IIIIIIIII
COMPONENTE ESALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
IIIIIIIII
- - - - -~-- - •• - - - -- - -- -Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL u_.-"",u
Fecha DIRECCiÓN T~CNICA ~I OFICINA ASESORA ALCALDíA MAYOR
SUBDIRECCiÓN T~CNICADOGOTA o.e.
DO MM AA DESARRI8t~~~R9ANO
CONTRATO No.FORMATO No. 17 • AFILIACiÓN AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
CONTRATO OBRA No. CONTRATISTACONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
FECHA:
.~,,~CONTRATISTA NOMBRE CEDULA EDAD CARGO RESIDENCIA ARP AFILIACiÓN o EPS AF ILlACION o AFP AFILlACION oNo. TELEFONO ULTIMO PAGO ULTIMO PAGO ULTIMO PAGO- - 1- -
12345
6
7
8
910 t11 ~
~1213
~~14 ~ . ~•
~(FlrmJl) (Firma) U(Nombre) (Nombre) :p"lma¡'Of AsI50r. de Ge$hÓn Amb.eotll Contratista de Obra Interventoría
l •••• COP¡I IntetVtntor
~2dl cop •• contratista ro.jrl copt. oepena.nc:a.t responuO'e a'l contrito r-
~~l'
Olfecclón de consulta Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Of Gestión Ambiental STDOOO346
l 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - -Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL
Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA [':I~m
I OFICINA ASESORA ALCALOIA MAYOR
SUBDIRECCiÓN TÉCNICA BOGOTA D.C.DO MM AA In •.t1tutoOE:SAAROL.LO URBANO
CONTRATO No.FORMATO No. 18 - PLAN DE ACCION PARA CONTROLAR RIESGOS
CONTRATO OBRA No. CONTRATISTACONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
FECHA:
PRIORIZACIÓN DEL FACTOR DE RIESGO AACTIVIDAD PROPUESTA FECHA DE FECHA DE
RIESGO CONTROLAR EJECUCiÓNRESPONSABLE CUMP'LlMIENTO
SEGUIMIENTOOBSERVACIONES
1- -
(Firma) (Firma),,,umu••} ,"u."u ••}
Contratista de Obra Interventoría
IDirección de consulta Intranet/PublicaCiones Gente IDU/Formatos/Df Gestión Ambiental STDDOO346
- - - - - - - - - - - - - - - - - -Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL
Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA ~~~OFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR
SUBDIRECCiÓN TÉCNICABOGOTA D.e.DO MM AA ln.dlU«»
DESARROLLO URBANO
CONTRATO No.FORMATO No. 19 - REGISTRO DE EXAMENES MEDICOS DE INGRESO, PERIODICOS y EGRESO
CONTRATO OBRA No. CONTRATISTACONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
FECHA:
lUGAR DEEXAMENES
FECHA DECONTRATISTA NOMBRE CEDUlA EDAD CARGO TElEFONO FIRMA MEDICORESIDENCIA EXAMEN DE EXAMEN EXAMEN DE EXAMENINGRESO PERiÓDICO EGRESO
(Firma) (Firma)I',omo'e¡ \"U"'U"I
Contratista de Obra Interventoría
IDlrecc,ón de consulta Intranet/Publicaciones Gente IDU/Formatos/Of Gestión Ambiental STDOOO346
- - - - - - - - - •• - - - - - - - - -HOla 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL
.UC:~YOR
Fecha DIRECCiÓN rtcNICA
OFICINA ASESORA
DO MM AA SUBDIRECCiÓN rtcNICA OC:.AAn8t'C81UAIMNO
CONTRATO No.
FORMATO No. 20· CARACTERIZACiÓN DE LA ACCIDENTALIDAD
CONTRATO OBRA No. CONTRATISTACONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
FECHA:
FECHANOMBRE
CEOULA CARGO OlAS DE DESCRIPCION DEL TIPO DEAGENTE DE LA LESION TIPO DE LESION PARTE DEL CUERPO
CAUSA BÁSICA CAUSA MEDIDAS DEACCIDENTADO INCAPACIDAD ACCIDENTE ACCIDENTE AFECTADA INMEDIATA INTERVENCION CUMPLIMIENTO
"-> (f_),~
~
i ~Contratista de Obra Interventorfa
Q-.- i~= ~
5TooOO346
II~IIIIIII
IIIIIIIII
Hoja 1 de 1 SUBDIRECCIONGENERAL 1.r\U;,Fecha DIRECCiÓNTÉCNICAI I OFICINAASESORA ~ n' ;) ALC:M?.lt.~~QR""
DO MM AA SUBDIRECCiÓNTÉCNICA ,-. ,,,," G ••sU:M8~RaANo
CONTRATO No. -OBJETO DEL CONTRATO
FORMATO No. 21 INVESTIGACiÓN DE ACCIDENTES
COMISION INVESTIGADORANOMBRE CARGO FIRMA
Contratista: jArea:Sitio Exacto del Accidente:Hora y Fecha del Evento: IFecha del Reporte:
LESION PERSONAL
O FATALIDAD O INCAPACITANTE O LESION MENOR
Nombre: Identificación:Edad: CarBo:Tiempo en la empresa: Tiempo en la labor:Numero de días en el sitio: Horas trabajadas en el tumo:Fecha del último entrenamiento: Tema de entrenamiento:Parte del cuerpo afectada:Naturaleza de la lesión:Que causo la lesión (Objeto, Equipo, sustancia)?Tipo de accidente:Clasificación del accidente:Días perdidos o cargados como resultado de la lesión:
DAÑO A LA PROPIEDADDerrame/Emisión I Parada Trabajos/Equipo I Fuego j Accidente de transito
Propiedad/Medio Ambiente Dañado:Descripción del daño:Ique causo la lesión (objeto, equipo, sustancia)?Estimado inicial del costo de la perdida:
ENTREVISTA TESTIGO:Nombre: ICedula: Telefono:Descripción:
Entrevista Accidentado:
Describa claramente como ocurrio el accidente:
Análisis de las causas: Detalle las causas inmediatas y del sistema que pudieron generar el accidente:(Utilice como guía la matriz de causas de accidentes anexa)
ecGlón de consulta InttanetlPubhcaoones Gente IDU/Formatos/Of GesttÓn Ambtental STDO·OO3 5
*~,....,,,"---.,;..#
o
Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL 111Fecha DIRECCiÓN TÉCNICAI I OFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR
SUBDIRECCiÓN TÉCNICA 8OGOI"AD.C.DO MM AA DESARJat't'&'6RIIANOCONCLUSIONES (Utilice un método sistemático para la identificación de causas)
PLAN DE ACCIONACCIONES PARA PREVENIR SU REPETICiÓN RESPONSABLE FECHA LíMITE FECHA EJECUCiÓN
p.....:a. "-na G.aán AnDnII
•• ccp¡.:~~--In___ •••••••••
OtAlCCl6n de consulta: IntrlnetlPublac:oones Gente IDU/FormatoslOf Gestión Ambiental STDO·OO305
- - - - - - - - - - - - - - - - - -Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL
~Fecha DIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR
SUBDIRECCiÓN TÉCNICABOCOTA D.C.
DD MM AA OCSARRI8tt¿'8~ROANO
CONTRATO No.FORMATO No. 22 - REPORTE DE INCIDENTES
CONTRATO OBRA No. CONTRATISTA
CONTRATO INTERVENTORIA No. INTERVENTOR
OBJETO
FECHA:
FECHA TR TC LUGAR NOMBRE AREA DESCRIPCION DEL HECHO MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS FECHA REPORTE
1-
TR: TRABAJO
TC:TERCEROS
(Firma) (Flrmfl)
\NOmo'"l \NomO'OI
Contratista de Obra Interventoría
J
DirecCIón de consulta Intranet/PublIcacIones Gente IDU/F()(matos/Of GestIón AmbIental STooOO346
I~
Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL lBFecha DIRECCiÓN TÉCNICA
I I OFICINA ASESORA AlCAlDIA MAYOR
SUBDIRECCiÓN TÉCNICABOGOTA D.C.
DD MM AA OESARR'8tt'8t~R8ANO
ICONTRATONo.
OBJETO DEL CONTRATO
II FORMATO No.23 - FORMATO INFORME MENSUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO
I No. DE No. DE ,,."'..,PERIODO TRABAJADORES HHT ACCIDENTES PERDIDOS O I.F. I.S. I.LI.
"AD~Ann~
111I
IIII HHT: Horas hombre trabajadas (No.trabajadores*días trabajados*horas trabajadas·incapacidades·permisos)
I I.F.: Indice de frecuencia: No. de accidentes/HHP'K
I.S.: Indice de severidad: No. días de perdidos ó Días cargados/HHT*K
I I.L.I :lndice de lesiones incapacitantes: IF*IS/lOOO
K: 1000000
I (Firma) (Firma)
(Nombre) (Nombre)
IContratista Interventoría
:Onllo.I:01. Asesor. de Gestión Ambiental
¡le,. COP" InterwnlOf'~2d. contratista13(1 copia· oepenoencl' r.SPQ(\SA04t ce( conUltO
IDirecCIón de consulta; IntraneVPubllcaclones Gente IDU/formatos/Of GestIón AmbIental STDO·()()305
IIr FloTa i efeT SUBDIRECCiÓN GENERAL 18Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA
I r I OFICINA ASESORA ALCALDIA MAYOR
SUBDIRECCiÓN TÉCNICA BOGOTA D.C.DO MM AA DESARr:8t~~t3RBANO
CONTRATO No.
IIOBJETO DEL CONTRATO
IFORMATO NO.24 - REGISTRO DE INDUCCiÓN, CAPACITACiÓN Y ENTRENAMIENTO
I LUGAR Y FECHA:
NOMBRE DEL PROFESIONAL
IEMPRESA:
TEMA:
HORA DE INICIO: HORA DE TERMINACiÓN:
I TIPO
INDUCCiÓN D CAPACITACiÓN OCHARLA INFORMATIVA D ENTRENAMIENTO CJI OTRO CJ
NOMBRE IDENTIFICACiÓN CARGO COMPAÑíA FIRMA
IIIIII (F"rm) (Fj("")
I(Nombre) (Nombre)
Contratista Interventorí a"1:01. Ase)Of'l de Ge$tIOnAmbiental~I, InterventOf
I12tR. eop.l' contratista1-'(1 cop.a' aepenoenc.l' responsaOie oel contrito
Dorecclón de consulta: IntraneVPublocaclones Gente IDU/Formatos/Of GestIón AmbIental STOO·OO305
I
I~
I
,HOJA DE 11I
SU~I~I:;;I~I~~~EN~~:ALI FECHAII
OFICINA ASESORA
DD MM AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA••• n
I CONTRATO No. PERíODO EVALUADO A
ETO DEL CONTRATO
Ii
FORMATO No. 6 - LISTADO DE MAQUINARIA YIO EQUIPO
No. No. INTERNOMAQUINARIA Y/O EQUIPO CONTROL DE HORAS ~~IMIENTO I'Kt.Vt.N IVU
1 Modelo Tipo Referencia 1 Período Actual Acumu~ JJoHr. Actividades a efectuarII 1
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No. INTERNO; Identificación exterior empleada por la Maquinaria, Equipos y/o Vehiculos vinculados al Proyecto.I MODELO: AM de fabricación. importación o repotenciación de la Maquinaria. EqUipo y/o Vehiculo.! NOTASJ REfERENCIA: Clasificación según la capacidad o especificaciones dados por la Marca o Fabricante de la Maquina, Equipos yl Vehículo.,
TIPO; Clasificación de la ",""'n,,',, EqUIpo o Vehículo, según el trabajo que desarrolla.
J (Firma)
(Nombre)
) InterventoríaI
! i lera copia: Interventoría
~ I~~:copia: ContratistaI copia; I responsable del contrato
DE
i~~~~J¡'",- DLlO O!3A ~,.
~ J)eousaaa ~)..$J<a'
AA
SUBDIRECCION GENERALDIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA
SUBDIRECCiÓN TÉCNICA
FECHA
lOO MM, I,CONTRATO No.
\ ¡OBJETO DEL CONTRATO
1~I'r~ 1
FORMATO No. 25 • LISTADO DE VEHíCULOS
PERíoDO EVALUADO A
VERIFlCACIONDEOPERATIVOS CONTROLDE KILOMTERAJE PROXIMOMANTENIMIENTO PREVENTIVO
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NOTAS No, TlPU: ~niunto den exterior emp~e~~~defi~en la carroce:,a o e, traOal~ Que desarrolla una ~aQUina. Equipo o Vehículo_
i
I
(Firma)
(Nombre)
Interventoria
',.C__ '.
I -;
,-,, )
HOJA DE SUBDIRECCION GENERAL
ALCA~YOR
FECHA DIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA
DD AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA BOGOTAD.<.MMDFSARAI2/tlr8t~RBj NO
CONTRATO No. PERíoDO EVALUADO A
OBJETO DEL CONTRATO
I IFORMATO No. 26 - REGISTRO PREOPERACIONAl DE VEHíCULOS - HOJA DE VIDA
No. INTERNO IIt"'V uc.SEGURO No.: LICENCIA DE No.:vn ..,¡{rlll(l
MODELO OBLIGATORIO Vence: TRÁNSITO De:MARCA CERT. EMISIÓ No.: CERTIFICADO No.:
PLACAS REFERE CIA DE GASES Vence: DE CARGA Vence:~C.".I\"IV" "'"C.::II'''"\IIVUUe
Capacidad:r..:arrt\rQrí:a\
íTEM DE REVISiÓN VERIFICACiÓN Y OBSERVACIONES íTEM DE REVISiÓN I VERIFICACiÓN Y OBSERVACIONES
MOTOR ELEMENTOS DE SEGURIDADSistema de Ref"geraclón (Fugas) Llanta de repuesto Cantidad:~~-erru>
Equipo de CarreterafflllM'1:ll!t'om=me l~'"',''U e,"'.
Botiquín
Filtros de arre Extintor Capacidad:
Correas (Compresor, Hidr~ulico) Cantidad:
Nivel de Lub"cante Banderolas
TRANSMISiÓN y DIFERENCIAL Limpia parabrisas Cantidad:
Ruidos en TransmiSión Espejos retrovisores Cantidad:
1~~~~~sI7n el Diferencial Luces externas de carrocería"""T11r5TUTTT-'
Cintas señalizado ras reflectivas~~ , ySISTEMA HIDRÁULICO
Nivel de aceite le, "~ .,. "5"' J
SUSPENSiÓN I~."'''~'u ~"'''u" ~- '~5O' ITerminales y Bujes "5'
IMuelles Niveles de Aceite Hidr~ulico
Amortiguadores y Soportes Mandos de accionamientoBarra estabilizadora ESTADO GENERAL DE LA CARROCERíA
SISTEMA DE FRENOS Compuertas
Fugas (Tubería, Mangueras, Acopies) Estado general de la Carrocería'o~~e9Isloll ce loga'::l y
Estado general de Bujes
Estado general del Depósito y Nivel Ajustes generales de Apoyos y Pivotesdll~OS ce.tllle!!!>,
Alustes de sistemas electromecánicos
SISTEMA ELÉCTRICO Estado de la Carpa
~~~:';;Id~~;a batería OTROS
ILU "" "" , "'" ==Baliza y/o Banderolas
Motor de arranque
Alternador FOTOGRAFíASPito estándar
Pito de Reversa
DIRECCiÓNFugas (Tubería, Mangueras, Acopies)!rug,,>pUrT"""dj<
Bomba del Hidráulico -o'Barra estabilizadora y Terminales
Rodamientos y Ajuste
NEUMÁTICOS=-ueIaTTt~.ror~u,~d!>-,;raserd5 (caen ('700 'J es{
SISTEMA DE REFRIGERACiÓNRadiador
Fugas (Mangueras, Radiador, Tanque)
Nivel de ref"gerante
CABINAEstado general de asientos c . .- ... olimpieza general
Instrumentos de control
Vid"os en general
No. Puertas: Capacidad:
Latonerla y estado general de pintura
CONSTANCIA DE VERIFICACION y ACEPTACIONente registro de Ingreso preoperacional de Vehículos. se da constancia que el vehículo aceptado para ingresara al Proyecto, cumple a satisfacción cada uno de los ítem
TIPO: Conjunto de características que definen la carrocería o el trabajo que desarrolla una Maquina, Equipo o Vehículo.REFERENCIA: Clasificación según la capacidad o especificaciones dados por la Marca o Fabricante de la Maquina, EqUipos y/ Vehículo.
NOTAS No. INTERNO: Identificación exterior empleada por la Maquinaria, Equipo y/o Vehículos vinculados al Proyecto.MODELO: Año de fabricación, importación o re potenciación de la Maquinaria, Equipo y/o Vehículo.
CAPACIDAD: Capacidad estimada en No. de pasajeros o car¡;¡a a ser transportada.
(Firma)
(Nombre)
Interventoríalera copia: Interventoría2da copia: Contratista3ra copia: DependenCIa respons.able del contrato
PERíODO EVALUADO A
ITIPO DE CARGA
FORMATO No. 28 " TRASLADO DE CARGAS INDIVISIBLES, EXTRADIMENSIONADAS y10 EXTRAPESADAS" Registro Individual
No. CERTlFICACIONEXPEDIDA POR. S.T.T.:
Material
No. DE PROCEDIMIENTOINTERNO
Ancho(mt Oiámetm(mt.A1to(mt. targo (mt. Peso (Kg.
I I EMPRESA
NOMBRE
DIRECCION
TELÉFONOS
CIUDAD
PERSONARESPONSABLE
DATOS DEL TRASLADO
FECHA DELTRASLADO
HORA DELTRASLADO
DIRECCION DEDESTINO
No. P.M.T.ASOCIADO
"I
ITEM
ITIPO
I~.MARCA
J MODELO
iPLACA
Describa b<evemente el l a efectuar- Especificar si es con Transporte vehicular o es movilizado autónomamente entre frentes de obra.
VEHlcULO DE CARGA ESCOLTA DElANTERO ESCOLTA TRASERO
I
1
:
No. IVigencia
I
, CAP~~O: ::G:: INo. I I
~-V--igenci'~------------~---------------~!------------~I--------------~
:
I !
I- I
! I-
,
Ir
,..
II
I
(,I i
Ji¡
NOTAS
SEGURO
(" OBLIGATORIO
I CERTIFICADO
~- EMISION DE
I GASES
,c- ) ~LK,~,,~DE,
INo.
Vigencl.
No.
Vlgenci. I
II
I
POUZA R.C.E.
1
No
I IAVISOS DE
SEGURIDAD I i I 1~---UbiUC-+i6n-------------------------------------r------------------~----------------4
Vigencia
ILeyend.
CONDUCTOR i
LICENCIA DE I ,.....ri.CONDUCCION ~ __ -_,,_,v,,-+. ~
Nombre
No.
II
No. INTE~:;~ ~~~~:c~~n exterior e~p;I:a~: ~fir7an~:~~~::.í~~u~~~~j~~~~u~::~~O~~aud~s~la~~~~~~Uipo o Vehículo.MODElO: Mo de fabricación, importación o repotenciaci6n de la Maquinaria, E.quipo y/o Vehículo.
CAPACIDAD: Capacidad estimada en No. de pasajeros o carga a ser transportada.No. CERTIF. STI: No'. de Autorización para efectu~r el' Traslado de la carga. en caso de ser necesario.
:.:~~~~;:~:i~:::;~e~~r¡~eallzar los I y anexar la 1 requerida, tanto para el ranspone de carga como del Plan de ManejO de rafico, y someterlos a AprobaCien de la Secretaria de tránsito y Transporte, para luego ser
nRMA
(F¡rma)
(Nombre)
i
Inlervenloría
0_ ,,~l6l'\ll ~ OIIA~HOJA DE .,n.fit:'~.v"''''~ ~~_
FECHA DIRECCiÓN TÉCNICA ...•..;/. '" .... ..c'OFICINA ASESORA ,- ..1..- d/l'l __ ' ~YOR
DD MM AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA ,JURBANO
•• unllfAIU No. PERíoDO EVALUADO A1 "BJETO DEL (;UNTf!A
'-
II
FORMATO 27 IFICACIÓN ' •• ",,,,. 'DI", EQUIPO ,v •."írlll no:; (Registro In";';",,~I\
,,- No. INTERNO
,
iÚLTIMO MANTENIMIENTO EfECTUADOi
PLACA
1 ! I Kilometra¡ef
CONDICIONES o;a: Día: Día: o;a: Día: Ola: Día:I GENERALES B M NA 8 M NA B M NA B M NA B M N.A. B M N.A. B M NA
I1
Hor6meITc
Nombre del Operado,
Estado fiSlC( I i ie'
!EPF I I I
I INo. Interno I I I I,,
[Ext'ntor I ¡ ,'Frenos I ! I I ! [,---
! rr.:7~¡~:n I I ! I I I
1 SI~::~' LiqUloo I I I I I I
- j
E IDirecd6n I I I I I I IG
[Nivel Hidr~ulico I I 1 I I IU,-'Uantas I I I I I I: R
i IIOrugas I I I ID
A [unea reflectiva I I i I ID [Píto de Reversa I I I I'- [Espeios I I I II I
,1 I I~~~,~~~::e I I i II~~:~,~~"n I I I I I
-- 10tro: I I IE ¡Sistema de Luce, I I I I IS L
¡Banderola I i I II ÉS C [BalIza I I I IT T
IBaterfa (Niveles) ¡ I IE R
I MI [Encendido I I I tA C I
_1 O 'Otro: ! I1 estructura I I
II~~:~::.ae i t 1
I IEmbragueS I I I,
i~~::~ctura oe la I I'Cables y Poleas I
I I
e' 1 O I~:~:ura oe I I
IT i~:s,',.",,:,a ae I I
1,R I"SI, I I IOS
I~:~:~~'~,n II
,~, .rl, I I II
II
:Carpas I il I~:s,.~:: oe i I I
I~=~:',a I I I I I~ 'Otro:
I MANTENIMIENTO POR FUERZA MAYOR· '-UKK<\. fU {u<I<,-,-lurI DE FUGAS, AVERíAS Y NO ¡CUANDO HAYA LUGAR)
-Mantenimiento efectuado
I
ILucar de la repuilci6n
Tiempo de duraci6n
I
I Personal responubleII
I No. INTERNO: Identificación exterior empleada por la Maquinaria, Equipo y/o Vehículos vinculados al Proyecto.
NOTAS REfERENCIA: Clasif¡cación según la capacidad o especificaciones dados por la Marca o Fabricante de la Maquina, Equipos y/ Vehículo.
i--
ITIPO: Conjunto de características que definen la carrocería o el trabajo Que desarrolla una Maquina, Equipo o Vehículo.
II
I\
(Firma)
:, (Nombre)
II I nlervenloríaI lera copia: Interventoría
~~: ;;;;;;';; ~ntratlSta , resoonsable del contrato
~,1 HOJA DE
~U;I~';~~O~~tc~~~~L J~FECHA
'e OFICINA ASESORA
DD I MM AA SUBDIRECCiÓN TÉCNICA
\..V",ftA'v PERíoDO EVALUADO A'-1I OBJETO DEL
I
I Il
FORMATO No. 29 REGISTRO DE "D"~'~\..,mIENTO DE COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES A MAQUINARIA Y EQUIPO" (Registro Individual).- ,1 DATOS DEL ABASTECIMIENTO
I_J Hombre Direcc-i6n Teléfono I PHSon~ Responuble
No. CERnnCACJÓN PROVEEDOR O IEXPEDIDA POR COII8UST1BUMINMIHAS:
I -1Ho. DE FACTURA O GU~ I CANTIDAD AUTORIZA~~TIPO D( COMBUSTlBL< EN LA GUI
iOETRANSPOR
VEHíCULO DE CUMPliMIENTO DE NORMATIVlDADEMPRESA TRANSPORTADORA
ABASTECIMIENTO No. I De: I Yilenc;.i~
NOMBRE TIPO LICENCIA DE TRÁNSITO II
" IDIRECCiÓN MARCA SEGURO OBUGATORIONo. PROCEDIMIENTO
INTERNO:MODELO
CERTIFICADO EMISiÓN DE ITELÉFONOS GASES
CIUDAD PLACA CE.RTIF1CADO DE CARGA1
I PERSONA RESPONSABlCAPACIDAD DE PÓUZA R.e.E. ICARGA
'.- Describa brevemente el Procedimiento a efectuar· Especificar si es mediante Surtidor o se efectua llenado de manera Manual.
--
II VERIFICACION DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD· PREOPERATlVO
- )
CONDICIONES GENERALES VERIFICACION y OBSERVACIONES CONDICIONES GENERALES VERIFICACION y OBSERVACIONES
Número Interno Encendido
Extintor· Capacidad Sistema de luces
I Frenos Banderola.J
Freno de Seguridad Baliza
Dirección Sistema de descarga eledrostrática
r- llantas Sistema de comunicacionesI
I Pito de Reversa línea reflectiva de seguridad
I Espejos Sellos de seguridad- I
Cinturón de Seguridad Elementos para Control de derrames
Sistema de Escape Conos para cerramiento
~
Equipo de Bombeo Avisos de seguridad
Mandos de Operación Equipo de Carretera
EQUIPO O MAQUINARIA ABASTECIDA I COMBUSTIBLE ABASTECIDONo. I Cantidad (Gal)No. Interno Tipo Horómetro Nombre del Operario Firma Tipo de Combustible
~ , 1 II i 2
3
'l 4 ,! 5
I,-
6,-
17
8
9'-,la
~ '1
11
12¡
1 ALMACENAMIENTO DE COMBUSTIBLEI COMBUSTIBLE ALMACENADO VERIFICACI N ELEMENTOS DE SEGURIDAD
No. ,Tipo Cantidad (Gal) lugar Contenedor No.
Extintor Control derramesAvisos de seguridad
FIRMA RESPONSABLETIpo Capacidad Cantidad Plástico aterial Absorben
I I
TIPO: Conjunto de caracterlslicas que definen la carroceria o el trabajo que desarrolla una Maquina, Equipo o Vehículo.
INo. INTERNO: Identificación exterior empleada por la Maquinaria. Equipo ylo Veh1culos vinculados al Proyecto.
NOTAS CONTENEDOR No.: No. de la caneca que se emplea para almacenar combustible en el Almacén dentro del Proyecto.• IIODELO: AfIo de fabricación. importación o repotenciací6n de la Maquinaria. Equipo ylo Vehículo.
CERTlf .•• INAS: No. de Autorización para efectuar ef abastecimiento de combu$tible en el Proyecto
INOTA: El Concesionario deberá realizar los procedimiento para el Abastecimiento de combustibles y lubricantes. previa aprobación del Ministerio de Minas y Energía y ratificación por parte de la lnterventoría.
I
I
(Firma)
(Nombre)
Interventoríalera copia: InteNentorla
I~~:::~':i:'~';::ci."'"0'''.''' d.1 <on".lo
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