Caso Clínico Diabetes
Luis LuceroRII
Datos Generales◦ PRLM, 34 años, O/R Guatemala, alfabeta, diversificado, ama de casa, católica.
Motivo de consulta◦ Cita a control prenatal
Historia de la enfermedad◦ Paciente quien acude a su primer control prenatal, con cálculo para edad
gestacional de 24 semanas por última regla. Un examen de orina extrahospitalario evidencia Glucosuria +++, sin cetonas.
Antecedentes◦ Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere◦ Fx: Madre diabetes mellitus II◦ Menarquia 8 años◦ Coitarquia 16 años◦ Ciclos regulares. Cada 30 x 5 días. No planificaba. ◦ G: 2100.◦ PES 2005 en México. PAN 9 lbs 8 oz, masculino a las 40 semanas, Refiere que
su hijo se encuentra bien. Parto con EMLD y RGI, sin otras complicaciones. ◦ FUR: 30.11.12
Examen Físico◦ PA 130/80 Fc 78x Fr 18x T 37◦ W 220 lbs (100 kg) ◦ T 160 cms◦ IMC 39 kg/m2◦ Alerta, COTEP, en buen estado general, mucosas
humedas, cuello móvil, sin adenopatías ni masas, tórax expandible, murmullo vesicular audible, corazón rítmico, abdomen blando depresible, útero grávido, AU 20 cms, ocupado por feto único vivo, indiferente, FCF 140, genitales externos de aspecto normal, TV no hemorragia, cuello firme posterior, leucorrea moderada, grumosa, fétida, blanquecina, resto, miembros inferiores móviles, no edema, resto EF normal.
Qué exámenes se deben realizar para evaluar la tolerancia a la glucosa de la paciente?
Discusión…
Nuestra paciente se presenta con múltiples factores de riesgo para DM gestacional, definida como una intolerancia a los carbohidratos de varios grados de severidad de aparecimiento o de reconocimiento por primera vez en el embarazo, independientemente del uso de insulina o su persistencia después del embarazo.◦ Edad 25 años◦ Grupo étnico◦ Obesidad◦ Familiar en primer grado con diabetes tipo II
Qué exámenes se deben realizar para evaluar la tolerancia a la glucosa de la paciente?
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (Test de O´sullivan)◦ Valor positivo de >140 mg/dl
Curva de tolerancia oral a la glucosa (OGTT)
Tiempo
100 g glucosa
Carpenter y Coustan
Protocolo IGSS
Ayuno 95 mg/dl 105 mg/dl
1 hora 180 mg/dl 190 mg/dl
2 horas 155 mg/dl 165 mg/dl
3 horas 140 mg/dl 145 mg/dl
Como se establece el diagnóstico de diabetes mellitus?
Discusión…
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Hemoglobina glicosilada 6.5%
Glicemia mayor de 126 mg/dl en ayunas, definida como no ingesta calórica por al menos 8 horas
Glicemia mayor a 200 mg/dl después de 2 horas postprandial
Una glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica
Curva de Tolerancia oral a la glucosa con 2 o mas valores alterados
Diagnóstico
American Diabetes Association "Standards of Medical Care in Diabetes--2010
En la paciente se realiza un GMT ◦ 193 mg/dl
Se le indica que regrese a la mañana siguiente para una glicemia en ayunas◦ 143 mg/dl
Cual debe ser el tratamiento y la mejor estrategia de manejo para esta paciente?
Discusión…
Educación materna
Dieta
Insulina
Tratamiento
Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9)◦ Si la paciente es obesa se calcula por 30 Kcal. por Kg. peso/día.◦ Si la paciente es delgada se calcula por 35 Kcal. por Kg. de peso/día.
Distribución de calorías.◦ Si la paciente es obesa 15% de grasa, 25% de proteínas, 60% de
carbohidratos.◦ Si la paciente es delgada 55- 60% de carbohidratos, 20% de grasas,
25% de proteínas. Distribución total de Kcal. al día:
◦ Desayuno 25%◦ Refacción a las l 0:00 am. 5%◦ Almuerzo 35%◦ Cena 25%◦ Refacción a las 09:00 pm. 10%
Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.
Dieta
Diabetes y Embarazo. Lucero. Obstetricia de Alto Riesgo, Cifuentes.
Cada embarazada constituye un modelo propio de necesidades de Insulina.
Se puede iniciar con una dosis fisiológica de insulina con 20 U.
Si la paciente ha recibido insulina según el trimestre se debe readecuar de la siguiente manera:◦ Primer Trimestre 0.7 por peso ideal◦ Segundo Trimestre 0.8 por peso ideal◦ Tercer Trimestre 0.9 por peso ideal
El resultado total de Insulina según el trimestre de debe dividir de la siguiente manera:◦ 2/3 en AM
2/3 de NPH SC media hora antes de desayunar 1/3 de Cristalina SC media hora antes de desayunar
◦ 1/3 en PM 1/2 de NPH SC antes de dormir 1/2 de Cristalina SC antes de cenar
Insulina
A la paciente se le inició tanto dieta como terapia insulínica.
La dieta incluía 30 kcal/kg.
Se le instruyó de realizarse monitoreo de Gmt, en ayunas y 2 horas después de cada comida.
Con Objetivos de <95 mg/dl en ayunas, y valores no mayores a 140 mg/dl 1 hora después de comer y no mayores de 120 mg/dl 2 horas después de comer.
Se le administró 20 U NOPH y 10 de cristalina en las mañanas y se ajustara según la curva de glicemia.
Cual debe ser el tratamiento y la mejor estrategia de manejo para esta paciente?
Peso ideal de la paciente (talla al cuadrado por 20.9 o talla – 1 por 0.9)◦ (1.60*1.60)*20.9=53kg◦ (1.60-1)*0.9=54kg◦ Peso ideal * 30 kcal
54 kg * 30 = 1620 kcal
Distribución total de Kcal. al día:◦ Desayuno 25% = 405 kcal◦ Refacción a las l 0:00 am. 5% = 81 kcal◦ Almuerzo 35% = 567 kcal◦ Cena 25% = 405 kcal◦ Refacción a las 09:00 pm. 10% = 162 kcal
Valores ideales < 105mg/dl en ayunas, 120mg/dl postprandial.
Peso ideal de la paciente 54 kg◦ 54 * 0.8 = 43 U ↦ 40 U◦ 2/3 AM
25 U AM 16 NPH EN AM 10 CRISTALINA EN AM
◦ 1/3 PM 15 U PM
8 NPH EN PM 8 CRISTALINA EN PM
Insulina
A la paciente le fue muy bien en este régimen, manteniendo buen control hasta las 30 semanas, cuando su dosis total de insulina fue aumentada en 20%.
A las 32 semanas se inició monitoreo fetal con perfil biofísico modificado.
USG a las 37 semanas que evidencia un crecimiento normal del feto con un PFE de 7.1 lbs.
A las 39 semanas la paciente inicia con labor de parto espontánea, con un PES de un RN masculino con PAN 8 lbs 1 oz.
No administrar insulina matinal DA 5% a 100 cc hora a lo largo del TP Infusión continua de 50 U de insulina cristalina en
500 cc de SSN a una velocidad de 0.5m U/hora Glicemia cada hora Ajustar infusión según glicemia
Glicemia en el parto
Glicemia en plasma
Infusión
<89 No insulina
80-100 0.5
101-140 1.0
141-180 1.5
181-220 2.0
>220 2.5
Se administra la mitad de dosis de insulina matutiina en forma de NPH
DA 5% a 100 cc hora
Glicemia cada hora
Administrar bolos de insulina de 2 a 5 unidades manteniendo glicemia entre 80 y 110 mg/dl
Cuando la paciente presenta factores de riesgo para diabetes, el screening debe realizarse antes de las 20 semanas.
El hallazgo de glucosuria debe originar la toma de un GMT y una glicemia en ayunas
Debido a la elevada glicemia en ayunas, las pacientes deben iniciar dieta e insulina y seguir monitoreo de glicemia
Los pacientes con diabetes tienen un riesgo aumentado de muerte fetal, por lo que se deben realizar examenes de bienestar fetal
Para las pacientes que no inician trabajo de parto espontáneamente, la inducción de labor a las 39 semanas es apropiada.
Perlas clínicas
23.1.13
DG: 24 años, unida, originaria y residente de la capital, ama de casa, católica.
Motivo de consulta◦ Control prenatal
Paciente vista en clínica en consulta externa de bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestación, refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien, solamente lumbalgia por el peso de su abdomen.
Caso Clínico 2
Antecedentes◦ Mx, Qx, Tx, Ax: no refiere◦ Familiares: abuela materna diabética, padre
hipertenso.
Obstétricos◦ G 4120◦ FUR 3.6◦ Confiable, no usa ACOs◦ Menarquia 11 años◦ PAN RN anterior 7 lbs◦ FUP Febrero 2007
En los antecedentes de la paciente, que dato o datos le llaman la atención?
Discusión…
PA 120/70 Fc 78 Fr 18 T 37.2
COTEP, cardio-pulmonar normal
Abdomen: RGI normales, útero grávido, ocupado por feto único vivo en cefálico, FCF 134x, mov fetales perceptibles, contracciones no palpables, AU 30 cms, TV diferido.
Examen físico
Hematología ◦ Hb 10.2 ◦ HTO 26%◦ GB 11000 con fórmula normal◦ Plaquetas 180000◦ VCM 11
Orina◦ pH 7, den 1.010 nitritos neg, prot +, glucosa ++++, GB 2-4 x
campo, eritros neg
QQSS ◦ glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16
VDRL neg VIH neg
Grupo Rh O+
Laboratorios
En el examen físico del primer control prenatal, que hallazgos deben ser tomados como importantes?
Con los hallazgos del primer control prenatal y los laboratorios que el medico debió revisar en dicha consulta, considera que la paciente debe ser ingresada ó no, justifique su respuesta?
Discusión…
1. Embarazo de 33 semanas x UR2. Disociación UR/AU3. Diabetes gestacional
Referida a clínica de alto riesgo solamente con solicitud de USG por discociación UR/AU
Impresión clínica
USG 13.2.13◦ Feto único vivo, FCF 132, cefálico. ◦ AFI 20 cms, PFE 39000 grs.
◦ IC Embarazo de 36 s x UR USG extemporáneo para cálculo de edad
gestacional.
28.2.13 Refiere disminución de movimientos fetales de 2
días de evolución pero no consultó a emergencia ya que estaba próxima su cita de la consulta.
EF PA 130/80 FC 70 Fr 18
Abdomen ◦ Útero grávido, no FCF, no se palpan movimientos
fetales, no contracciones palpables, TV cérvix formado, posterior, orificios cerrados, semi blando, sin borramiento.
CAR
Labs◦ HB 11◦ HTO 30%◦ GMT 192 mg/dl
USG Embarazo de 38 s Muerte fetal tardía
Plan◦ Ingresa para completar estudios y posteriormente
inducción de trabajo de parto.
Ingresa a CPN Reposo en cama NPO HNO Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto SOL. Salina 1000 cc IV a 240 cc hora Med: ---- Labs: hematología, tiempos, qqss, orina
Ordenes
Esta de acuerdo con las ordenes de ingreso del 28 de febrero? Que le agregaría? Cuales cambiaria? Son adecuadas a las condiciones y patología de la paciente?
Discusión…
COMENTARIOS…
Bibliografía
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