NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALetiología,detección,tecnicas diagnósticas y tratamiento
Dr. ALEX B. AMAYA GALINDO
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICALES UNA ALTERACION DE LA
PROLIFERACION Y MADURACION DE LAS CELULAS DEL EPITELIO CERVICAL.
CONCEPTO
PERFIL CLINICO Cuello uterino accesible al examen fisico,
celular y tisular . Inicio gradual . Asintomatico. Detectable en forma precoz. Se puede reducir la mortalidad por cancer de
cuello uterino con un programa de deteccion citologica y en proporcion a la poblacion explorada.
BIOLOGÍA DEL EPITELIO DEL CERVIX
EPITELIO EXOCERVICALEPITELIO ENDOCERVICALUNION ESCAMOCOLUMNARZONA DE TRANSFORMACION
BIOLOGIA DEL EPITELIO DEL CERVIX
CAPA BASAL Una fila de células inmaduras, grandes núcleos y citoplasma escaso
CAPA PARABASAL 2 o 4 Filas de células inmaduras
CAPA INTERMEDIA 4 o 6 filas de células con citoplasma abundante y forma poliedrica
CAPA SUPERFICIAL
5 a 8 filas de células aplanadas con núcleos pequeños y citoplasma lleno de glucógeno.
FACTORES DE RIESGO SEXUAL
PROMISCUIDADPRIMER EMBARAZO MUY JÓVENMÚLTIPLES COMPAÑEROS
SEXUALESFACTOR MASCULINO INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
RIESGO ONCOGÉNICO VPH
RIESGO BAJO: 6, 11, 41, 42, 43, 44
RIESGO INTERMEDIO: 31, 33, 35, 39, 51, 52.
RIESGO ALTO: 14, 16, 18, 45, 56
Mecanismo molecular VPH
Rb
E7oncoproteína
P 53
E6oncoproteína
DNA integrado
epitelio cervical( episom a )
VPH
Hipotesis virica
Familia papovaviridaeDoble cadena de DNASe replica en cel. EpitelialNo enf. SistemicaTransmision sexualCambio celularMimetiza los cambios de NIC ISouther blot Dot blot Captura Hibrida PCRVPH-NICPrevención con vacuna
Riesgo de progresion e historia natural Nasiell(62-83) Displasia leve a normal 62% Displasia leve persistente 22% Displasia leve a severa 16% Displasia mod a normal 54% Displasia mod a severa 30% Displasia severa persistente 16% Lenta progresión de NIC a Cancer
POBLACION INVOLUCRADA♀ 18 años sexualmente activa.
Cada año.
♀ con 3 años consecutivos de PAP negativo.
Cada 3 años, dependiendo del resultado.
♀ de alto riesgo (VIH, VPH, fumadoras, promiscuas).
Cada año.
Posterior a Tx de lesión preinvasora de cervix o vagina.
Cada 3-4 m x 1 año luego cada año.
♀que hayan sido tratadas con lesiones invasoras
Cada 3 m x 2 años
luego c/6 m.
CITOLOGIA
Método de exploración básica que nos ayuda a:
Dx Precóz De Cancer cervicouterinoAyuda a la valoración hormonalDx de cervicovaginitis
CLASIFICACION DE PAPANICOLAU
CLASE I Ausencia de celulas atípicas o anormales
CLASE II Cambios inflamatorios, citología atípica, pero sin evidencia de cambios malignos
CLASE III Citología sugestiva, pero no concluyente de cambios atípicos
CLASE IV Citología fuertemente sugetiva de cambios malignos
CLASE V Definitivos cambios malignos
CLASIFICACION RICHART
NEGATIVO
NIC I Displasia leve
NIC II Displasia moderada
NIC III Displasia severa
Carcinoma in situ
CLASIFICACION DE BETHESDA (TBS) ASCUS Células escamosas
atípicas de significado indeterminado
AGUS Celulas glandulares atipicas de significado indeterminado LEIBG Lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado LEIAG Lesión escamosa
intraepitelial de alto grado
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO TBS
1. CAMBIOS CELULARES BENIGNOS
2. CAMBIOS REACTIVOS
3. CAMBIOS CELULARES
4. EVALUACION HORMONAL(aplicable unicamente a frotis vaginal)
CLASIFICACION DE PAP
OMS RICHART BETHESDA
Displasia leve NIC I LEI bajo grado
Displasia moderada
NIC II
LEI alto gradoDisplasia grave
NIC IIICarcinoma in situ
RECOMENDACIONES PARA TOMA DE CITOLOGIA
Debe efectuarse en buenas condiciones (fase estrogénica).
No realizar tacto vaginal. Introducir el espéculo sin lubricante.Tratar infecciones previamente.
RECOMENDACIONES A LA PACIENTE
No duchas vaginales 24 hrs. previas a la muestra.
No relaciones sexuales 24 hrs previas.No medicamentos vaginales: óvulos,
cremas o jaleas, 48 hrs previas.No toma de citología en período
menstrual
RECOMENDACIONES PARA TOMA DE CITOLOGIA
Extendido fino para fácil lectura.Fijación rápida para evitar desecación.No efectuar biopsia vaginal, cervicales
o endometriales ni extirpación de pólipos antes de la toma del PAP
Tomar la muestra en períodos no menstruales
TOMA DE LA CITOLOGIA
1. Identificación de la muestra.
2. Muestra de exocervix y saco posterior.
3. Muestra de endocervix.
4. Fijación de la muestra.
5. Informe clínico completo.
Dx CITOLÓGICO CONDUCTA
Negativa Repetir 1 año
2 negativas consec. Repetir en 2 años
Negativa inflamatoria leve inespecífica
Repetir 1 año
Negativa inflamatoria moderada inespecífica
Tx y repetir 1 año
Inflamación severa inespecífica Tx y repetir 2 meses
Negativa inflamación moderada x tricomona
Tx específico a pareja y repetir en 1 año
Negativa, inflamación moderada y moniliasis
Tx específico y repetir en 1 año
Dx CITOLOGICO CONDUCTAInflamación severa x tricomona y moniliasis
Tx específico y repetir en 2 meses
Negativa + inflamación por Herpes
Tx y repetir en 6 m
Inadecuado Rpetir en 3 meses
Displasia leve + tricomona o monilia
Tx específico y repetir en 3 meses
Coilocitosis
COLPOSCOPIA
Displasia leve persistente NIC I
Displasia moderada endo y exocervical NIC II
Displasia severa endo y exocervical CIS NIC III
INDICACIONES DE COLPOSCOPÍA
INFECCIONES PERSISTENTES DE HERPES
COILOCITOSIS (IVPH) DISPLASIA LEVE PERSISTENTE (NIC I) DISPLASIA MODERADA (NIC II) DISPLASIA SEVERA (NIC III) CARCINOMA IN SITU (CIS) SOSPECHA DE MICROINVASIÓN O
INVASIÓN (SIN LESIÓN VISIBLE)
ascusTítu lo d e l o rg an ig ram a
PAP c/año
PAP norm al
ECC
2° PAP ASCUS
PAP en 4 m eses
ASCUS SIN CALIFO QUE FAVORECE
PROCESOREACTIVO
ECC
ASCUS
PAP c/año
NORM AL
PAP en 3m
DAR Tx ESPECIFICO
ASCUSASOCIADO A
INFLAM ACION
PAP c/año
NORM AL
ECC
ASCUS
PAP
Tx CERVICOVAGINAL CONESTROGENOS
x 2 SEM
ASCUSASOCIADO A
ATROFIA
ECC
ASCUS QUEFAVORECEPROCESO
NEOPLASICO
ECC
ASCUS EN PxCON FACTORES DE
RIESGO
M ANEJO DEASCUS
COLPOSCOPIA
Es el acto de utilizar el colposcopio para observar y evaluar el tejido superficial, en la investigación de enfermedades del tracto genital; siendo el objetivo principal la identificación del área o las áreas más representativas de la lesión presente.
COLPOSCOPIO
Instrumento bilocular que magnifica el objeto observado entre 4 a 40 veces, el aumento más usado en la práctica clínica es de 16
PROCEDIMIENTO Llenar la hoja de colposcopía y censo
correctamente. Se coloca la paciente en posición de litotomía. Colocación del colposcopio. Inserción del espéculo. Exposición del cuello uterino. Toma de citología control. Visualización de cervix y vagina antes y
después de la aplicación de ácido acético al 5%.
PROCEDIMIENTO Identificación de la lesión definiendo si la
colposcopía es satisfactoria. Realizar test de schiller. Toma de biopsia dirigidas a la lesión (min 3) Legrado endocervical (excepto en embarazo) Examen ginecológico bimanual. Aplicación de solución Monsel o nitrato de
plata para hemostasia. Colocar tapón vaginal y retirarlo en 24 hrs.
COLPOSCOPIA SATISFACTORIA
1. Visualizar la zona de transformación completamente.
2. Visualización de la lesión en toda su extensión.
3. Tomar un número de biopsias representativo.
4. Que se realice legrado endocervical (exepto en embarazo).
CONDICIONES PARA EVALUACIÓN COLPOSCOPICA SATISFACTORIA
1. Colposcopía satisfactoria
2. Que no exista más de un grado de discrepancia entre:
Citología. Impresión Colposcópica. Biopsia.
3. Legrado endocervical negativo.
COLPOSCOPIA NO SATISFACTORIA
Discrepancia mayor de un grado entre: Citología. Impresión Colposcópica. Biopsia
Sospecha de microinvasión o invasión en la citología o en la impresión colposcópica pero que no se confirma con la histología.
Biopsia con microinvasión.
TRATAMIENTOPrincipio general: erradicar el epitelio patológico.Las lesiones de alto grado son mas extensas que las de bajo grado (Anderson y Hartley )NIC III profundidad 3mm y < de 14.3mm de os cervical (Boonstran)Tratamiento de VPH en hombres no afecta la presencia de NIC (Krebs)Tratamiento de ISP con laser,el 88% presentó evidencia en seguimiento de ISP (Riva)Tratamiento a VPH significa tratamiento innecesario.
PROCEDIMIENTOS EXCISIONALES
CIRUGIA CONSERVADORA: Extirpación de la zona escamocoloumnar:
Conización.
Bisturi frio
Laser
Leep
CIRUGÍA RADICAL: Histerectomía Total
TRATAMIENTONIC I, II, III + PATOLOGIA GINECOLOGICA
HISTERECTOMIA SIN PREVIO TRATAMIENTO DEL NIC
NIC I CRIOTERAPIA 1 CICLO
NIC II CRIOTERAPIA 2 CICLOS CON PERIODO DE DESHIELO DE 3 min.
LEEP
NIC III PARIDAD SATISFECHA: HISTERECTOMIA TOTAL.PARIDAD INSATISFECHA O NO DESEA HISTERECTOMIA: CONO POR RADIOCIRUGÍA
SEGUIMIENTO DE NICN I C
referencia a u. de s. ginecología HNZ
norm al
PAP cada 6 m eses por 1 año
ECC ANUAL norm al
pap norm al
PAP en 4 m eses
CRIOT ERAPIA
SEGUIMIENTO DE NIC
ECC ANUAL
pap norm al
ECC
pap anorm al
PAP en 4 m eses
LEIBG
CRIOTERAPIACONO LEEPP
NIC I
CONO LEEP
NIC II
CONO LEEPHISTERECTOM íA
NIC III
ECC
LEIAG
PAP en 4 m eses
CRIOTERAPIA
INDICACIONES DE CONIZACION CERVICAL
Evaluación colposcópica cervical no satisfactoria
Persistencia o progresión post-crioterapia
NIC II Y NIC IIISospecha de cancer microinvasivo o
invasivo
SEGUIMIENTO DE NIC
ECC ANUAL
norm al
ECC
anorm al
PAP en 4 m eses
NIC lim ites negativos
NIC I- II
RECONO HIST ERECTOM íA
NIC III
NIC lim ites positivos
CONO LEEP
Títu lo d e l o rg an ig ram a
R EFER IR
IN VASIO N
EVALU AC IO NC O LPO SC O PIC A
8 SEMPO ST PAR T O
EC C C AD A3 MESES
N O IN VASIÓ N
EVALU AC IO N C O LPO SC O PIC A
LEI + EMB AR AZO
DETECCION CITOLOGICA SELECTIVA Intervalo anual durante toda la vida.Su funcion identificar enf. Preinvasora.Disminuir la mortalidad .Mujer de alto riesgo ( actividad sexual y
multiples compañeros ).