CARACTERIZACIÓN DE LESIONES
Liseth Rivero SánchezHospital Clínic de Barcelona
TRADICIONALMENTE…Pólipos hiperplásicos No neoplásico
No tienen potencial de
malignización
Adenomas NeoplásicoPotencial de
malignización
HOY EN DÍA…
No tiene potencial de
malignización
Adenomas Potencial de
malignización
Pólipos serrados
•Adenoma serrado sésil•Adenoma serrado tradicional
•Pólipo hiperplásico(<5mm en rectosigma)
*Leggett, Gastroenterology 2010
Precursores del 20-30% de todos los CCR*
Caracterización de lesiones
Manejo de los pólipos <5mm
¿Es necesario resecarlo?
NeoplásicaAdenoma
Pólipo serrado sésil
No neoplásicaHiperplásico
Valorar neoplasia avanzada
¿Debo resecarla?
No invasiva
Invasiva superficial-profunda
¿PARA QUÉ VALE LA CARACTERIZACIÓN?
TÉCNICAS YCLASIFICACIONES
CROMOENDOSCOPIA
CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIARNEO/NO NEO
Precisión diagnóstica para diferenciar neo/no neo
CE con magnificación: hasta 99,1%CE-AR, sin magnificación: hasta 92,6%
Kato, WJG 2006
CLASIFICACIÓN DE KUDO
Kudo S, J Clin Pathol 1994
Patrón de criptas
Descripción Histología más probable
Neoplásico /No neoplásico
Tratamiento
I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico Ninguno
II Criptas más grandes y regulares Pólipos hiperplásicos No neoplásico
Ninguno/ Resección
endoscópica
II-O2 Similar a II, criptas más anchas y redondas
Adenoma serrado sésil Neoplásico Resección
endoscópica
IIIL Criptas más alargadas Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
IV Criptas formando circunvoluciones Adenomas Neoplásico Resección
endoscópica
IIIs Criptas más pequeñas de lo normal Cánceres precoces Neoplásico Resección
endoscópica
Vi Criptas irregulares Cánceres intramucosos Neoplásico
Resección endoscópica en
casos seleccionados/Cirugía
Vn No criptas reconocibles Cánceres con invasión submucosa Neoplásico Cirugía
CLASIFICACIÓN DE KUDO1
1Kudo, Endoscopy 2001; 2Kimura, AmJGas 2012
PIT PATTERN – TYPE IPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/No neoplásico
Tratamiento
I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico
ninguno
PIT PATTERN – TYPE IPIT PATTERN – TYPE IPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico
Ninguno
PIT PATTERN – TYPE IIPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/No neoplásico
Tratamiento
II criptas más grandes y regulares
pólipos hiperplásicos
no neoplásico Ninguno / resección
endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IIPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
II Criptas más grandes y regulares
Pólipos hiperplásicos
No neoplásico
Ninguno / resección
endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IIPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
II Criptas más grandes y regulares
Pólipos hiperplásicos
No neoplásico
Ninguno / resección
endoscópica
Kimura, AmJGas2012
MagnificaciónOriente
Patrón de criptas Descripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
II-O Similar a II, criptas más anchas y
redondas
Adenoma serrado sésil
Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE II-O
PIT PATTERN – TYPE IIIL
Patrón de criptas
Descripción Histología más probable
Neoplásico/no
neoplásico
Tratamiento
IIIL Criptas más alargadas
Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IIIL
Patrón de criptas
Descripción Histología más probable
Neoplásico/no
neoplásico
Tratamiento
IIIL Criptas más alargadas
Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IIIL
Patrón de criptas
Descripción Histología más probable
Neoplásico/no
neoplásico
Tratamiento
IIIL Criptas más alargadas
Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IVPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
IV Criptas formando circunvoluciones
Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IVPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
IV Criptas formando circunvoluciones
Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IVPatrón de
criptasDescripción Histología más
probableNeoplásico
/no neoplásico
Tratamiento
IV Criptas formando circunvoluciones
Adenomas Neoplásico Resección endoscópica
PIT PATTERN – TYPE IIIS
Patrón de criptas
Descripción Histología más probable
Neoplásico/No
neoplásico
Tratamiento
IIIs Criptas más pequeñas que las
normalesCánceres precoces (áreas deprimidas) Neoplásico Resección
endoscópica
PIT PATTERN – TYPE VPatrón de
criptas Descripción Histología más probable
Neoplásico /no neoplásico Tratamiento
Vi Criptas irregulares
Cánceres intramucosos Neoplásico
Resección endoscópica en casos
seleccionados/ cirugía
Vn No criptas reconocibles
Cánceres con invasión
submucosaNeoplásico Cirugía
PIT PATTERN – TYPE V
Sin Magnificación
V = Cáncer
Patrón de criptas Descripción Histología más
probableNeoplásico /no
neoplásico Tratamiento
Vi Criptas irregulares
Cánceres intramucosos Neoplásico
Resección endoscópica en casos
seleccionados/ cirugía
Vn No criptas reconocibles
Cánceres con invasión
submucosaNeoplásico Cirugía
Filtro NBI CCD
Fuente de luz
Luz blanca (amplio espectro de
λ)
Luz filtrada (dos bandas estrechas de
λ )
Videoprocesador
Mucosa gastrointestinal
Imagen luz blanca Imagen NBI
NBI
Proporciona información adicional a la obtenida con luz blanca o cromoendoscopia: MICROVASCULARIZACIÓN QUE RODEA A
LAS CRIPTAS
Patrón de criptas de Kudo
Intensidad del patrón vascular (VPI)
NARROW-BAND IMAGING (NBI)
NBI tiene alta sensibilidad y especificidad para diferenciarlesiones neoplásicas de no neoplásicas en manos expertas
NBI = CE para diferenciar lesiones neoplásicas de noneoplásicas
Van den Broek, GIE 2009
NBI VS CROMOENDOSCOPIA PARADIFERENCIAR NEO/NO NEO
NARROW-BAND IMAGING (NBI)
NBI (20 estudios)
VPN para adenoma 93%
Intervalo vigilancia 91%
4013 pólipos < 10 mm
ASGE technology committee, Gastrointest Endosc 2015
METAANÁLISIS
CLASIFICACIÓN DE SANO
Sano, Dig Endosc 2006
MagnificaciónOriente
Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma
Resección endoscópica
Enviar a cirugía
CLASIFICACIÓN NICE (NBI ENDOSCOPIC INTERNATIONAL CLASSIFICATION)
Tanaka, Dig Endosc 2011; Hewett, Gastroenterology 2012; Hayashi, GIE 2013
CLASIFICACIÓN NICE
Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma
CLASIFICACIÓN NICE
Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma
CLASIFICACIÓN NICE
Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma
CLASIFICACIÓN NICE
Resección endoscópica
CLASIFICACIÓN NICE
Resección endoscópica
CLASIFICACIÓN NICE
Resección endoscópica
CLASIFICACIÓN NICE
Enviar a cirugía
Tipo 1 HiperplásicoColor Igual que la mucosa alrededor
Más claro que la mucosa alrededorVasos Ninguno
Vasos aislados cruzando la superficieSuperficie Puntos oscuros o blancos de tamaño uniforme
Ausencia homogénea de patrón identificable
Color igual que la
mucosa alrededor
NICE 1
Color más claro que la mucosa alrededor
Color más claro que la
mucosa alrededor
Ningún vaso
cruzando la superficie
Puntos más oscuros rodeados de blanco
NICE 1
Color más claro que la mucosa alrededor
Ningún vaso
cruzando la
superficie
Puntos más oscuros rodeados de blanco
NICE 1
Vasos cruzando la superficie
Color igual que la
mucosa alrededor
NICE 1
Color igual que la
mucosa alrededor
Ningún vaso
cruzando la
superficie
Ausencia homogénea de patrón
identificable
NICE 1
Color igual o más claro
que la mucosa
alrededor
Vasos cruzando la superficie
Ausencia homogénea de patrón
identificable
NICE 1
Color igual o más claro
que la mucosa
alrededor
Vasos cruzando la superficie
Ausencia homogénea de patrón
identificable
NICE 1
Color más claro que la
mucosa alrededor
Vasos cruzando la superficie
Ausencia homogénea de
patrón identificable
NICE 1
Tipo 2 Adenoma(también ca intramucoso y ca invasión
submucosa superficial)Color Más oscuro que la mucosa alrededorVasos Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras
blancasSuperficie Estructuras blancas de forma oval, tubular o
ramificadas rodeadas por vasos
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando
estructuras blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas
rodeadas por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando
estructuras blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas
rodeadas por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras
blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas rodeadas
por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras
blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas
rodeadas por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando
estructuras blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas
rodeadas por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la mucosa
alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras
blancas
Estructuras blancas de forma oval, tubular
o ramificadas rodeadas por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras
blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas
rodeadas por vasos
NICE 2
Color más oscuro que la
mucosa alrededor
Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras
blancas
Estructuras blancas de forma oval,
tubular o ramificadas
rodeadas por vasos
NICE 2
Tipo 3 Cáncer invasiónsubmucosaprofunda
Color Más o mucho más oscuro que la mucosa alrededorA veces áreas blanquecinas parcheadas
Vasos Áreas con vasos muy distorsionados oausentes
Superficie Áreas con patrón muy distorsionado o ausente
Color globalmente más oscuro
que la mucosa de alrededor
Áreas blanquecinas
NICE 3
Vasos muy distorsionados
Vasos ausentes
NICE 3
Vasos muy distorsionados
Vasos ausentes
NICE 3
JAPANESE NBI EXPERT TEAM (JNET) CLASSIFICATION
Sano Y et al. Dig Endosc. 2016 Jul;28(5):526-33.
Difíciles de detectar Planos y con márgenes difusos Resección incompleta frecuentes
NICE!… ¿Y LAS LESIONES SERRADAS?
SSA: rasgos intermedios a los PH y a los adenomas
Kumar, GIE 2013
NICE!… ¿Y LAS LESIONES SERRADAS?
Bordes mal definidos
Superficie nube
Forma irregular
Puntos oscuros
NBI Y APARIENCIA ENDOSCÓPICA PARADIFERENCIAR ASS DE PH
Hazewinkel, GIE 2013
Bordes mal definidos
Puntos negros dentro de las criptas
Superficie de nube
Forma irregular
WASP classification system for optical diagnosis of adenoma, hyperplastic polyps and sessile serrated
adenomas/polyps
IJspeert JEG, et al. Gut 2015
91%
Precisión Dx 84% VPN
adenoma/A/PSS 91%
Figure 1
Burgess NG et al. GIE 2014;Burgess et al. Gut 2015; Nanda KS et al. GIE 2014;79(5):864-870
PÓLIPO SERRADO SESIL CON DISPLASIA
CÁNCER DE INTERVALO!
Adenoma/pólipo serrado sesil
Displasia
USO PRÁCTICO DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICOMANEJO DE LOS PÓLIPOS ≤ 5MM
Hiperplásicosen rectosigma
Adenomas
Cualquier lesión
Alta confianza
Alta confianza
Bajaconfianza
Dejar in situ
Resecar y descartar
Resecar y enviar a AP
Inte
rval
o de
vig
ilan
cia
Histología avanzada (Displasia de alto grado o
componente velloso) 0.2-3.4%
A/PSS 0.7%
Cáncer 0 – 0.08%
PÓLIPOS ≤ 5 MM
3.125 pólipos ≤ 5mm = 1 cáncer
VENTAJAS DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO
Reducción de tiempo relacionado con la recuperación
del pólipo resecado
Proporcionar intervalos de vigilancia inmediatamente
Reducción del número de visitas
Disminución del riesgo asociado con la polipectomía
Reducción de costes por estudios anatomo-patológicos
Estrategia‘Resect and
discard’
Pólipos ≤5 mm sin histología
≥ 90% acuerdo en asignación del
intervalo de vigilancia
Estrategia‘Diagnose and
disregard’
Póliposhiperplásicos ≤5 mm en
rectosigma
VPN ≥ 90% parahistología adenoma
PRESERVATION AND INCORPORATION OF VALUABLEENDOSCOPIC INNOVATIONS (PIVI) THRESHOLDS
Rex DK, Gastrointest Endosc 2011
CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIARNEO/NO NEO
Kato, WJG 2006
CE con magnificación 99%
CE sin magnificación 93%
PIVI THRESHOLDS
Narrow-band imaging (NBI)
VPN para adenoma Estrategia Diagnose & Disregard ≥90%
Intervalo vigilancia sin histologíaTeoría Resect & Discard ≥90%
VPN para adenoma 93%
Intervalo vigilancia 91%
ASGE technology committee, Gastrointest Endosc 2015
LIMITACIONES DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO
Diagnóstico óptico asistido por NBI solo reúne los criterios PIVI cuando ha sido evaluado por
endoscopistas expertos
Precisión diagnóstica histología adenoma en
pólipos <10mm 83%
6 centros (UK)28 endoscopistas: 12 colonoscopistasacreditados del programa organizado de cribado de CCR
El diagnóstico óptico asistido por NBI no puede serrecomendado actualmente para ser aplicado de formarutinaria en la práctica clínica fuera de centros expertos
Precisión Intervalo de
vigilancia 73%
Rees CJ et al. Gut 2016
ESTRATEGIA RESECT & DISCARDRIESGOS
Resecar y descartar un pólipo canceroso diminuto
ProgresiónMetástasis
Muerte
Tratamiento quirúrgicocurativo
Wang & East. Gastrointest Endosc 2015
Paciente apropiado
Pólipoapropiado
Endoscopistaapropiado
Selección del
ENTRENAMIENTO FORMAL
Módulos de entrenamiento validados
PeriódicoComponente in vivo
Documentación fotográfica
Autoauditarse!
http://www.nbi-training.eu/app1/index.html
¿COMO IMPLEMENTAR EL DIAGNÓSTICOÓPTICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?
Criterios estandarizados para el diagnóstico óptico: The
PIVI statement
Nivel de confianza
Uso de clasificación estandarizada y validada:
Kudo/NICE Entrenamiento!
Uso de endoscopios de alta definición
Uso de criterios anatomopatológicos estandarizados
¿NECESITAMOS CARACTERIZAR?
La diferenciación de lesiones neoplásicas de no neoplásicas es útilpara decidir si es necesario el tratamiento endoscópico enpequeños pólipos del rectosigma
La predicción histológica de lesiones de bajo riesgo con NBIpodría suponer un importante ahorro económico
Mayor detección de lesiones (programas cribado CCR):
Uso racional de los recursos
La estrategia Resect and Discardno ha obtenido resultados
aceptables en manos no expertas
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