CLIMATERIO Y MENOPAUSIACLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Dr. Juan de Dios Maldonado Alvarado
CLIMATERIO
•CLIMAX CUMBRE
•KLIMAKTER PELDAÑO
ESCALERA
CLIMATERIO
Transición de la Etapa Reproductiva a la No reproductiva
De los 35 a los 65 años de edad
MENOPAUSIA
Ultimo Período Menstrual
En promedio entre los 48 – 50 años de edad
SENESCENCIA
Edad madura. A partir de los 65 años de edad.
MENOPAUSIA
ULTIMA MENSTRUACION
SÍNDROME CLIMATERIO
CONJUNTO DE SIGNOS Y SINTOMAS QUE APARECEN
ANTES Y DESPUES DE LA MENOPAUSIA
LA MENOPAUSIA COMO UNA PIEDRA ANGULAR
EN LA SALUD DE LA MUJER
SIGNO VISIBLE DE UNA NUEVA FASE EN LA VIDA
OPORTUNIDAD PARA HACER UNA EVALUACIÓN
SÍNDROME CLIMATERICOSÍNDROME CLIMATERICO
_ _ _ _ _ _ __________Síndrome Vasomotor
_ _ _ _ _ ________Cambios emocionales
_ _ _ _ _________Atrofia (Piel, Vulva, Vagina, Urinaria.)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________Huesos
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________Corazón
_ _ _ _ _______________________Cáncer
40 48 50 60 70 80
CAMBIOS AFECTIVOS
Bochornos
Irritabilidad
Depresión
Insomnio
Desconcentración
Apatía
Libido
Desadaptación
Menopausia: Cambios en Neurotransmisores cerebrales
JDMA
Fisiopatología del Síndrome Vasomotor en el Climaterio
EstrógenosEstrógenos
Opioides cerebralesOpioides cerebrales
Pulsos LH Pulsos LH
FSHFSH
LabilidadLabilidad
Centro TermoreguladorCentro Termoregulador
Hot FlashHot Flash
DesequilibrioDesequilibrio
SerotoninaSerotonina
EpinefrinaEpinefrina
Sueño Sueño
superficialsuperficial
DepresiónDepresión
FatigaFatiga
SÍNDROME VASOMOTOR
- Se puede presentar cada hora, cada semana o mensual
- Diferente en cada paciente
- Duración variable ( de 1 a 5 años)
- El 25% de las pacientes busca ayuda
- Habitualmente desaparece con tratamiento hormonal
SÍNDROME VASOMOTOR
Definición y severidad
LEVE Sensación de calor fugaz, sin sudoración
No altera la actividad cotidiana
MODERADO Sensación de calor, con sudoración
No altera la actividad cotidiana
SEVERO Sensación de calor, con sudoración
Impide la actividad cotidiana
ATROFIA VAGINAL
Aumento de Ph por cambios en la flora
Epitelio vaginal adelgazado por pérdida de Estrógenos
Aumento en la fragilidad epitelial vaginal
Disminución de la elasticidad
Disminución de las secreciones cervicales y vaginales
Prurito e irritación vaginal
Dispareunia y dolor al momento de la exploración pélvica
VALORACIÓN DEL TIPO DE TERAPIA HORMONALEsquemas y vías de administración
50 años de Terapia Hormonal
Beneficios
Inmediatos Preventivos
Reduce S. VasomotorReduce Osteoporosis
Mejora el sueñoReduce Enfermedad cardiovascular ?
Mejora la función cerebralReduce cambios neurodegenerativos
Revierte la atrofia genitourinariaReduce Ceguera del adulto
Reduce la pérdida de dientes
Reduce Cáncer de Colon
Reduce Fracturas por Osteoporosis
RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL
- CÁNCER DE MAMA
- RIESGO VASCULAR
(Cardiopatía isquémica, Trombosis Venosa, y Accidente Cerebrovascular)
TH Y SISTEMA CARDIOVASCULAR
Riego Disminuido Grady D et al. Hormone therapy to prevent disease and
prolong life in postmenopausal women.
Ann Intern Med 1992;117:1016-1037
Grodstein F. et al. A prospective, observacional study
of postmenopausal hormone therapy and primary
prevention of cardiovascular disease. Nurses` Health Study
Ann Intern Med 2000;133:933-941
Herrington, DM et al. Effects of estrogen replacement on the
progression of coronary-artery atherosclerosis (ERA)
N Eng J Med 2000;343:522-529
Efecto Directo: Parerd vascular
Koh KK Int J Cardiol Jan 2003;87(1):1-8
Efecto Indirecto: Perfil lípidos, Marcadores inflamatorios,
Factores de coagulación
Karas RH. Clin Obstet Gynecol June 2004;47(2):489-499
JAMA 2002;288:321-333
WHI
Riesgo Cardiovascular
EEC 0.95
EEC+MPA 1.24
RRRR
WHIWHI
TRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOSTRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOS
Resultados (6.8 años)Resultados (6.8 años)
JAMA 14 Abril 2004JAMA 14 Abril 2004
Enf. Coronaria EEC PlaceboEnf. Coronaria EEC Placebo
50-59 Años 16 2950-59 Años 16 29
60-69 87 9860-69 87 98
70-79 74 7270-79 74 72
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.50.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5
AVCAVC
50-59 19 1950-59 19 19
60-69 79 5060-69 79 50
70-79 60 49 70-79 60 49
TH TH 48 casos/10,000/año48 casos/10,000/año
PlaceboPlacebo 34 casos/10,000/año34 casos/10,000/año
WHIWHI
TRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOSTRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOS
Resultados (6.8 años)Resultados (6.8 años)
JAMA 14 Abril 2004JAMA 14 Abril 2004
Enf. Tromb. EEC PlaceboEnf. Tromb. EEC Placebo
50-59 Años 16 2950-59 Años 16 29
60-69 87 9860-69 87 98
70-79 74 72 70-79 74 72
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
RESULTADOS WHI
Cáncer de Mama
CANCER SANAS
TRH 168 8338 8506
PLACEBO 124 7978 8102
A B
C D
AxD 1340304
BxC 1033912
= 1.29
168
8506
= O.0197x10,000 = = 38 Por Año/10,000 usuarias 197
5.2 años
RR=
124
8102
= O.0153x10,000 = = 30 Por Año/10,000 No usuarias 153
5.2 años
JAMA. 2011;305(13):1305-1314. doi: 10.1001/jama.2011.382
Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy
A Randomized Controlled Trial
LaCroix AZ; Chlebowski RT, Manson JE; Aragaki AK, Johnson KC; Martin L; Margolis KL; WHI Investigators
Datos:
n = 7647 participantes
78% de las iniciaron con EEC 625 mg. o placebo y fueron tratadas por una mediana de 5.9 años.
Objetivo
Evaluación luego de 10.7 años en pacientes histerectomizadas hasta Agosto 2009
Tasa anual EEC(%) Placebo(%) Hazard Ratio IC
Cardiopatía coronaria 0.64 0.67 0.97 0.75-1.25
Cáncer de Mama 0.26 0.34 0.75 0.51-1.09
Mortalidad 1.47 1.48 1.00 0.84-1.18
JAMA. 2011;305(13):1305-1314. doi: 10.1001/jama.2011.382
Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy
A Randomized Controlled Trial
LaCroix AZ; Chlebowski RT, Manson JE; Aragaki AK, Johnson KC; Martin L; Margolis KL; WHI Investigators
Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and
Extended Poststopping Phases of the Women’s Health Initiative Randomized Trials
Manson JE et al JAMA October 2, 2013;310(13):1353-1368
15 12.5 10 7.5 5 2.5 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15
,
Riesgos Beneficios
Mujeres 50-59 años edad o <10 años de menopausia
Fracturas
Diabetes
Cáncer de mama
Cáncer colorectal
Mortalidad general
Enfermedad coronaria
Cáncer endometrio
Cáncer pulmón
Enf. Venosa trombótica
Accidente cerebro vascular
Colecistitis
E
E+P
Número de mujeres por 1,000 por 5 años de uso
Santen, RJ et al Executive Summary:
Postmenopausal Hormone Therapy.- An Ebdocrine Society
Scientific Statment
J Clin Endocrinol Metabol 2010;95(Suppl):S1-S66
100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Riesgos Beneficios
Mujeres 50-59 años edad o <10 años de menopausia
Fracturas
Diabetes
Cáncer de mama
Cáncer colorectal
Mortalidad general
Enfermedad coronaria
Cáncer endometrio
Cáncer pulmón
Enf. Venosa trombótica
Accidente cerebro vascular
Colecistitis
E
E+P
Número de mujeres por 1,000, por 5 años de uso
Santen, RJ et al Executive Summary:
Postmenopausal Hormone Therapy.- An Ebdocrine Society
Scientific Statment
J Clin Endocrinol Metabol 2010;95(Suppl):S1-S66
Síntomas
peores
Mejoría de síntomas
Síntomas
Vasomotores
Atrofia vaginal
Evaluation of Cardiovascular Event Rates With Hormone
Therapy in Healthy, Early Postmenopausal Women.
Results From 2 Large Clinical Trials
Lobo RA. Lobo RA.
Arch Intern Med Mar 2004;164:482-484Arch Intern Med Mar 2004;164:482-484
Eventos reportados:
ACV 0.84/1000/año
Embolismo Pulmonar 0.56/1000/año
Trombosis venosa 0.28/1000/año
Angina 0.28/1000/año
Infarto miocardio Ninguno
2002
TH para Síntomas y
Prevención
2003
No TH
2006
TH
SINTOMAS
2012
TH
MUJER JOVEN
Where Are We 10 Years After the Women’s Health Initiative?
Lobo RA
J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1771-1780
Tratamiento en la MenopausiaTratamiento en la Menopausia
¿A quien dar tratamiento?¿A quien dar tratamiento? ¿Cómo administrarlo?¿Cómo administrarlo? ¿En que momento?¿En que momento? ¿Cuál tratamiento?¿Cuál tratamiento? ¿A que dosis?¿A que dosis? ¿Durante cuanto tiempo?¿Durante cuanto tiempo?
¿A quien dar tratamiento?¿A quien dar tratamiento? ¿Cómo administrarlo?¿Cómo administrarlo? ¿En que momento?¿En que momento? ¿Cuál tratamiento?¿Cuál tratamiento? ¿A que dosis?¿A que dosis? ¿Durante cuanto tiempo?¿Durante cuanto tiempo?
¿A QUIEN DAR TRATAMIENTO?
A PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON LA
MENOPAUSIA ( Síndrome Vasomotor, Atrofia Urogenital, Prevención de
Osteoporosis)
SIN CONTRAINDICACION
- Enfermedad Hepática aguda
- Enfermedad Tromboembólica
- Cáncer hormonodependiente
- Sangrado genital sin diagnóstico
DOSIS BAJA DOSIS HABITUAL
EEC 0.312 mg 0.625 mg
17 Beta Estradiol 1 mg 2 mg
Valerato Estradiol 1 mg 2 mg
17 Beta E2 transdérmico
25 mcg 50 mcg
Etinilestradiol ND 5 mg
DOSIS DE ESTROGENOS
Progestágenos Progestágenos
ProgestinasProgestinas
DOSIS BAJAS DE PROGESTAGENOSDOSIS BAJAS DE PROGESTAGENOS
ProgestágenoProgestágeno Dosis bajaDosis baja Dosis estándarDosis estándar
NETANETA 0.5 mg0.5 mg 1 mg1 mg
AMPAMP 1.5 mg1.5 mg 2.5 mg2.5 mg
Gestodeno Gestodeno 25 25 µµgg 60 - 75 60 - 75 µµg g
LevonorgestrelLevonorgestrel 20 20 µµgg 100 100 µµgg
Trimegestona Trimegestona 125 125 µµgg 500 500 µµgg
ActividadActividad Progesta-Progesta-génicagénica
Andro-Andro-génicagénica
Anti-Anti-androgénicaandrogénica
AntimineraloAntimineralo-corticoide -corticoide
Gluco-Gluco-corticoidecorticoide
ProgesteronaProgesterona ++ -- (+)(+) ++ --Drospirenona Drospirenona ++ -- ++ ++ --CiproteronaCiproterona ++ -- ++ -- (+)(+)MPAMPA ++ -- -- -- (+)(+)LevonorgestrelLevonorgestrel ++ (+)(+) -- -- --GestodenoGestodeno ++ (+)(+) -- (+)(+) --NETANETA ++ ++ -- -- --TrimegestonaTrimegestona ++ -- (+)(+) (+)(+) --
PERFIL FARMACOLOGICO DE LAS PROGESTINASPERFIL FARMACOLOGICO DE LAS PROGESTINAS
+ efecto importante (+) insignificante a dosis terapéuticas - sin efecto+ efecto importante (+) insignificante a dosis terapéuticas - sin efecto
Foidart et. Al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34Winneker RC, et al. Steroids (68), 2003
Foidart et. Al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34Winneker RC, et al. Steroids (68), 2003
Hormone Therapy and Venous Thromboembolism among Postmenopausal
Women: Impact of the route and Progesterone.
The ESTHER StudyCanonico Mariana et al. Circulation Feb 20 2007:115:840-845
CasosCasos Controles OR (I.C. 95%) Controles OR (I.C. 95%)
No usuarias 146 384 1.0
Estrógenos orales 45 39 4.2 (1.5-11.6)
Transdérmicos 67 180 0.9 (0.4-2.1)
P Micronizada 19 63 0.7 (0.3-1.9)
Derivados Pregnanos 39 79 0.9 (0.4-2.3)
Derivados NorPregnanos 40 37 3.9 (1.5-10)
Principios que rigen actualmentePrincipios que rigen actualmente
La seguridad de TH depende principalmente La seguridad de TH depende principalmente de la edad.de la edad.
Los riesgos y beneficios de la TRH difieren Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas transición de la menopausia versus aquellas mayores.mayores.
Factor edadFactor edad
Principios que rigen actualmentePrincipios que rigen actualmente
La consejería debe transmitir los riesgos y La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la TH en términos claros y beneficios de la TH en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje en lugar de, o además de, cambios en porcentaje de la línea basal expresado en riesgo relativo. de la línea basal expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su médico tomar una Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. decisión bien fundamentada sobre TRH.
Podrían ser útiles información escrita sobre Podrían ser útiles información escrita sobre riesgos y beneficios así como ayudas en las riesgos y beneficios así como ayudas en las decisiones.decisiones.
ConsejeríaConsejería
Principios que rigen actualmentePrincipios que rigen actualmente
La dosificación debe ser titulada hasta la La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TH que las previamente usadas pueden TH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares.o cáncer e implicaciones cardiovasculares.
DosificaciónDosificación
Tipo de Hormonas
No hay predilección por el tipo de hormonales.
Progestágenos solo en presencia de útero
Andrógenos La terapia de reemplazo con andrógenos debe reservarse para
aquellas mujeres con síntomas y signos clínicos de insuficiencia
androgénica.
Esta terapia de reemplazo androgénico ofrece beneficio
significativo en mujeres con ooforectomía bilateral o fallo adrenal,
particularmente en su función sexual y la calidad de vida.
Vía de administración
Todas las vías son efectivas, sin embargo, en ausencia
de síntomas sistémicos y presencia solo de síntomas
Atrofia, se deberá usar la vía local.
La vía transdérmica tiene menor riesgo de tromboembolismo
Duración del tratamiento
La recomendación en casos de TEP es entre 3-5 años
TE es segura 7 años
En casos de Menopausia Prematura se puede
Prolongar el tratamiento hasta la edad promedio de
Aparición de la Menopausia.
TRATAMIENTOS EN MENOPAUSIA
Costos asociados
Consultas médicas
Medicamentos (Polifarmacia)
Estudios de laboratorio y gabinete
Consultas psiquiatricas o consegería psicológica
Tratamiento de insomnio
Problemas familiares y sociales
Días incapacidad
Enfermedad cardiovascular
Enfermedades metabólicas
Osteoporosis
Cáncer de Mama
PRIMERO NO HACER DAÑO
Moriates Ch et al First, Do No (Financial) Harm
JAMA 2013;319(6):577-578
FINANCIERO
CASO CLINICOCASO CLINICO
Mi nombre es Tiburcia Anacleta
Me llamo así, porque mi abuelo le pidió a mi
padre ponerme ese nombre, para recordar
a su difunta esposa.
Tiburcia nació un 21 de marzo en un pequeño poblando rural.
En la infancia se dedicó a cuidar cabras, pero su deseo de
superación la llevó hasta la UNAM y pudo estudiar la
Licenciatura en Derecho.
Su intención siempre fue llegar a ser Presidente y lo
logró en dos ocasiones:
En la Secundaria Presidente de la Sociedad de Alumnos
y posteriormente llegó a ser Presidente del Club de Leones
Actualmente Tiburcia tiene 60 años de edad y periódicamente
se reúne a tomar café con un grupo de amigas:
Angeline, Ivone, Lizeth, Belinda, Jaqueline y Joana, todas ellas
entre 59 y 64 años de edad.
Tiburcia, Lizeth y Joana fuman entre 8 y 10 cigarrillos diarios y en
promedio toman 3 tazas de café y cuando tienen alguna celebración
(que es cada semana) toman entre 4 y 6 bebidas alcohólicas de “moderación”.
Tiburcia está casada, 3 hijos ya casados, no ejerce su profesión y sus principales
pasatiempos son escuchar música, leer, chatear, pintar al óleo y pasarla bien con
sus amigas, le gusta comer en sus reuniones papitas, cacahuates, fritos y
chocolatitos.
Pesa 50 Kg y mide 1.65 mts IMC 18.5 TA 120/85
En los últimos 6 meses se ha quejado de dolor de espalda, que inició después de
levantar de la cama a uno de sus nietos.
Durante la última reunión que tuvieron, Tiburcia les sugirió a sus amigas
que platicaran el tema de la salud.
Les preguntó lo siguiente:
¿De que creen que nos vamos a morir?
¿Qué podemos hacer para mejorar nuestra salud?
Nadie se atrevía a opinar ………
Tiburcia comentó que tomó Terapia hormonal durante 3 años después de su
Menopausia y un tiempo tomó Calcio de Coral, pero ya no lo encuentra en las
Farmacias.
Todas las amigas comentaron que no sabían de que se iban a morir, pero que
le tenían mucho miedo al cáncer
Joana estaba muy tranquila, mencionó que diariamente está al pendiente de
lo que recomienda la comentarista de la TV, “la de la florecita que cura”
Belinda comentó que lo mejor es una dieta vegetariana, no comer carnes rojas
pues están contaminadas con hormonas.
Lizeth dijo: yo tomo Fitoestrógenos, ya escucharon lo que dijo López Dóriga
sobre las hormonas y el Cáncer de mama.
¡¡¡Ninguna se ha hecho una Mamografía por temor al Cáncer!!!
Ivone comentó: entre nosotras la única que se siente mal es
“Tibus”, le duele la espalda; ¡¡¡Tibus !!!…. Le dijo Ivone,
Deberías ir con un quiropráctico y ya verás, te sentirás mucho mejor.
No ….. mejor que se tome una radiografía y acuda con el médico,
dijo Angeline… después nos comentas que te dijo.
Tiburcia acude a consulta
con su radiografía.
Tiburcia tiene dos preguntas:
¿De que se va a morir?
¿Qué puede hacer para mejorar su salud?
Solo cuenta con los comentarios y sugerencias
de sus amigas
Tiburcia tiene dos preguntas:
¿De que se va a morir?
¿Qué puede hacer para mejorar su salud?
Solo cuenta con los comentarios y sugerencias
de sus amigas
Tiburcia es:
- Una mujer postmenopáusica
- Con tabaquismo y alcoholismo
- Sedentaria, con malos hábitos alimenticios
- IMC bajo
- Dolor en cara posterior de tórax
- Un radiografía que muestra fractura vertebral
Tiburcia es:
- Una mujer postmenopáusica
- Con tabaquismo y alcoholismo
- Sedentaria, con malos hábitos alimenticios
- IMC bajo
- Dolor en cara posterior de tórax
- Un radiografía que muestra fractura vertebral
www.shef.ac.uk/FRAX/
¿Qué le recomendamos a Tiburcia?¿Qué le recomendamos a Tiburcia?
¿Qué le recomendamos a Anacleta?¿Qué le recomendamos a Anacleta?
- Cambiar su nombre.
- Mejorar su alimentación.
- Ejercicio.
- Cambiar su estilo de vida.
- No fumar y disminuir su ingesta de alcohol.
- Suplementos de Calcio y Vitamina D.
- Practicarse una Mamografía, BH, QS, EGO
perfil de lípidos.
- Densitometría ósea
- Tratamiento farmacológico.
- Consulta por el Traumatólogo y al Internista
¿Qué le recomendamos a Anacleta?¿Qué le recomendamos a Anacleta?
- Cambiar su nombre.
- Mejorar su alimentación.
- Ejercicio.
- Cambiar su estilo de vida.
- No fumar y disminuir su ingesta de alcohol.
- Suplementos de Calcio y Vitamina D.
- Practicarse una Mamografía, BH, QS, EGO
perfil de lípidos.
- Densitometría ósea
- Tratamiento farmacológico.
- Consulta por el Traumatólogo y al Internista
Disminuir el riesgo de nueva fracturaDisminuir el riesgo de nueva fractura Mejorar y mantener la calidad de vidaMejorar y mantener la calidad de vida
¿Porqué debe recibir tratamiento Anacleta?
¿De que se va a morir Anacleta?¿De que se va a morir Anacleta?
PERIMENOPAUSIAPOSTMENOPAUSIA
MEDIDAS PREVENTIVAS
Educación para la Salud
Dieta, ejercicio, evitar hábitos nocivos, Calcio y Vitamina D
Examenes básicos
BH, Perfil bioquímico, EGO, Proteína C Reactiva
Mamografía, ECO, Citología cervicovaginal
SINTOMAS
THContraindicación
TH
UTERO
E+P o Tibolona
< 65 con FR
> 65
DENSITOMETRÍA
T score < - 1.5 con FR
> -2.5 (FRAX)
TRATAMIENTOTerapia Alternativa
EVALUACION CADA 6 MESES
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