Dr. César Adrián Martínez Longoria
Pediatra Infectólogo
Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Universidad Autónoma de Nuevo León
Antecedentes
1962: Isoniazida eficaz en prevenir TB en contactos.
Investigación y tratamiento de contactos con TB latente
1976: Guías de la American Thoracic Society para evaluación, diagnóstico y manejo de contactos
Antecedentes
Factores relacionados con transmisión de TB: Extensión de la enfermedad en paciente índice Duración de contacto y proximidad Circulación local de aire Condición médica Capacidad infectiva de Mycobacterium tuberculosis Exposición previa e infección Virulencia Predisposición del contacto a infección
Sin embargo es poco preciso: Duración de la exposición Proximidad de la exposición
Antecedentes
No se ha establecido el tiempo de exposición a la bacteria
Aún la exposición más breve teóricamente puede infectar
Por lo tanto:
Estudio de contactos debe de ser orientado a personas con mayor riesgo de infectarse o enfermar
Decisiones para iniciar estudio de contactos
Factores que predicen alto riesgo de contagio
Sitio anatómico de la enfermedad
TB pulmonar y laringea
Bacteriología del esputo positiva
Hallazgos radiográficos
Cavitaciones
Enfermedad endobronquial
Aumento de aerosolización de secreciones
Severidad y frecuencia de la tos (no asociado)
Cantar
Socializar
Edad
Menores de 10 años
VIH
Administración de tratamiento eficaz
Decisiones para iniciar estudio de contactos
Decisiones para iniciar estudio de contactos
Estimación de Tiempo de Inicio de Infectividad
Priorización de Contactos
Inicio de Investigación de Contactos
Información del Caso Indice
Características de la enfermedad
Inicio de síntomas
Nombres de contactos
Lugar de la exposición
Factores médicos relacionados
Inicio de tratamiento eficaz
Susceptibilidad a antibióticos
Prioridad de Investigación de Contactos
Casos secundarios de enfermedad por TB
Infección reciente por M. tuberculosis y que se beneficiarían más con el tratamiento
Mayor riesgo de enfermar si se infectan (contactos susceptibles) o tener enfermedad grave (contactos vulnerables)
Mayor Riesgo de Enfermedad Profilaxis con Isoniazida
Menores de 5 años de edad
Inmunosuprimidos
Grado de exposición 1: auto, 2: cuarto, 3: casa, 4: más de una casa
Duración 120 hrs. por semana
Diagnóstico y Evaluación de Contactos
Promedio: 10 contactos por cada persona con TB
20%--30% de contactos con TB Latente
1% enfermedad por TB
50% adquieren la enfermedad en el primer año después de la exposición
PPD postexposición
2-12 semanas para positivizarse
Período de ventana
Difícil establecer infección reciente vs. pasada
Conversión – a +, 2 años máximo
Evaluación Médica
PPD = ó + 5 mm.
Datos compatibles con enfermedad
Radiografía de tórax
BAAR de espectoración
Diagnóstico
Criterios
Epidemiológico
Clínico
Intradermorreacción
Radiográfico
Bacteriológico
Diagnóstico
Definición de caso
Estados Unidos, CDC
Laboratorio: UNO DE ELLOS
Aislamiento de la bacteria de una muestra clínica
Demostración de la bacteria por medio de amplificación de ácidos nucléicos
Demostración de BAAR de una muestra clínica cuando no es posible el cultivo
Diagnóstico
En ausencia de confirmación por laboratorio
Definición de Caso Clínico: TODOS
PPD +
Signos y síntomas de TB
Tratamiento con 2 o más antifímicos
Evaluación diagnóstica completa
Diagnóstico
PPD Causas de Falsos Positivos
Interpretación equivocada
Vacunación con BCG
Infección con micobacterias no tuberculosas
PPD Causas de Falsos Negativos
Lugar equivocado
Interpretación equivocada
Infección por VIH
Desnutrición
Tuberculosis grave
Almacenaje inadecuado de
tuberculina
Infecciones virales
Infecciones bacterianas
Vacunación con virus
atenuados (últimas 6
semanas)
Inmunodeficiencias
Neonatos
Diagnóstico
Muestras para tinción de Zielh Neelsen Espectoración inducida 11%
Lavado gástrico 2.4-50%
Muestra obtenida por broncoscopía 4-12%
Biopsias
LCR
Orina
Líquido pleural, sinovial, etc.
50%
Diagnóstico
Quantiferon
Métodos serológicos
ELISA
Western Blot
Métodos de biología molecular
Reacción en cadena de la polimerasa
Evolución, tratamiento y seguimiento en menores de 5 años
Evolución, tratamiento y seguimiento en inmunosuprimidos
Evolución, tratamiento y seguimiento en mayores de 5 años
Generalidades
24 de Marzo
Día Mundial de la Tuberculosis
1882: Robert Koch anunció el descubrimiento de
Mycobacterium tuberculosis
TB es una de las principales causas de muerte por
enfermedades infecciosas
Una tercera parte de la población mundial infectada
2005
8.8 millones de personas enfermaron
1.6 millones murieron
Generalidades
TB pediátrica o TB infantil
OMS y CDC
TB en niños menores de 15 años de edad
Manifestaciones relacionadas a TB primaria
La magnitud del impacto global en niños ha
sido desestimada
Países en desarrollo: TB infantil son 15-20%
del total casos
Generalidades
Desafío diagnóstico y terapéutico
Signos y síntomas poco específicos
Dificultad en la obtención de muestras
Pocas veces cultivos positivos
Baja tasa de confirmación bacteriológica
Mayor progresión de enfermedad
Mayor riesgo de enfermedad diseminada
Evento centinela de transmisión de un
adulto infectado
Coexistencia con desnutrición
Generalidades
El diagnóstico se basa en
Definición de caso clínico
Prueba de tuberculina
Radiografía de tórax
La confirmación diagnóstica y
aislamiento bacteriano cobra
importancia por el aumento de
resistencias
Evolución de TB no diagnosticada y no
tratada son más severas en niños
Epidemiología
Organización Mundial de la Salud
1990: 7,500,000 casos, 650,000 en niños (9%)
2002: 8,800,000 casos
209 países
145/100,000 habitantes (rango, 2–1067 casos)
0/100,000 en Europa
6/100,000 en Africa
43 y 45/100,000 en Sudáfrica y Zambia
Pero…
OMS solo reporta casos BAAR +
Por lo tanto
No existen datos de casos BAAR –
Aproximadamente el 95% de menores de 12 años son BAAR
–
Epidemiología
Estimación
Población de 100 millones
45% de niños entre 0–14 años
Exposición a riesgo de infección del 1%
450,000 infecciones anuales en niños
45,000 (10%) desarrollarán enfermedad
Incidencia de 45/100,000 habitantes
Proporción de BAAR + en pacientes menores de 14 años de edad
OMS 2004
Epidemiología
Otros desafíos Dificultad en el diagnóstico Aumento en enfermedad extrapulmonar Falta de definición de caso clínico Falta de apoyo para diagnóstico de TB en niños
TB en niños 2%-7% de todos los casos de TB en países desarrollados 15%-40% en países en desarrollo
Explicaciones Migración Pobreza Hacinamiento Aumento de infección por VIH Empeoramiento de sistemas de salud
Epidemiología
Estados Unidos 1980s-1990s
Aumento de
2.4/100,000 (1261 casos) en 1985
3.1/100,000 (1708 casos) en 1992
Razones multifactoriales
Epidemia de VIH
Desmantelamiento de programas de
TB
Aumento de migración
Mejoría en reportes
Epidemiología
Casos de TB (por 100,000) de acuerdo a edad en Estados Unidos de 1993 a 2003. CDC. 2003
Baja California
Norte
Chihuahua
Sonora
Nuevo Leon
Tamaulipas
Coahuila de
Zaragoza
California (CA)
Arizona (AZ)
Texas (TX)
New Mexico (NM)
US-Mexico (US-MX) Border*
4 US states (north)
6 Mexican states (south)
~2000 miles long
~9 million population
>1 million border
crossings per day
~2050 US TB cases in 2003
70% of total MX-born TB
cases reported from 4 US
border states
* 2000 Data
Epidemiología Incidencia de TB por grupo de edad
Población Menores de 18 años (10%)
México 2000-2005
Epidemiología Localización de TB por grupo de edad
Población Menores de 18 años
México 2000-2005
Epidemiología Proporción de casos de TB
Tasa ajustada por grupo de edad
Población Menores de 18 años
México 2000-2005
3.7/100,000 menores de 18 años
Epidemiología TB asociada a enfermedad concomitante por grupo de edad
(77% no asociada)
Población Menores de 18 años
México 2000-2005
Epidemiología Evolución de casos de TB según su localización
Población Menores de 18 años
México 2000-2005
84%
2.5%
13.5%
Epidemiología Pronóstico de TB de acuerdo a enfermedades
concomitantes en la población pediátrica
México 2000-2005
Epidemiología Tasa ajustada de mortalidad por TB por grupo de edad
México 2000-2005
Fisiopatología
Exposición prolongada a gotas infectantes
Padres bacilíferos
Hacinamiento
Mala ventilación
Exposición profesional
Susceptibilidad a la infección
Edad
Inmunocompromiso
Mayor riesgo de enfermedad 6-12 meses después de la infección
Fisiopatología
Primoinfección
98% vía respiratoria
Curación
Latencia
Reactivación
Extensión local
Diseminación lejana
Formas Clínicas
Contacto con TB Paciente identificado en contacto con persona infectada,
bacilífera TB Latente Condición en la que la persona infectada demostrada por su
reactividad al PPD, no presenta signos y síntomas, ni datos radiológicos compatibles con enfermedad activa
Enfermedad por Tuberculosis La presentación clínica depende del sitio de afección, carga
bacteriana, edad del paciente e inmunidad En niños usualmente síntomas inespecíficos e indolente
Formas Clínicas
Tuberculosis
Pulmonar
Fiebre o febrícula más de 2
semanas
Escalofríos
Tos crónica
Pobre ganancia ponderal o
pérdida de peso
Anorexia o hiporexia
Apatía
Cuadros diarreicos
Astenia y adinamia
Exploración física
Variable
Estertores
bronLacoalveolares
Sibilancias
Hipoventilación
Formas Clínicas
Tuberculosis Pulmonar
Manifestaciones radiológicas
Formas Clínicas
Tuberculosis Pulmonar
Manifestaciones radiológicas
Tratamiento
Primoinfección
Contacto
Quimioprofilaxis
Tratamiento
TB latente
Tratamiento
TB latente
Descartar enfermedad activa
Identificar el caso índice
Informar sobre la importancia de
iniciar el esquema
Tratamiento estrictamente
supervisado
Reiniciar INH si se suspendió antes de
6 meses
No compensar dosis omitidas
Tratamiento
TB latente
Alimentación adecuada y suplementar
vitamina B6 en casos de:
Neuritis periférica
Desnutrición
Adolescentes con dietas deficientes en
leche y carne
PFH 1er. y 3er. mes de tratamiento en
pacientes con riesgo de
hepatotoxicidad
Tratamiento
Incidencia de Resistencia en Niños
Prevención
Prevención
Bacilo de Calmette y Guérin (BCG)
227 pases
Eficacia de 0-85% en formas graves
Inicio de vacunación en México: 60´s
Cobertura del 95%
0.1 mL, ID, región deltoidea derecha
Al nacimiento
10-20% no deja cicatriz
Prevención
Vacunas de BCG disponibles en México
Prevención
Cobertura con BCG de TB meníngea en menores de 5 años de edad 1994-2004
Prevención
Prevención 2-3 semanas Mácula
6 semanas Nódulo
6-10 semanas Nódulo ulcerado 14 semanas
Costra-cicatriz
Prevención
Eventos relacionados con la vacunación
Prevención
Efectos adversos
Linfadenitis 1-6%
Semanas-6meses
Usualmente no
requiere tratamiento
Abscesos
Osteítis
Adenitis múltiples
Prevención
Riesgo de Complicaciones asociadas con la Vacunación con BCG
*Incidencia por 1 millón de dosis aplicadas
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