CHIK, DENGUE, ZIKA Quels risques pour les femmes
enceintes à la Réunion?
S.LARRIEU1, T. ABOSSOLO2 , J. DOSPEUX2
1 Cire océan Indien, Santé publique France 2 CHU Saint Denis La REUNION, Service Pr P. VON THEOBALD
JOROP - 19 mai 2016
LES ARBOVIROSES
FAMILLE GENRE ESPECE
FLAVIRIDAE FLAVIVIRUS
Dengue, fièvre jaune, Zika, West Nile, encéphalite japonaise, Kunjin,
fièvre hémorragique d'Omsk, forêt de Kyasanur, Murray Valley,
Louping Hill, encéphalite à tique, encéphalite de St Louis
TOGAVIRIDAE ALPHAVIRUS Chikungunya, O'Nyong Nyong, Sindbis, encéphalites équines
américaines, Ross River, Mayaro, Barmah forest
BUNYAVIRIDAE
BUNYAVIRUS Bunyamwera, Bwamba, Guam, Tahina, Ilesh
NAIROVIRUS Crimée-Congo
PHLEBOVIRUS Fièvre de la vallée du Rift et des 3 jours, Tataguine
REOVIRIDAE ORBIVIRUS Kemerovo, Lebongo, Orungo, Colorado
• ARthopod-BOrn VIRUS
• Maladies transmises par l’intermédiaire d’un arthropode hématophage (=vecteur)
• Plus de 500 arbovirus identifiés
SYNDROME DENGUE-LIKE
Syndrome encéphalitique
Syndrome hémorragique
DENGUE, CHIK, ZIKA : généralités
DENGUE
Flavivirus
4
+++++ - - 0
Aedes (aegypti+++, albopictus)
CHIK
Alphavirus
1
+++++ - - 0
Aedes (albo+++, aegypti)
ZIKA
Flavivirus
1
+++++ - + +
Aedes (aegypti +++, polynesiensis,
albopictus, etc.)
Genre Sérotypes Transmission - Vectorielle - Transfusionnelle - Périnatale - Sexuelle Vecteur
DENGUE, CHIK, ZIKA : épidémiologie
• (Hyper-)Endémicité +++
• 390 M de cas/an – 100 M symptomatiques
– 250 000 sévères
– 25 000 décès
• Endémicité en Afrique • Emergence en 2005-06 (OI) puis
2013 (Amériques) • Flambées épidémiques
• Emergence en 13-14 (Pacifique) puis 2015 (Amériques)
• Flambées épidémiques (3-4 M de cas attendus en 2016)
DENGUE
CHIK
ZIKA
ZIKA – 2 cas importés de Martinique
CHIK – 2005-06 : épidémie massive (34% estimé - 38% séroprévalence)
– 2010 : réémergence Plateau Caillou (158 cas)
DENGUE – 1977-78 : épidémie massive (30-35% - DENV-2)
– 2004 : épidémie localisée et modérée (228 cas - DENV1)
– Depuis 2012 : quelques épisodes de circulation
Situation épidémiologique à la Réunion
2012 2013 2014 2015
21 casDENV-1 + 3
31 cas DENV-1 + 3
29 casDENV-2
• Démarrage d’une circulation fin 2015
• Intensification + extension mars 2016
• Au 17/05/16 – 184 cas autochtones + 6 importés
– Nombre réel de cas >>
– 14 hospitalisations (2 sévères)
– Co-circulation 3 sérotypes
Situation épidémiologique à la Réunion DENV 1 2 3 1+3
Risque épidémique
• Présence / risque d’arrivée du virus via un
voyageur infecté
• Conditions favorables à la transmission
autochtone
• A l’heure actuelle
― Présence de 3 DENV, risque importation ZIKV +++
― Densités vectorielles +++ (Ae. albopictus + 11 autres espèces)
― Immunité de la population ---
Risque épidémique +++ de dengue et de Zika
Risque (ré)émergence Chik + autres arbovirus
ARBOVIROSES GROSSESSE
REPERCUSSIONS
– De la grossesse sur
l’affection
– De l’affection sur la grossesse
• MERE
• ENFANT
TRANSMISSION Evaluation
Risques fœtaux et neonataux
DEPISTER
DIAGNOSTIQUER
APPREHENDER LES RISQUES
PRENDRE EN CHARGE
DEPISTER L’ARBOVIROSE
PAS DE SYMPTOMES RESPIRATOIRES (à la différence de la grippe saisonniere).
S Y N D R O M E G R I P P A L
DEPISTER L’ARBOVIROSE
Infection sans aucun symptôme :
PORTEURS SAINS (40 à 60 % des cas)
Infection sans aucun symptôme :
10%
SYMPTOMATIQUES
(90% des cas)
Infection sans aucun symptôme :
PORTEURS SAINS (40 à 80 % des cas)
La phase fébrile aiguë
3 à 5 jours
période d’incubation de 4 à 10 jours.
- Hyperthermie d’apparition brutale - Frissons, céphalées, douleurs articulaires et/ou
musculaires, nausées, vomissements.
- Une éruption cutanée peut également survenir, généralement vers le 5ème jour des symptômes.
95% guérison sans complication en moins de 7 jours.
COMPLICATIONS 1 à 2%
. DENGUE HEMORRAGIQUE
DENGUE AVEC SYNDROME DE CHOC
DEN-2. dengue secondaire
DENGUE HEMORRAGIQUE
DENGUE AVEC SYNDROME DE CHOC
La phase critique ( 1 à 2 %) 4-5ème jour (défervescence thermique ) 24 à 48h un syndrome de fuite plasmatique ( élévation de l’hématocrite. )
signe(s) d’alerte - Fièvre >39°C après le 5ème jour ; - Troubles digestifs:
- Douleurs abdominales intenses, - diarrhées persistantes, - vomissements incoercibles avec refus total d’alimentation
- Œdèmes et/ou épanchement mineur - Saignements des muqueuses ne cédant pas spontanément ; - Agitation ou léthargie prononcée - Thrombopénie < 100 000 - Cytolyse - Signes d’hémoconcentration
HOSPITALISATION
- manifestations hémorragiques majeures, - état de choc et/ou la défaillance d’un ou plusieurs organes
La phase fébrile aiguë 5 jours période d’incubation de 4 à 7 jours - Hyperthermie > 39°C , frissons
- Arthralgies sévères, symétriques • poignets, mains
• genoux, chevilles
- Eruption (50%) maculo-papuleuse +/-
prurigineuse ,tronc, face, membres - Myalgies,
- Céphalées ,
- Prurit cutané
PHASE CHRONIQUE – douleurs articulaires invalidantes
• ténosynovites poignets, mains, chevilles
• polyarthrite oedémateuse (mains)
• 48% reste douloureux à 6 mois
– syndromes canal carpien, Raynaud
– troubles de la concentration,des troubles mnésiques et une baisse de moral
PHASE CONVALESCENCE ASTHENIE PERSISTANTE
- Perte de poids ou d’une anorexie associée à une dysgueusie
- Perte de cheveux transitoire et des tâches dyschromiques
COMPLICATIONS syndrome de Guillain-Barré 2,4 pour 10 000 infections
– 38% passage en réanimation . Bonne récupération , la moitié étant capable de marcher après 3 mois
La phase aiguë 2 à 7 jours période d’incubation de 3 à 12 jours
1. signes principaux
- Fièvre modérée (70%) - Exanthème maculo-papuleux (90% à 95%) 2. Signes associés
- hyperhémie conjonctivale (60%),
- Arthralgies des extrémités (65%) +/- œdèmes (20
à 40%)
3. Egalement
- Céphalées (45%)
- Asthénie (0 à 80% !!)
- Signes digestifs (10 à 30%)
- Signes ORL (0 à 20%)
- Douleurs rétro-orbitaires (15 à 40%)
DISPARITION 2 à 7 jours.
TABLEAU COMPARATIF DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA
SYMPTOMES DENGUE CHIKUNGUNYA ZIKA
FIEVRE ++++
+++ +++
MYALGIES /ARTHRALGIES
+++ ++++ ++
ERUPTION MACULOPAPULAIRE
++ ++ +++
DOULEURS RETRO ORBITAIRES
++ + ++
CONJONCTIVITES
O + ++++
LYMPHADENOPATHIES
++ ++ +
HEMORRAGIES + O O
Risque vital
Guillain Barre
=> Critères de suspicion
DENGUE CHIK
ZIKA
CONFIRMER
L’ARBOVIROSE
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
> 7 jours Sérologies IgM IgG
< 7 jours RT-PCR Sérologies IgM IgG
DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
> 7 jours Sérologies IgM IgG
< 7 jours RT-PCR Sérologies IgM IgG
DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES
DDS
J-7 J-?? J0 J5 J10
IgG
IgM
Virémie
Virurie
LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
> 30 jours Sérologies IgM IgG
DATE ECOULEE DEPUIS LE DEBUT DES SIGNES
SERONEUTRALISATION
EVALUER LES RISQUES AU
DECOURS D’ UNE
GROSSESSE
LE RISQUE MATERNO FOETAL PENDANT LA
GROSSESSE
DE LA GROSSESSE
SUR L’AFFECTION
DE L’AFFECTION
• SUR LA GROSSESSE
• SUR LE FŒTUS ET
LE NOUVEAU NE
ARBOVIROSES
REPERCUSSIONS DE LA GROSSESSE SUR L’AFFECTION
Plus à risque de développer une forme sévère
Surveillance particulière - Immunodéprimée
- Drépanocytaire
- AVC récent.
- Patientes sous insuline, anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires
- Surpoids
- Age avancé
- …
VIGILANCE
LA DENGUE TRANSMISSION MATERNO FOETALE
• Transmission materno fœtale bien établie en particulier lorsque l’infection survient au voisinage du terme
• Les quatre flavivirus de la dengue (DEN 1, DEN 2, DEN 3 et DEN 4) sont capables de perturber la grossesse et de menacer la vie de l’enfant à naître. ( Le virus DEN 2 a été le plus souvent identifié dans les infections sévères des mères et des nouveau-nés)
• Les anticorps maternels traversent la barrière hémato-placentaire et protègeraient l’enfant jusqu’à 6 mois après la naissance
• Passage dans le lait maternel
POLI L, CHUNGUE E, SOULIGNAC O, GESTAS P, KUO P & PAPOUIN-RAUZY M – Dengue materno-fœtale ;
à propos de 5 cas observés pendant l’épidémie de Tahiti (1989). Bull Soc
Pathol Exot, 1991, 84, 513-521 .
SIRANAVIN S, NUNTNARUMIT P, SUPAPANNACHART S, BOONKASIDECHA S, TECHASAENSIRI C &
YOKSARN S – Ver- tical dengue infection. Case reports and review. Pediat Infect Dis J, 2004, 23, 1042-1047
WITAYATHAWORNWONG P – Parturient and perinatal den- gue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Ttop Med
Public Health, 2003, 34, 797-799.
LA DENGUE REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse
• Pas d’effets tératogènes.
• La réalité d’avortements du premier trimestre reste à étayer par de nouvelles observations
• Pourcentage plus élevé AP(21 % vs. 11,5 % en population générale) (Carles et al. 2000) ;
• Fréquence plus élevée de morts fœtales in utero (13,2 % vs 1,8 % chez l’ensemble des accouchées non infectées sur la même période).
Hémorragies de la
délivrance
Exacerbations des complications de la grossesse : HRP , MAP
Hémolyse,Thrombopénie,
Elévation des enzymes hépatiques
Décès maternel
LE CHIKUNGUNYA
TRANSMISSION MATERNO FOETALE
• De 22 S.A. et jusqu’à 5 jours avant l’accouchement , la transmission ante-partum semble rare,
– le risque fœtal paraît inexistant.
• La transmission materno-fœtale précoce (avant 22 SA) RARE mais son pronostic peut être défavorable
– (sur 9 morts fœtales in utero survenues entre le 1er juin 2005 et le 28 février 2006, 3 ont été imputées au Chikungunya).
• La transmission en intra-partum semble plus fréquente (1/2 ).
– Parmi les cas décrits de transmission, toutes les femmes étaient virémiques au moment de l’accouchement.
– Pas d’effet protecteur de la césarienne. RISQUE NAISSANCE VIREMIE
• Allaitement possible – Le virus n’ayant jamais été retrouvé dans le lait maternel
Gérardin P, Barau G, Michault A, Bintner M, Randrianaivo H, Choker G, Touret Y, Lenglet Y, Bouveret A, Grivard P, Le Roux K, Blanc S, Schuffenecker I, Couderc T, Arenzana-Seisdedos F, Lecuit M, Robillard PY. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child chikungunya virus infections on the island of La Réunion. Plos Med. 2008;5:e60. doi: 10.1371/journal.pmed.0050060. doi:10;1371/journal.pmed.0050060
LE CHIKUNGUNYA
REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse
• Pas d’effets tératogènes.
• Avortements du premier trimestre
• Fréquence plus élevée de morts fœtales in utero
- Pas de gravité
particulière
- Le taux de césariennes
pour souffrance fœtale
élevé (39,4 %)
LE ZIKA TRANSMISSION MATERNO FOETAL
• La transmission verticale entre la mère et son fœtus en
développement survient lors de la période virémique.
Elle est possible tout au long de la grossesse
• Détection dans le sperme
• Détection dans le lait maternel
BESNARD M et al. Evidence of périnatal transmission of zika virus.French polynésia. Euro Surveill 2014 ,19(13) :20751
LE ZIKA REPERCUSSIONS de l’affection sur la grossesse
• Microcéphalies RR 50 , 1% de risque si infection au 1er trimestre
• Et ….. , RCIU , Anasarque , arthrogryposes , malformations oculaires ( cataracte ,asymétrie taille des yeux , calcifications ..) Troubles de la déglutition
Pas de gravité
particulière
Vigilance : MAP,
altération placentaire
( pré éclampsie )
Malformations du cerveau
Agénésie / dysgénésie
corps caleux, vermis,
thalamus
Calcifications lobe frontal
(substance blanche)
Ventriculomégalie
unilatérale sévère
LA PRISE EN CHARGE
Rester « isolé » à son domicile pendant les 5 jours suivant le début de la fièvre
Se protéger des piqures de moustiques : prises insecticides moustiquaires, répulsifs, vêtements longs, éliminer les eaux stagnantes et autres gites larvaires (déchets dans des poubelles
fermées …) afin d’éviter les cas secondaires.
• Traiter les douleurs et la fièvre par du paracétamol
• En cas de suspicion de dengue, il faut impérativement éviter la prise d’aspirine et d’anti-inflammatoires
• Hospitalisation si plaquettes < 100 000
LA DENGUE LA PRISE EN CHARGE
VACCIN SANOFI PASTEUR Dengvaxia
Lancement aux Philippines avril 2016
LE CHIKUNGUYA PRISE EN CHARGE
• Phase aiguë
– Antalgiques : PARACETAMOL (pas d’aspirine)
• Phase chronique
– Antalgiques (paliers OMS), AINS – Corticothérapies cures courtes – Chloroquine : pas d’efficacité démontré
• Prévention
– Essais vaccinaux – Lutte anti-vectorielle – Patientes sous moustiquaire en phase virémique
Rester « isolé » à son domicile pendant les 5 jours suivant le début de la fièvre
Règles générales de protection personnelle antivectorielle
répulsifs sur les parties non couvertes
dormir la nuit sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide
Porter des vêtements légers et couvrants (manches longues, pantalons et chaussures fermées) ;
Utiliser des vêtements imprégnés d’insecticides en cas de risques importants.
dans les habitations :
la climatisation diminue les risques de piqûres ;
des insecticides en bombes ou en diffuseurs électriques
à l’extérieur et dans les vérandas, les serpentins fumigènes
• hydratation ;
• paracétamol jusqu’à 4g/j si fièvre ou douleurs ;
• anti-histaminique si éruption prurigineuse ;
• pas de tocolyse systématique.
LE ZIKA LA PRISE EN CHARGE
• Information de la patiente sur les risques supposés
• Traitement symptomatique
• Surveillance échographique mensuelle ( CPDPN)
• Protection contre les moustiques à domicile
• Surveillance et suivi pédiatrique adaptés
LE ZIKA PROTOCOLE femme enceinte
ON DEPISTE
• CLINIQUE : Fièvre , Exanthème, Hyperhémie conjonctivale, Arthro myalgies
• PCR /sérologies
ZIKA confirmé
Anomalies à l’échographie
• CPDPN
• IRM cérébrale
• Information loyale et éclairée
Exemple PF appliqué à la Réunion – 3700 femmes infectées pendant la grossesse
– 70 microcéphalies « attribuables »
– Autres malformation
– Evolution des enfants
– Stress pendant la grossesse
– …
Scénarii encore plus inquiétants… Brésil : 72 femmes enceintes avec infection symptomatique confirmée
– 12/42 anomalies à l’échographie (29%)
– 2/9 microcéphalies chez les femmes infectées au 1er trimestre (22%)
En cas d’épidémie de Zika…
Conclusion : dengue, chik, Zika et autres…
• Pathologies à haut potentiel épidémique
• Risque important pour la femme enceinte (Zika+++)
• Pas de vaccin, pas de traitement
Accent à mettre sur :
- La prévention contre l’exposition au virus (report/annulation
voyages)
- La prévention contre le vecteur (port de vêtements longs,
répulsifs, moustiquaires)
- Le diagnostic pour une meilleure surveillance durant la grossesse
IMPORTANCE D’UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE - PROFESSIONNELS DE SANTE
Obstétriciens , pédiatres , laboratoires , anatomopathologistes...
- REPERE - SPF (surveillance) - ARS (contrôle) - RECHERCHE
Signalement des cas / Questions :
Recevoir les Points Epidémios :
Merci pour votre attention!
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