Fiebre en paciente con lesión medular
MªMagdalena Rosselló VadellR1 Neurología
¿ Pruebas complementarias ?
¿ Posible foco de la fiebre ?
¿ Iniciarías algún tratamiento antibiótico empírico ?
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- AG: Leucos 14,90·10^3/uL, Neutr 67,10 %, Hb 9,59 gr/dl, Hto 29,30 %, VCM 83,00 fl, Plaquetas 355,00 10^3/uL, coagulación y perfil hepático sin alteraciones, iones normales, creat 0,75 mg/dL, Proteínas totales 48,1 g/L, PCR 22,54 mg/dL, LDH 240 U/L.
- Sedimento orina: pH 6, proteinuria > 400, >100 leucos/campo, 2-5 hematíes/campo
- GSV: pH 7,37, pCO2 45, pO2 34, bicarbonato 26- Radiografía de tórax
...Inicio de tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam
- Hemocultivos: negativos- Urocultivo: >100.000 UFC E. coli BLEE- Ag neumococo y legionella en orina: negativo- Estudio heces (parásitos, coprocultivo y clostridium):
negativo
OD: Sepsis urinaria por E.coli BLEE
Tras aislamiento de E. Coli BLEE -> Cambio de antibiótico
a Ertapenem
EVOLUCIÓN
Importante edematización de las cuatro extremidades + hipoproteinemia
- Estudio de orina 24h (25/5/15): Diuresis 3800, ClCr 63ml/min, proteinuria 19.55 g/24h
Síndrome nefrótico
Biopsia de grasa abdominal → AMILOIDOSIS AA
Reaparición de fiebre de foco cutáneo que no mejoró + supuración de úlcera de trocánter mayor identificándose en RMN sobreinfección y colección adyacente a
trocánter mayor...
… se desestimó IQ por alto riesgo quirúrgico y alto riesgo de complicaciones por estado nutricional y complejidad de la IQ
Hipotensión + empeoramiento función renal + empeoramiento hipoalbuminemia
Retirada de tratamientos activos y sedación paliativa
Revisión: Infecciones en el paciente con lesiones medulares
Dificultades en la valoración de las infecciones en pacientes con lesión medular
- Alteración o ausencia de sensibilidad- Interferencia del dolor neurógeno con la localización de la fuente de infección- Coexistencia de infecciones múltiples- Confusión de la infección con otros procesos no infecciosos- Alteraciones de la termorregulación y autónomas
1. Infecciones urinarias- Infección más frecuente en lesionados medulares (incidencia 2,5
episodios/paciente/año)- Bacteriuria casi universal en sondaje vesical permanente (98%) vs 70% en
sondaje intermitente
- FACTORES DE RIESGO: sondaje urinario (sobretodo permanente), sobredistensión vesical, vaciado vesical incompleto, presiones vesicales elevadas, reflujo vesico-ureteral, litiasis, obstrucción del tracto de salida e instrumentación uretral.
DIAGNÓSTICO:
- Cambios en hábitos miccionales, aumento de volumen residual, cambios características físicas de
la orina, empeoramiento de la espasticidad muscular y/o agravamiento de la disreflexia autónoma.
- En ITU alta: fiebre, escalofríos, leucocitosis y malestar general- Utilidad de la piuria (alto VPN)
- La cuantificación de la bacteriuria puede no distinguir entre colonización e ITU sintomática
(10^2 UFC/ml en sonda vesical o suprapúbica o 10^4 UFC/ml en colectores de orina pueden asociarse a ITU sintomática)
MICROORGANISMOS: comensales intestinales o perineales (BGN y enterococos)
- Mujeres con sondaje intermitente: Escherıchıa coli y Enterococcus spp- Hospitalizados: Klebsıella pneumonıae
Casi la mitad de los urocultivos → Más de un microorganismo
… Es razonable tratar todos los microorganismos con potencial patogenicidad que crecen en los urocultivos.
La bacteriemia simultánea confirma la patogenicidad de los microorganismos aislados
PREVENCIÓN:
- Lo más eficaz -> cambiar sondaje permanente por intermitente cuando sea posible
- Uso de sistemas cerrados, uso de colectores externos- Fijación de la sonda (reduce la fricción)
NO HA DEMOSTRADO EFICACIA:
- Antisépticos o cremas de ATB periuretrales- Profilaxis antibiótica: efectos adversos de los fármacos y aparición de
resistencias. Excepciones: embarazadas y procedimientos urológicos
EN INVESTIGACIÓN:
- Colonización con cepa de E. coli no patógeno- Zumo de arándanos
TRATAMIENTO:
- Bacteriuria asintomática en portadores de sonda: no tratar- ITU sintomática:
- Cistitis: poco frecuente en sondados, normalmente también se afecta tracto urinario superior. Mantener ATB al menos 7 días
- Pielonefritis: igual que en no sondados, mantener 14 días de tto
- En infección persistente, recidiva demostrada y re-infecciones frecuentes descartar alteraciones anatómicas (cálculos, abscesos o estenosis) y funcionales (reflujo vesicoureteral o volumen residual elevado)
- Puede persistir piuria superior a lo normal post-tratamiento en portadores de sonda vesical permanente
2. Neumonía❏ Complicación pulmonar más frecuente en el periodo
inmediatamente posterior a la lesión (sobretodo en lesión
medular cervical y torácica alta)
❏ 1a causa de muerte por infección en esta población
MICROORGANISMOS:
- Aspiración: BGN y/o anaerobios- Extrahospitalaria: S. pneumonıae, H. ınfluenzae- Ventilación mecánica y traqueostomía: S. aureus y (SARM) y P. aerugınosa
DIAGNÓSTICO: taquipnea, taquicardia, fiebre y leucocitosis por alteraciones en la sensibilidad dolorosa o disnea y tos ineficaz
Alteración en la percepción de la fatiga y la disnea -> evolución a insuficiencia respiratoria impredecible. Se recomienda estudio con GSA.
DD: atelectasias (por retención de secreciones), embolia pulmonar, neumonitis química por aspiración de contenido gástrico
TRATAMIENTO:
- Igual que en resto de población, pensar en alta frecuencia de neumonía por aspiración
- Cubrir anaerobios, BGN y MRSA en neumonía nosocomial por aspiración
PREVENCIÓN:
- Fisioterapia respiratoria (disminuye retención de secreciones y atelectasias)- Dispositivo de insuflación-exsuflación mecánica (máscara o tubo de
traqueostomía): produce una insuflación profunda presiones (de 40 a 60 cmH2O) seguido de una exsuflación profunda (de -40 i -60 cmH2O): facilita la tos y aclaramiento de secreciones
- Aspiración secreciones si traqueostomía
(también nasotraqueal u orotraqueal, pero
molesto)
- Vacunación neumococo y gripe
3. Infecciones de las úlceras por decúbitoPrevalencia (difícil de estimar), pero aprox un 30% a los 20 años de la lesión medular
MICROORGANISMOS: Enterobacter (29%), estafilococos (28%), Enterococcus faecalıs (16%). En bacteriemia relacionada con UPP: estafilococos (también MRSA y ECN), estreptococos, Proteus mırabılıs y anaerobios
❖ Áreas más frecuentes: adyacentes a isquion, sacro y trocánter mayor.
DIAGNÓSTICO: fiebre, drenaje purulento, reacción inflamatoria circundante con eritema, tumefacción y calor.
- No cultivo salvo infección evidente a nivel clínico dada la colonización por bacterias.
- Método más útil -> biopsia de tejidos profundos
TRATAMIENTO:
- Infección superficial: antibióticos tópicos, desbridar tejido necrótico, apósito húmedo, control nutricional y evitar presión
- Infección profunda (celulitis, osteomielitis, bacteriemia y/o sepsis): antibióticos sistémicos
- Otras terapias (aún con indicaciones inciertas): terapia con presión negativa, terapia con oxígeno hiperbárico, ultrasonidos y estimulación eléctrica
Lo más importante… la PREVENCIÓN
- Examinar las áreas de piel más susceptibles a tener úlceras- Evitar inmovilidad y exceso de humedad en regiones susceptibles- Medidas anti-presión en la silla de ruedas, uso de cojines, etc.- Mantener correcto estado nutricional y peso
4. OsteomielitisEn la mayoría de casos -> debajo de una úlcera de decúbito
Menos frecuente: asociada a prótesis, postoperatoria, hematógena o vertebral.
DIAGNÓSTICO: estudio histopatológico del hueso con punción con aguja percutánea
- Poca rentabilidad del cultivo de la úlcera- Osteomielitis en un 20-33% de los casos de úlcera de decúbito- Razonable cubrir con ATB todos los microorganismos que crezcan en el cultivo
si evidencia histopatológica de osteomielitis, excepto colonizadores habituales como S. epidermidis o difteroides
- RMN: muy sensible para la detección de osteomielitis y afectación de tejidos blandos
- Gammagrafía: alta S y baja E. Si negativa se excluye casi con certeza el Dx de osteomielitis.
MICROORGANISMOS: la mayoría se deben a dos o más especies bacterianas
- Cocos grampositivos: S. aureus y estreptococos- BGN: P. aerugınosa y Enterobacterıaceae- Anaerobios: Bacteroıdes y Fusobacterıum
TRATAMIENTO: ATB al menos 4-6 semanas +/- cirugía
5. Otras infeccionesBACTERIEMIA: más frecuente de foco urinario, úlcera por decúbito, pulmonar o accesos vasculares
- Infecciones urinarias y accesos de hemodiálisis: BGN- Úlceras por decúbito o accesos vasculares: estafilococos
INFECCIÓN INTRAABDOMINAL: vesícula biliar o absceso intraabdominal (conexión fistulosa por úlcera de decúbito)
Clínica: distensión abdominal, espasmo difuso músculos pared con rigidez a la palpación sin dolor o molestias
Sonda nasogástrica y alteraciones del drenaje del seno favorecen sinusitis maxilar oculta.
MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR
- SARM (el más frecuente): no necesaria la descolonización sistemática; vigilancia hospitalaria y cumplimiento estricto de las prácticas de control de las infecciones para atenuar la propagación del SARM
- BGN productores de BLEE: en portadores de sonda; ITU por E. colı y K. pneumonıae
- Pseudomonas aeruginosa multirresistente- Clostridium difficile: por uso frecuente de antibióticos e higiene relativamente
inadecuada. Puede pasar desapercibida clínicamente hasta progresar a megacolon tóxico y perforación intestinal.
BIBLIOGRAFÍA❏ Mandell, Douglas y Bennett, Enfermedades Infeccıosas, 7ª ed., Barcelona: Elsevier
España, 2012. ISBN 978-84-8086-885-3❏ Abrams GM, Wakasa M, Chronic complications of spinal cord injury and disease
(Monografía en internet) UpToDate; 2015❏ Garshick E, Respiratory complications of chronic spinal cord injury (Monografía en
internet) UpToDate; 2015❏ Berlowitz D, Clinical staging and management of pressure ulcers (Monografía en internet)
UpToDate; 2015❏ Berlowitz D, Prevention of pressure ulcers (Monografía en internet) UpToDate; 2015❏ Lalani T, Overview of osteomyelitis in adults (Monografía en internet) UpToDate; 2015
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