COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
INTRAVASCULARINTRAVASCULAR
DISEMINADADISEMINADA
Zappa Santiago AndresZappa Santiago Andres
BioquímicoBioquímico
HEMOSTASIAHEMOSTASIAMantenimiento de la Sangre en estado fluido
dentro del compartimiento vascular
TRES COMPONENTES
TRIADA DE VIRCHOW
FLUJO SANGUÍNEO
PARED VASCULAR
COMPOSICIÓN DE LA SANGRE
MECANÍSMO GENERAL
HEMOSTASIA PRIMARIA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
HEMOSTASIA TERCIARIA
HEMOSTASIA PRIMARIAHEMOSTASIA PRIMARIA1º Espasmo Vascular
2º Formación del TAPÓN PLAQUETARIO
Injuria: se expone el Colágeno del Subendotelio
Se adhieren las plaquetasDirecta
Indirecta
Glicoproteínas
Factor de Von Willebrand
Las plaquetas se activan y liberan su contenidoADP + Serotonina + Tromboxano A2
Agregación plaquetaria progresiva FORMACIÓNDEL TAPÓN
Si falla la HEMOSTASIA
PRIMARIA
Sangrado inmediato y superficial (mucocutáneo)Petequias, Púrpura, Epistaxis, Gingivorragia, Hematomas superficiales
CÉLULA ENDOTELIAL
SUBENDOTELIO
HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA
COAGULACIÓNCOAGULACIÓN
Cascada de reacciones enzimáticas que permite generar una malla de fibrina para reforzar el tapón plaquetario
DOS VÍAS
VÍA EXTRINSECA VÍA INTRINSECA
VÍA FINAL COMÚN
COAGULACIÓNCOAGULACIÓNVÍA EXTRINSECA VÍA INTRINSECA
Se inicia con una injuria
Se libera o exponeFACTOR TISULAR
(Factor III óTromboplastina)
Activa el Factor VII
Se inicia con la exposición del Subendotelio
Se activa el Factor XII(circula en la sangre)
Activa el Factor XI
Activa el Factor IXCa2+
Activan el Factor XPROTROMBINASA
VÍA FINAL COMÚN
VÍA FINAL COMÚNVÍA FINAL COMÚN
PROTROMBINA TROMBINA
Factor Xa
Ca2+ + PL
++
TROMBINA
FIBRINOGENO FIBRINA SOLUBLE
+XIIIa
FIBRINA INSOLUBLEPOLIMERIZADA
Formación delCÓAGULO
Si falla la HEMOSTASIA SECUNDARIA
Sangrado tardío y profundo
Hematomas profundos(musculares, articulares)
EN LA ACTUALIDADEN LA ACTUALIDAD
Se cambia del MODELO CLÁSICO al MODELO CÉLULAR
Las vías intrínseca y extrínseca no son independientes entre sí,sino que forman parte de un único proceso
INICIACIÓN
PROPAGACIÓN
AMPLIFICACIÓN
Tiene lugar sobre las células productoras de FACTOR TISULAR(Fibroblastos, Células endoteliales, Macrófagos, Monocitos, etc)
FT entra en contacto con VII → FT/VIIa → IXa + Xa
Xa se combina sobre la sup. celular con Va → Se generan pequeñascantidades de Trombina
La trombina generada activa los factores V, VIII y XI
Se ensamblan en la superficie de la plaqueta
El factor VIIIa se combina con el factor IXa → tenasa
Activan mucho factor X → Xa PROTROMBINASA
Se generan grandes cantidades de Trombina
Fibrinogeno
Fibrina
HEMOSTASIA TERCIARIAHEMOSTASIA TERCIARIA
FIBRINOLISISFIBRINOLISISDisolución del coagulo de fibrina por acción de la Plasmina
PLASMINOGENOEnzima inactiva
en el plasma
En contacto con el coagulo
Activador Tisular del Plasminógeno+XIIa, IXa, Quinina, Calicreina+Estreptoquinasa, Uroquinasa
PLASMINA
Degrada la Fibrina(y el fibrinogeno)
Disuelve el coagulo
Los libera el endotelio Vascular
La PLASMINA permanece localizada únicamente en las
proximidades del coagulo
α-2-antiplasmina
Inhibidor del Activador Tisular del Plasminogeno
PLASMINA
Degrada la Fibrina Productos de degradación de la fibrina (PDF)
Dímero D
Degrada el Fibrinogeno Productos de degradación del fibrinogeno (pdf)
Grupos carboxiterminalX - Y - D - E
+ PDF Inhiben la polimerización de más fibrina solubilizandola
D y E se unen a la plaqueta Disfunción plaquetaria
Degrada Factores de la Coagulación Va, VIIIa, XIa, XIIa
Puede activar el Complemento (C1 y C3) Lisis plaquetaria e inflamación
Limita el crecimiento del coagulo
La activación de la Hemostasia en condiciones normalesSÓLO OCURRE A NIVEL LOCAL
Y SE AUTOLIMITA RÁPIDAMENTE
Mecanismos de control
1. FLUJO SANGUÍNEO
La sangre en movimientose lleva la trombina
y otros procoagulantes
Rápidamente inactivadaspor distintas sustancias
“anticoagulantes”
2. ELIMINACIÓN DE LA CIRCULACIÓN DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN ACTIVADOS
Secuestrados y degradados en distintos órganosHígado
Bazo
Macrófagos “Células de Kupffer”
Antitrombina IIIHeparinaα-2-macroglobulinaα-1-antitripsinaInhibidor de la vía del FT
La activación de la Hemostasia en condiciones normalesSÓLO OCURRE A NIVEL LOCAL
Y SE AUTOLIMITA RÁPIDAMENTE
Mecanismos de anticoagulación
PROSTAGLANDINAS Las libera el Endotelio Inhiben adhesión plaquetaria
TROMBOMODULINA La exponen las células endoteliales en su superficie
Se une a la Trombina y la inactiva Complejo Trombina-Trombomodulina
PROTEINA C Se une al Complejo T-T y se activa
Proteina C activada + Proteina S (cofactor) + Calcio + Superficie fosfolipidica
Degradan a los factores Va y VIIIa
OTROS
Antitrombina IIIHeparinaα-2-macroglobulinaα-1-antitripsinaInhibidor de la vía del Factor tisular
CONTROLDE LA
COAGULACIÓN
COAGULACIÓN COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADAINTRAVASCULAR DISEMINADA
Síndrome trombo-hemorrágico sistémico y adquirido
Tiene muchas causas posibles
Se forman trombos en la
circulación
Aparecen hemorragias a
distintos niveles
Se extiende a todo el
organismo
Se origina a partir de otra patología
de base
ACTIVACIÓN INTRAVASCULAR EXCESIVADE LA COAGULACIÓN Y DE LA FIBRINOLISIS
Se inicia siempre en la microvasculatura
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADADISEMINADA
Proceso patológico de base
↑ Exposición de FACTOR TISULAR y otras sustancias procoagulantes
Células delhospedadorlesionadas
Macrófagos y Células del Sist.
Inmune
Células neoplásicas
• Histonas• Nucleosomas• HMBG-1
ALARMINAS
↑ Citoquinas proinflamatorias
IL-6 + TNF-α + IL-1β
+
Activación exacerbadade la coagulación
Activación exacerbada de la coagulación
↑↑↑ TROMBINA
FIBRINOGENO FIBRINA
Se deposita en pequeñosy medianos vasos
Isquemia
Trombosis
FALLAMULTIORGÁNICA
+Los eritrocitos se rompen al
pasar por la microvasculatura
Anemia Hemolítica Microangiopatica
ESQUISTOCITOS
Activación secundaria de la Fibrinolisis y de los mecanismos anticoagulantes
DOSSITUACIONES
DOS SITUACIONES
Fibrinolisis exacerbada
+Consumo de PlaquetasConsumo de Factores
SANGRADO
Luego de la activación ocurre una rápidadepresión del Sistema Fibrinolitico
↑↑↑ PAI-1 circulante(Inhibidor del Activador del Plasminogeno)
+ ↓ Sistemas anticoagulantes↓Antitrombina III (por ↑Elastasa de NØ y consumo)↓Proteina C (por consumo)↓Trombomodulina (por ↑Citoquinas)
NO HAY SANGRADO
Se desbordan lossistemas de control
TROMBINA y PLASMINApasan a la circulación sistémica
LA CID SIEMPRE SE INICIA POR LA VÍA EXTRINSECA (Vía del Factor Tisular)
La vía intrinseca no participa en el iniciopero sí en la progresión de la CID
COAGULACIÓN COAGULACIÓN ↔ INFLAMACIÓN↔ INFLAMACIÓN
CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D
CAUSA FRECUENCIA
Infección/Sepsis 26 %
Neoplasias 24 %
Trauma 19 %
Hepatopatía 9 %
Otras 22 %
CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D ENFERMEDADES INFECCIOSAS → SEPTICEMIA (25-50%)
Infecciones• Bacterianas → Gram(-) y Gram(+) en igual proporción
• Virales (HIV, Varicela, CMV, Hepatitis)• Parasitarias
Causa: Componentes de la membrana celular de los MicroorganismosLipopolisacarido (endotoxinas)Exotoxinas bacterianas
Sustancias muy PROINFLAMATORIAS
TLR
↑↑↑ CITOQUINAS
Aumenta la expresión de FACTOR TISULARen la membrana de las células del Sistema Inmune
(Monocitos, Macrofagos y Neutrofilos)y en las células endoteliales
Activación de la Vía Extrinseca
Actualmente se sabe que las distintas células
se transfieren entre síel Factor Tisular
a través de Microparticulas
CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D TRAUMA SEVERO – DAÑO MASIVO DE TEJIDOS
+ Embolia grasa, quemaduras extensas, pancreatitis
Se combinanmuchos factores
• Liberación de AGL y PL a la circulación• Hemólisis• Gran daño endotelial → Se expone FT + Alarminas• Hipoperfusión y acidosis
Importante reacción inflamatoriaACTIVACIÓN DE LA VÍA EXTRINSECA
NEOPLASIAS
• TUMORES SÓLIDOS → Ca de Próstata y de Páncreas
Las células tumorales exponen SUSTANCIAS TROMBOPLÁSTICAS
• FACTOR TISULAR en sus membranas• “Procoagulante del Cáncer” → Activa el Factor X
• LEUCEMIAS → Leucemia Promielocitica Aguda• Activación de la coagulación por ↑FT → TROMBOSIS• Estado de Hiperfibrinolisis severa por ↑Activador del Plasminogeno → SANGRADO INTENSO
CAUSAS DE C I DCAUSAS DE C I D DESORDENES OBSTÉTRICOS
Los componentes de la Placenta y del Líquido Amnióticoson potentes activadores de la Coagulación
Ricos en Factor Tisulary sustancias Tromboplásticas
• Desprendimiento de Placenta• Embolia por Líquido amniótico• Preeclampsia• Síndrome HELLP (Hemólisis, ↑Enz. Hepáticas, ↓Plaquetas, asociado a preeclampsia)
50%
No son tan graves: usualmente cortos y autolimitados
ANORMALIDADES VASCULARES
• Hemangiomas gigantes (25%)• Aneurisma aortico (0.5-1%)
Activación localizada de la coagulaciónque alcanza la circulación sistémica
Enfermedades que cursan con ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA• Púrpura trombocitopenica Trombótica• Síndrome Uremico Hemolítico• Hipertensión Maligna• Síndrome HELLP
Gran daño endotelial que activa la coagulación
La clínica es muy similar a una CID perono siempre desencadenan una CID
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOPuede variar desde alteraciones subclínicas (se manifiesta como ligeras alteraciones de las pruebas de coagulación), hasta una CID fulminante con evidencias clínicas de
trombosis difusa microvascular y hemorragia severa en diversos sitios
• Trombosis: Acrocianosis periférica Gangrena de extremidades
• Hemorragia: Hemorragia cutáneomucosa generalizada
Hemorragia post incisión quirúrgica, heridas, catéter o punción
Petequias y púrpura que pueden progresar a Púrpura fulminanteEquimosis, epistaxis, hematuria, gingivorragiaHemorragia digestiva o del SNC
Otras manifestaciones: Fiebre, delirio, convulsiones, coma, shockInsuficiencia renal, respiratoria o circulatoriaAcidosis metabólicaAnemia Hemolítica
CID Aguda CID CrónicaPuede haber hemorragia, trombosis o ambas
La hemorragia es de presentación aguday en múltiples sitios, asociada
a petequias y púrpura
Menos manifestaciones clínicasAlteraciones leves de los estudios de hemostasia
Prevalece la Trombosis sobre la HemorragiaSangrado excesivo posquirúrgico
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CIANOSIS PERIFERICA
GANGRENA
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
PETEQUIAS < 3mm
PÚRPURAS 3-10mm
EQUIMOSIS > 10mm
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
EPISTAXIS
GINGIVORRAGIA
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO DE CID AGUDADIAGNÓSTICO DE CID AGUDANo existe ningún análisis que pueda ser considerado como “Gold Estándar”
Ninguna prueba tiene suficiente sensibilidad o especificidad por sí sola
EL CONTEXTO CLÍNICO ES FUNDAMENTAL
PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO: TESTS DE COAGULACIÓN BÁSICOS:
• Recuento de Plaquetas: Disminución progresiva (incluso dentro de valores normales)
< 10000/mm3
• Tiempo de Protrombina (TP): Evalúa la vía extrínseca y final comúnAlargado → Por consumo de factoresSISET sugiere expresarlo como relación
• KPTT: Evalúa la vía intrínseca y final comúnAlargado → Por consumo de factores
TP y KPTT pueden llegar a dar normales o incluso acortados por activación de factores
↑TP + ↑KPTT• CID• Enf. Hepática crónica• Déficit Vit. K
• Sangrado masivo• Heparina (↑dosis)
Indica generación de Trombina activa
PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
Estudios de mezcla → No siempre corrigen porque puede haberun efecto inhibitorio debido a los PDF y pdf
+
• Dosaje de Fibrinogeno: No sirve un único valor → Es reactante de fase agudaPuede dar aumentado
Es mucho más sensible determinar una disminución progresiva
Se propone ajustarlo respecto a la respuesta de Fase Aguda
INDICEFibrinogeno
PCR
Sí < 104 se correlacionacon una CID
• KPTT Waveform: Al medir por transmitancia la formación del coagulo normalmente aparece una onda bifásica típica
La onda se altera durante la CID
Es independiente de si el KPTT está alargado o no
S = 48-59 %E = 95 %
Limitado a analizadoresfotoopticos que monitorean
la formación del coaguloa lo largo del tiempo
• Frotis de sangre periférica: Esquistocitosis ( <10% del total, ≈ 1%)
PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO:
• Dosaje de productos indicadores de coagulación intravascular
PDF/pdf Productos de degradación de fibrina y fibrinogeno
↑PDFs indica ACTIVIDAD DE PLASMINA
Los ensayos por lo general no discriminan entre PDF y pdf
Inespecíficos → Aumentan en inflamación, trauma, cirugía, hiperfibrinolisis
TEP, Insuf. Renal, Hepatopatía(Vía de excreción) (Vía de metabolización)
Dímero D Producto de degradación de fibrina polimerizada (↑Especificidad)
Vida media corta ≈ 5hs → Indicador precoz
Siguen siendo inespecíficos → Aumenta en inflamación, cirugía, etc
Puntos de corte:< 0.4 ug/ml = normal0.4 – 4.0 ug/ml = aumento moderado> 4.0 ug/ml = muy aumentado
SISET sugiere por lo menosun aumento de diez vecesel limite superior normal
Si ↑PDF y ↑DD → casi 100% de especificidadSi sólo ↑PDF → sospecho hiperfibrinolisis primaria
PRUEBAS DE LABORATORIO:PRUEBAS DE LABORATORIO: TESTS DE COAGULACIÓN ESPECÍFICOS:
• Dosaje de Factores de la Coagulación• Dosaje de Inhibidores de la coagulación → ↓ Antitrombina III + ↓ Prot C
• Dosaje de Monómeros de Fibrina soluble en plasma → ↑S (90-100%) aunque ↓E
Refleja la acción de la Trombina sobre el fibrinogeno
Únicamente la que se genera a nivel intravascular(No extravascular como ocurre en inflamación o trauma)
• Dosaje de Fragmentos F1+2 del fibrinogeno → ↑S (90-100%) aunque ↓E
Se liberan por la conversión de Protrombina a Trombina
Evidencian generación excesiva de Factor Xa y de Trombina
• Dosaje de Complejo Trombina-Antitrombina → Refleja Trombina activa
Son métodos caros, no se usan de rutinay no son fácilmente disponibles en el mercado
ALTERACIÓN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Trombocitopenia 98% 50%
↑TP + ↑KPTT 50-60% 80%
↓Fibrinogeno 5-30% 80%
Esquistocitos 50% ---
Dímero D 85-95% 97%
PDF 95% 60%
↑DD + ↑PDF 100% 97%
KPTT Waveform 59% 90%Monomeros de fibrina soluble >95% 65%
sinhepatopatía
sinhepatopatía
PRUEBAS DE LABORATORIOPRUEBAS DE LABORATORIO
Debido a que NO EXISTE ninguna prueba LO SUFICIENTEMENTESENSIBLE NI ESPECÍFICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID
Se diseñaron diversos ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
I S T HInternational Society on
Thrombosis and Hemostasis
J M H WJapanese Ministry ofHealth and Welfare
J A A MJapanese Association
for Acute Medicine
Asignan cierto puntaje para cada alteraciónde los parámetros diagnósticos de la CID
SE DETERMINA UN PUNTAJE FINAL
PUNTO DE CORTEPUNTO DE CORTE
> > → Compatible con una CID→ Compatible con una CID
< < → Descarta CID→ Descarta CID
Más especifico pero menosSensible para CID por Sepsis
Más especifico y sensiblepara CID por Leucemias
Más sensiblepara CID por Sepsis
ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
SEGÚN LA
I S T H
EL PROBLEMA DE LOS ALGORITMOS EN LA CIDEL PROBLEMA DE LOS ALGORITMOS EN LA CID
Al no existir un GOLD ESTÁNDAR para diagnóstico de CID
es muy difícil determinar la superioridad e inferioridad de los Algoritmos
Los diversos estudios que se han hecho muestran muy distintas
sensibilidades y especificidades
SE CONTRADICEN LOS RESULTADOS
La SISET sugiere que se utilice cualquierade los TRES scores para llegar al diagnóstico
SCORES DINÁMICOS:+ Repetir los análisis periódicamentepara monitorear el escenario dinámico de la patología
RIESGO DE MORTALIDAD:RIESGO DE MORTALIDAD:
ISTH↑ 25% el riesgo de mortalidad del paciente
Por cada ↑1 punto del puntaje final
JAAM El aumento del puntaje final también se correlaciona con un PEOR PRONÓSTICOJMHW
OTROS PARAMETROS DE LABORATORIOOTROS PARAMETROS DE LABORATORIO
Hemoglobinuria (debido a la hemólisis intravascular)
Deterioro de la función hepática → ↑Bilirrubina
↑Enzimas cardíacas
Disfunción renal → Oliguria + ↑Urea + ↑Creatinina
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Patologías con déficit múltiple de factoresFalla hepática agudaDepleción por sangradoDéficit de Vitamina K
No hay actividad de Trombina o Plasmina → DD y PDF normalNo hay microangiopatía ni esquistocitosis (Ojo en cirrosis o IR)
Otras microangiopatías con ↓pq, ↑marcadores + hemorragia/trombosis
• Púrpura trombocitopenica Trombótica• Síndrome Uremico Hemolítico• Hipertensión Maligna• Síndrome HELLP → Mujer embarazada e hipertensa
No hay consumode factores ni de fibrinogeno
PTT
Plaquetas muy disminuidasEsquistocitos > 10%TP y KPTT normalesAntitrombina normalClínica sin tantas petequias
Ojo! Pueden coexistir con una CID!
Hiperfibrinolisis primaria (Cáncer de mama o próstata; LMA; etc)
• PDF aumentado pero no DD
• No hay microangiopatía + Plaquetas generalmente normales
T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T ODebe reconocerse y tratarse LA ENFERMEDAD DE BASE que está causando la CID
No debe dirigirse a tratar de corregir las alteraciones en la coagulación
Dependiendo del caso y sólo cuando se considere necesario:
HEMODERIVADOS Únicamente recomendado en pacientes con hemorragia activao que deban ser sometidos a un procedimiento invasivo
(con elevado riesgo de sangrado)
• Plaquetas Sí pq < 50000 + sangrado Sí pq < 20000
• Plasma Sí TP↑ y KPTT↑ + Sangrado
• Crioprecipitados Sí Fibrinogeno < 100mg/dl luego de haber transfundido plasma
ANTICOAGULANTES Únicamente recomendados en ciertos casos particulares
• HeparinaPuede inhibir parcialmente la activación de la coagulación en pacientes sépticos
pero no ha podido demostrarse un efecto beneficioso con su uso
Cofactor de la Antitrombina III, ↓ Actividad de Trombina
• Ácido tranexámico y otros agentes antifibrinolíticos (El ácido tranexámico inhibe la generación de plasmina)
Únicamente indicados en en aquellos casos en los que predomina el sangrado
Sin embargo en leucemias/neoplasias no se demuestra un beneficio con su uso
ANTICOAGULANTES Únicamente recomendados en ciertos casos particulares
T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O
• Lo más lógico → Inhibir directamente la actividad del FT ( +Alarminas )
Inhibidor de la vía del FT recombinante (TFPI recombinante) FVIIa inactivado NAPc2 (Proteína c2 anticoagulante de nematodes)
Terapias enfase de estudio
TFPI en Fase III no muestra beneficios
RESTAURACIÓN DE LAS VÍAS DE ANTICOAGULACIÓN ENDÓGENAS
• Concentrados de Antitrombina III
• Proteína C activada
Todos los estudios muestran un cierto beneficiopero que no es estadísticamente significativo
Recomendada en pacientes con bajo riesgo de sangradoDemuestra ser eficaz sólo en los casos más graves (falla multiorgánica)
• Trombomodulina recombinante
Se encuentra en Fase III de estudioy parecería ser eficaz en el tratamiento
No aumenta elriesgo de sangrado
Se demuestra que aumentan el riesgo de sangrado 1.7 veces
En las septicemias la coagulación juega un rol esencial alsuprimir la diseminación de los Microorganismos
Recomendaciones de la SSCG “Surviving Sepsis Campaign Guidelines”
“Actualmente (2013) no existe un anticoagulante efectivo para tratar pacientes con CID debida a sepsis”
Hasta el 2008 se recomendaba la Proteína C activada recombinante
Estudios posteriores no demostraron un efecto beneficioso y se dejó de comercializar
Hay controversia en los estudios → se espera que se reevalúes su efectividad
Recomendaciones de la SISET “Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis”
• No emplear ANTITROMBINA en pacientes con DIC causada por sepsis, trauma, complicaciones obstétricas ni enf. hepática avanzada (no demuestra mejoría en la supervivencia y aumenta el riesgo de sangrado)
• No emplear HEPARINA NO FRACCIONADA ni HEPARINA DE BAJO PM excepto en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo, siempre y cuando éstos no presenten clínica de sangrado
• No emplear Factor VIIa recombinante en pacientes con sangrado activo
• En pacientes con SEPSIS emplear PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE, pero no emplearla en pacientes con complicaciones obstétricas
• No emplear TROMBOMODULINA RECOMBINANTE en pacientes con NEOPLASIAS o INFECCIÓN
• Usar TERAPIA DE TRANFUSIÓN en pacientes con SANGRADO ACTIVO, pero NO en pacientes con CID crónica o sin evidencias de sangrado + No basar la tranfusión sólo en parámetros de laboratorio
Al no existir un GOLD ESTÁNDAR para CID
es muy difícil determinar la efectividad de UN TRATAMIENTO
Los diversos estudios que se han hecho
muestran muy distintas CONCLUSIONES
SE CONTRADICEN LOS RESULTADOS
AL IGUAL QUE CON LOS ALGORITMOS…AL IGUAL QUE CON LOS ALGORITMOS…
• Qué pacientes deben recibir tratamiento?• En qué momento deben recibirlo?• Con qué anticoagulante?• A qué dosis?• Es seguro emplear terapia combinada?
El uso de la mayoría de las terapias aún no son
soportadas por la literatura
y por lo tanto deben ser cuidadosamente evaluadas en
función de cada paciente
CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Paciente femenina, 50 años de edad, fumadora e hipertensa sin tratamiento, que 15 días antes de su admisión en el hospital presenta un cuadro de infección respiratoria
alta, lo cual había resuelto parcialmente a su ingreso.
Acude al hospital porque súbitamente comienza a presentar sangrado gingival de moderada intensidad y de tipo espontáneo, además de
aparecer lesiones equimóticas en varios sitios de la piel.
Estando en la guardia:Hb: 7,6Leucocitos: 3500Plaquetas: 30.000Tiempo de Protrombina (TP) que no coagula al minuto.
Se decide su ingreso en la unidad de cuidados intermedios :
Hb: 6,7Leucocitos: 3200Plaquetas: 13.000
KPTT: 65s.TP: no coagulaPDF > 40mg/dl
Fibrinogeno: déficit moderado (1/32)Creatinina: 0.84 mg/dl
CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Medulograma: depresión de las 3 series hematopoyéticas con aumento del número de promielocitos granulares en 50 a 70 %+Citoquimica compatible con Lecuemia no linfoblástica aguda
Se decide tratar con heparina a dosis de 50 mg cada 6 hHemoderivados: glóbulos en varias oportunidadesConcentrado de plaquetas a razón de 1 unidad cada 10 kg de peso Crioprecipitado
Esa misma noche pierde súbitamente la conciencia y le comienza una disrritmia respiratoriaque le provoca una parada cardiorrespiratoria
Sale con maniobras de reanimación cardiopulmonarse decide acoplar a respirador artificial
Se la traslada a la Unidad de cuidados intensivos
CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1El sangrado por la boca se hace más intenso
Empeora el grado de toma de conciencia, llegando al coma profundo
Se plantea la posibilidad de una hemorragia cerebro meníngea.
El sangrado por los orificios naturales continúade moderada intensidad y de forma casi constante
Termina provocando hipotensión arterial severacon considerable disminución del gasto cardíaco
Hipovolemia y acidosis metabólica
A las 24 h de haber sido trasladada a la UCIfallece con franco sangrado por el tubo orotraqueal
Se constata en la necropsia:Hepatomegalia infiltrativa tipo leucémica
Hemotórax, hemopericardio y hematomas extensos en piel.
Medula ósea: parénquima compatible con leucemia promielocítica aguda variedad hipergranular (FAB M3).
CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2Paciente masculino, 17 años de edad, con diagnóstico de leucemia linfoblástica
aguda en recaída que logra remisión completa luego de un ciclo de quimioterapia
Es hospitalizado para segundo ciclo de quimioterapia
Evoluciona estable, pero durante la fase de APLASIA (recuento neutros< 50/mm3) presenta fiebre
Se toman hemocultivos y se inicia terapia antibiótica de amplio espectro
En pocas horas presenta un marcado deterioro clínicoSe lo traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos
El paciente desarrolla falla orgánica múltiple:Hemodinámica (shock séptico)Renal (IRA oligúrica)Hepática (hiperbilirrubinemia)
Clínica:Aparición de equimosis en tronco y extremidades
Cianosis distal de extremidadesSangrado desde los sitios de punción y desde la vía aérea
CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
LABORATORIO:
Tiempo de Protrombina: 23%KPTT: 64s.
Fibrinogeno: 84mg/dlDD: 24000 ng/mlPlaquetas: 5.000
Puntaje ISTH = 8
Compatible con CID
CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
Debido al sangrado se decide transfundir• Plaquetas• Plasma fresco congelado• Crioprecipitado
Ceden lasmanifestaciones hemorrágicas
Se logra progresiva estabilidad clínica
En los siguientes días se lo vuelve a transfundir con plaquetasy al quinto día de la internación en UCI el Score ISTH = 4
Los hemocultivos dan positivos para Klebsiella pneumoniae
M U C H A SM U C H A S
G R A C I A S ! ! G R A C I A S ! ! !!
BibliografíaBibliografía• Sociedad británica de hematología. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated
intravascular coagulation. British journal of hematology, 145:24-33, 2009.
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