CASO CLÍNICO:MASCULINO DE49 AÑOS
DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL Y
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico QuirúrgicasHospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012
SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS El dolor abdominal es una queja común
que comprende aproximadamente el 30% del total de las consultas de urgencias en México.
Constituye entre 13% y 40% de todas las emergencias posiblemente quirúrgicas cuando se trata de dolor abdominal agudo no específico.
Recomendaciones específicas para el manejo del síndromedoloroso abdominal en los servicios de urgencias.Comisión Nacional de Arbitraje Medico
Masculino de 49 años de edadFecha de ingreso a primer contacto: 15/08/12
03:40 hsDolor abdominal de inicio súbito localizado en
hemiabdomen inferior del lado izquierdo con irradiación al lado derecho. De 24 horas de evolución.
El paciente se automedica con ranitidina y omeprazol, sin embargo persiste sintomatología.
PADECIMIENTO ACTUAL
Antecedentes personales patológicos:Cirrosis hepática de etiología aun en
estudio.Hipertensión portal con STDA por varicesesofágicas hace 1 año.HAS Tx enalapril .Tratamiento: Furosemida, propanolol,
espirinolactona y lactulosa.Hernia inguinal derecha.
ANTECEDENTES
T/A 102/54 FC 102 x’ FR 28 x’ T’C 36’CPaciente conciente, orientado, regular
hidratación, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por panículo adiposo y liquido de ascitis, dolor a la palpación profunda en epigastrio. Peristalsis presente Hernia inguinal derecha sin cambios de coloración.
No edema de miembros pélvicos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs
Glucosa: 119 mg/dlUrea: 32.4 mg/dlCreatinina: 0.8 mg/dlBilirrubina Total: 2.3 mg/dlBilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dlALT: 34.0 mg/dl
LABORATORIOS
Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs
AST 47.0 mg/dlDHL 187.3 mg/dlAlbumina 2.0 mg/dlCPK 55.0 mg/dlCPK Mb 81.0
mg/dlCloro 114.4
mEq/dlSodio 138.8
mEq/dl
LABORATORIOS
Biometría Hemática 15/08/12 04:44 hs
Hb. 14.7Hto. 49.9Leucos 8.73Neutrofilos 70.3%Plaquetas 216000INR 1.8
LABORATORIO
CASO CLÍNICO:MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL Y DIFICULTAD RESPIRATORIA
De acuerdo a los criterios de Child-Pugh, ¿ en que grado se clasificaría a este paciente?
¿ Cual seria su diagnostico presuncional, de acuerdo al cuadro clínico?A)Enfermedad Acido PépticaB)Sind. De Abdomen AgudoC)Peritonitis espontanea bacteriana
¿ Que estudio de gabinete solicitaría para complementar su diagnostico?
Se establece diagnostico de Enfermedad Acido Péptica.Se inicia tratamiento medico con inhibidores de la bomba de protones, Analgésicos, pro cinéticos y antibióticos.
MANEJO INICIAL
15/08/12 17:00 hsSu evolución es tórpida y continua con dolor en región mesogastrica con irradiación a ambos flancos, ambas fosas iliacas y hacia región Inguinal derecha, además de vomito de contenido gástrico en una ocasión y aumento de la distensión abdominal.
EVOLUCIÓN
E.F. FC 110 x´ FR 26 x´ T/A 170/110 T°C 37°C Conciente, orientado, palidez de tegumentos, diaforético, Taquipneico, facies algica, cardiopulmonar sin compromiso. Abdomen: con dolor a la palpación media y profunda, generalizada con rebote positivo en mesogastrio, Peristalsis disminuida, distensión abdominal por liquido de ascitis, hernia inguinal sin compromiso aparente. No edema de miembros pélvicos.
EVOLUCIÓN
Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs
Glucosa: 118 mg/dlUrea: 32.4 mg/dlCreatinina: 0.8 mg/dlBilirrubina Total: 2.2 mg/dlBilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dlALT: 34.0 mg/dl
LABORATORIO II
Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs
AST 47.0 mg/dlDHL 187.3 mg/dlCPK 55.0 mg/dlCPK Mb 81.0
mg/dlCloro 114.4
mEq/dlSodio 138.8
mEq/dl
LABORATORIO II
Biometría Hemática 15/08/12 18:00 hs
Hb 14.7Hto 49.9Leucos 17600Neutrofilos 79.6%Plaquetas 216000INR 1.88
LABORATORIO II
LABORATORIO II
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Asa fija en mesogastrio
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
Imagen en vidrio despulido
CASO CLÍNICO:MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL Y DIFICULTAD RESPIRATORIA
De acuerdo a los hallazgos clínicos y resultados de laboratorio, ¿que diagnostico o diagnósticos se integrarían?
A) Peritonitis espontanea bacterianaB) Síndrome de Abdomen AgudoC) Enfermedad Acido PépticaD) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
¿ Cual seria la terapéutica mas adecuada para el paciente?
¿Solicitaría alguna interconsulta?
1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centígrados.
2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.
3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o
PaCO2 < 30 mmHg.4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por
mm3 con másde 10% de bandas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SRIS
Evolución: 15/08/l2 22:00 hs Se sospecha de Abdomen Agudo.Se solicito interconsulta a Cirugía General, no encontrándose en ese momento datos clínicos que justificaran resolución quirúrgica.
EVOLUCIÓN
16/08/12 01:06 hs. Se agrega a su cuadro clínico
dificultad respiratoria, datos de hipotensión, y de mala hidratación, continua con dolor abdominal ahora generalizado.
EVOLUCIÓN
16/08/12 01:06 hs. E.F. T/A 80/60, FR 48 x min, FC 118 x
min, Temp 35°C Conciente, Glasgow 15, mal hidratado,
con respiración de Kusmaul, campos pulmonares con hipo ventilación basal bilateral de predominio izquierdo con estertores crepitantes, ruidos cardiacos con taquicardia.
EVOLUCIÓN
16/08/12 01:06 hs. Abdomen con perístasis
disminuida, hiperestesia en epigastrio, distendido a expensas de liquido de ascitis, con pérdida de matidez hepática, rebote dudoso, peristalsis disminuida, hernia inguinal sin compromiso.
EVOLUCIÓN
Leucos de 28600 Predominio de Neutrofilos 90.4%, Bandemia 28,6% Plaquetas 167000
LABORATORIO III
Gases arteriales con datos de acidosis metabólica
pH 7.23 pCO2 20pO2 94 Lactato 7.6
LABORATORIO III
HCO3 8.4HCO3 std 11.6Déficit de base 17.5Anión Gap 20.9
LABORATORIO III
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS II
Nivel aéreo subdiafragmático
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS II
Imagen en Vidrio despulido
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS II
Asa fija en mesogastrio
16/08/12 01:06 hs. Se establece diagnostico de Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome de abdomen agudo probable perforación de víscera hueca.
Se solicita Interconsulta a UCI y Cirugía General.
DIAGNOSTICO
SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS
Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico QuirurgicasHospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS.
La enfermedad úlceropéptica sintomática o
complicada es causa frecuente de consulta
a los servicios de urgencias.El dolor, la hemorragia, la obstrucción o
la perforación son formas frecuentes de consulta.
Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS.
La infección por Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras.
Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS. La segunda causa de la ulcera
péptica son los AINES.El riesgo de complicaciones varia
entre 1% a 4% al por año en usuarios de AINES.
La incidencia es creciente por el uso indiscriminado en los pacientes en edad avanzada.
Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS.
En el paciente con cirrosis hepática la ulcera péptica representa el 30% de las causas de
STDA y se ha visto que hay infección por Helicobacter pylori en estos pacientes.
Peptic Ulcer Bleeding in Patients With or Withoaut CirrhosisDifferent Diseases but the same prognosis?
M. Rudler*, G. Rousseau†, H. Benosman*, J. Massard*, L. Deforges‡, P. Lebray*, T. Poynard* and D. Thabut*
www.medscape.com
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS
Se inicia Tx con Inh. H2 o de bomba de
protones
Si dolor mejora y
exámenes normales
Alta y estudio
endoscópico
Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá
ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA EN URGENCIAS
Si dolor
persiste
Tele de Tórax
Nivel aéreo subdiafragmático
Guía para manejo de urgenciasLa enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá
SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS
Recomendaciones específicas para el manejo del síndromedoloroso abdominal en los servicios de urgencias.
Comisión Nacional de Arbitraje Medico
Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo.
SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS
Recomendaciones específicas para el manejo del síndromedoloroso abdominal en los servicios de urgencias.Comisión Nacional de Arbitraje Medico
Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo
Ulcera perforada anterior y pre pilórica
Hígado CirróticoAbundante liquido libre en cavidad
aproximadamente 2500 cc
HALLAZGOS QUIRÚRGICOS
SÍNDROME DE ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS Conclusión:El abordaje del estudio del paciente con
dolor abdominal implica un gran desafío para el medico de urgencias y estará basado en su experiencia clínica y conocimientos teóricos.
Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico QuirúrgicasHospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012
MUCHAS GRACIASDra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr, Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico QuirúrgicasHospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, ChihuahuaAgosto 2012
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