiantes de enfermería. Se menciona (1 15) que el propósito pri·mario de la mayoría de las agenciasregulatorias, es asegurar que los estándarespara la atención de los pacientes hayan sidodefinidos y apoyados por la política, los procedimientos y la estructura organizacional.Además, la agencia evalúa la efectividad dela institución en la implementación ymonitoreo de estándares que aseguren la ade·cuada atención de los pacientes. Para enfermería, se presenta un método para desarrollar herramientas dirigidas a monitorear elcumplimiento de los estándares, educar alpersonal y asegurar una práctica profesionalcompetente. Se menciona (165) que el de-
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Se conoce que las actividades de educacióncontinua para enfermeras son inefectivas yesporádicas, a partir de ese diagnóstico, hansurgido iniciativas de expandirlas oportunidades de capacitación para las enfermeras, a finde mantener unapráctica clínicaactualizada ybasada en la investigación, loque está redundando en un reconocimiento asu capacidad(43, 45, 50,161).
lectar y analizar información de diversasfuentes, a fin de mejorar el aprendizaje delos estudiantes de enfermería. Se presentannuevos enfoques sobre el proceso deacreditación para la educación regionalizadaen anestesia en enfermería (35,56, 117), existen interrogantes acerca de los programas deenfermería que deben hacer frente a los procesos de acreditación de instituciones diferentes. Se indaga entre los directores de programas de Anestesia para Enfermería sobrela pertinencia de tener tres categorías deacreditación.
Las enfermeras administradoras mantienenuna estrecha relación con la JCAHü y supresencia refuerza las actividades deacreditación de esta agencia (85); ellas también son las responsables de organizar y administrar los sistemas de cuidados en el hogar; para esto necesitan comprender losestándares claves, los procesos de encuestay las decisiones de acreditación, en el futuro, deberán manejar indicadores para traba·jar en base a un sistema de monitoreo. Sedescriben (59) los principales componentesy beneficios del programa de acreditación delsistema de cuidados en el hogar de laJCAHü, así como el rol de la enfermera administradora en este proceso. Se explican(75, 77, 78, 159) las características de unprograma de acreditación de salud comunitaria basado en los consumidores, que autoriza el funcionamiento de agencias de enfer·mería que brindan cuidados en el hogar, promueve la excelencia en la atención y la autonomía de las enfermeras para regular su práctica. Los resultados de la atención de saludestán ganando creciente importancia en la
Se describen y analizan varios sistemas deacreditación para enfermería (27,32,42,80,125), señalándose sus semejanzas y diferencias. El anuncio de la revisión de losestándares de acreditación para enfermería(24,72,107, 146), implicará cambios importantes en la encuesta y proceso deacreditación. Los anteriores estándares pedían a la organización demostrar si tieneimportancia la buena atención al paciente,los nuevos estándares requieren que una entrega competente de cuidados de salud pueda ser verificada. Una de las consecuenciasserá la exigencia de documentación máscompleta y exacta de los cuidados de enfermería y modificaciones importantes en losformularios, los que se deberán ajustar a lasexigencias de la JCAHü; otra consecuencia.será una cuidadosa planificación administrativa de las escuelas de enfermería y las agencias, incluyendo orientación al personal sobre los objetivos educacionales de las escuelas y orientación a los estudiantes sobre laspolíticas de las agencias. La JCAHü (118),en un esfuerzo por apoyar a las organizaciones de salud, ha diseñado 10 pasos paraimplementar un programa de monitoreo dela calidad para las unidades de cuidados intensivos, esto se complementó con el trabajo que realiza el personal de este tipo de unidades.
Aunque millones de anestesias son administradas anualmente por las enfermeras, éstasno están entrenadas en las técnicas actualesde anestesia regional (21). Esta situación,ha llevado a los organismos responsables deprogramas de acreditación en educación aenfermeras anestesistas, a promover requisitos para la acreditación de estudiantes enanestesia regional. Un artículo (37) describe los esfuerzos que se realizan para estimarresultados, como una forma de medir los logros del estudiante y la efectividad del programa, se enfatiza en los métodos para reco-
la iniciativa de algunas unidades de enfermería que desarrollaron, ante la proximidadde la evaluación, formatos de juegos que estimulaban la participación del personal en laidentificación de sus problemas, facilitandoel proceso de aprendizaje y promoviendohabilidades para analizar su desempeño; yen la experiencia de una organización queevaluó su propio trabajo mediante el análisisdel cumplimiento de los estándares en unperíodo anterior, el desarrollo de un plan deacción para identificar deficiencias y la aplicación de una encuesta simulada paramonitorizar la efectividad del plan de acción.
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safío para las enfermeras de alcanzar un registro útil y automatizado, requiere suinvolucramiento en la organización de] componente de enfennería del registro médico.El desarrollo de un sistema que monitoriceel costo, calidad y acceso significa un mejorapoyo para las enfermeras y otros profesionales de salud.
Los programas aliados de la salud necesitanuna nueva aproximación y dirección para laacreditación. Se propone que se eliminenlos programas individuales de acreditación.y que la acreditación de los cuerpos regionales sea parte de un proceso institucional, estosignificaría enfatizar en la estimación de resultados, el monitoreo y lainnovación (7). Con el objetivo de facilitar el proceso de acreditación en educación, los programas aliados de la salud acordaronla creación de una comisión de acreditación en reemplazo de otra instanciaque ya venía funcionando,se espera que esta nuevacomisión responda conmayor celeridad a las necesidades de las institucioneseducativas y las profesiones aliadas de la salud (26).
Se indagó (8) la opini6n delos principales médicos generales de unaCiudad acerca de la reacreditación profesional. La mayor parte estuvo de acuerdo quelos médicos generales se reacrediten, consideraron que el período de reacreditación debería ser por lo menos de 10 años y aquellosprofesionales que no aprobasen la evaluación, deberían ser aconsejados y educadospara volver a ser evaluados a la brevedad.Se identificaron las áreas que deberían evaluarse: conocimiento y habilidades clínicas,prácticas prescriptivas, estándares de mantenimiento de los registros médicos. Lamayor parte de los entrevistados consideraron que la reacreditaci6n debe ser parte delas actividades de educación médica continua. El estudio concluye que los médicosgenerales apoyan la reacreditaci6n, pero consideran que el proceso debe ser dirigido porla profesión, ser educativa y tomar en cuentael rango de actividades profesionales. Losestándares de desempeño de Jos médicos defamilia que trabajan para las Fuerzas Armadas de los EEUU, son definidos por una agencia civil. Con el objetivo de determinar patrones de desempeño, los autores revisaron
la información concerniente a los dos últimos procesos de acreditación (70).
. La subespecialización (112) fue una de lasconsecuencias inevitables de la unión de lamedicina con la ciencia en los primeros añosde este siglo. Los actuales patrones deacreditación, certificación y educación médica están siendo seriamente cuestionadospor el desarrollo nuevos patrones desubespecializaci6n. La acreditaci6n a loscursos de entrenamiento ensubespecialidades (154), es un camino paracontrolar las actividades de entrenamientopost-residencia. Se establecen requerimientos, justificación e impacto a este tipo de ac-
ciones. En dos artículos (48, l29)uncomité revisa el trabajo relacionado al procesode acreditación de losprogramas de entrenamiento en cirugíavascular y se resumenlos futuros desafíos enla educación y práctica quirúrgica. Las soluciones a estos desafíos requieren del esfuerzo cooperativo delas diversas instituciones que participan enel proceso deacreditación. En rela-
ción a la enseñanza de ortopedia (134), sevienen analizando varios métodos para mejorar la educaci6n en las pasantías relacionadas con la residencia. Al momento de acreditar una pasantía se establecen requisitospara ésta. La acreditación sirve para identificar programas de residencia y pasantías quereunan estándares educacionales. Los autores se preguntan si el proceso educacionalque ocurre en una pasantía puede tener efectos beneficiosos en el aprendizaje de la residencia y viceversa. Se tornó una encuesta alos servicios de terapia cognitiva (36) paraconocer los formatos de terapia utilizados,las disciplinas que participan y bosquejar elcosto y proveedores para entrenamiento delpersonal; se compara la educación recibidapor el personal junior y senior. El estudioconcluye que no existen mayores diferenciasentre los servicios acreditados y los no acreditados. Los métodos tradicionales demonitoreo de la calidad están siendo fuertemente cuestionados por su costo y efectividad (113). En el campo dental esta situación ha impedido su desarrollo fuera de loshospitales; existen inadecuadas fuentes de
informaci6n; pocos estudios amplios quedemuestren los efectos de diferentes tipos detratamiento; pérdida de métodos de costoefectividad. Se considera que la informáticapuede ser un camino integral, confiable yeficiente para resolver estos problemas.
Se presenta (152) un punto de vista acercade la acreditación en educaci6n superior, laresponsabilidad que tienen las institucionesformadoras y la importancia de aplicar correctamente los estándares. En una institución formadora de recursos humanos (46),se utilizó a la acreditación como un espaciopara la auto-reflexión, examinando las bases del curriculum, procesos y productosdesde diferentes puntos de vista, esto resultó en una positiva experiencia institucional.El rol de la acreditaciÓn (02) regulando lacomunidad educativa, es analizado en relación al impacto sobre los educadores, administradores universitarios, asociaciones profesionales y agencias gubernamentales. Laacreditación es vista corno una herramientade las instituciones educativas para evaluarsus actividades y como un vehículo para iniciar cambios cuando es necesario. La certificación voluntaria (74), a través deestándares nacionales, esta siendo promovida como una estrategia para alcanzar un altogrado en la enseñanza y mejorar imagen dela profesión educativa; sin embargo existecontroversia al respecto. En un artículo(l03), se debate acerca de las limitacionesde los exámenes externos y formales, comoalternativa se plantea el examen de méritos,aunque surgen interrogantes sobre las dificultades potenciales y viahilidad de suimplementación. Dos artículos (84, 86), tratan sobre la educación continua. En el primero, se describe el proceso de aplicaciónpara actividades de educación médica continua, en el segundo, se menciona que con frecuencia existe superposición en los contenidos en los cursos de educación continua demedicina y farmacia en los Estados Unidos.Se explora la opinión de los estados respecto a la aceptación de cursos de educaciónmédica continua como parte del entrenamiento de los farmacéuticos, se concluye quesi hubiera unifonnidad de criterios, los farmacéuticos podrían ser beneficiados. Finalmente, en un artículo (124) se discute la necesidad de validación y las implicacionespara las escuelas de enfennerfa de los contenidos académicos de [os cursos de un proyecto.
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